IDENTITAS PASIEN Nama Usia Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Tn.

N : 69 tahun : Menikah : Buruh` : Jangli Krajan Jenis kelamin : Laki-laki Suku bangsa : Jawa Agama Pendidikan : Islam : SD

Tanggal masuk RS: 12 Oktober 2013

A. ANAMNESIS Diambil dari autoanamnesis, tanggal 17 Oktober 2013 pk.14.00 WIB

Keluhan Utama: Sesak nafas Keluhan Tambahan : bengkak di kedua kaki Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien laki-laki 69 tahun datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas mulai dirasakan pasien sejak 1 bulan lalu yang dirasakan semakin memburuk sejak 3 hari SMRS. 1 bulan yang lalu pasien merasa sesak saat beraktivitas berat, saat ini pasien merasa sesak saat beraktivitas ringan seperti saat berjalan 10 meter. Sesak nafas dirasakan pasien semakin berat saat berbaring dan membaik setelah duduk. Pasien juga mengaku sering terbangun pada malam hari karena sesak nafas. Sesak nafas tidak disertai nyeri dada sebelah kiri , tidak disertai bunyi ngik , tidak disertai riwayat batuk lama , tidak disertai keringat malam dan tidak disertai penurunan berat badan. Selain sesak nafas pasien juga merasa kedua kakinya bengkak sejak 1 bulan yang lalu. Pasien mengaku tidak ada gangguan dalam buang air kecil (4x / hari , warna kuning , tidak ada darah) dan buang air besar (1x / hari , warna coklat kekuningan , konsistensi lunak , tidak ada darah , tidak ada lendir , bau khas). Riwayat merokok (+) dan minum alkohol disangkal pasien. Riwayat penyakit dahulu Sesak nafas Riwayat hipertensi (+)

Riwayat penyakit keluarga HT (-), DM (-), asma (-), alergi (-) Tidak ada anggota keluarga lain yang pernah mengalami keluhan serupa

Penyakit Dahulu ( - ) Cacar ( - ) Cacar air ( - ) Difteri ( - ) Batuk Rejan ( - ) Campak ( - ) Influenza ( - ) Tonsilitis ( - ) Kolera ( - ) Malaria ( - ) Disentri ( - ) Hepatitis ( - ) Tifus Abdominalis ( -) Diabetes Melitus ( - ) Sifilis ( - ) Gonore ( + ) Hipertensi ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( - ) Burut (Hernia) ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Wasir ( - ) Asma ( - ) Tumor ( - ) Perdarahan Otak ( - ) Psikosis ( - ) Neurosis ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan

( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Pneumonia ( - ) Demam berdarah ( - ) Tuberkulosis ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Gastritis ( - ) Batu Empedu

ANAMNESIS SISTEM Catatan keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku ( - ) Lain-lain ( - ) Rambut ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Petechiae ( - ) Keringat malam ( - ) Sianosis

Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop ( - ) Sakit kepala ( - ) Nyeri pada sinus

Mata ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( -/- ) Kuning / Ikterik ( - ) Radang ( - ) Gangguan penglihatan ( - ) Ketajaman penglihatan ( -/-) Anemis ( - ) Oedema palpebrae

Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Tinitus ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Kehilangan pendengaran

Hidung ( - ) Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Sekret ( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Gangguan penghidu ( - ) Epistaksis

Mulut ( - ) Bibir kering ( - ) Gusi sariawan ( - ) Selaput ( - ) Lidah kotor ( - ) Gangguan pengecap ( - ) Stomatitis

Tenggorokan ( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara

Leher ( + ) Benjolan : di belakang leher, 1 tahun, 3cm, nyeri -, mobile +, permukaan rata ( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru) ( - ) Nyeri dada ( + ) Berdebar ( + ) Ortopnoe ( + ) Sesak nafas ( - ) Batuk darah ( + ) Batuk

Abdomen (Lambung/Usus) ( - ) Rasa kembung ( - ) Muntah ( - ) Wasir ( - ) Tinja darah ( - ) Mual ( - ) Mencret

( - ) Perut membesar ( - ) Benjolan ( - ) Tinja berwarna hitam

( - ) Tinja berwarna dempul ( - ) Sukar menelan ( - ) Nyeri perut

Saluran Kemih / Alat kelamin ( - ) Disuria ( - ) Stranguria ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Polakisuria ( - ) Retensi urin ( - ) Kencing nanah ( - ) Kolik ( - ) Poliuria ( - ) Anuria ( - ) Kencing batu ( - ) Nyeri pinggang ka/ki (-)Ngompol(tidakdisadari) ( - ) Oliguria ( - ) Hematuria ( - ) Kencing menetes

Saraf dan Otot ( - ) Anestesi ( - ) Parestesi ( - ) Otot lemah ( - ) Kejang ( - ) Afasia ( - ) Amnesia ( - ) Sukar mengingat ( - ) Ataksia ( - ) Hipo / hiper esthesi ( - ) Gangguan bicara (Disartri) ( - ) Kedutan (Tik) ( - ) Pusing (vertigo)

Ekstremitas atas ( - ) Bengkak Ekstremitas bawah (+/+ ) Bengkak ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri sendi ( - ) Sianosis ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri sendi ( - ) Sianosis

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi Pernafasaan Suhu Keadaan gizi Keadaan umum Kesadaran Sianosis : 160 cm : 54 kg IMT = 21 (N) : 160/74 mmHg (Hipertensi grade II) : 70 x/menit : 28 x/menit : 36,5 C : baik : tampak sakit berat : compos mentis :-

Udema umum Cara berjalan Mobilitas ( aktif / pasif ) Umur menurut taksiran pemeriksa

:: normal : aktif : sesuai dengan usia

Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir : wajar : wajar : wajar

Kulit Warna Jaringan Parut : sawo matang :Efloresensi Pigmentasi Lembab/Kering Pembuluh darah Turgor Lapisan Lemak Lain-lain : tidak ada : tidak ada : kering : normal : baik : distribusi merata : tidak ada

Pertumb. Rambut : merata Suhu Raba Keringat Anemis/ ikterus Oedem Strie : hangat : umum :-/: tidak ada :-

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Leher Ketiak : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar

Kepala Ekspresi wajah Rambut : baik : beruban, distribusi merata Simetri muka : simetris Pembuluh darah temporal: teraba

Mata Exophthalamus : tidak ada Enopthalamus : tidak ada 5

Kelopak Konjungtiva Sklera

: oedem (-)/(-) : anemis (-)/(-) : ikterik (-)/(-)

Lensa Visus

: jernih : tidak dinilai

Gerakan Mata : normal Tekanan bola mata: tidak diperiksa

Lapangan penglihatan: normal Nistagmus : tidak ada

Telinga Tuli Lubang Serumen Cairan : -/: -/: -/: -/Selaput pendengaran : utuh Penyumbatan Pendarahan : tidak ada : tidak ada

Mulut Bibir Langit-langit Gigi geligi Faring Lidah : normal : normal : lengkap : normal : normal Tonsil Bau pernapasan Trismus Selaput lendir : T1 T1 tenang : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 + 4 cm H2O. Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe kanan : tidak tampak membesar. : tidak tempak membesar

Dada Bentuk Buah dada Paru Paru Inspeksi Palpasi Kiri Kanan Kiri Kanan Depan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Stem Fremitus simetris - Tidak ada benjolan Belakang Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis - Tidak ada benjolan - Stem Fremitus simetris - Tidak ada benjolan 6 : normal : normal

Perkusi Auskultasi

Kiri Kanan Kiri

Kanan

- Stem Fremitus simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing (-), - Ronki basah kasar di basal (+) - Suara vesikuler -Wheezing (-) - Ronki basah kasar di basal (+)

- Stem Fremitus simetris Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru - Suara vesikuler - Wheezing (-),Ronki (-)

- Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-)

Jantung *Inspeksi : Tampak pulsasi ictus cordis di ICS VI, line anterioraksilaris sinistra *Palpasi : Teraba ictus cordis 2 jari di ICS VI, linea anterioraksilaris sinistra *Perkusi : Batas kanan Batas kiri Batas atas : ICS V linea sternalis dextra. : ICS VI, linea anterioraksilaris sinistra. : ICS III linea parasternal sinistra

*Auskultasi : Bunyi jantung I-II ireguler, Murmur (-), Gallop(-)

Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Perut Inspeksi Palpasi : datar ,tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, simetris, Dinding perut : supel Hati : tidak teraba pembesaran

Limpa : tidak teraba pembesaran Ginjal : ballotement negatif, nyeri ketok sudut costovertebra (-) 7

nyeri lepas negatif Perkusi Auskultasi : timpani : bising usus (+) normal

Refleks dinding perut: baik

Anggota Gerak Lengan Otot Tonus : Massa : Sendi : Gerakan: Kekuatan: Oedem : Lain-lain: Petechie baik tidak ada tidak ada kelainan baik baik tidak ada tidak ada tidak ada baik tidak ada tidak ada kelainan baik baik tidak ada tidak ada tidak ada Kanan Kiri

Tungkai dan Kaki Luka : Varises: Otot Tonus : Massa : Sendi : Gerakan: Kekuatan: Oedem: Lain-lain: Petechie

Kanan tidak ada tidak ada baik tidak ada baik baik kuat (-) tidak ada tidak ada

Kiri tidak ada tidak ada baik tidak ada baik baik kuat (-) tidak ada tidak ada

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1) LABORATORIUM Darah Rutin (12 Oktober 2013) PEMERIKSAAN Hasil Nilai Normal 8

Hb Ht Leukosit Trombosit

11,6 g/dL 36,4 % 8900/L 207.000/L

14,0 18,0 g/dL 42 52% 4800 10800/L 150.000 400..000/L

Kimia darah (21 Agustus Juni 2013) PEMERIKSAAN GDS Ureum Creatinin Asam Urat Kolestrol Total Trigliserida SGOT SGPT CKMB Natrium Kalium Calsium Interpretasi : a. anemia ringan b. Ht << c. Kalium << Hasil 101 mg/dL 20,5 mg/dL 0,8 mg/dL 4,7 mg/dL 116 mg/dL 57 mg/dL 30 U/L 20 U/L 19 U/L 141,0 mmol/L 3,00 mmol/L 1,17 mmol/L Nilai Normal < 200 mg/dL 15,0 43,0 mgdL 0,7 1,1 mg/dL 2,3 7,2 mg/dL < 200 mg/dL 50 200 mg/dL <31 U/L <31 U/L 0-24 U/L 134,0-147,0 mmol/L 3,50-5,20 1,12-1,32

2) EKG (18 Oktober 2013)

Interpretasi : 1. Irama 2. Frekuensi 3. Axis : Sinus iregular : 80 x/menit : Lead I = +5 AVF = -6 Kesan LAD 4. Posisi : ..... (o)

5. Zona Transisi : 6. Gelombang P 7. PR Interval : Normal (2 x 2 kotak kecil) : Normal (0,16 detik)

8. Gelombang Q : Q Patologis pada lead II, III, AVF (OMI Inferior) 9. Kompleks QRS : Normal 10. Segmen ST : Normal

11. Gelombang T : Normal

Kesan : Sinus iregular dengan old myocard infarct pada area inferior, supraventricular extra sistol, LVH

10

3) Rontgen foto thorax (16 Oktober 2013)

Interpretasi : a. Cardio thorax ratio : (6,8:10,6)x100%=64% b. Cor Cardiomegal (LVH) c. Elongatio Aorta--- Hipertensi d. Pulmo tak tampak kelainan

D. RINGKASAN Pasien laki-laki 69 tahun datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas mulai dirasakan pasien sejak 1 bulan lalu yang dirasakan semakin memburuk sejak 3 hari SMRS. 1 bulan yang lalu pasien merasa sesak saat beraktivitas berat, saat ini pasien merasa sesak saat beraktivitas ringan seperti saat berjalan 10 meter. Sesak nafas dirasakan pasien semakin berat saat berbaring dan membaik setelah duduk. Pasien juga 11

mengaku sering terbangun pada malam hari karena sesak nafas. Sesak nafas tidak disertai nyeri dada sebelah kiri , tidak disertai bunyi ngik , tidak disertai riwayat batuk lama , tidak disertai keringat malam dan tidak disertai penurunan berat badan. Selain sesak nafas pasien juga merasa kedua kakinya bengkak. Pasien mengaku tidak ada gangguan dalam buang air kecil (4x / hari , warna kuning , tidak ada darah) dan buang air besar (1x / hari , warna coklat kekuningan , konsistensi lunak , tidak ada darah , tidak ada lendir , bau khas). Riwayat merokok (+) dan minum alkohol disangkal pasien.. PEMERIKSAAN FISIK : Hemodinamik Tekanan darah Nadi Pernapasan : 160/74 mmHg : 70 x/menit : 28 x/menit

Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Leher Paru paru :

: Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 +4 cm H2O

Auskultasi : kanan dan kiri Ronki basah kasar di basal (+) Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Tampak pulsasi ictus cordis pada ICS VI linea anterioraksilaris sinistra : Teraba ictus cordis 2jari di ICS VI, linea anterioraksilaris sinistra : Batas kanan Batas kiri Batas atas : ICS V linea sternalis dextra. : ICS VI, linea anterioraksilaris sinistra. : ICS III linea parasternal sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I-II ireguler, Murmur (-), Gallop(-)

Ekstremitas Inferior Pitting Oedema (+)/(+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG : Kimia Darah : 12

1. Anemia ringan 2. Ht << 3. Kalium <<

EKG : Sinus iregular dengan old myocard infarct pada area inferior, supraventricular extra sistol, LVH Rontgen Thorax : a. Cor Cardiomegal (LVH) b. Elongatio Aorta--- Hipertensi

E. DIAGNOSIS KERJA 1. Congestive Heart Failure NYHA III 2. Hipertensi grade II Dasar diagnosis berdasarkan Kriteria Framingham (positif bila terdapat 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor dengan 2 kriteria minor) Kriteria Mayor 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Paroxysmal Nocturnal Dyspnea Ortopneu Cardiomegali (Radiologi) Peningkatan JVP Distensi Vena Jugularis S3 Gallop Edema Paru Akut Rales Peningkatan CVP (> 16 mgH2O pada atrium kanan) 10. Refluks Hepatojuguler 11. Berat badan turun > 4,5 kg dalam 5 hari perawatan Kriteria Minor 1. Edema pada kedua tungkai 2. Dyspney deffort 3. Hepatomegali 4. Efusi Pleura 5. Penurunan kapasitas vital (1/3 maksimal) 6. Takikardia 7. Efusi Pleura

Total : 4 Kriteria Mayor & 2 Kriteria Minor Interpretasi : Pasien didiagnosis CHF sebab memiliki 4 kriteria mayor dan 2 kriteria minor Dasar diagnosis berdasarkan New York Heart Association (NYHA) Stadium NYHA 1 Tampilan Klinis Tidak ada keterbatasan dari aktivitas fisik, aktivitas biasa tidak menimbulkan gejala. Ada sedikit keterbatasan dari aktivitas fisik, lebih nyaman saat 13

NYHA 2

istirahat, aktivitas fisik sehari-hari dan menaiki tangga agak banyak menyebabkan lelah, berdebar-debar, dan sesak. Ada keterbatasam aktivitas fisik secara signifikan saat , lebih

NYHA 3

nyaman saat isitirahat , aktivtias fisik yang ringan dapat menyebabkan lelah , berdebar dan sesak Tidak bisa melakukan aktivtias fisik secara signifikan , timbul

NYHA 4

gejala gangguan jantung pada saat isitirahat , bila beraktivitas keluhan semakin berat

Interpretasi : Pasien dikategorikan dalam NYHA III sebab pasien mengeluh sesak saat melakukan aktivitas ringan (makan , minum dan bicara, jalan 10 meter) dan membaik saat istirahat

Faktor risiko yang menyebabkan : 1. Kegagalan yang berhubungan dengan abnormalitas miokard (kardiomiopati) 2. Kegagalan yang berhubungan dengan overload (hipertensi) 3. Kegagalan yang berhubungan dengan katup 4. Kegagalan yang disebabkan abnormalitas ritme 5. Kegagalan yang disebabkan abnormalitas perkardium atau efusi pericardium (tamponade) 6. Kegagalan yang disebabkan kelainan congenital jantung (penyakit jantung bawaan)

Interpretasi : Pasien mengalami gagal jantung kongestif yang disebabkan oleh faktor kardiomiopati yang terlihat dari EKG (Gambaran old myocard infarct pada area inferior) dan hipertensi

F. PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN : Echocardiography

G. RENCANA PENGELOLAAN Non medikamentosa

14

1. Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita pasien 2. Memberitahukan tentang penanganan apabila terjadi gejala berulang untuk segera berobat. 3. Memberitahu tentang hal-hal yang harus dihindari untuk mencegah timbulnya gejala penyakit yang lebih berat. 4. Memberitahu cara hidup yang sehat agar mempunyai kualitas hidup yang baik 5. Berbaring dengan posisi setengah duduk 6. Edukasi pola diet, kontrol asupan garam, dan cairan Medikamentosa: O2 3 liter/menit Infus RL 10 tpm Inj furosemid 1 x Iamp Digoxin - 0 ISDN 3 x 5mg

PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : dubia ad bonam : dubia ad malam : dubia ad malam

15