SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap Nomor KTP/Identitas Diri Tempat/Tgl. Lahir Alamat Tinggal Posisi yang Dilamar Lokasi Tes : : : : : :

Dengan ini menyatakan bahwa Saya: 1. Tidak sedang dalam ikatan dinas di instansi/perusahaan lain. 2. Bersedia menjalani ikatan dinas di Otoritas Jasa Keuangan. 3. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah kantor Otoritas Jasa Keuangan. 4. Tidak memiliki saudara kandung/suami/isteri yang bekerja sebagai pegawai atau calon pegawai di Otoritas Jasa Keuangan. Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya, dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari Saya mengingkari peryataan ini, Saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Otoritas Jasa Keuangan.

....................., .. September 2013

Tanda Tangan di atas meterai Rp6000;

(......................................................)