Pembimbing: dr. FACHRURRAZI, Sp. An, M.Kes.

Disusun oleh LILI RAHMASARI

(090610026)

BAB I. TINJAUAN PUSTAKA

APENDISITIS
Definisi Peradangan yang terjadi pada apendiks vermiformis,

dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering. Apendisitis akut menjadi salah satu pertimbangan pada pasien yang mengeluh nyeri perut atau pasien yang menunjukkan gejala iritasi peritoneal.

 Epidemiologi Insiden apendisitis akut di Negara maju lebih tinggi

daripada di Negara berkembang. Namun dalam tigaempat dasawarsa terakhir kejadiannya turun secara bermakna. Hal ini diduga disebabkan oleh oleh meningkatnya penggunaan makanan berserat dalam menu sehari-hari Anatomy Appendix merupakan organ berbentuk cacing, panjangnya kira-kira 10 cm (kisaran 3-15 cm) dan berpangkal di sekum.

 ETIOLOGI Obstruksi lumen apendiks yang disebabkan oleh: Fekalit (feses yang mengeras) adalah penyebab tersering yang mengakibatkan obstruksi Oleh karena sebab lain termasuk: Limfoid hipertrofi Barium Cacing di intestinal Kanker sekum Sekresi mukosa apendiks yang persistent, distensi yang bertahap dengan inflamasi pada apendiks, pertumbuhan bakteri yang berlebihan, dan pada kondisi yang diikuti oleh progresivitas, iskemia, gangrene, dan perforasi yang diikuti oleh obstruksi lumen.

PATOFISIOLOGY

Apendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks oleh hyperplasia folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya, atau neoplasma. Obstruksi tersebut menyebabkan mucus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan. Makin lama mucus tersebut makin banyak, namun elastisitas dinding apendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intralumen. Tekanan yang meningkat tersebut akan menghambat aliran limfe yang mengakibatkan edema, diapedesis bakteri, dan ulserasi mukosa. Pada saat inilah terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri epigastrium. Bila sekresi mucus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding. Peradangan yang timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga menimbulkan nyeri di daerah kanan bawah. Keadaan ini disebut sebagai apendisitis supuratif akut. Bila kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks yang diikuti dengan gangrene. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi apendisitis perforasi. Bila semua proses diatas berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan akan bergerak ke arah apendiks hingga timbul suatu massa local yang disebut infiltrate apendikularis. Peradangan apendiks tersebut dapat menjadi abses atau menghilang. pada orang tua perforasi mudah terjadi karena telah ada gangguan pembuluh darah.

Gambaran klinis apendisitis akut

Tanda awal nyeri mulai di epigastrium atau region umbilikalis disertai mual dan
anoreksia Nyeri pindah ke kanan bawah menunjukkan tanda rangsangan peritoneum local dititik McBurney Nyeri tekan Nyeri lepas Defans muskuler

Nyeri rangsangan peritoneum tidak langsung

Nyeri kanan bawah pada tekanan kiri (rovsing sign)

Nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri dilepaskan (Blumberg sign) Nyeri kanan bawah bila peritoneum bergerak, seperti bernafas dalam, berjalan, batuk,

 PENATALAKSANAAN

Apendiktomi adalah terapi utama

Antibiotic pada apendisitis digunakan sebagai: Preoperative, antibiotik broad spectrum intravena diindikasikan untuk mengurangi kejadian infeksi pasca pembedahan. Post operatif, antibiotic diteruskan selama 24 jam pada

pasien tanpa komplikasi apendisitis

Antibiotic diteruskan sampai 5-7 hari post operatif

untuk kasus apendisitis ruptur atau dengan abses. Antibiotic diteruskan sampai hari 7-10 hari pada kasus apendisitis rupture dengan peritonitis diffuse.

(PPOK)

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) adalah penyakit paru kronik yang ditandai dengan hambatan aliran udara di saluran napas yang bersifat progresif yang bersifat non reversibel atau reversibel parsial. Patofisiologi Karakteristik PPOK adalah keradangan kronis mulai dari saluran napas, parenkim paru sampai struktur vaskukler pulmonal. Diberbagai bagian paru dijumpai peningkatan makrofag, limfosit T (terutama CD8) dan neutrofil. Sel-sel radang yang teraktivasi akan mengeluarkan berbagai mediator seperti Leukotrien B4, IL8, TNF yang mampu merusak struktur paru dan atau mempertahankan inflamasi neutrofilik. Disamping inflamasi ada 2 proses lain yang juga penting yaitu imbalance proteinase dan anti proteinase di paru dan stres oksidati

 Gejala klinis PPOK

Pasien biasanya mengeluhkan 2 keluhan utama yaitu sesak napas dan batuk

Penatalaksanaan

Tujuan penatalaksanaan penderita PPOK adalah

untuk mengurangi gejala, mencegah eksaserbasi, memperbaiki dan mencegah penurunan faal paru, dan meningkatkan kualitas hidup. Adapun modalitas terapi yang digunakan terdiri dari unsur edukasi, obatobatan, oksigen, ventilasi mekanik, nutrisi dan rehabilitasi.

3. Anesthesi spinal
Anestesi spinal (subaraknoid) atau yang sering kita sebut

juga analgesi/blok spinal intradural atau blok intratekal adalah anestesi regional dengan tindakan penyuntikan obat anestetik lokal ke dalam ruang subaraknoid ( cairan serebrospinal). Anestesi ini umumnya menggunakan jarum dengan panjang 3,5 inci ( 9 cm ). Dikenal 2 macam jarum spinal, yaitu jenis yang ujungnya runcing seperti ujung bamboo runcing (Quincke-Babcock atau Greene atau cutting needle) dan jenis yang ujungnya seperti ujung pensil (whitacre/pencil point needle)

Fisiologi anestesi spinal

Larutan Anestesi local disuntikkan kedalam ruang subarachnoid yang

akan memblok konduksi impulse saraf. Ada 3 kelas saraf, yaitu motorik, sensorik dan autonomik. Stimulasi saraf motorik menyebabkan kontraksi otot dan ketika itu diblok akan menyebabkan paralisis otot. Saraf sensorik mentransmisikan sensasi seperti nyeri dan sentuhan ke spinal cord dan dari spinal cord ke otak. Saraf autonomik mengontrol pembuluh darah, heart rate, kontraksi usus, dan fungsi lainnya yang tidak disadari. Secara umum Pada penyuntikan intratekal, yang dipengaruhi dahulu ialah saraf simpatis dan parasimpatis, diikuti dengan saraf untuk rasa dingin, panas, raba, dan tekan dalam. Yang mengalami blokade terakhir yaitu serabut motorik, rasa getar (vibratory sense) dan proprioseptif. Blokade simpatis ditandai dengan adanya kenaikan suhu kulit tungkai bawah. Setelah anestesi selesai, pemulihan terjadi dengan urutan sebaliknya, yaitu fungsi motorik yang pertama kali akan pulih.

Posisi Pasien pada Fungsi Lumbal

Fungsi Lumbal paling mudah dilakukan ketika flexi

maksimal pada tulang Lumbal 9 . Hal itu dapat dicapai dengan mendudukkan pasien pada meja operasi dan menempatkan kakiknya pada kursi. Jika pasien tersebut mengistirahatkan lengan bawahnya pada paha maka dia akan dapat mempertahankan kestabilan posisi dan berada dalam kondisi nyaman. Alternative lainnya, prosedur ini dapat dilakukan dengan pasien berbaring pada satu sisi dengan pinggul dan lutut dalam keadaan fleksi maksimal.

Monitoring
Monitoring merupakan tahapan yang penting untuk memonitor

respirasi, pulse dan tekanan darah. Tanda tanda penting dari turunnya tekanan darah adalah pucat, berkeringat, mual atau merasakan badan yang tidak enak secara keseluruhan. Turunnya tekanan darah ringan berkisar antara systolic 80-90 mm Hg pada pasien usia muda, pasien sehat atau 100 mmHg pada pasien tua. Jika pasien merasa baik dan tekanan darah dapat dipertahankan, maka tidak dibutuhkan pemberian atropine. Namun jika heart rate turun dibawah 50 beats per menit atau ada hypotensi maka atropine 300-600 mcg diberikan secara intravena. Jika heart rate tidak juga meningkat maka cobalah berikan efedrin. Secara umum baik dilakukan pemberian oxygen dengan masker 2-4 liter/menit, terutama jika pemberian sedasi dilakukan.

BAB III LAPORAN KASUS

Identitas Pasien
Nama Jenis Kelamin

Usia
Berat badan No. RM

: Tn. I : Laki - laki : 73 Tahun : 65 Kg : 049255

Primary Survey Airway Clear, Breathing Napas spontan, gerakan dada simetris, RR 24x per menit, reguler, suara dasar bronkovesikuler, whezzing. Circulation Heart rate 69x per menit, S1 > S2, regular, tidak terdapat murmur dan gallop. Disability Keadaan umum aktif, kesadaran compos mentis, Suhu 36,3 0C, Berat Badan 65 kg.

Pemeriksaan Fisik KU / Kesadaran: aktif / menangis kuat Vital Sign TD : 100/70 mmHg Nadi : HR = 69 x . menit, reguler Suhu : 36,3 oC RR : 24 x/menit Status Generalis Kulit Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit cukup, capilary refill kurang dari 2 detik dan teraba hangat.

 Thorax Jantung

: S1 > S2 reguler, tidak ditemukan gallop dan

murmur Paru : Tidak terdapat ketertinggalan gerak, suara dasar vesikuler Terdapat wheezing, Abdomen Datar, simetris, tegang. Ekstremitas Inspeksi: Tidak terdapat jejas, bekas trauma, massa, dan sianosis Palpasi : Turgor kulit cukup, Tidak terdapat edema, Akral hangat

Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan 23-6-2013 Hematologi Hemoglobin Eritrosit Leukosit Hematokrit RDW 11,7 g/dL 3,8 x106/mm3 7,5 x 103/mm3 32,9 14,2 % 13-18 g/dL 4,5-6,5 4 11 37- 47 % 11 15 %

Nilai normal

Trombosit CT BT

268 x 103/mm3 8 detik 2 detik

150-450 x/L 5 - 11 detik < 5 detik

Diagnosis Apendisitis Kesimpulan ASA III dengan Spinal Anestesi Tindakan Informed consent Puasa 4-6 jam pre-operasi ( makanan padat/ susu) atau puasa 3 jam pre-operasi ( air putih). Pasang RL 30 gtt/i O2 kanul 2l / i Premedikasi di ruang operasi

Laporan Anestesi Diagnosis pra bedah Apendisitis Penatalaksanaan Durante Operasi Jenis pembedahan : Apendektomi Jenis anestesi : Sub Arachnoid Block Teknik anestesi : Regional Mulai anestesi : 10.25 Mulai operasi : 10.30 Respirasi : Spontan 20X/i Posisi : Supine

BAB IV PEMBAHASAN
Preoperatif Pasien di rawat di ruang bedah pria, pasien dalam keadaan

stabil, bergerak aktif. Saat di ruang bedah pria pasien diberikan infus RL. Pasien yang akan dioperasi terlebih dahulu dilakukan pemeriksaan yang meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang untuk menentukan ASA. Kondisi pasien yang akan di operasi dalam kasus ini adalah ASA III yaitu pasien dengan penyakit sistemik berat, tetapi belum mengancam jiwa. Selanjutnya ditentukan rencana jenis anestesi yang akan digunakan yaitu sub arachnoid block/ spinal anestesi.

 Intraoperatif Pasien pada kasus menjalani operasi dengan Spinal Anestesi. Kebutuhan cairan selama operasi harus dijaga agar pasien tetap

dalam keadaan optimal dalam menjalani operasi. Pasien tidak mengalami perdarahan melebihi Allowed Blood Loss (ABL) sehingga tidak harus mendapatkan transfusi darah selama operasi berlangsung. Manajemen cairan selama operasi berjalan dengan baik. Operasi berlangsung 50 menit, pasien mendapatkan 1000 cc . Postoperatif Keadaan pasien post operasi harus diawasi dengan ketat hingga pasien sadar dan stabil kondisinya. Keadaan pasien pada kasus ini cukup stabil pada saat postoperatif sehingga pasien langsung di rawat di ruang bedah pria dan mendapat pengawasan disana. Selama di Ruang bedah, jalan nafas dalam keadaaan baik, pernapasan spontan dan adekuat serta kesadaran compos mentis. Setelah 3 hari perawatan di ruang bedah, pasien diperbolehkan pulang.

 Tn. I pada kasus ini mengalami apendisitis + PPOK menjalani

BAB IV KESIMPULAN

apendektomi. Operasi dilakukan dengan Spinal Anestesi, medikasi yang diberikan adalah Decain Spinal, Ephedrine, Sulfas Atropin, Ranitidin, Ondansentron dan Ketorolac. Cairan yang diberikan selama operasi adalah 1000 cc RL, Pasien tidak mengalami perdarahan melebihi Allowed Blood Loss (ABL) sehingga tidak harus mendapatkan transfusi darah selama operasi berlangsung. Operasi berjalan selama 50 menit. Keadaan pasien pada kasus ini cukup stabil pada saat postoperatif sehingga pasien langsung di rawat di ruang bedah pria, selama di ruang bedah pria, jalan nafas dalam keadaaan baik, pernapasan spontan dan adekuat serta kesadaran compos mentis. Setelah 3 hari perawatan di ruang bedah pria, pasien diperbolehkan pulang.

 TERIMAKASIH