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PRESENTACIÓN
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INTRODUCCIÓN
1. Detectar enfermedades
2. Confirmar el diagnóstico
3. Establecer el pronostico
4. Evaluar el tratamiento
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Capítulo 1
PATOLOGÍA CLÍNICA
INTRODUCCIÓN
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Clínica y Laboratorio
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Clínica y Laboratorio
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Ubicación de la patología
Medicina
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Clínica y Laboratorio
Servicios de Patología
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Clínica y Laboratorio
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Capítulo 2
LABORATORIO CLÍNICO
*Perspectiva histórica
*Transición epidemiológica
*Ubicación del laboratorio clínico
*Requisitos ideales de un estudio
*Uso y abuso de pruebas de laboratorio
*Nuevas tendencias
PERSPECTIVA HISTÓRICA
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Clínica y Laboratorio
Claude Bernard
(1813-1878)
El método experimental
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ERA TECNOLÓGICA
AÑOS DE EDAD
ERA INDUSTRIAL
ERA AGRÍCOLA 47
40
35
30
25
20
23
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Clínica y Laboratorio
TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA
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Clínica y Laboratorio
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Aplicabilidad Confiabilidad
Oportunidad Precisión
Costo Exactitud
Seguridad Sensibilidad
Complejidad Especificidad
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Clínica y Laboratorio
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DETECTAR ENFERMEDAD
CONFIRMAR DIAGNÓSTICO
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Clínica y Laboratorio
EVALUAR EL TRATAMIENTO
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Clínica y Laboratorio
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Clínica y Laboratorio
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Clínica y Laboratorio
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Capítulo 3
PROCESO ANALÍTICO
INTRODUCCIÓN
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Clínica y Laboratorio
EL PROCESO ANALÍTICO
El proceso analítico
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Información clínica
Medición = comparar contra una escala
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Clínica y Laboratorio
Figura 1.
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VT = Variabilidad total
VB = Variabilidad biológica
VA = Variabilidad analítica
2 2
VT = (VB) + (VA)
Variabilidad Total
Variabilidad Biológica Variabilidad Instrumental
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Clínica y Laboratorio
Werner Heisenberg
(1901-1976)
Premio Nobel de Física
Dibujo: Nora Souza
VARIABILIDAD BIOLÓGICA
EDAD Y SEXO
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EJERCICIO
DIETA
DROGAS
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Clínica y Laboratorio
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Clínica y Laboratorio
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VARIABILIDAD ANALÍTICA
TOMA DE MUESTRA
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Clínica y Laboratorio
• La curiosidad médica.
• El miedo a las demandas
• Cumplir con protocolos
• Cumplir con los deseos de los pacientes
• Razones comerciales
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HORARIOS Y AYUNO
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Clínica y Laboratorio
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DIETAS ESPECIALES
CULTIVOS MICROBIOLÓGICOS
Aplicabilidad Confiabilidad
Velocidad Precisión
Costo Exactitud
Complejidad tecnológica Sensibilidad
Seguridad Especificidad
Dependencia
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Clínica y Laboratorio
Teorema S Sensibilidad
de Bayes E Especificidad
VPP Valor predictivo positivo
VPN Valor predictivo negativo
IFP Índice de falsos positivos
IFN Índice de falsos negativos
PD Potencia diagnóstica
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GAUSS
X
-1SD +1DS
-2SD +2SD
-3SD +3SD
68%
95%
99.7
Figura 2.
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COMPONENTES DE
LA VARIABILIDAD ANALÍTICA
EXACTITUD VO
VE
-1SD +1SD
-2SD +2SD
68%
95%
99.7
VO=Valor observado
Variabilidad analítica VE=Valor esperado
Figura 3.
ZI ZI
S
HG DM
ND 1= SENSIBILIDAD
ND 2 =ESPECIFICIDAD
Figura 4.
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Límites de referencia = 5 a 40 UI
Figura 5.
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Clínica y Laboratorio
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Enfermedad Total
Ausente Presente
P
Positiva FP VP A+B
r
u
e
b Negativa VN FN C+D
a
A= Falso Positivo = FP
B= Verdadero Positivo = VP
C= Verdadero Negativo = VN
D= Falso Negativo = FP
Figura 6.
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Clínica y Laboratorio
2
VPPt = S (VPPn)
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Bacteriuria 37 1369
Hipertrofia prostática 36 1296
Orina aspecto anormal 36 1296
Leucocituria 34 1156
Instrumentación 32 1024
Postoperatorio 29 841
Fiebre 21 441
Eritrocituria 19 361
Disuria 12 144
Suma de los cuadrados 7928
Raíz cuadrada 89
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Clínica y Laboratorio
tender y resolver las dudas que surjan durante el curso del pro-
ceso analítico.
Para obtener todos los beneficios del laboratorio clínico es
indispensable la relación cotidiana entre el médico y el laborato-
rio. Consideramos que el hecho de tener un laboratorio dentro
de cada hospital facilita enormemente dicha interacción. El uso
de laboratorios ajenos al hospital presenta serias desventajas
como por ejemplo:
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Capítulo 4
INDICACIÓN DE ESTUDIOS
*Utilidad de estudios en el
individuo sano
*Pruebas preoperatorias
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Brindar al paciente:
El máximo beneficio,
Con el menor riesgo,
Al menor costo.
A. Donabedian
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Clínica y Laboratorio
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RESPUESTA INMUNOLÓGICA
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Clínica y Laboratorio
Instrumentación semiautomatizada.
Instrumentación computarizada.
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HIPÓTESIS NULA
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1. Biometría hemática
2. Riesgo aterogénico
3. Índices de hierro sérico
4. Plomo en sangre
5. Examen general de orina
6. Coproparasitoscópico único
7. Anticuerpos HIV
8. Antígeno prostático específico en el hombre
9. Papanicolaou en el sexo femenino
10. Densitometría de la masa ósea
ESTUDIOS PREOPERATORIOS
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Clínica y Laboratorio
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Clínica y Laboratorio
FÓRMULA ROJA
FÓRMULA BLANCA
Los analizadores automatizados de células sanguíneas pro-
porcionan una cuenta diferencial que hace innecesaria la
cuenta manual en la mayoría de los casos. Hemos evaluado
este tipo de instrumentación (Rev Mex Pat Clin 1990: 4; 111)
encontrando que el diferencial automatizado tiene una exce-
lente correlación en cuanto a granulocitos totales y linfocitos
totales en el diferencial manual y que la rapidez y reproduci-
bilidad de los resultados la hacen altamente aplicable en la
clínica. La evidencia demuestra que el número total de granu-
locitos en números absolutos es mejor que la cuenta porcen-
tual de bandas (Arch Path Lab 1990: 114; 394). La linfopenia
en números absolutos tiene gran valor pronóstico (Terrés Rev
Mex Pat Clin 1988: 35: 2). En un trabajo publicado en el Bri-
tish Medical Journal (1990: 301; 215) se demostró por ejem-
plo que la linfopenia en números absolutos tiene una mejor
correlación con apendicitis gangrenada que las otras varia-
bles de la biometría hemática. Curiosamente, los cirujanos
sólo preguntan por la bandemia.
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PRUEBAS DE COAGULACIÓN
BANCO DE SANGRE
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Clínica y Laboratorio
Ac HCV 1.18%
HbsAg 0.17%
Ac HIV 0.10%
Anales Médicos HABC 1991: 36,3.
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PATOLOGÍA QUIRÚRGICA
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Clínica y Laboratorio
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La investigación básica es
estratégicamente prioritaria.
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Clínica y Laboratorio
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Clínica y Laboratorio
EL LABORATORIO DE REFERENCIA
El hecho de decidir no hacer un estudio en el propio laborato-
rio no impide que se disponga de esta prueba. El aumento en
la diversidad de estudios disponibles, rebasa con mucho a los
existentes en los hospitales mejor equipados, no sólo por su
grado de complejidad sino también por el costo y el volumen
que se requieren.
Este fenómeno ha propiciado el surgimiento de laboratorios
llamados de referencia, en los que se concentran altos volú-
menes de pruebas especializadas de múltiples hospitales, clí-
nicas, laboratorios, etc., logrando así los niveles de calidad,
costo y beneficio.
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PRUEBAS OBSOLETAS
El avance de la medicina permite el descubrimiento de nuevos
recursos dejando atrás a otros, haciéndolos obsoletos. Como
ya se ha mencionado, para que un procedimiento diagnóstico
sea clínicamente útil debe cumplir criterios de confiabilidad y
aplicabilidad. Las pruebas que no los reúnen son de poco valor.
Algunas pruebas son muy utilizadas durante cierta etapa, sin
embargo, llega el momento en que son superadas por nuevas
metodologías. No es posible generalizar, ya que la obsolescen-
cia depende de diversos factores locales, entre los que desta-
can la disponibilidad de recursos humanos, tecnológicos y eco-
nómicos, entre otros. Muchas pruebas se siguen realizando por
costumbre, lo que en cierta manera propicia que el volumen de
trabajo de los laboratorios sea siempre creciente.
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Capítulo 5
DIAGNÓSTICO CLÍNICO: FIEBRE
*Definiciones *Fisiopatología
*Fiebre de origen oscuro (FOO) * Etiología
*Estudio protocolizado *Etapas
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Clínica y Laboratorio
“FIEBRE NO ES SINÓNIMO DE
ANTIBIOTICOTERAPIA”
DEFINICIONES
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FISIOPATOLOGÍA
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Clínica y Laboratorio
Fisiopatología de la fiebre
Hipertemia
Hipermetabolismo Vasoconstricción
(+consumo 02) (conservación de calor)
Pirógeno endógenos
interleukinas
Transcripción RNAm
síntesis proteínas
Pirógenos exógenos
antigénicos
Bacterias
hongos
virus
toxinas
etc.
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Fisiopatología de la septicemia
Macroambiente Microambiente
microorganismo microorganismo
exógeno endógeno
Bacteriemia
transitoria Septicemia
o intermitente Superinfección
polimicrobiana
multi-resistente
Infección de Estado tóxico
focos multiples infeccioso
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Clínica y Laboratorio
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ETIOLOGÍA
Infecciones 40%
Neoplasias 20%
Autoinmunes 20%
Otras 20%
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Clínica y Laboratorio
Infecciones
Tb, endocarditis,
Tifoidea, absceso hepático, hepatitis
Histoplasmosis,
Toxoplasmosis, brucelosis, CMV
Neoplasias
Linfomas
Carcinoma metastásico
Nefroma
Leucemia aleucémica
Autoinmunes
LES. Artritis reumatoide
Poliarteritis nodosa
Enf. Wagener
Otras
Tromboembolia pulmonar,
Enf. Whipple,
Hematoma
Sarcoidosis,
Medicamentosa,
Ficticia.
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Infecciones generalizadas
Tb, tifoidea,
Endocarditis, brucelosis, SIDA, mononucleosis.
Infecciones localizadas
Abscesos,
Pielonefritis,
Colecistitis
Neoplasia hematológica
Linfomas
Enf. de Hodgkin
Histiocitosis
Carcinomas
Renal,
Pancreático,
Broncogénico
Autoinmunes
Lupus eritematoso sistémico
Artritis reumatoide
Angeítis necrosante
Otras
Tromboembolia pulmonar,
Enf. Whipple, mixoma auricular
Hematoma, fiebre del Mediterráneo
Enf. Crohn, sarcoidosis,
Medicamentosa,
Ficticia.
100
Clínica y Laboratorio
101
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ETAPAS
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Clínica y Laboratorio
Laboratorio Gabinete
BH, VSG Tele de tórax
Química sanguínea de 24 elementos ECG
EGO
VDRL
AC HIV
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104
Clínica y Laboratorio
FOO
Problema específico
No Sí
Investíguelo
Sí
Trátelo
El laboratorio de microbiología.
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Clínica y Laboratorio
Infección No
Neoplasia No
Autoinmune No
Otra
Sí No
Diagnóstico FOO
FOO
Sí Dx No
Diagnóstico FOO
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108
Clínica y Laboratorio
Grupo Media DS
Neoplasia 33.5% 8.7%
Infección 27.4% 16.2%
Otras 15.9% 18.3%
Autoinmune 3.6% 3.2%
CONCLUSIÓN
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Capítulo 6
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
*Antecedentes históricos
*Panorama actual
*Perspectivas
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
En el siglo XVII el ser humano engrandeció sustancialmente su
concepción del cosmos al aplicar los principios elementales de la
óptica e inventar un par de instrumentos que amplificaron su visión.
En el año de 1608 Galileo inicia sus observaciones astronómicas a
través del telescopio mientras que en 1675 Anthony Van Leeuwen-
hoek, un mercader holandés aficionado al pulimento de lentes lo-
gra crear un microscopio capaz de incrementar hasta 200 veces el
tamaño original. Con este instrumento Leeuwenhoek examinaba
todo tipo de objetos de manera indiscriminada y describía cuanto
veía en minucioso detalle en una serie de cartas dirigidas a la “Ro-
yal Society” de Londres. A través de sus lentes Leeuwenhoek des-
cubrió los espermatozoides, los hematíes y hasta llega a ver fluir la
sangre en los capilares de la cola de los renacuajos. En 1676 rea-
liza un descubrimiento cardinal para la microbiología al observar la
presencia de una gran cantidad de “animalitos” en el agua estanca-
da. Analiza también las células del fermento y llegando al límite del
poder amplificador de sus lentes describió los “gérmenes” que hoy
conocemos como protozoarios y bacterias.
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Anthony Van
Leeuwenhoek.
El microscopio
Dibujo: Nora Souza
Telescopio. Galileo
1564-1642
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Clínica y Laboratorio
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A. Fleming 1881-1955.
Premio Nobel
de Medicina 1945.
Dibujo: Nora Souza
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Clínica y Laboratorio
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Microscopia.
Leeuwenhoek 1632-1723.
PANORAMA ACTUAL
116
Clínica y Laboratorio
• Tinciones.
• Medios de cultivo.
• Pruebas bioquímicas.
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RECUERDE
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Clínica y Laboratorio
CONSERVACIÓN Y TRANSPORTE:
Aerobios 2 a 3 días
Anaerobios 3 a 5 días
Hemocultivos 1 a 7 días
BAAR 1 a 8 semanas
Hongos 1 a 8 semanas
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PERSPECTIVAS
La segunda mitad del siglo XX pasará a la historia de la medici-
na como la era en la que se dieron los primeros pasos en biolo-
gía molecular.
3’ 5’
Adenina Timina
Fosfato
Desoxirribosa
Citocina
Guanina
Unión
Fosfodiéster
Timina Adenina
Guanina
Guanina
5‘
3‘ Bases nitrogenadas
120
Clínica y Laboratorio
1. Microscopio
2. Citocentrífuga
3. Citometría de flujo
4. Taxonomía por pruebas rápidas
5. Medios de cultivo
6. Bioterio
7. Inmunodiagnóstico
8. Antibiogramas
9. Genética y biología molecular
10. Biotecnología
11. Informática
12. Robótica
1. - MICROSCOPIA:
A) De luz: En fresco.
Campo oscuro.
Contraste de fases.
Tinciones.
B) Fluorescencia: Directa: tinciones.
Indirecta: inmunofluorescencia.
C) Electrónica: De transmisión
De barrido
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2. CITOCENTRÍFUGA:
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Clínica y Laboratorio
3. CITOMETRÍA DE FLUJO
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5. MEDIOS DE CULTIVO
124
Clínica y Laboratorio
6. INOCULACIÓN DE ANIMALES
125
Terrés Speziale AM
7. INMUNODIAGNÓSTICO
126
Clínica y Laboratorio
8. ANTIBIOGRAMAS
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Terrés Speziale AM
128
Clínica y Laboratorio
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Terrés Speziale AM
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Clínica y Laboratorio
ELECTROFORESIS DE PROTEÍNAS
50
40
30
20
10
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
-10
10. BIOTECNOLOGÍA
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Unión de
empalme
RNA polimerasa
Exón Intrón Exón Intrón Exón
5'
3'
Promotor 3'
5' 3'
CAP Cola poli (A)
Lariats
Membrana
5' AAAA3´ nuclear
5' AAAA3´
11. INFORMÁTICA
• Bases de datos:
- Interpretación de pruebas bioquímicas.
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Clínica y Laboratorio
ANTICUERPOS MONOCLONALES
CULTIVOS CELULARES
“HIBRIDOMA”
Linfocitos sensibilizados
Anticuerpos monoclonales
- Utilización de antibióticos.
- Epidemiología intrahospitalaria.
• Sistemas expertos:
- Apoyo en diagnóstico y en toma de decisiones.
- Análisis de información en historia clínica.
- Correlación de datos.
- Teorema de Bayes y valor predictivo positivo.
12. ROBÓTICA
• Manejo de especímenes.
• Incremento en eficiencia y eficacia en la realización de pruebas.
• Eliminación de riesgos para el personal.
• Eliminación de contaminación de pruebas.
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CONCLUSIÓN
134
Capítulo 7
DIAGNÓSTICO
HEMATOLÓGICO: ANEMIA
DEFINICIONES
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Hipotensión arterial
136
Clínica y Laboratorio
Manifestaciones clínicas
Frecuencia cardiaca A A
Frecuencia respiratoria A A
Extracción de oxígeno A A
Producción de eritropoyetina A N
Eritropoyesis médula ósea A N
Gasto cardiaco A D
Perfusión tisular A D
Resistencias periféricas N A
Diferencia AV de O2 N A
Presión venosa central N D
Presión arterial N D
Temperatura corporal N D
Gasto urinario N D
Afinidad del 2-3, DPG al O2 D N
Oxigenación celular D D
A=aumenta N=normal D=disminuye
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Alimentaria
Deficiencia de hierro
Deficiencia de folatos
Deficiencia de vitamina B12
Deficiencia de vitaminas B (Niacina, piridoxina).
Desnutrición proteica
Toxinfecciosa
Plomo (sideroblástica)
Radiación (aplásica)
Infecciosa (tifoidea)
Metabólica
Hepatopatía
Uremia
Hipotiroidismo
Mielodisplásica
Anemia aplásica
Metaplasia mieloide
Eritrodisplasia
Hemorragia
Aguda o crónica
Visible u oculta.
138
Clínica y Laboratorio
Hemólisis
Inmunológica: Auto o isoinmune
Eritrocitaria: Hemoglobinopatía (talasemia, drepanocitosis)
Defectos de membrana (esferocitosis)
Defectos enzimáticos (G6PDH)
Defecto de Membrana + complemento (HPN)
Hematozoarios (malaria)
Microangiopática: Hiperesplenismo
Septicemia
40
30
20
10
0
-10
0 50 100 150
VCM
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Macrocítica
Deficiencia nutricional (B12, folatos)
Mielodisplasia
Hemoglobinuria paroxística nocturna
Normocítica
Hemorrágica
Hemolítica
Ferropriva reciente
Microcítica
Ferropriva crónica
Talasemia
Sideroblástica
Macrocítica 5 8 12
(VCM > 100)
Normocítica 28 37 65
(VCM 81–99)
Microcítica 10 12 23
(VCM < 81)
Total 43 57 100
140
Clínica y Laboratorio
141
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142
Clínica y Laboratorio
CASO CLÍNICO 1
143
Terrés Speziale AM
Diagnóstico presuncional
Los mecanismos potencialmente involucrados en la anemia de
esta paciente son:
1. Neoplasia
2. Yodo radiactivo
3. Hipotiroidismo
4. Hemorragia crónica
5. Mecanismo inmunológico por transfusión previa
Clasificación
Anemia microcítica, hipocrómica, severa (Hb < 10), población
celular heterogénea, parcialmente regenerativa, sin hemólisis ni
participación inmunológica. Exámenes adicionales: Pruebas de
función tiroidea, hierro sérico y saturación de transferrina.
144
Clínica y Laboratorio
CASO CLÍNICO 2
Diagnóstico presuncional
1. Desnutrición
2. Hemorragia
3. Isoinmunización
145
Terrés Speziale AM
Perfil de anemia
Clasificación
Resultados adicionales
Diagnóstico
146
Clínica y Laboratorio
147
Terrés Speziale AM
Anemias macrocíticas
Requieren de la cuantificación de folatos y de B12; en caso de que
estos sean normales, debe sospecharse una mielodisplasia la
que se deber estudiar por medio del aspirado de médula ósea.
Anemias normocíticas
Coombs positivos: se deber realizar el Coombs a 4, 22 y 37
grados centígrados, anticuerpos antinucleares y células LE. Las
pruebas de Ham y Sucrosa son útiles para el diagnóstico de
HPN. Electroforesis de proteínas, IgG, IgA, IgM, IgE, C3, C4,
CH-50. Si se sospecha linfoma también deberá evaluarse con
biopsia de médula ósea (mielograma y biopsia de hueso) de
preferencia en crestas iliacas, con aguja de Jamshidi.
148
Clínica y Laboratorio
CONCLUSIÓN
149
Terrés Speziale AM
150
Capítulo 8
EL LABORATORIO CLÍNICO Y
LA EVALUACIÓN DEL RIESGO
CORONARIO
* Introducción * Bioquímica
* Fisiopatología * Hiperlipidemias * Riesgo
Aterogénico * Diagnóstico
* Hipertrigliceridemia * Tratamiento
* Actividad física * Medicamentos
INTRODUCCIÓN
151
Terrés Speziale AM
152
Clínica y Laboratorio
BIOQUÍMICA
153
Terrés Speziale AM
Lipoproteína de
alta densidad LAD = HDL ALFA
Lipoproteína de
baja densidad LBD = LDL BETA
Lipoproteína de muy
baja densidad LMBD = VLDL PRE-BETA
Quilomicrones QM ORIGEN
Proteínas 47 21 7 2%
Colesterol 18 47 20 7%
Triglicéridos 7 9 55 85%
Fosfolípidos 28 23 18 6%
Riesgo aterogénico Protege 4+ 3+ 1+
Apoproteínas A-1, A-2 B C-1, C-2, C-3
FISIOPATOLOGÍA
154
Clínica y Laboratorio
LCAT = Lecitin-colesterol-acil-transferasa
IAM = Infarto agudo del miocardio.
HIPERLIPIDEMIAS
155
Terrés Speziale AM
Hiperlipidemias primarias:
Monogénicas
Deficiencia familiar de lipasa lipoproteínica
Deficiencia familiar de apoproteína C 2
Disbetalipoproteinemia familiar
Hipercolesterolemia familiar
Hipertrigliceridemia familiar
Hiperlipidemia poligénica
Hipercolesterolemia poligénica
Hipertrigliceridemia poligénica
Hiperalfalipoproteinemia familiar
Hiperlipidemias secundarias:
Endocrinas: Diabetes mellitus
Hipotiroidismo
Acromegalia
Fármacos: Alcoholismo
Corticoides
Renales: Uremia
Síndrome nefrótico
Hepática: Cirrosis biliar primaria
Inmunes: Lupus eritematoso sistémico
Gammapatías monoclonales
156
Clínica y Laboratorio
Nota: Es muy probable que en los próximos cinco años, los problemas mono-
génicos puedan ser corregidos con terapias genómicas a través de vectores.
Electroforesis Química
I QM TGL
IIA BETA (LDL) COL
IIB BETA + PREBETA (LDL + VLDL) COL + TLG
III PREBETA ANCHA (VLDL + LDL) TGL + COL
IV PREBETA (VLDL) TGL
V PREBETA + QM (VLDL + QM) TGL + COL
QM=Quilomicrones TGL=Triglicéridos COL=Colesterol
157
Terrés Speziale AM
Fenotipo Riesgo de
Hiperlipo- (electro- Coles- Triglicé- Xanto- Fecuen- ateros-
proteína forético) terol ridos mas cia clerosis
Deficiencia familiar
de lipasa de Erup- Muy
lipoproteína I N - tivos rara 0
Hipercoles-
terolemia IIa - N Tendones 0.1% ++++
Tuberosos
Familiar IIb - - Xantelasma 0.5%
Hipercoles-
terolemia
poligénica II - - Tuberosos 5% ++
Disbetalipo-
proteinemia III - - Palmares Rara ++++
Plantares
Tuberosos
Tendones
Hiperlipopro- Cualquier
teinemia IIa -60% -60% tipo 1.2% +++
combinada
familiar IIb
IV
(Rara vez V)
Hipertrigli-
ceridemia IV N - Eruptivos 1% +
familiar V
158
Clínica y Laboratorio
159
Terrés Speziale AM
160
Clínica y Laboratorio
Diagnóstico
¿Cuándo?
161
Terrés Speziale AM
¿Cómo?
Interpretación:
162
Clínica y Laboratorio
Colesterol y triglicéridos
Colesterol de alta densidad HDL
Colesterol de baja densidad LDL
Cálculo de índices de riesgo aterogénico
Interpretación global de los resultados
Conclusiones
163
Terrés Speziale AM
37-43 5.0 %
44-52 4.2 %
>53 2.8 %
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Clínica y Laboratorio
165
Terrés Speziale AM
Figura 1. Comportamiento del percentil 50 [PC-50] de colesterol total [CT] por de-
cenio de vida en ambos géneros.
166
Clínica y Laboratorio
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Terrés Speziale AM
Sexo Sexo
Riesgo femenino masculino Promedio
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Clínica y Laboratorio
HIPERTRIGLICERIDEMIA
Hipertrigliceridemia primaria
Triglicéridos Recomendación
169
Terrés Speziale AM
Hipertrigliceridemia secundaria
Metabólicas
Diabetes mellitus
Obesidad
Hipotiroidismo
Síndrome nefrótico
Insuficiencia renal
Paraproteinemias
Nutricionales
Alcohol
Obesidad
Mono y disacáridos
Grasas saturadas
Drogas
Estrógenos
Betabloqueadores
Tiazidas
Retinoides
Tratamiento
170
Cuadro XII. Percentil 50 [ PC 50 ] de lípidos sanguíneos en una muestra de más de 2000 sujetos ambulatorios
asintomáticos sin distinción de género estudiados en la ciudad de México. (Terrés-Speziale et al. Rev Med IMSS 2001).
Edad Fem. Masc. Fem. Masc. Fem. Masc. Fem. Masc. Fem. Masc. Fem. Masc.
< 20 186 172 96 113 50 47 105 102 3.7 3.6 2.1 2.2
Clínica y Laboratorio
21-30 179 197 115 159 54 45 108 118 3.3 4.4 2.0 2.6
31-40 214 222 133 206 57 44 130 133 3.7 5.0 2.3 3.0
171
41-50 213 224 144 202 57 44 135 134 3.7 5.1 2.4 3.0
51-60 232 228 161 192 60 46 149 130 3.9 5.0 2.5 2.8
61-70 233 212 158 180 62 45 147 125 3.8 4.7 2.4 2.8
71-80 225 200 156 174 61 45 143 121 3.7 4.4 2.3 2.7
> 80 221 178 144 146 65 50 148 114 3.4 3.6 2.3 2.3
Media 213 204 138 171 58 46 133 122 3.7 4.5 2.3 2.7
ES 20 21 23 31 5 2 18 11 0.2 0.6 0.2 0.3
CV 9% 10% 17% 18% 8% 4% 13% 9% 5% 13% 7% 12%
CT = Colesterol total TG = Triglicéridos CLAD = Colesterol alta densidad (HDL) CLBD = Colesterol baja densidad (LDL)
ES = Error estándar CV = Coeficiente de variación
Terrés Speziale AM
172
Clínica y Laboratorio
Recuerde:
173
Terrés Speziale AM
174
Clínica y Laboratorio
175
Terrés Speziale AM
Carrera 15 km
Caminata 20 km
Bicicleta 40 km
Natación 900 m
Aerobics 3 horas
176
Clínica y Laboratorio
Minutos 0 6 12 18 12 18 24 90 min
km 0 1 2 3 2 3 4 15 km
Medicamentos
177
Terrés Speziale AM
178
Capítulo 9
IMPORTANCIA DE LOS
MARCADORES BIOLÓGICOS EN
CRONOBIOMEDICINA
INTRODUCCIÓN
179
Terrés Speziale AM
Pirámide de población
180
Clínica y Laboratorio
¿EL ENVEJECIMIENTO ES UN
FENÓMENO REVERSIBLE?
181
Terrés Speziale AM
70
Era tecnológica
Era industrial 47
Era agrícola
40
35
30
25
20
182
Clínica y Laboratorio
CICLO VITAL
183
Terrés Speziale AM
MARCADORES BIOLÓGICOS
184
Cuadro III. Comportamiento de 22 marcadores biológicos a lo largo del ciclo vital femenino expresados en Unidades Interna-
cionales y ordenados conforme al decenio en el que se encuentran más elevados.
Sexo femenino
Edad < 20 21-30 31-40 41-50 51-60 > 61 Mín Media Máx
TSH 2.6 1.6 1.7 1.8 2.1 2.4 UI/ML 1.6 2.1 2.6
TST 70.0 56.0 40.0 31.0 31.0 31.0 ng/dL 31.0 43.2 70.0
P4 2.84 9.12 5.25 3.15 0.23 0.23 ng/mL 0.2 3.5 9.1
PRL 7.5 11.6 6.4 6.4 6.4 6.4 ng/mL 6.4 7.5 11.6
Transf. 320.0 359.8 330.0 306.4 292.8 268.6 ng/mL 268.6 312.9 359.8
Talla 1.57 1.58 1.58 1.54 1.52 1.51 m 1.5 1.5 1.6
Clínica y Laboratorio
E2 64.2 103.3 113.6 100.3 48.7 30.1 pg/mL 30.1 76.7 113.6
Peso 52.3 54.2 55.2 56.2 54.3 51.5 kg 51.5 54.0 56.2
185
Peso/talla 33.3 34.3 35.0 36.6 35.8 34.0 kg/m 33.3 34.8 36.6
LDL 108.0 130.0 135.0 149.0 147.0 143.0 mg/dL 108.0 135.3 149.0
COL/HDL 3.3 3.8 3.7 3.9 3.8 3.6 mg/dL 3.3 3.7 3.9
LDL/HDL 2.0 2.3 2.4 2.5 2.4 2.3 mg/dL 2.0 2.3 2.5
TGL 115.0 133.0 144.0 161.0 158.0 156.0 mg/dL 115.0 144.5 161.0
COL 179.0 214.0 213.0 232.0 233.0 225.0 mg/dL 179.0 216.0 233.0
FSH 5.0 4.8 13.9 36.8 45.6 41.0 UI/mL 4.8 24.5 45.6
HTO 42.7 41.9 42.1 43.5 44.5 43.9 % 41.9 43.1 44.5
GLU 82.9 106.0 107.3 122.3 131.7 117.7 mg/dL 82.9 111.3 131.7
LH 6.3 7.3 8.2 18.7 24.0 25.3 UI/mL 6.3 15.0 25.3
VCM 90.3 92.8 93.0 92.5 93.5 94.0 fL 90.3 92.7 94.0
FSH/E2 7.8 4.6 12.2 36.7 93.7 136.0 % 4.6 48.5 136.0
HDL 54.0 57.0 57.0 60.0 61.0 62.0 mg/dL 54.0 58.5 62.0
A. úrico 3.8 3.5 3.7 4.0 4.6 4.7 mg/dL 3.5 4.1 4.7
Cuadro IV. Comportamiento de 22 marcadores biológicos a lo largo del ciclo vital femenino expresados en percentiles y
ordenados conforme al decenio en el que se encuentran más elevados.
PC50 < 20 21-30 31-40 41-50 51-60 > 61 Delta Mín Media Máx
TSH 100% 61% 65% 70% 81% 89% 39% 61% 78% 100%
TST 100% 80% 57% 44% 44% 44% 56% 44% 62% 100%
P4 31% 100% 58% 35% 3% 3% 97% 3% 38% 100%
PRL 65% 100% 55% 55% 55% 55% 45% 55% 64% 100%
Transf. 89% 100% 92% 85% 81% 75% 25% 75% 87% 100%
Talla 99% 100% 100% 97% 96% 96% 4% 96% 98% 100%
Terrés Speziale AM
E2 57% 91% 100% 88% 43% 27% 73% 27% 68% 100%
Peso 93% 97% 98% 100% 97% 92% 8% 92% 96% 100%
186
kg/m 91% 94% 96% 100% 98% 93% 9% 91% 95% 100%
LDL 72% 87% 91% 100% 99% 96% 28% 72% 91% 100%
COL/HDL 86% 97% 97% 100% 99% 94% 14% 86% 95% 100%
LDL/HDL 81% 92% 95% 100% 97% 93% 19% 81% 93% 100%
TGL 71% 83% 89% 100% 98% 97% 29% 71% 90% 100%
COL 77% 92% 91% 100% 100% 97% 23% 77% 93% 100%
FSH 11% 11% 30% 81% 100% 90% 89% 11% 54% 100%
HTO 96% 94% 95% 98% 100% 99% 6% 94% 97% 100%
GLU 63% 80% 81% 93% 100% 89% 37% 63% 85% 100%
VCM 96% 99% 99% 98% 99% 100% 4% 96% 99% 100%
FSH/E2 6% 3% 9% 27% 69% 100% 97% 3% 36% 100%
LH 25% 29% 32% 74% 95% 100% 75% 25% 59% 100%
HDL 87% 92% 92% 97% 98% 100% 13% 87% 94% 100%
A. úrico 83% 76% 80% 86% 99% 100% 24% 76% 87% 100%
Cuadro V. Comportamiento de 21 marcadores biológicos a lo largo del ciclo vital femenino expresados en percentiles y orde-
nados conforme a aquellos que mostraron mayores diferencias porcentuales entre el valor más elevado y el más bajo (c2 = chi
cuadrada; ns = no significativo).
PC 50 < 20 21-30 31-40 41-50 51-60 > 61 Delta Mín Media Máx c2 p
P4 31% 100% 58% 35% 3% 3% 97% 3% 38% 100% 0.32 < 0.001
FSH/E2 6% 3% 9% 27% 69% 100% 97% 3% 36% 100% 0.33 < 0.05
FSH 11% 11% 30% 81% 100% 90% 89% 11% 54% 100% 0.33 < 0.5
LH 25% 29% 32% 74% 95% 100% 75% 25% 59% 100% 0.35 ns
E2 57% 91% 100% 88% 43% 27% 73% 27% 68% 100% 0.41 ns
TST 100% 80% 57% 44% 44% 44% 56% 44% 62% 100% 0.41 ns
Clínica y Laboratorio
PRL 65% 100% 55% 55% 55% 55% 45% 55% 64% 100% 0.45 ns
TSH 100% 61% 65% 70% 81% 89% 39% 61% 78% 100% 0.47 ns
187
GLU 63% 80% 81% 93% 100% 89% 37% 63% 85% 100% 0.56 ns
TGL 71% 83% 89% 100% 98% 97% 29% 71% 90% 100% 0.63 ns
LDL 72% 87% 91% 100% 99% 96% 28% 72% 91% 100% 0.69 ns
Transf. 89% 100% 92% 85% 81% 75% 25% 75% 87% 100% 0.71 ns
A. úrico 83% 76% 80% 86% 99% 100% 24% 76% 87% 100% 0.77 ns
Col 77% 92% 91% 100% 100% 97% 23% 77% 93% 100% 0.79 ns
LDL/HDL 81% 92% 95% 100% 97% 93% 19% 81% 93% 100% 0.81 ns
Col/HDL 86% 97% 97% 100% 99% 94% 14% 86% 95% 100% 0.82 ns
HDL 87% 92% 92% 97% 98% 100% 13% 87% 94% 100% 0.83 ns
kg/m 91% 94% 96% 100% 98% 93% 9% 91% 95% 100% 0.85 ns
Peso 93% 97% 98% 100% 97% 92% 8% 92% 96% 100% 0.85 ns
HTO 96% 94% 95% 98% 100% 99% 6% 94% 97% 100% 0.89 ns
Talla 99% 100% 100% 97% 96% 96% 4% 96% 98% 100% 0.93 ns
VCM 96% 99% 99% 98% 99% 100% 4% 96% 99% 100% 0.95 ns
Terrés Speziale AM
120%
LH r = 0.95
100% FSH/E2 r = 0.92
80%
Percentil
LH FSH/E2
60%
40%
20%
0%
<20 21-30 31-40 41-50 51-60 >61
LH 25% 29% 32% 74% 95% 100%
FSH/E2 6% 3% 9% 27% 69% 100%
CRONOBIOLOGÍA
188
Cuadro VI. Límites de referencia cronobiológicos para los marcadores del sexo femenino, incluyendo los coeficientes de
correlación de Pearson (r) además de las cifras que se observan en promedio durante el ciclo menstrual.
Clínica y Laboratorio
45 18.7 37.3 36.8 73.0 100.3 200.6 36.7 36.4
189
nd = no determinado
Cuadro VII. Comportamiento de 21 marcadores biológicos a lo largo del ciclo vital masculino expresados en Unidades Interna-
cionales y ordenados conforme al decenio en el que se encuentran más elevados.
DHEA 591.6 576.3 581.4 214.2 183.6 170.0 mg/dL 170.0 386.2 591.6
TST 275.4 382.5 336.6 311.1 311.1 300.9 ng/dL 275.4 319.6 382.5
Talla 1.68 1.69 1.68 1.67 1.64 1.62 m 1.6 1.7 1.7
TGL 159.0 206.0 202.0 192.0 180.0 174.0 mg/dL 159.0 185.5 206.0
Transf. 293.8 316.8 280.3 212.1 263.9 198.4 ng/dL 198.4 260.9 316.8
Terrés Speziale AM
Peso 60.06 63.65 63.67 63.46 61.94 59.52 kg 59.5 62.1 63.7
190
LDL 118.0 133.0 134.0 130.0 125.0 121.0 mg/dL 118.0 126.8 134.0
Col/HDL 4.4 5.0 5.1 5.0 4.7 4.4 mg/dL 4.4 4.8 5.1
LDL/HDL 2.6 3.0 3.0 2.8 2.8 2.7 mg7dL 2.6 2.8 3.0
HTO 49.1 48.7 49.1 48.6 47.7 45.9 % 45.9 48.2 49.1
Peso/talla 35.8 37.8 37.8 37.9 37.8 36.7 kg/m 35.8 37.3 37.9
Col 197.0 222.0 224.0 228.0 212.0 200.0 mg/dL 197.0 213.8 228.0
FSH 3.4 2.0 3.1 4.3 4.1 4.0 UI/mL 2.0 3.5 4.3
HDL 45.0 44.0 44.0 46.0 45.0 45.0 mg/dL 44.0 44.8 46.0
Glu 76.9 97.9 122.6 131.1 131.0 113.6 mg/dL 76.9 112.2 131.1
T/DHEA 0.5 0.7 0.6 1.5 1.7 1.8 Índice 0.5 1.1 1.8
TSH 1.9 1.3 1.4 1.8 2.0 2.4 UI/mL 1.3 1.8 2.4
PSA 0.5 0.6 0.8 1.6 3.1 5.6 ng/mL 0.5 2.0 5.6
PAP 0.7 0.8 0.9 1.0 1.4 2.6 UI/mL 0.7 1.2 2.6
VCM 93.0 93.3 94.0 94.5 93.5 96.0 fL 93.0 94.1 96.0
A. úrico 3.7 3.8 3.8 3.8 3.9 4.0 % 3.7 3.8 4.0
Cuadro VIII. Comportamiento de 21 marcadores biológicos a lo largo del ciclo vital masculino expresados en percentiles y
ordenados conforme al decenio en el que se encuentran más elevados.
Edad < 20 21-30 31-40 41-50 51-60 > 61 Delta Mín Media Máx
DHEA 100% 98% 99% 36% 31% 29% 71% 29% 65% 100%
TST 72% 100% 89% 82% 82% 79% 28% 72% 84% 101%
Talla 99% 100% 100% 99% 97% 96% 4% 96% 98% 100%
TGL 77% 100% 98% 93% 87% 84% 23% 77% 90% 100%
Transf. 93% 100% 88% 67% 83% 63% 37% 63% 82% 100%
Peso 99% 100% 100% 100% 97% 93% 7% 93% 98% 100%
Clínica y Laboratorio
LDL 88% 99% 100% 97% 93% 90% 12% 88% 95% 100%
191
Col/HDL 86% 99% 100% 97% 92% 87% 14% 86% 94% 100%
LDL/HDL 87% 99% 100% 94% 93% 90% 14% 87% 94% 102%
HTO 100% 99% 100% 99% 97% 93% 7% 93% 98% 100%
Peso/talla 94% 100% 100% 100% 100% 97% 3% 97% 99% 100%
Col 86% 97% 98% 100% 93% 88% 14% 86% 94% 100%
FSH 79% 46% 72% 100% 96% 94% 55% 46% 81% 101%
HDL 98% 96% 96% 100% 98% 98% 4% 96% 97% 100%
Glu 59% 75% 93% 100% 100% 87% 41% 59% 86% 100%
T/DHEA 26% 37% 33% 82% 96% 100% 74% 26% 62% 100%
TSH 79% 53% 60% 74% 83% 100% 47% 53% 75% 100%
PSA 8% 11% 15% 28% 56% 100% 92% 8% 36% 100%
PAP 27% 31% 35% 39% 55% 100% 73% 27% 48% 100%
VCM 97% 97% 98% 98% 97% 100% 3% 97% 98% 100%
A. úrico 94% 96% 96% 96% 97% 100% 6% 94% 97% 100%
Cuadro IX. Comportamiento de 21 marcadores biológicos a lo largo del ciclo vital masculino expresados en percentiles
y ordenados conforme a aquellos que mostraron mayores diferencias porcentuales entre el valor más elevado y el más bajo
(c2 = chi cuadrada; ns = no significativo).
Edad < 20 21-30 31-40 41-50 51-60 > 61 Delta Mín Media Máx c2 p
PSA 8% 11% 15% 28% 56% 100% 92% 8% 36% 100% 0.36 ns
T/DHEA 26% 37% 33% 82% 96% 100% 74% 26% 62% 100% 0.46 ns
PAP 27% 31% 35% 39% 55% 100% 73% 27% 48% 100% 0.47 ns
DHEA 100% 98% 99% 36% 31% 29% 71% 29% 65% 100% 0.48 ns
FSH 79% 46% 72% 100% 96% 94% 55% 46% 81% 101% 0.59 ns
Terrés Speziale AM
TSH 79% 53% 60% 74% 83% 100% 47% 53% 75% 100% 0.64 ns
GLU 59% 75% 93% 100% 100% 87% 41% 59% 86% 100% 0.68 ns
192
Transf. 93% 100% 88% 67% 83% 63% 37% 63% 82% 100% 0.73 ns
TST 72% 100% 89% 82% 82% 79% 28% 72% 84% 101% 0.78 ns
TGL 77% 100% 98% 93% 87% 84% 23% 77% 90% 100% 0.82 ns
LDL/HDL 87% 99% 100% 94% 93% 90% 14% 87% 94% 102% 0.90 ns
Col/HDL 86% 99% 100% 97% 92% 87% 14% 86% 94% 100% 0.89 ns
Col 86% 97% 98% 100% 93% 88% 14% 86% 94% 100% 0.89 ns
LDL 88% 99% 100% 97% 93% 90% 12% 88% 95% 100% 0.90 ns
HTO 100% 99% 100% 99% 97% 93% 7% 93% 98% 100% 0.95 ns
Peso 99% 100% 100% 100% 97% 93% 7% 93% 98% 100% 0.95 ns
A. úrico 94% 96% 96% 96% 97% 100% 6% 94% 97% 100% 0.95 ns
HDL 98% 96% 96% 100% 98% 98% 4% 96% 97% 100% 0.97 ns
Talla 99% 100% 100% 99% 97% 96% 4% 96% 98% 100% 0.97 ns
Peso/talla 99% 100% 100% 100% 100% 97% 3% 97% 99% 100% 0.97 ns
VCM 97% 97% 98% 98% 97% 100% 3% 97% 98% 100% 0.98 ns
Clínica y Laboratorio
CRONOBIOMEDICINA
120%
Etapa suprarrenal
100%
PSA r = 0.91
80% T/DHEA r = 0.94
Percentil
60%
Etapa testicular
40%
20%
0%
<20 21-30 31-40 41-50 51-60 >61
PSA 8% 11% 15% 28% 56% 100%
T/DHEA 26% 37% 33% 82% 96% 100%
Edad
193
Cuadro X. Límites de referencia cronobiológicos para los mejores marcadores del sexo masculino, incluyendo coeficientes
de correlación de Pearson (r) versus la edad.
Terrés Speziale AM
25 0.6 1.2 382.5 750.0 576.3 1130.0 66.4 66.4
194
DISCUSIÓN
195
Terrés Speziale AM
196
Capítulo 10
MÉTODO CIENTÍFICO
197
Terrés Speziale AM
CIENCIA
198
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Albert Einstein
1879-1955
Método Científico
199
Terrés Speziale AM
Descartes (1596-1650)
200
Clínica y Laboratorio
201
Terrés Speziale AM
LÓGICA
PSEUDOCIENCIA
202
Clínica y Laboratorio
AXIOLOGÍA
203
Terrés Speziale AM
204
Clínica y Laboratorio
El laboratorio de patología
clínica es una frontera entre
la ciencia básica y la ciencia
aplicada.
205
Terrés Speziale AM
DOCUMENTACIÓN
206
Clínica y Laboratorio
J.G. Gutemberg
(1394-1468).
207
Terrés Speziale AM
PERSPECTIVAS
208
Clínica y Laboratorio
210
Clínica y Laboratorio
211
Terrés Speziale AM
212
Clínica y Laboratorio
COLOFÓN:
213
Terrés Speziale AM
214
BIBLIOGRAFÍA
MEDICINA DE LABORATORIO
Y ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD
• Barnett RN. Clinical Laboratory Statistics. 1971. Little Brown and Co.
• Mourey L. Laboratorio clínico. Cifras normales. México: IMSS,
1973: 126.
• Bertalanffy L. Teoría general de los sistemas. México: Fondo de
Cultura Económica, 1976.
• Whitehead TP. Quality Control in Clinical Chemistry. New York: John
Willey and Sons, 1977: 135.
• Mourey L. Manual de procedimientos del Laboratorio Clínico. Méxi-
co: IMSS, 1978: 158.
• Wallach J. Interpretation of Diagnostic Tests. 3th ed. Boston: Little
Brown and Co., 1978: 639.
• Lee LW. Elementary Principles of Laboratory Instruments. 5th ed.
Saint Louis: The CV Mosby Co., 1983.
• Lee LW. Elementary Principles of Laboratory Instruments. 5th ed.
Saint Louis: The CV Mosey Co., 1983.
• Statland BE. Clinical Decision Levels for Lab Tests. NJ USA: Medi-
cal Economic Books, 1983: 181.
• Bruce W. Basic Quality Assurance and Quality Control in the Cli-
nical Laboratory. Boston: Little Brown and Co., 1984: 179.
• Speicher CE, Smith JW. Elección de pruebas de laboratorio. Méxi-
co: El Manual Moderno, 1987: 414.
• Soberón G, Kumate J, Laguna J, (Compiladores). La salud en Méxi-
co: Testimonios 1988. Biblioteca de la Salud Tomos I - IV. México.
• Terrés-Speziale AM. Tratado de Medicina Interna. Capítulo XXI. En:
Uribe M, editor. Laboratorio de Patología Clínica. México: Editorial
Interamericana, 1988.
• Shauna CA et al. Clinical Simulations in Laboratory Medicine. Phi-
ladelphia: JB Lippincott Company, 1989: 166.
• Deming WE. Calidad, productividad y competitividad. Madrid: Edit.
Díaz de Santos, 1989: 391.
• Juran JM. El liderazgo para la calidad. Madrid: Edit Diaz de San-
tos, 1990: 363.
215
Terrés Speziale AM
FIEBRE
216
Clínica y Laboratorio
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
217
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DIAGNÓSTICO HEMATOLÓGICO
ATEROGÉNESIS
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CRONOBIOLOGÍA
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METODO CIENTÍFICO
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AUTOR DE LIBRO
COAUTOR DE LIBROS
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224
Clínica y Laboratorio
225
Terrés Speziale AM
226
Clínica y Laboratorio
62. Terrés Speziale AM. Editorial Impacto del Tratado de Libre Comer-
cio en el HABC. An Med Asoc Med Hosp ABC 1992; 37: 154-156.
63. Terrés Speziale AM. Premio Nacional de Patología Clínica. Rev
Mex Patol Clin 1992: 39: 22.
64. Victoria Peralta P, Terrés Speziale AM. Frecuencia de las Alteracio-
nes del Metabolismo del Hierro. Rev Mex Patol Clin 1993; 40: 48-53.
65. Gutiérrez Reyes M, Terrés Speziale AM. Evaluación del Riesgo
Aterogénico, Comparación de dos Metodologías. Rev Mex Patol
Clin 1993; 40: 58-61.
66. Canahuati Rock LE, González Solís R, Terrés Speziale AM. Prue-
bas de Tolerancia a la Glucosa: Optimización Diagnóstica. Rev
Mex Patol Clin 1993; 40: 102-107.
67. Terrés Speziale AM, Reyes Farreras J, Barreda Héctor. Estudio
de LCR en Meningitis: Evaluación de Confiabilidad. Rev Mex Patol
Clin 1993; 40: 108-112.
68. Terrés Speziale AM, Zamora Palma A. Coagulograma Especial.
Evaluación de Hemostasia en Laboratorio. Rev Mex Patol Clin
1993; 40: 117-122.
69. Terrés Speziale AM. Programa Nacional Para la Mejoría de la
Calidad. Rev Mex Patol Clin 1993; 40: 144-151.
70. Rojo Gutiérrez L, Terrés Speziale AM. Optimización del Dx de
IVU: Detección Fotométrica de Piuria y Bacteriuria. Rev Mex Patol
Clin 1994; 41: 94-99.
71. Terrés Speziale AM. El Programa Mexicano de Mejoría de Cali-
dad de Laboratorios. Rev Mex Patol Clin 1994; 41: 123-127.
72. Gutiérrez Reyes GM, Terrés Speziale AM. Evaluación de Riesgo
Aterogénico con Carga Oral de Glucosa. Rev Mex Patol Clin 1994;
41: 128-134.
73. Canahuati Rock LE, Terrés Speziale AM. Confiabilidad de Mioglobi-
na en Dx Temprano de IAM. Rev Mex Patol Clin 1994; 41: 135-139.
74. Terrés Speziale AM. Programa Nacional para la Mejoría de la
Calidad de los Laboratorios. Calidad de Atención a la Salud 1994;
1: 32-36.
75. Terrés Speziale AM. En Busca de la Calidad en el Laboratorio de
Patología Clínica. An Med Asoc Med Hosp ABC 1994; 39: 13-21.
76. Moreno-López LC, Terrés Espésale AM. Evaluación de la Cuen-
ta Monocitaria por Método Automatizado VCS. An Med Asoc Med
Hosp ABC 1994; 39: 133-137.
77. De Gortari, Herrera, Loria, Terrés, González, Hernández. Pro-
grama Piloto en Laboratorios Clínicos Mexicanos: I. Caracteriza-
ción de Estructura y Productividad. Salud Pública de México 1994;
36: 473-478.
78. De Gortari, Herrera, Loria, Terrés, González, Hernández. Pro-
grama Piloto en Laboratorios Clínicos Mexicanos: LI. Caracteri-
227
Terrés Speziale AM
228
Clínica y Laboratorio
229