SURAT AKUAN DAN KEBENARAN

Kepada: Jawatankuasa Kelas Rancangan Khas SMK Kulai Besar, Kulaijaya, Johor Darul Takzim
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmi
Adalah saya m

Kad Pengenalan No: m

bapa / ibu / penjaga

kepada anak yang bernama: m

Tingkatan: mm

Kad Pengenalan / No. Sijil Lahir:

dengan ini

memberi pengakuan bahawa saya membenarkan anak saya / anak jagaan saya seperti nama tersebut di
atas untuk menyertai program Kem Sahsiah Murid Kelas Rancangan Khas 2013mmmmmmmmmmm
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmi
yang berlangsung mulai 8 November 10 November 2013 (Jumaat-Ahad) di Taman Reakrasi MARDI
Kluang Johor .
Saya sedar tentang risiko yang dihadapi dan faham bahawa pihak penganjur program akan mengambil
segala langkah dan tindakan yang perlu serta wajar bagi memastikan keselamatan pelajar-pelajar semasa
mengikuti program ini. Saya akan menasihati dan mengingatkan anak saya / anak jagaan saya supaya
mematuhi arahan yang diberikan oleh guru-guru pengiring program ini.
Tandatangan
Nama ibu / bapa / penjaga
No. Kad Pengenalan
Tarikh
Alamat
No. telefon ibu / bapa / penjaga (tel bimbit)
No. telefon ibu / bapa / penjaga (rumah)

:
:
:
:
:
:
:

...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................