TIROIDITELE Definiie grup de afeciuni inflamatorii ale tiroidei Clasificare Tiroidit acut supurat sau nesupurat (bacterian) Tiroidit

t subacut (DeQuervain), granulomatoas (viral) Tiroidit cronic autoimun (Hashimoto), limfocitar painless (postpartum) !iedel, lemnoas, cu fibro" inva"iv de etiologie necunoscut Tiroidite specifice# tuberculoas, luetic, fungi, proto"oare, para"ii $lte tiroidite# sarcoido", amiloido", postiradiere, posttraumatic Tiroidita acut Tiroida este re"istent la infecii (vasculari"aie crescut, pre"ena iodului, a H%&%, bine 'ncapsulat) tiroidita acut este rar (re"ena unei fistule din sinusul piriform (reminiscen a migrrii corpului ultimobranhial), predispune la infecii recurente ale lobului st)ng la copii *a pacieni cu persistena ductului tiroglos *a pacieni cu imunitate deficitar Complicaie a +,$$prut pe o afeciune tiroidian pree.istent (/0) strumit 1tiologia tiroiditei acute

2tafilococi, streptococi, peptostreptococi, 3lebsiella, Haemophilus influen"ae, 2almonella, (seudomonas, 14 coli, enterobacterii 5ai rar fungi# Coccidioides, $spergillus, Histoplasma Diseminare hematogen sau limfatic (focar infecios de vecintate) 5orfopatologie 6nflamaie acut bacterian, cu infiltrat polimorfonuclear 7i limfocitar, urmat de necro" 7i formarea unui abces 8n cursul vindecrii fibro" (e frotiul obinut prin puncie (+,$-) se identific germenul incriminat sau fungi Tabloul clinic al tiroiditei acute $pare dup o infecie respiratorie Durere intens, spontan 7i la palpare, iradia" 'n menton, retrosternal, mastoid 2emne celsiene tumor dolor, calor, rubor, locali"ate, mai rar difu"e9 adenopatie satelit 2emne generale# alterarea strii generale, febr, frison 1voluea" spre abcedare 7i fistuli"are septicemie 1.plorarea tiroiditei acute 1cografia tiroidian "on hipoecogen, neomogen lobul tiroidian mrit, abcedare CT sau !5, diagnostic diferenial cu flegmonul faringian e.tensia procesului infecios

Tran"it baritat diagnosticul fistulei sinusului piriform 2cintigrama tiroidian regiunea inflamat nu captea" iodul radioactiv +,$- : antibiogram 1.udat faringian : antibiogram Hemocultur (frison) H*; leucocito" cu neutrofilie <2H crescut = >??mm@h +ibrinogen crescut, protein C reactiv crescut TA, TB, T2H hiper sau hipotiroidism 'n / >?0 din ca"uri deobicei funcia tiroidian pre"ervat posttiroidit Diagnosticul diferenial al tiroiditei acute Tiroidita subacut# debut insidios durere de intensitate mai mic semnele generale lipsesc sau sunt estompate afectare difu" a tiroidei puncie negativ hipertiroidism +legmonul g)tului tiroida normal Hemoragie intrachistic sau intranodular ecografie Tratamentul tiroiditei acute 5edical antibiotice cu spectru larg $6,2 antifungice 'n tiroidita acut fungic Chirurgical inci"ie 7i drenaC

corectarea fistului de sinus piriform Tiroidita subacut (DeQuervain, granulomatoas) (revalena mai mic dec)t a tiroiditei cronice (> la >/ %? ca"uri de tiroidit Hashimoto)9 mai frecvent 'n se"onul rece 5ai frecvent la femei B? /? ani Tendin de recidiv 1tiologie viral virus urlian, gripal, adenovirus, virusul mononucleo"ei infecioase, co.sacDie, ruCeolic, parvovirus, cEtomegalovirus H*$-FA/ confer susceptibilitate Tabloul clinic al tiroiditei subacute Debutea" la c)teva "ile p)n la % sptm)ni dup o infecie respiratorie &dinofagie, curbatur, astenie, subfebrilitate, dureri 'n loCa tiroidian Cre7tere difu" a tiroidei, fr rubor, calor, adenopatie /?0 din pacieni semne clinice de hipertiroidie (fa"a acut) semne clinice de hipotiroidism tran"itor dup depleia re"ervelor tiroidiene (fa"a de recuperare) poate apare tiroidita autoimun 1voluie % B luni (p)n la > an)9 B0 recidivea"4 1.plorarea tiroiditei subacute 1cografie tiroid mrit, intens neomogen, hipovasculari"aie 2cintigrama alb (nu se efectuea")

+,$- celule gigante, limfocite, histiocite <2H, proteina C reactiv, fibrinogen leucopenie (cu e.cepia mono nucleo"ei) sau numr leucocite normal, crescut limfocito" 8n fa"a acut cresc TA, TB, scade T2H9 Tg crescut 'n fa"a de recuperare hipotiroidism normal 'n c)teva luni >an cre7te $T(&, $T; hipotiroidism permanent Histopatologic# distrucie folicular, infiltrat cu limfocite, histiocite, celule gigante multinucleate9 regenerare folicular, fibro" $6,2 Corticoterapie (rednison B?mg@"i cu scdere >?mg la >? "ile Hipertiroidism Gblocante Hipotiroidism substituie cu hormoni tiroidieni Tiroidita Riedel Tiroidita sclero"ant ce duce la distrugerea tiroidei (hipotiroidism) 7i compresiunea structurilor cervicale (dispnee, disfonie, disfagie, parali"ie cor"i vocale) +oarte rar, mai frecvent la femei (+# -H A# >), A? I? ani Consistena tiroidei foarte crescuta H( fibro" dens ce prinde structurile vecine (tiroidita lemnoas)9 limfocite T, -, eo"inofile Tratamentul tiroiditei subacute

2e poate asocia cu fibro" retro peritoneal, pulmonar, mediastinal, cardiac, orbitar, paratiroidian 1.plorarea tiroiditei !iedel TB, TA sc"ui 7i T2H crescut 'n >@A din ca"uri J2, CT, !5, (enhancement dup contrast) <2H, leucocite normale 8n IK0 din ca"uri, $T(& 7i $T; crescui (pledea" pentru etiologia autoimun) Histopatologic# proces fibroinflamator e.tensie 'n structurile adiacente absena reaciei granulomatoase absena unui neoplasm Tratamentul tiroiditei !iedel 5edical# substituie cu TB Ca 7i vit D (hipoparatiroidism) glucocorticoi"i (rednison >??mg@"i Tamo.ifen stimulea" producerea T;+G ce inhib fibroblastele Chirurgical# tiroidectomie adesea imposibil9 istmectomie decompresia esofagului 7i traheei !adioterapieL Tiroiditele specifice

Tiroidita fungic produs de $spergilus, Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Candida albicans, ,ocardia asteroides deobicei la imunodeprimai (corticoterapie, leucemie, limfom) diseminare hematogen cu abcese focale, le"iuni hemoragice tratament cu antifungice Tioidita tuberculoas 5Ecobacterium tuberculosis granulom tuberculos celule *anghans, epitelioide, limfocite, ca"eum, calcificri tratament cu tuberculostatice9 chirurgical Tiroidite para"itare 2trongEloides stercoralis, Taenia solium, Taenia echinococcus tratament medical $lbenda"ol, Cesol9 chirurgical Tiroidita luetic Treponema pallidum Tiroidita cu (neumocEstis carinii, 5Ecobacterium avian la pacieni cu 26D$ Tiroidita cronic autoimun /0 din populaia general Caracteri"at prin# infiltrat tiroidian limfocitar ('n special Th>) anticorpi 'mpotriva antigenelor tiroidiene ,62 Tg T(& pendrin

distrugerea tirocitelor hipofuncie 2pectru clinic tiroidita Hashimoto9 sporadic sau poliendocrinopatie autoimun tiroidita postpartum / M0 din parturiente tiroidita indus de medicamente (>/0 din pacieni tratai cu interferon) tiroidita atrofic (T2-!$b mediat Th%) (revalence ThEroid antibodies positivitE >N0 in J2 (,H$,12 666) HolloFel O; et al4 OC15 %??%9 NK# BNM MM >%4B0 in $ustralia &P*earE (C et al4 Clin 1ndocrinol (&.f) %??I9 IB# MK >?B >N4N0 in DenmarD (edersen 6- et al4 Clin 1ndocrinol (&.f) %??A# /N# AI B% K0 in ;ermanE <ol"De H et al4 ThEroid %??A9 >A# N?A >? The QicDham 2urveE <anderpump 5( et al4 Clin 1ndocrinol %??N9 >/# IN K/ chronic autoimmune thEroiditis >?0 B4A0 annual rate progression to hEpothEroidism ((T / M0 of postpartum Fomen 3lecha $O et al4 ,euroimmunomodulation %??N9 >/# IN K/ >/0 of interferon treated patients 5a""ioti et al4 OC15 %??/9 M?# B>AN BB

$6TD $bnormal thEroid immune interactions induced bE environmental factors in geneticallE predisposed individuals4 3lecha $6 et al4 ,euroimmunomodulation %??N9 >/# IN K/ ;enetic factors gender# Q@5 >?# > (HT)9 -ri. TH et al4 OC15 %??/9 M?# /MBM /A Tanriverdi + et al4 O 1ndocrinol %??A9 >KI# %MA A?B immune modulating genes coding for# 5HC 66 H*$ D!/ 5HC 6 H*$ C 2imonds 5O et al4 Hum 5ol ;enet %??K9 >I# %>BM /A 5HC 666 T,+ T Cell receptor (mice) CT*$ B CD B? (T(, %% Oacobson 15, Tomer R 4 $utoimmun %??K9 %N# N/ MN $6!1 ThEroid specific genes coding for# Tg, T2H! $poptosis related genes coding for# +as, +as*, T!$6* L ;uarneri +, -envenga 24 Curr &pin 1ndocrinol Diabetes &bes %??K9 >B(/)# AMN B?M 1nvironmental 6odine Tg immunogenicitE 2elenium deficiencE deiodinases ;2H 2&D

thioredo.in > smoDing (ollutants o.Edative stress mimetic neoantigensT(& immunogenicitE 6+,S Th> iodine transport !adiation e.posure of thEroid antigens Drugs interferons 6nfection molecular mimicrE epitope spreading polEclonal activation bEstander activation thErocEtes achieve $(C properties *acD of infections hEgiene hEpothesis 2T!122 Duntas *H4 ,ature Clin (ract %??N9 B(N)# B/B BI?9 Davies T+4 OC15 %??N9 MA# IKB IKI +i"iopatologia tiroiditei autoimune Tirocitele dob)ndesc capacitatea de a pre"enta antigenul $lterarea toleranei fa de antigene tiroidiene !ecrutarea limfocitelor 'n tiroid foliculi germinali Tirocitele stimulate de T,+T, interferon chemoDine atragerea limfocitelor 'n tiroid rspuns Th> e.presie crescut a moleculelor +as pe tirocit *imfocitele Th> induc apopto"a tirocitelor +as ligand

T!$6* (T,+ related apoptosis inducing ligand)

Tabloul clinic al tiroiditei cronice Tiromegalie difu" cu consisten crescut, deobicei nedureroas tiroid subdimensionat la cei cu tiroidit atrofic 2emne clinice de hipotiroidism mai rar distrucie accelerat a tiroidei cu hashito.ico" 8n ca" de limfom cre7tere brusc a tiroidei,dureroas !ar asociere cu c4 papilar (prognostic favorabil pentru cancer) Tiroidita postpartum fa" tiroto.ic % A luni postpartum fa" de hipotiroidism tran"itor persistent (p)n la /?0) *a copii tulburri de cre7tere 1.plorarea tiroiditei cronice 1cografie tiroid mrit, hipoecogen mai rar micronoduli 2cintigram aspect 'n UUtabl de 7ahUU !6C sc"ut $T(&, $T; crescui TA, TB sc"ui 7i T2H crescut

8n fa"ele de distrucie rapid hipertiroidism (hashito.ico") +,$- limfocite, celule Hurthle 5anagementul tiroiditei Hashimoto 'n sarcin Diagnosticul diferenial al tiroiditei cronice $lte afeciuni tiroidiene cu tiromegalie gu7 endemic, gu7 sporadic, gu7 multinodular, cancer tiroidian, limfom 8n tiroto.ico"a tran"itorie diagnostic diferenial cu boala ;raves Tratamentul tiroiditei cronice Tratament substitutiv cu hormoni tiroidieni Tratament chirurgical 'n gu7i mari,compresive 8n fa"ele tran"itorii de tiroto.ico" Gblocante Detectarea altor afeciuni autoimune ce se pot asocia !" ER#L TIROIDI!" Cea mai frecvent tumor malign endocrin Clinic nodul tiroidian noduli tiroidieni B %?0 din indivi"i (studii necroptice) V >0 maligni cre7te 'n timp, chiar sub tratament supresiv cu TB 2emne locoregionale adenopatie compresiune

2emne generale de impregnare neopla"ic metasta"e la distan (plm)n, os, creier) rar ca prim manifestare 2poradic sau asociat cu alte tumori endocrine (51,%) 'n ca"ul cancerului medular 6storic familial 6radiere a g)tului &rientea" diagnosticul pre"ena unui nodul tiroidian# la se.ul masculin, copil sau adolescent cre7tere recent 'n volum adenopatie satelit, semne de compresiune 1.plorare paraclinic 'n cancerul tiroidian 1cografic contur neregulat, hipoecogen mai 'nalt microcalcificri inva"ia capsulei 2cintigram tiroidian nodul rece +,$- ghidat ecografic e.amen citologic (concordan M/0 cu e.amenul H() 6HC Hormonii tiroidieni normali sau sc"ui, T2H normal sau crescut Tiroglobulina crescut (nespecific) Calcitonina marDer 'n diagnosticul 7i monitori"area cancerului medular

*ocali"area metasta"elor# Q-2, >N+D;, 2(1CT, CT, !5,, !. pulmonar Clasificarea cancerelor tiroidiene

2tadiali"area cancerelor tiroidiene ancerul tiroidian papilar ($T ) /? M?0 din cancerele tiroidiene 5ai frecvent la femei (I? N?0), A? /? ani +recvent multifocal, bilateral 'n %? N?0 din ca"uri 6nva"ie e.tratiroidian, / AB0 A/ /?0 din ganglionii satelii sunt invadai 5etasta"e la distan > K0 !ecent a crescut incidena microcarcino mului (V>cm) 1tiopatogenia (TC

+enotip mitogen $nomalii structurale >?W 'n /?0 (I? N?0 din copii) (rotooncogena !1T >?W>>4% rearanCamente !1T@(TC fu"iune a !1T cu gene ce 'i induc activarea permanent $lte oncogene# ,T!3>, 51T 5utaii activatoare !$2(>?0) 5utaii activatoare -!$+ (A? K?0) (TC familiale (A0) $sociere cu polipo"a colonic 2indrom CoFden (hamartoame) 1.presia genelor specifice tiroidiene sc"ut ,62, T(&, pendrin, Tg Histopatologic 2tructura papilar ,uclei mari, 'n Xbob de cafeaY, cromatin hipodens, neregulat 2tructuri calcificate corpi psammoma <ariante# folicular, sclero"ant difu", cu celule 'nalte, cu celule columnare *a copil tumori mari, ne'ncapsulate, solide, trabeculare 1voluia (TC 5ortalitate /0 la %? ani !ecidiv >/0 (local, ganglionar, la distan), 'n plm)ni 7i 'n os

arcinomul tiroidian folicular (%T ) / /?0 din cancerele tiroidiene difereniate $pare mai frecvent peste /? ani !aport +# -H %# > ,odul tiroidian = (TC $denopatie satelit doar % B0 / %?0 au metasta"e la distan os# femur, pelvis, stern, craniu, vertebre plm)n 1tiopatogenia +TC Tumori monoclonale $nomalii citogenetice deleii 7i rearanCamente Ap 5utaii ale oncogenei !$2 B?0 +u"iune ($ZN@(($!S> A?0 Histopatologic Celule maligne dispuse 'n foliculi +orme cu inva"ie minimal# trabecular, microfolicular diagnostic dificil (6HC) +orme cu inva"ie vascular 7i a capsulei# solide, trabecular dar cu elemente foliculare Cu celule Hurthle (carcinom oncocitic, o.ifil) 1voluia +TC 2upravieuire N?0 la %? ani 7i K?0 la A? ani !ecidive ganglionare %0 la %? ani local %?0 la %? ani (A?0 oncocitic) la distan %A0 la %? ani (%N0 oncocitic) 5ortalitate mai mare la brbai

invers proporional cu gradul de difereniere inva"ie vascular peste /? ani

arcinomul tiroidian slab diferen&iat 6nsular, solid, trabecular 5ai frecvent la femei (%# >) peste // ani 1.tensie vascular 7i e.tratiroidian, necro"e $gresiv, metasta"ea" 'n ganglioni 7i la distan (plm)ni, os, creier) 2upravieuire BB0 la N ani arcinomul tiroidian anapla'ic ,edifereniat9 mutaii p/A > %0 din cancerele tiroidiene +recven u7or mai mare la femei, peste I? ani ,e'ncapsulat, invadea" rapid structurile vecine9 adenopatie 5etasta"e# plm)ni, ficat, os, creier Celule atipice Tiroidectomie : iradiere e.tern : chimioterapie arcinomul medular tiroidian ((T ) Datorat mutaiilor !1T Deriv din celulele C secret calcitonin V >?0 din cancerele tiroidiene Celule rotunde 'n strom amiloid $denopatie satelit 5etasta"e 'n plm)ni, os, ficat

6HC po"itiv pentru calcitonin, C1$ %?0 forme ereditare tipic bilaterale 51,%a# 5TC, feocromocitom, hiperpla"ie paratiroidian 51,%b# 5TC, feocromocitom, habitus marfanoid, neuroame ale mucoaselor testare !1T pentru rudele de gr46 Tumora secret $CTH, (;, serotonin, Dinine, <6( boala Cushing diaree apoas flushing Tiroidectomie profilactic la / K ani la rudele gr4 6 51, % curativ 5onitori"are CT, C1$ Limfomul tiroidian %0 din cancerele tiroidiene 5ai frecvent la femei (+# -H A#>)'n decada a K a Tiroidit limfocitar pree.istent $denopatie Diagn4 diferenial cu afectarea tiroidian din limfoame generali"ate 6HC -C*% po"itiv 'n cele cu celule mici9 negativ 'n cele cu celule mari (agresive) 5onoclonalitate pentru lanul u7or al 6g, *DH, G% microglobulina 5$*T (mucosa associated lEmphoid tissue) limfoame gastrointestinale, respiratorii, timice, ale glandei salivare Chimioterapie, iradiere

Tratamentul cancerului tiroidian Tiroidectomie cvasitotal cu evidare ganglionar paratraheal 7i paratraheoesofagian, Cugulocarotidian hipocalcemie temporar K >?0, permanent >0 parali"ie de cor"i vocale >0 autotransplantare de gland paratiroid antebra !adioiod (>A>6 A? >?? mCi) 'n cancerele tiroidiene difereniate9 distruge resturile de esut tiroidian 7i metasta"ele se 'ntrerupe TB cu I sptm)ni 'nainte sau se administrea" rhT2H ?,Mmg . % "ile 'nainte (ThErogen) Q-2 la A K "ile dup administrarea >A>6 Tratament supresiv cu TB (apro.imativ %[g@Dgc) 'n cancerul tiroidian difereniat T2H int ?,> [J6@ml la pacienii cu 5TC, cancer anapla"ic, limfom substituie !adioterapie e.tern cervical 7i mediastin la pacienii cu e.ci"ie incomplet a (TC dac esutul tumoral nu captea" radioiod /?;E 'n %/ do"e, / sptm)ni 'n 5TC dac CT rm)ne detectabil 'n absena metasta"elor 'n cancerul anapla"ic : chimioterapie

5onitori"area pacienilor cu cancer tiroidian 5onitori"are toat viaa 1.amen clinic 1cografie adenopatie = Kmm, cu absena liniei centrale hiperecogene, hipervasculari"aie periferic (Doppler) loCa tiroidian recidiv +,$- chiar dac Tg V >ng@ml Do"area Tg dup 'ntrerupere TB B I sptm)ni sau la A "ile dup ?,Mmg rhT2H . % "ile (T2H %/ A? [J6@ml)9 re"ultat fals mic dac sunt pre"eni $T; vindecareH Tg V >ng@ml Q-2 cu >A>6 % /mCi dup 'ntrerupere TB sau rhT2H CT, 5!6 cervical 7i mediastinal, scintigram osoas pentru metasta"e >N+D; (1T (entru 5TC nivelul CT 7i C1$