Mini Clinical Examination 4 Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Program Pendidikan Profesi Kedokteran Di Bagian Ilmu

Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Umum Daerah Sragen

Disusun Oleh : Ria Agustriana 07711223

Dokter Pembimbing Klinik : dr. Dian Ika Putri Sp.OG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA YOGYAKARTA 2013

1

Laporan Kasus Obstetri Mini-CEX 4

Nama NIM Stase Tempat Tanggal Kasus Penilai

: Ria Agustriana : 07711223 : Ilmu Obstetri dan Ginekologi : Bangsal Cempaka : 12 November 2013 : Hiperemesis Gravidarum : dr. Dian Ika P, Sp.OG

A. ANAMNESIS 1. Identitas Penderita Nama Umur : Ny. M : 38 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan Agama Alamat No.CM : IRT : Islam : Ringinanom, Sragen kulon, Sragen : 337779

2. Keluhan Utama Mual muntah terus menerus

3. Riwayat Penyakit Sekarang Wanita, 38 tahun, PIII A0 datang dengan keluhan mual dan muntah terus menerus sejak 3 SMRS. Mual dan muntah awalnya setiap pagi hari dan setelah makan dan minum namun sejak 3 hari SMRS muntah setiap hari 5-8x sehari. Yang dimuntahkan berupa makanan yang dikonsumsi sebelumnya. Muntahan tidak disertai darah. Selain itu pasien mengeluhkan lemas dan mengganggu aktivitas sehari-hari, pasien sering merasa kehausan dan bibir terasa kering. Pasien merasa nafsu makan menurun. Pasien juga mengeluhkan nyeri di ulu hati, tidak ada demam maupun nyeri kepala.

4. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit serupa : Disangkal

2

Riwayat penyakit lambung : Disangkal Riwayat Hipertensi , penyakit jantung, DM, asma : Disangkal Riwayat Alergi Obat/makanan : Disangkal Riwayat Mondok Riwayat Transfusi : Disangkal : Disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluhan serupa : Disangkal

Riwayat penyakit lambung : Disangkal Riwayat Hipertensi , penyakit jantung, DM, asma : Disangkal Riwayat Alergi Obat/makanan : Disangkal Riwayat Mondok Riwayat Transfusi : Disangkal : Disangkal

6. Riwayat Haid Menarche : 13 tahun Siklus haid tidak teratur Lama haid : 7-14 hari Darah haid sedikit Nyeri saat haid : (+) HPHT : 9 September 2013 HPL : 16 Juni 2014 Umur kehamilan : 6 minggu

7. Perkawinan Pasien menikah 1x, dengan suami sekarang sudah 15 tahun.

8. Riwayat Obstetri I. II. III. Laki-laki, BBL : 2400gram, partus spontan di bidan. lahir prematur, 13 tahun Laki-laki, BBL : 3000 gram, partus spontan di bidan. Lahir normal, 8 tahun Sekarang

9. Riwayat Keluarga Berencana Pasien menggunakan KB suntik, 3 bulanan sejak 13 tahun yang lalu

PEMERIKSAAN FISIK 1. Status Interna Keadaan Umum : Baik, CM, Gizi cukup Tanda Vital : TD Rr : 100/70 mmHg Nadi : 100x / menit : 20 x / menit Suhu : 36,8 C Kepala : bentuk mesochepal Mata Leher : Tidak didapatkan konjungtiva pucat dan sklera Ikterik : Tidak ada pembesaran limfonodi, tidak ada Pembesaran kelenjar tiroid,

JVP tidak meningkat Thorax : Gld. Mammae dalam batas normal, areola mammae tidak hiperpigmentasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Paru-paru Inspeksi : Retraksi dada tidak didapatkan, pengembangan dada kanan : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis tidak kuat angkat : Batas jantung kesan tidak melebar : Bunyi jantung I-II murni, reguler, tidak ditemukan Bising

sama dengan dada kiri, simetris kanan dan kiri Palpasi Perkusi 2 jari Auskultasi Abdomen: Hati Lien TFU : Tidak teraba : Tidak teraba : Belum teraba : Suara dasar vesikuler, tidak didapatkan suara tambahan : Fremitus taktil kanan sama dengan kiri kiri : Sonor pada seluruh lapang paru, batas pengembangan paru

Anggota gerak

: Tidak didapatkan oedem di seluruh ekstremitas refleks fisiologis

didapatkan seluruh ekstremitas

2. Status Ginekologis Pemeriksaan Dalam Inspeksi V/V : terdapat mons pubis, tidak tampak massa pada labia mayor dan minor, perineum, tidak terdapat keputihan dan keluarnya darah dari vagina. VT : tidak dilakukan

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Darah tanggal 30 Oktober 2013 Hb : 11,6 gr/dl Hct : 35,5 % Eritrosit : 3,94 juta/uL Leukosit : 5,400 /uL Trombosit : 259 ribu/uL Gol darah : O PP Test : Positif (+)

D. DIAGNOSA Ny. M, 38 tahun. GIII PII A0, umur kehamilan 6 minggu dengan hiperemesis gravidarum grade I

F. PENATALAKSANAAN 1. Infus RL 20 tpm 2. Inj. IV Ondancentron 4 mg / 8 jam 3. Antasida syrup, 3x 1 cth 4. Bed rest total, asupan makan adekuat

G. PROGNOSA Dubia ad bonam

Hiperemesis gravidarum adalah mual dan muntah yang berlebihan pada wanita hamil sampai mengganggu pekerjaan sehari-hari karena keadaan umumnya menjadi buruk karena terjadi dehidrasi Etiologi Belum diketahui secara pasti, faktor-faktor predisposisi yang dikemukakan: 1. Primigravida, molatudatidosa, diabetes, kehamilan ganda akibat kenaikan HCG 2. Faktor organik : alergi, masuknya vili korialis dalam sirkulasi maternal, perubahan metabolik 3. Faktor psikologi : keretakan rumah tangga, kehilangan pekerjaan, rasa takut terhadap kehamilan dan persalinan, takut memikul tanggung jawab dan sebagainya. 4. Faktor endokrin : hipertyroid, diabetes, progesteron yang menyebabkan pengosongan lambung menurun pada awal kehamilan Patofisiologi Perasaan mual akibat kadar estrogen meningkat. Mual muntah terus menerus dapat menyebabkan dehidrasi, hiponatremia, hipokeoremia, penurunan klorida urin selanjutnya terjadi hemokonsentrasi yang mengurangi perfusi darah ke jaringan dan menyebabkan tertimbulnya zat toksik. Pemakaian cadangan karbohidrat dan lemak menyebabkan oksidasi lemak tidak sempurna sehingga terjadi ketosis, hipokalemia akibat muntah dan ekskresi yang berlebihan selanjutnya menambah frekuensi muntah dan merusak hepar. Selaput lendir esofagus dan lambung dapat robek (Sindrom Mallory-Weiss) sehingga terjadi perdarahan gastrointestinal. Jantung atrofi, kecil di biasanya. Terdapat perdarahan pada otak, terdapat degenerasi lemak pada tubuh kontorfi serta ginjal tampak pucat. Manifestasi Klinis 1. Tingkat I Mual dan muntah terus menyebabkan penderita lemah, tidak mau makan, berat badan turun, dan rasa nyeri di epigastrum, nadi sekitar 100x permenit, tekanan darah turun, turgor kulit kurang, lidah kering, mata cekung 2. Tingkat II Mual dan muntah yang hebat menyebabkan keadaan umum penderita lebih parah, lemah, apatis, turgor kulit mulai jelek, lidah kering dan kotor, nadi kecil dan cepat, suhu badan naik (dehidrasi), ikterus ringan, BB turun, mata cekung, tensi turun,

hemokonsentrasi, oligari dan konstipasi dapat pula terjadi asetonuria dan dari nafas keluar bau aseton. 3. Tingkat III Keadaan umum mulai jelek, kesadaran sangat menurun, somnolen sampai koma nadi kecil, halus dan cepat, dehidrasi hebat. Suhu badan naik dan tensi turun sekali, ikterus. Komplikasi yang dapat berakibat total terjadi pada susunan saraf pusat (enselopati wernickle) dengan adanya nigtamus, diplopia, perubahan mental. Pemeriksaan Penunjang Elektrolit darah dan urinalisis Komplikasi Enselopati Wernikle dengan gejala nigtamus, diplopia dan perubahan mental serta payah hati dengan gejala timbulnya ikterus Diagnosis Dari anamnesa didapatkan amenore, tanda kehamilan muda, dan muntah terus menerus. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan pasien lemah, apatis sampai koma, nadi meningkat sampai 100x permenit, suhu meningkat, tekanan darah menurun, atau ada tanda dehidrasi lain. Pada pemeriksaan elektrolit darah ditemukan kadar natrium klorida turun pada pemeriksaan klorida urin kadar klorida turun dan dapat ditemukan keton. Penatalaksanaan 1. Pencegahan dengan memberikan informasi dan edukasi tentang kehamilan kepada ibuibu dengan maksud menghilangkan faktor psikis rasa takut. Juga tentang diit ibu hamil, jangan makan sekaligus banyak, tetapi dalam porsi sedikit-sedikit namun sering. Jangan tiba-tiba berdiri waktu bangun pagi, akan terasa oyong, mual dan muntah. Detekasi hendaknya diusahakan teratur. 2. Terapi obat, menggunakan sedative (luminal, stesolid), vitamin (B1 dan B6) anti muntah (Mediamer B6, diammamin, avopres, avomin, torecan) antasida dan anti mules 3. Hiperemis tingkat II dan III harus dirawat inap di RS : - Kadang beberapa wanita, hanya tidur di RS saja, telah banyak mengurangi mual muntahnya - Isolasi. Jangan terlalu banyak tamu, kalau perlu hanya perawat dan dokter saja yang boleh masuk. Kadang tanpa pengobatan khusus telah mengurangi mual dan muntah 4. Terapi psikologik

Berikan pengertian, bahwa kehamilan adalah hal yang wajar, normal dan fisiologis, jadi tidak perlu takut dan khawatir. Cari dan coba hilangkan taktor psiklogis seperti keadaan sosio ekonomi, pekerjaan serta lingkungan. 5. Penambahan cairan. Berikan infus dextrosa atau glukosa 5% sebanyak 2-3 uter dalam 24 jam. 6. Pada beberapa kasus bila therapy tidak dapat cepat memperbaiki keadaan umum penderita, dapat dipertimbangkan suatu abortus buatan.