CL NICAS CLNICAS QUIRRGICAS QUIR RGICAS DE NORTEAMRICA NORTEAM RICA

Surg Clin N Am 88 (2008) 12731294

Colecistectoma abierta
David McAneny, MD, FACS
Section of Surgical Oncology and Endocrinology, Boston University School of Medicine, FGH Building, Suite 5008, 820 Harrison Avenue, Boston Medical Center, Boston, MA 02118, USA

Slo hay una manera de realizar la colecistectoma y consiste en separar de manera segura la vescula biliar de su perfusin, del coldoco y del hgado. La manera de hacerlo queda en manos del cirujano, como ha ocurrido durante ms de un siglo.

Historia
John Stough Bobbs (1809 a 1870), cirujano de Pensilvania que estuvo presente en la Guerra Civil, es el pionero en la operacin de la vescula biliar humana (g. 1). Practic una colecistectoma en 1867 en la esquina de la calles Meridian y Washington de Indianpolis [1]. Carl Johann August Langenbuch [2] (1846 a 1901), jefe de la Lazaruskrankenhaus, que ms tarde pertenecera al sector francs del Berln oeste, realiz la primera colecistectoma el da 15 de julio de 1882 (g. 2). Langenbuch haba ensayado la operacin sobre animales y cadveres antes de aplicarla en la esfera clnica. Es ms, haba expuesto su desviacin de la norma de tratamiento al paciente, un hombre de 42 aos, y haba permitido que reexionara durante unos das acerca de su recomendacin. Por eso, algunos consideran a Langenbuch como padre de la nocin del consentimiento informado [3]. El paciente se recuper sin complicaciones y Langenbuch acab presentando una serie de 24 pacientes, operados de colecistectoma, en el Eighteenth Congress of the German Surgical Society en 1889, en el que seal que sus resultados superaban los de otras operaciones contemporneas de la colelitiasis. Langenbuch explic que la colecistectoma eliminaba los clculos biliares nocivos y tambin el rgano que los produca. Public su primer volumen de Chirurgie der Leber und Gallenblase (ciruga del hgado y de la vescula biliar) en 1894. Era un cirujano biliar experto, que tambin describi tcnicas para la coledocolitotoma, la coledocoduodenostoma y la colangioenterostoma [4]. Langenbuch falleci a los 55 aos, probablemente por una apendicitis aguda con peritonitis, curiosamente slo 3 meses

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r 2009. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos.

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Figura 1. John Stough Bobbs (1809 a 1870) public la primera operacin de la vescula biliar, una colecistostoma, en 1867. (Por cortesa de Nancy L. Eckerman, MLS, Special Collections Librarian, Ruth Lilly Medical Library, Indiana University School of Medicine.)

Figura 2. Carl Johann August Langenbuch (1846 a 1901) realiz la primera colecistectoma en 1882.

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despus de pronunciar el discurso presidencial en la Freie Vereinigung der Chirurgen Berlins sobre el tratamiento quirrgico de la peritonitis generalizada. Durante las dcadas que siguieron a la operacin momentnea de Langenbuch, los cirujanos debatieron sobre los benecios y los riesgos de la colecistectoma frente a los de la colecistostoma, ya que esta ltima se asociaba originalmente a una mortalidad y morbilidad menores. Llama la atencin que el mismo Langenbuch hubiera adaptado el sujo ektomie para referirse a la extirpacin de un rgano, por lo que se puede armar con precisin que impuls el campo naciente de reseccin de la vescula biliar. La posibilidad de examinar la vescula y el rbol biliares antes de la operacin resulta bsica para escoger a los pacientes idneos para la colecistectoma. La va biliar fue visualizada originalmente por Reich en 1918 [5] tras inyectar una pasta de bismuto y vaselina en una fstula biliar y tomar luego radiografas. Cole [6], un residente de ciruga que trabajaba en el laboratorio de Evarts Graham, obtuvo la primera imagen positiva de una vescula humana en 1924. Inyect a una enfermera 5,5 g de tetrabromfenolftalena clcica y a las 24 h se apreci una densa sombra en la vescula. La ausencia de transparencia radiogrca llev a identicar una obstruccin del urter derecho como el origen de sus sntomas. Mirizzi [7] public la primera serie de colangiogramas intraoperatorios en 1932. A comienzos del siglo XX, las colecistectomas eran realizadas por grupos diversos de cirujanos (incluidos los mdicos generales) con grados variados de formacin y aprendizaje. Las operaciones acabaron convirtindose en un dominio exclusivo de los cirujanos y se establecieron normas uniformes para la formacin quirrgica. En una encuesta se obtuvo una tasa ms baja de mortalidad para las colecistectomas realizadas por miembros del American College of Surgeons o por cirujanos certicados, en comparacin con las ejecutadas por personas que no eran miembros o no tenan el certicado correspondiente [8]. En otro estudio se comprob que los cirujanos certicados afrontaban menos complicaciones abdominales tras las operaciones biliares complejas que los que carecan del certicado [9]. Una vieta histrica de aquellos tiempos divulgaba la saga de un poltico britnico que luego se convirti en primer ministro. Anthony Eden present complicaciones en la va biliar tras operarse de colecistectoma el 12 de abril de 1953, y 17 das ms tarde fue sometido a un drenaje abierto de una coleccin biliar subheptica. Pas a manos del Dr. Richard Cattell (y luego del Dr. John Braasch) para la reconstruccin biliar en la Lahey Clinic, de EE. UU., aproximadamente 2 meses despus de la colecistectoma [10]. Algunos mdicos britnicos, preocupados y quiz avergonzados de que su ministro de Asuntos Exteriores, el ms joven hasta ese momento, no hubiera podido operarse en su pas, explicaron al parecer que los cirujanos norteamericanos estaban mejor preparados para resolver el problema, ya que esta complicacin era frecuente en las colonias y bastante rara en Gran Bretaa. (Nota del editor: en comunicacin personal con el Dr. Braasch, se seal que despus de la operacin Sir Anthony fue transportado y tratado a bordo del yate real, Britannia, y que realiz una visita protocolaria a Boston.) Curiosamente, la prolongada enfermedad de Anthony Eden, debida a su sepsis biliar recidivante, inuira desde luego en la conducta del Ministerio Britnico de Asuntos Exteriores y, sin duda, en los sucesos mundiales, incluida la crisis del Canal de Suez a nales de 1956. A medida que fueron cambiando las normas para los cirujanos y se uniform ms la formacin quirrgica, comenz a disminuir signicativamente la incidencia de complicaciones.

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El origen de la ciruga laparoscpica de la vescula biliar constituy el nexo de algunos factores, incluidos ciertos avances tecnolgicos, la demanda pblica de tratamientos menos invasivos y, probablemente, el espectro de la litotricia y el tratamiento de disolucin de los clculos biliares que invada el mbito quirrgico. Con todo, la colecistectoma laparoscpica fue acogida inicialmente con cierto escepticismo y escarnio. En un intento de armar la superioridad de la colecistectoma abierta tradicional, muchos cirujanos compararon la longitud de sus incisiones habituales en el hipocondrio derecho con las sumadas de las incisiones laparoscpicas con trocar. Algunos cirujanos continan dominando la minicolecistectoma a travs de una pequea incisin. Esta operacin preserva la musculatura de la pared abdominal, evita la insuacin de un neumoperitoneo y no requiere un equipamiento costoso o quirfanos especialmente dotados. Es ms, algunos han probado que esta tcnica constituye una alternativa ms segura y menos costosa que la colecistectoma laparoscpica [11].

Indicaciones
La mayora de las colecistectomas se realizan por una colelitiasis sintomtica o por complicaciones de los clculos (p. ej., colecistitis aguda, pancreatitis aguda, ictericia obstructiva), y ms del 90% de estas operaciones se efectan mediante laparoscopia. Casi todas las colecistectomas abiertas se producen cuando el cirujano pasa de la laparoscopia a la ciruga abierta y la causa ms habitual de esta conversin es la presencia de una inamacin profunda, que impide reconocer la anatoma del tringulo de Calot (g. 3) [12]. Este est limitado, por denicin, por

hepatocstico

AHI

AC CC de Calot CBC
Figura 3. Tringulo de Calot y tringulo hepatocstico. El tringulo de Calot est limitado por el conducto cstico (CC), por el conducto heptico comn (CHC) y por la arteria cstica (AC). El tringulo hepatocstico est denido por el CC, por el CHC y por el hgado. AHI, arteria heptica izquierda; CBC, conducto biliar comn.

CHC

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Figura 4. Visin crtica de Strasberg. (Tomado de Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995;180:113; con autorizacin.)

el conducto cstico, por la arteria cstica y por el conducto heptico comn. El tringulo hepatocstico se dene por el conducto cstico, el conducto heptico comn y el hgado. Las referencias al tringulo de Calot a lo largo de este artculo implican la movilizacin completa del cuello de la vescula para denir con precisin las estructuras divisibles dentro del tringulo hepatocstico. Strasberg denomina a esta la visin crtica de la ciruga laparoscpica, pero resulta igualmente crtica durante la ciruga abierta y, si no se puede establecer esta exposicin, no deben dividirse estas estructuras (g. 4) [13]. En un anlisis multivariable se prob que los elementos que predicen la conversin a la ciruga abierta son: Edad mayor de 60 aos Sexo masculino Peso mayor de 65 kg Presencia de colecistitis aguda, antecedentes de ciruga epigstrica. Antecedentes de ciruga epigstrica. Valores altos de hemoglobina glucosilada (entre los pacientes diabticos) Cirujano poco experimentado [12] Si no se puede operar al paciente en los 2 o 3 das siguientes al inicio de la colecistitis aguda, lo mejor es tratar el episodio inicial de forma conservadora y efectuar una colecistectoma en el intervalo, unas 6 semanas ms tarde, para que remita la reaccin inamatoria intensa. La decisin de convertir a una colecistectoma abierta depende, en ltima instancia, de la experiencia del cirujano, de la patologa de la vescula biliar y de las vsceras adyacentes, de los obstculos intraoperatorios y del estado del paciente. La hemorragia es la segunda causa ms frecuente de conversin a la ciruga abierta. Aunque una hemorragia inesperada se pueda corregir, a menudo, por va laparoscpica, la conversin a la operacin abierta est indicada si no se puede

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controlar de inmediato el sangrado sin poner en peligro las estructuras del hilio heptico u otras vsceras adyacentes. Cuando se conoce la existencia preoperatoria de una masa sospechosa en la vescula, lo mejor es la operacin abierta ante la posibilidad de que se precise con una diseccin de las adenopatas hiliares, as como una reseccin en bloque de la vescula, de parte del hgado y quiz de un segmento de la va biliar extraheptica. Alrededor del 1% de las vesculas extirpadas por laparoscopia contienen carcinomas, argumento convincente para que el anatomopatlogo examine la pieza durante la intervencin si existen dudas sobre el estado de la vescula. Si se reconoce enseguida el carcinoma, la operacin puede transformarse en una tcnica radical abierta, siempre y cuando se disponga de la experiencia adecuada. Si esta operacin queda fuera de las competencias del cirujano y va ms all de las capacidades locales, se podr remitir el caso a un experto para que revise al paciente. En un anlisis multivariante se comprob que la resecabilidad y el estadio del carcinoma de la vescula biliar predicen de forma independiente la supervivencia, pero que una exploracin previa (p. ej., colecistectoma abierta o laparoscpica) no modica negativamente el pronstico a largo plazo [14]. Si se realiza una operacin radical despus de una colecistectoma laparoscpica, la reseccin tambin deber incluir las heridas originales del trocar para erradicar los posibles asientos de implantes tumorales. El que una operacin abierta pueda reemplazar con xito la colecistectoma laparoscpica si se descubre una neoplasia maligna en el examen anatomopatolgico nal depende de la profundidad de invasin del tumor primario. Hay que evitar la reseccin radical si el tumor se conna a la mucosa y submucosa (T1a), si bien la invasin de la capa muscular de la vescula (T1 b o ms profundo) exige una reseccin radical [15]. La vescula en porcelana puede preludiar una neoplasia maligna [16]; por eso, en estos casos, debe facilitarse la decisin de conversin a una colecistectoma abierta. Sin embargo, en algunas series recientes se seala una posible sobrevaloracin de esta inquietud y el hecho de que una pared calcicada de la vescula no siempre augura malignidad [17]. Estos informes contradictorios quiz reejen la deteccin de la calcicacin mural de la vescula mediante radiografa o mediante examen microscpico. A veces, los pacientes con enfermedades cardiorrespiratorias graves no toleran los efectos siolgicos del neumoperitoneo, ni siquiera con una baja presin [18]. Parece razonable intentar la colecistectoma laparoscpica en estos casos y planear la evacuacin del neumoperitoneo, continuando con la ciruga abierta, si fuera necesario. Otra opcin es la minicolecistectoma. La cirrosis puede convertir la colecistectoma en una intervencin desalentadora, en funcin de la gravedad de la hepatopata y de la hipertensin portal asociada. De hecho, la mortalidad operatoria de la colecistectoma en el seno de la cirrosis se elevaba hasta el 726% hace tan slo un par de dcadas [19]; en una serie de pacientes cirrticos, los cinco operados de la va biliar fallecieron por hemorragia masiva y sepsis [20]. Ms recientemente y tras una seleccin adecuada de los pacientes, se ha aplicado con seguridad la colecistectoma laparoscpica a pacientes cirrticos sin que se produjera ninguna muerte, aunque con una incidencia de complicaciones y una estancia hospitalaria mayores que las de los pacientes no cirrticos [12,21]. Curiosamente, en una serie randomizada que comparaba la colecistectoma laparoscpica y con la operacin abierta se obtuvo una tasa ms baja de complicaciones, menos prdidas hemticas y estancias hospitalarias

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ms cortas con la primera tcnica [19]. Antes de la operacin, el cirujano debe maximizar la funcin heptica del paciente, lo que incluye una disminucin de la ascitis y la correccin de la coagulopata. Ciertos datos intraoperatorios como un hgado rgido, las varices portales, las varices en la pared abdominal y la fusin de los tejidos hiliares vasculares pueden exigir la conversin a una operacin abierta. Si al disecar la vescula del hgado se produce una hemorragia importante, una opcin es dejar la pared posterior de la vescula in situ y coagular su mucosa. Ciertos compuestos qumicos administrados durante la intervencin, como la octreotida o la vasopresina en infusin, tambin disminuyen la cuanta del sangrado. Los signos ms ominosos de descompensacin heptica, como la coagulopata, la ascitis o la malnutricin obligan a plantearse si resulta ms seguro dejar la vescula in situ o efectuar una operacin del tipo de una colecistolitotoma o una colecistectoma subtotal. A veces hay que extirpar la vescula durante el embarazo y la decisin de operar slo puede tomarse tras sopesar los riesgos relativos de la colelitiasis (para la madre y el feto) frente a los peligros de la colecistectoma. Menos del 1% de las mujeres maniestan enfermedad colelitisica durante el embarazo, pero esta puede ocasionar la prdida fetal, un adelanto del parto y un parto prematuro, entre otros problemas. As, la pancreatitis biliar se ha asociado con una incidencia del 70% de recidivas sintomticas o complicaciones de los clculos durante el mismo embarazo y del 10 al 20% de prdidas fetales [22]. Por otro lado, cualquier operacin durante la gestacin puede acarrear teratogenia fetal, abortos espontneos, adelanto del parto o parto prematuro, traumatismos uterinos y una mayor probabilidad para la madre de hernia incisional, complicaciones tromboemblicas o problemas pulmonares. Las experiencias ms recientes sealan que se puede aplicar una colecistectoma laparoscpica con bastante seguridad durante el embarazo y que lo ideal es hacerlo en el segundo trimestre para minimizar la teratogenia [22]. Es curioso que, segn un modelo de anlisis de decisiones de Markov, la colecistectoma laparoscpica resulte mejor para la salud materna y para la evolucin fetal que el tratamiento conservador de la enfermedad de la va biliar durante el primer y el segundo trimestres de la gestacin [23]. Este anlisis revel un incremento medio de 4 semanas de embarazo de calidad durante el primer trimestre y de 2 semanas de embarazo de calidad en el segundo. El tamao del tero durante el tercer trimestre aumenta la posibilidad de traumatismo directo para el tero y otras vsceras, dada la falta de espacio para manipular los instrumentos. Por eso, durante las ltimas etapas de la gestacin suele precisarse la colecistectoma abierta, si no se logra posponer la intervencin hasta despus del parto. Las colecistectomas abiertas se llevan a cabo durante algunas operaciones abdominales mayores, como la pancreatoduodenectoma, la reseccin heptica, la extirpacin de quistes coledocianos, la esnterotoma transduodenal, la reseccin del coldoco, el trasplante heptico y las laparotomas por traumatismos, entre otras. Adems, hay que considerar la extirpacin de la vescula cuando se descubren clculos o una masa al operar vsceras adyacentes. As, en una serie se comprob que la colecistectoma concomitante por colelitiasis asintomtica no elevaba la tasa de complicaciones de la ciruga colorrectal, mientras que la probabilidad de que el paciente precise una colecistectoma posterior parece importante [24]. De manera similar, conviene extirpar una vescula denervada con clculos, como cuando se realiza una vagotoma por ditesis pptica o durante una esofagogastrectoma. Otra indicacin para la ciruga abierta es la necesidad de explorar el

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coldoco si no se puede acceder a l para la extraccin endoscpica de los clculos o para la exploracin laparoscpica. En ocasiones, la vescula no maniesta signos de inamacin grave cuando se extirpa durante otra intervencin. No obstante, el cirujano no debe considerar errneamente que se trate de un elemento menor de una intervencin ms amplia. Por ejemplo, la vescula de los pacientes con ictericia obstructiva puede estar muy distendida, por lo que las venas colecsticas se encuentran mucho ms prominentes de lo habitual. Dos trastornos, el leo biliar y el sndrome de Mirizzi, merecen especial mencin ya que implican una reaccin inamatoria intensa dentro del tringulo de Calot y requieren una operacin abierta de la va biliar. El leo biliar afecta clsicamente a pacientes ancianos y debilitados, en los que un gran clculo erosiona espontneamente la pared de la vescula y crea una fstula colocistoentrica, casi siempre con el duodeno. El impacto de un clculo en la luz intestinal produce una obstruccin intestinal. La enterolitotoma es suciente para la mayora de los pacientes en la fase aguda, ya que la vescula presenta una inamacin profunda y resulta peligroso disecarla. Es ms, la mayora de los pacientes toleran clnicamente la fstula biliar y slo una minora precisarn una colecistectoma en el intervalo. La colecistectoma concomitante (una sola sesin), el cierre de la fstula y la enterolitotoma se reservan para casos selectos, para pacientes con buen estado fsico y con una indicacin urgente para corregir el trastorno biliar [25]. El sndrome de Mirizzi se produce cuando se enclava un clculo en el conducto cstico o en el cuello de la vescula. La inamacin resultante comprime el conducto heptico por va extrnseca, produciendo una ictericia obstructiva y, quiz, una fstula colecistobiliar; esta brosis oblitera el tringulo de Calot. Czendes ha clasicado el grado de afectacin de la va biliar en el sndrome de Mirizzi, que tambin dicta el comportamiento operatorio. La operacin abierta est indicada para evacuar con seguridad los clculos biliares, extirpar parte de la vescula, identicar las fstulas y corregir el coldoco. La colangiografa intraoperatoria resulta til y, a menudo, basta con colocar un tubo en T para descomprimir el conducto heptico hasta que desaparece la inamacin. Otra posibilidad para controlar una fstula colecistobiliar es crear una anastomosis entre el resto de la vescula y el intestino. La alteracin importante del coldoco obliga a una hepatoyeyunostoma en Y de Roux [26]. Otros motivos para convertir una colecistectoma laparoscpica en abierta son la presencia de bridas que confunden, los problemas mecnicos con el equipo laparoscpico, una anatoma aberrante, la laceracin o seccin del coldoco, lesiones intestinales o vasculares, alteraciones de la vescula con salpicadura de los clculos y el descubrimiento de otras lesiones abdominales [27]. Las tasas noticadas de conversin de la colecistectoma laparoscpica a la abierta varan del 1 al 30%, pero suelen ser bastante menores que el 10% [28,29]. La conversin no se considera nunca un fracaso o una complicacin, ya que la misin nal es la extirpacin segura de la vescula biliar.

Tcnica
La extirpacin de la vescula, sea laparoscpica o abierta, es una operacin seria que requiere prestar una cuidadosa atencin, as como considerar la posibilidad de encontrar anomalas anatmicas. El cirujano no puede despreciar la admonicin

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de que no existe nada llamado operacin rutinaria de vescula sin colocarse l (y el paciente) en peligro. El paciente puede estar ya anestesiado cuando se tome la decisin de proceder a la colecistectoma abierta, casi siempre durante una intervencin laparoscpica. Por eso, muchas colecistectomas abiertas se realizan bajo anestesia general; otras modalidades ms raras son las tcnicas regionales (p. ej., epidural o raqudea) y, raramente, la anestesia local. La inyeccin pleural de sustancias locales se ha utilizado para la analgesia perioperatoria, pero no constituye un elemento habitual en la actualidad [30]. Los antibiticos se administran de forma prolctica y ciertas medidas, como las botas de compresin gradual o la heparina por va subcutnea, reducen la posibilidad de que se produzca una trombosis venosa profunda. Para la colecistectoma se coloca al paciente en decbito supino, pero a veces ayuda la introduccin de una sbana doblada bajo la parte derecha de la espalda. La mesa de quirfano debe orientarse para poder efectuar la colangiografa. Hay que invertir la cama de forma que la cabeza del paciente se coloque al nal, lugar habitualmente reservado para los pies. De esta manera queda espacio para el arco en C, que no quedara obstaculizado por la base de la cama. Si se preere una radiografa esttica al estudio dinmico, el cirujano se asegurar de que pueda introducirse el chasis radiogrco bajo la espalda del paciente para visualizar el tracto biliar. El cirujano suele colocarse a la derecha del paciente, enfrente del ayudante, aunque los cirujanos zurdos preeren el lado contrario. La mayora de las colecistectomas abiertas se realizan a travs de una incisin subcostal derecha (Kocher) que se coloca unos dos traveses de dedo bajo el reborde costal derecho. (El epnimo Kocher tambin se reere a la incisin cervical transversa frecuente en las operaciones tiroideas y paratiroideas.) Aun cuando el cirujano trate de efectuar una colecistectoma laparoscpica, hay que planicar las incisiones con trocar de forma que la mayora de ellas puedan incorporarse a una incisin de Kocher en el supuesto de conversin. Tras la incisin de la fascia anterior, se dividen los msculos recto y laterales (oblicuo externo e interno y transverso del abdomen) del lado derecho del abdomen, manteniendo la hemostasia con el electrocauterio. Se ligan los vasos prominentes de la pared abdominal, como las anastomosis entre los vasos epigstrico profundo y mamario interno, sobre todo cuando existe hipertensin portal. Se puede sujetar y dividir el ligamento redondo e incidir despus parte del ligamento falciforme. Sin embargo, el ligamento redondo movilizado puede servir como pedculo vascularizado valioso para envolver una anastomosis o a lo largo de una lnea de grapas durante operaciones como las resecciones de pncreas, en cuyo caso es preferible dividir el ligamento a la altura del ombligo [31]. A veces, se opta por la incisin en la lnea media si se van a realizar otras operaciones o si el paciente tiene un ngulo costal reducido. La incisin paramedia derecha (Mayo) para la colecistectoma ha quedado relegada a una curiosidad histrica, si bien el autor utiliza esta exposicin para la pancreatoduodenectoma siempre que se adapte a la anatoma del paciente. En la medida de lo posible y en funcin de la constitucin del paciente y de la presencia de bridas, se inspeccionarn y palparn las vsceras abdominales en busca de lesiones concomitantes. Es posible que esta medida ofreciera mayor rendimiento antes de la difusin de las imgenes transversales, pero sigue constituyendo una prctica til, sobre todo para los cirujanos en fase de formacin. Se puede desplegar un protector de las heridas para proteger los tejidos blandos de la pared

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abdominal, sobre todo si se prev una enfermedad biliar supurativa. Los sistemas retractores congurados automticos son duraderos y han permitido ver la operacin real a una generacin de estudiantes y jvenes residentes de medicina sin experimentar fatiga, sudoracin o desdn por el quirfano. El cirujano palpa e inspecciona el hgado y se deja que entre aire en el espacio subfrnico para que desplace inferiormente el hgado y exponga mejor su cara inferior. El colon, el intestino delgado y el estmago se retraen de forma traumtica con almohadillas de laparotoma para exponer la vescula biliar, el hilio heptico y el duodeno. Si es posible, se conectan pinzas hemostticas a las lengetas extracorporales de las almohadillas de laparotoma para evitar que se dejen inadvertidamente cuerpos extraos en el abdomen. Se inciden las adherencias para exponer la vescula biliar en toda su longitud y se palpa cuidadosamente el rgano en busca de clculos y masas. La inamacin grave puede remedar un tumor, por lo que las vesculas biliares duras y contradas acaban nalmente abrindose (lo hace el patlogo o el cirujano fuera de la mesa) para evaluar las lesiones de la mucosa. El cirujano puede examinar el hilio heptico introduciendo un pulgar en el oricio de Winslow y utilizar los dedos ndice y corazn para palpar clculos o tumores. No obstante, una inamacin intensa o la cirrosis con hipertensin portal pueden obliterar este oricio. La identicacin de un pulso en la cara lateral (derecha) del hilio heptico implica la presencia de una arteria heptica derecha reemplazada, variante que nace de la arteria mesentrica superior y se produce en el 20 al 25% de la poblacin. Puede resultar difcil manipular la vescula cuando est muy distendida, como ocurre a veces si se impacta un clculo en el cuello o con la ictericia obstructiva. El cirujano puede descomprimir el rgano insertando un trocar metlico o un catter intravenoso de gran calibre en el fondo y aspirando la bilis mediante un sistema tubular de aspiracin conectado. La ausencia de pigmento en el material aspirado revela una obstruccin prolongada del conducto cstico. Hay que minimizar el escape de bilis a la cavidad peritoneal aplicando una pinza hemosttica sobre el fondo cuando se retire el trocar. Para manipular el rgano se colocan unas pinzas hemostticas ms largas en el infundbulo. La vescula se puede movilizar desde el fondo hasta el hilio heptico (tcnica retrgrada) o desde el hilio hasta el fondo (tcnica antergrada). Los cirujanos jvenes suelen preferir este ltimo mtodo, quiz por su experiencia laparoscpica [29]. La tcnica retrgrada es la de referencia para muchos cirujanos experimentados y resulta particularmente til en casos de inamacin grave (g. 5). El cirujano incide el peritoneo visceral del fondo vesicular a 1 cm aproximadamente de su insercin heptica y contina la incisin a lo largo de la vescula, paralelamente al hgado. El ayudante puede emplear un dispositivo de aspiracin de punta ovalada para mantener el campo operatorio seco y establecer un plano a lo largo de la fosa cstica, mientras el cirujano asegura y divide las inserciones, que suelen incluir las diminutas venas colecsticas. Estas venas suelen controlarse mediante electrocoagulacin, aunque a veces, en casos de hipertensin portal o de distensin de la vescula, hay que ligar las venas prominentes. Las laceraciones hepticas se tratan mediante compresin directa y con sustancias hemostticas tpicas. As, se moviliza por completo la vescula del hgado antes de disecar dentro del tringulo de Calot y a lo largo del hilio. Por tanto, no se quema ningn puente antes de reconocer inequvocamente las estructuras crticas, con lo que se reducen las posibilidades de lesin de la va biliar. En caso de inamacin importante,

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Figura 5. Movilizacin de la vescula desde el fondo hasta el tringulo de Calot. (Tomado de Gertsch P. The technique of cholecystectomy. In: Blumgart LH, Fong Y, editors. Surgery of the liver and biliary tract, 3rd edition. Philadelphia: WB Saunders: 2000. p. 706; con autorizacin.)

A. cstica

Conducto cstico

Figura 6. Movilizacin de la vescula desde el tringulo de Calot hasta el fondo.

conviene introducir un dedo en la luz de la vescula para guiar su diseccin y movilizacin. Si se utiliza la tcnica antergrada, se movilizar adecuadamente el cuello de la vescula desde el hgado para exponer el tringulo de Calot (g. 6), nocin que

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Strasberg ha popularizado como la visin crtica para la colecistectoma laparoscpica [13]. La arteria cstica reside en esta rea, pero a veces se encuentran estructuras, como la arteria heptica propiamente dicha o su rama derecha, que adoptan una forma de joroba de cremallera. De un tercio a la mitad de los pacientes muestran una anatoma del hilio, como la descrita en los tratados clsicos, por lo que hay que esperar alguna anomala especial. Llama la atencin que en las disecciones post mortem de 71 pacientes sometidos a colecistectoma abierta se comprobara que la arteria heptica derecha (normal o reemplazada) haba sido ligada en el 7% de los casos [32]. Ninguno de estos pacientes manifestaba signos de atroa heptica o de cirrosis, lo que conrma la contribucin del ujo venoso portal y de la perfusin arterial colateral. No obstante, la arteria heptica no se puede ligar siempre sin causar dao alguno en casos de sepsis, shock, ictericia obstructiva, disminucin de la circulacin portal o trasplante heptico. El conducto cstico y la arteria cstica se dividen una vez reconocidos sus trayectos. Antes de dividir el conducto cstico, el cirujano deber liberar cualquier clculo desde el conducto cstico hacia la luz de la vescula mediante una manipulacin suave. El desplazamiento anterior del cuello de la vescula facilita la amputacin del rgano con relacin al hgado. El lecho de la vescula no suele cerrarse con sutura, como era costumbre antiguamente y como contina ilustrndose an en los viejos tratados. Hay que retraer cuidadosamente la vescula sin generar demasiada tensin y disecar dentro del tringulo para no daar el hilio heptico. La deformacin en tienda de campaa del conducto biliar en su unin con el conducto cstico puede causar una rotura parcial de la pared lateral del conducto. El dispositivo romo de Kitner (cacahuete) puede exponer la arteria y el conducto csticos, pero se adapta mejor para disecar las estructuras hiliares. El arrancamiento desde el hilio puede avulsionar el tejido y daar la vascularizacin del coldoco. Adems, los dispositivos que imparten energa trmica (p. ej., electrocauterio monopolar e incluso bipolar, radiofrecuencia o ultrasonido de alta frecuencia) deben evitarse en la proximidad inmediata del coldoco. La perfusin de este discurre por sus caras medial y lateral en las posiciones de las 3:00 y de las 9:00 (g. 7). El vaso de la pared coledociana lateral (9:00) corre especial riesgo de daarse durante la colecistectoma, bien por una lesin trmica o por el traumatismo directo de unas pinzas hemostticas aplicadas imprudentemente. La hemorragia repentina y brusca a partir del hilio heptico puede asustar mucho, aunque el cirujano debe intentar mantener la calma y el orden, y cortar la hemorragia mediante compresin directa y quiz una maniobra de Pringle. Jams se subrayar lo suciente la utilidad de una exposicin y de una hemostasia adecuadas. El sangrado venoso puede provenir de pequeas ramas o incluso de la gran vena porta. No obstante, hay que recordar que, aunque el sistema portal tenga un ujo rpido, su presin es bastante baja. Por eso, la hemorragia cede, a menudo, de manera espontnea con la compresin directa, el tiempo, la paciencia y los hemostticos tpicos. Hay que resistir la tentacin de aplicar a ciegas pinzas hemostticas, suturas o energa trmica en el hilio heptico en un esfuerzo desesperado por cortar la hemorragia, ya que estas medidas pueden romper el vaso lateral del coldoco y provocar una estenosis isqumica posterior. En la revisin de las notas quirrgicas de pacientes que sufrieron estenosis tardas despus de la colecistectoma se propona (entre lneas) que los intentos desesperados por abortar una hemorragia importante contribuan ms que la seccin real o la rotura parcial del coldoco.

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A
VES.

HGADO

B
A. HEP.

COLDOCO

COLDOCO DUOD.

ARTERIA DE LAS 9 EJE CELACO

ARTERIA DE LAS 3

Figura 7. La perfusin de la va biliar extraheptica tiene lugar a travs de los vasos de las 3:00 y de las 9:00 con aportaciones de las arterias heptica, gastroduodenal y cstica. (Tomado de Bolton JS, Braasch JW, Rossi RL. Management of benign biliary stricture. Surg Clin North Am 1980;60:23; con autorizacin.)

El cirujano debe evitar el uso de material de sutura no absorbible en el mun del conducto cstico, en la lnea de sutura de la coledocotoma y en la anastomosis bilioentrica. Las suturas de seda son claramente litognicas y pueden inducir una reaccin inamatoria crnica, incluso cuando se emplean como ligadura externa sobre el mun del conducto cstico. El material sinttico, como la poliglactina 910 (Vicryl), el polidioxano (PDS) o la poliglecaprona 25 (Monocryl), se absorbe y resulta ecaz en las operaciones sobre el rbol biliar. Si el mun del conducto cstico est muy engrosado, lo mejor es cerrarlo con una sutura absorbible en lugar de una ligadura, aunque las grapadoras mecnicas tambin proporcionan un cierre seguro del conducto cstico si el engrosamiento mural es intenssimo. Los clips metlicos (p. ej., de titanio) son inertes y se usan con frecuencia en las operaciones laparoscpicas, pero tambin resultan prcticos para la ciruga abierta tradicional. Por supuesto, el cirujano deber haber denido ntegramente la anatoma antes de sujetar y dividir ninguna estructura. La inamacin intensa o la hipertensin portal pueden confundir la diseccin entre la vescula biliar y el hgado. Si no se logra establecer un plano seguro entre las vsceras, una maniobra til consiste en dejar parte de la pared profunda de la vescula adherida al hgado. Se incide perimetralmente todo el espesor de la pared orgnica por el fondo y por el cuello, de manera que se extraiga el resto de la pieza y los clculos biliares. La mucosa remanente se cauteriza con la intencin de evitar que surja un mucocele. Rara vez, el cirujano encuentra una inamacin tan intensa que no permite denir la anatoma del tringulo de Calot, ni extirpar con seguridad la vescula sin poner en peligro las vsceras adyacentes, entre otras, las estructuras hiliares, el duodeno y la exura heptica. En estos casos, parece prudente efectuar una

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colecistectoma parcial (subtotal). El cirujano amputa la mayor cantidad posible de la vescula y extrae los clculos de la luz residual. Luego, se sutura o se cierra con grapas el cuello vesicular, dejando un mun del infundbulo insertado en el conducto cstico constreido. Tambin se puede colocar un catter en el resto de la vescula, como se describe para la colecistectoma abierta. Otra opcin ante una inamacin grave, si no se puede exponer ni disecar el conducto cstico de manera segura, consiste en el drenaje simple de la vescula con un tubo de colecistostoma. Se incide el fondo y se extraen los clculos biliares impactados, hasta donde resulte posible, a pesar de que un tejido cicatricial intenso puede desbaratar estos intentos, si el clculo se impacta densamente en el cuello de la vescula. Hay que resistir la tentacin de sondar a ciegas el conducto cstico, ya que podra ocasionar un trayecto falso y una lesin del hilio heptico. Se introduce un gran tubo, por ejemplo un catter Malecot de silicona de calibre 28 F, en la luz de la vescula a travs de la pared del fondo y se ja con suturas absorbibles. (El autor suele evitar el catter Pessar, ya que ofrece ms rigidez y resistencia a su retirada posterior.) El catter Malecot tambin atraviesa el epipln, que se ancla al lugar de salida sobre el fondo de la vescula. Se deja un drenaje cerrado de aspiracin en el espacio subheptico para recoger cualquier fuga alrededor del catter. Resulta graticante la salida de bilis por el catter al cabo de unos das, lo que implica la permeabilidad del conducto cstico. La colecistografa posterior conrma el paso de contraste a travs del conducto cstico, indica la presencia de clculos residuales dentro de la vescula o de la va biliar y certica que el contraste no se extravasa fuera de la vescula. El catter se puede obstruir para que la bilis quede retenida en el tracto biliar y, si ya no sale bilis por el drenaje de aspiracin, se retira. El catter se puede dejar de 2 a 3 meses hasta que se forme un trayecto maduro; si los clculos permanecen en la vescula, se pueden extraer con tcnicas de radiologa intervencionista. Por ltimo, el catter se puede retirar sin peligro, sobre todo si el conducto cstico se encuentra permeable. En estas circunstancias, la vescula suele estar muy contrada, por lo que se presta a una colecistectoma parcial. Lo ms seguro posiblemente sea dejar la vescula in situ, sobre todo si ya contiene clculos y el paciente se encuentra asintomtico y tiene una edad avanzada. Los drenajes se colocaban sistemticamente durante la colecistectoma abierta hasta los aos ochenta, momento en que empez a criticarse su uso. En una comparacin randomizada de drenajes cerrados de aspiracin (p. ej., JacksonPratt) frente a drenajes pasivos (p. ej., Penrose) se hall que los primeros comportaban una tasa ms baja de infeccin de la herida [33]. En una reciente revisin Cochrane se evaluaron 28 ensayos randomizados de uso de un drenaje (drenaje frente a no drenaje) durante la colecistectoma abierta no complicada [34]. Entre los 3.659 pacientes examinados, los drenajes no modicaron la incidencia de mortalidad, de peritonitis biliar, de colecciones abdominales de lquidos o de abscesos abdominales. Sin embargo, los pacientes sin drenajes sufrieron menos infecciones de la herida y torcicas, con independencia del tipo de drenaje. As pues, no deben colocarse drenajes tras una colecistectoma abierta no complicada por una colelitiasis sintomtica. Las excepciones a esta recomendacin comprenden situaciones como la exploracin concomitante del coldoco o la presencia de colecistitis aguda, en las que los tejidos inamados impiden a veces reconocer y ligar los conductos de Luschka en la fosa cstica. Se aconseja emplear un sistema cerrado de aspiracin, siempre que se necesite drenaje, y retirar el drenaje, en

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principio, al cabo de unos das si no sale lquido bilioso. Si hay bilis en el drenaje, hay que continuar el estudio, ya sea mediante una gammagrafa biliar (p. ej., estudio con cido iminodiactico hepatobiliar [HIDA, del ingls hepatic imido diacetic acid]), una ecografa o una tcnica de imagen transversal (tomografa computarizada) para cerciorarse de que no se acumula la bilis no drenada en el abdomen. El tracto biliar se puede explorar durante la colecistectoma abierta mediante palpacin, colangiografa intraoperatoria y ecografa intraoperatoria. En general, la colangiografa se realiza sujetando un catter dentro del conducto cstico. El catter se puede introducir a travs de una incisin parcial del conducto cstico o meterse en el mun central de un conducto cstico dividido. Al margen del mtodo, el cirujano deber palpar primero el tracto biliar y exprimir suavemente cualquier clculo del conducto cstico hacia la luz de la vescula, si es posible. Otros mtodos para canular el tracto biliar comprenden la insercin de un pequeo catter de mariposa (p. ej., calibre de 25 gauge) a travs de la pared anterior del coldoco (es decir, cuando no se reconoce el conducto cstico o no tiene una longitud o calibre sucientes) o la inyeccin directa de contraste en la vescula (colecistocolangiografa), sobre todo si no est clara la anatoma ductal. Aunque las vlvulas de Heister puedan dicultar la introduccin del catter colangiogrco, en general se pueden sortear de forma segura con paciencia. Se conectan dos jeringas a una llave de paso, que se une a la cnula del catter; una jeringa lleva la solucin salina inyectable y la otra el contraste (yodado o no yodado). Hay que eliminar el aire del sistema para que las burbujas no generen una exploracin falsamente positiva. El autor utiliza el contraste semiconcentrado, puesto que los compuestos ms densos enmascaran a veces los clculos de la va biliar. Se puede administrar un antihistamnico o un corticoide si el paciente reere antecedentes de reaccin al contraste. Para minimizar el espasmo del esfnter de Oddi, la solucin salina y el contraste tendrn una temperatura prxima a la corporal, y se podr administrar tambin 1 mg de glucagn por va intravenosa poco antes de inyectar el contraste. El contraste se inyectar lentamente para evitar el reujo colangiovenoso o pancreatitis. Hay que inclinar ligeramente a la derecha al paciente para separar las imgenes biliares de la columna, y conviene ajustar correctamente el ngulo del arco en C o del equipo porttil de rayos X. Las medidas de proteccin radiolgica revisten importancia para el equipo del quirfano, incluidos los delantales de plomo. La colangiografa dinmica con un sistema mvil de radioscopia e intensicador de las imgenes con arco en C resulta ideal para la visualizacin minuciosa y eciente. Si no se dispone de radioscopia, se puede efectuar una colangiografa esttica, aunque resulta laboriosa. El cirujano inyecta una pequea cantidad (p. ej., 2 a 3 cm3) de contraste con la primera proyeccin para minimizar el contraste que llena el duodeno y evitar la visualizacin de la va biliar distal, lugar con ms probabilidades de alojamiento de los clculos pequeos. Las imgenes radiolgicas adicionales se proyectan despus de administrar de 15 a 20 cm3 adicionales de contraste lentamente. En principio, la colangiografa ilustrar: La opacicacin de los conductos hepticos derecho o izquierdo, del conducto heptico y del coldoco, la unin del conducto cstico, y el duodeno La presencia de transparencias (es decir, clculos) en la va biliar extraheptica La extravasacin del contraste La presencia de alteraciones anatmicas u otras lesiones

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Para lograr estos objetivos, a veces hay que inclinar al paciente (p. ej., en posicin de Trendelenburg), inyectar ms contraste o ajustar la posicin del catter. La basculacin ayuda a separar la coledocolitiasis de las burbujas de aire, pues estas ltimas otarn hasta una posicin contraria a la declive. La colangiografa intraoperatoria se ha empleado para denir la anatoma del tracto biliar, evaluar la presencia de clculos no sospechados en el coldoco y reconocer las lesiones de la va biliar. Sin embargo, los cirujanos han debatido si esta tcnica debiera aplicarse de forma selectiva o rutinaria. Se espera que un metaanlisis reciente sobre colangiografa para la colecistectoma laparoscpica resuelva el dilema [35]. En esta serie se apreci una incidencia no sospechada de clculos retenidos en el coldoco del 4%, pero los datos revelan que slo el 15% de ellos se maniestan en clnica. Adems, las secciones transversales y las lesiones menores del coldoco son poco habituales y su incidencia no diere entre los pacientes sometidos a colangiografa rutinaria o selectiva. Hay que admitir que la colangiografa comporta cierto riesgo, ya que un estudio falsamente positivo puede llevar equivocadamente a la exploracin de conductos biliares de tamao normal o a una colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) posterior con sus peligros propios. Considerando la posibilidad de obtener estudios falsos positivos y que slo el 0,6% de los pacientes tenan clculos ocultos en los conductos biliares pero con repercusin clnica, en este estudio se calcul el impacto de la deteccin de los clculos importantes del coldoco para un nico paciente. Los autores determinaron que habra que efectuar colangiogramas intraoperatorios innecesarios a 167 pacientes, as como ocho exploraciones del coldoco o CPRE para encontrar un caso como el indicado. En otra publicacin se calcul que el coste econmico del reconocimiento de un paciente con un clculo oculto y clnicamente signicativo en la va biliar extraheptica ascendera a 500.000 dlares [36]. As pues, parece que lo mejor es efectuar una colangiografa intraoperatoria selectiva durante la colecistectoma. La colangiografa selectiva se propone en estos casos: Factores de riesgo para coledocolitiasis (p. ej., antecedentes de ictericia obstructiva o de pancreatitis biliar, elevacin de la qumica heptica, incremento de tamao del coldoco del conducto cstico, presencia de varios clculos biliares pequeos y estudio preoperatorio de imagen anmalo) Anatoma difcil Conducto cstico corto Posibilidad de lesin de la va biliar extraheptica [37] Se ha concebido tambin un sistema numrico de puntuacin para graduar la probabilidad de que el paciente albergue clculos en el coldoco y para calcular el rendimiento resultante de la colangiografa [38]. Por supuesto, no hay que dudar en solicitar una colangiografa si la anatoma resulta sospechosa. Ms del 80% de los traumatismos del coldoco por colecistectoma laparoscpica que son objeto de litigio no se detectan en el quirfano y comportan un riesgo alto de muerte [28]. Algunos han sealado que la colangiografa sistemtica podra evitar la lesin o reconocer un problema susceptible de reparacin inmediata. Por otro lado, no todos los cirujanos ni todas las situaciones se prestan para una

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reparacin duradera, por ejemplo una hepatoyeyunostoma en Y de Roux. Adems, en un anlisis se seal que habra que efectuar 821 colangiografas sistemticas para detectar tan slo una lesin menor del coldoco [35]. Est claro que la colangiografa sistemtica no reemplaza la diseccin minuciosa del tringulo de Calot. Una vez nalizada la colecistectoma se cierran por separado las dos capas musculoaponeurticas, salvo que estn unidas por el tejido cicatricial de una operacin anterior. El autor preere una sutura absorbible continua y fuerte (p. ej., PDS* II polidioxanona n.o 1). La primera intencin es cerrar la piel, salvo que exista contaminacin o suciedad, en cuyo caso ser preferible el cierre primario diferido o secundario. La tcnica de minicolecistectoma es bastante parecida a la operacin abierta habitual ya descrita, pero se basa en una exposicin ms pequea. El cirujano practica una incisin transversal de 4 a 7 cm unos dos o tres traveses de dedo por debajo de la apsis xifoides para minimizar la divisin de la musculatura de la pared abdominal. En el campo quirrgico, las manos son sustituidas por pequeos retractores y esponjas de gasa; conviene usar una linterna frontal. Los retractores y dispositivos de aspiracin iluminados constituyen otros instrumentos valiosos. La electrocoagulacin se aplica con un dispositivo de punta extendida y los clips sujetan la arteria y el conducto csticos [11].

Complicaciones
Tradicionalmente, la frecuencia de complicaciones tras la colecistectoma abierta ha oscilado entre el 6 y el 21%, aunque estos datos no reejan necesariamente la prctica contempornea [27]. Los problemas frecuentes, como las infecciones de las heridas, las complicaciones cardiorrespiratorias o tromboemblicas y las infecciones urinarias, en el pasado se producan con una incidencia del 2 al 6% cada una [9]. Adems, del 3 al 5% de los pacientes tienen que reingresar en el hospital. Las complicaciones abdominales, como el sangrado, la peritonitis, la fuga biliar, la retencin de clculos en el coldoco, la obstruccin intestinal, el leo, la disfuncin heptica, el absceso, la pancreatitis, la hemorragia digestiva y la necesidad de reoperar, son bastante raras, y as se producen en menos del 1% de los casos. Como sucede con otras operaciones, los abscesos abdominales y las colecciones perihepticas de bilis se tratan, por lo general, mediante drenaje percutneo. Una complicacin de la incisin de Kocher es la aparicin de dolor postoperatorio crnico o de parestesias por debajo de la cicatriz, generalmente por la divisin del noveno nervio intercostal. La neuralgia puede responder a la inyeccin en el nervio de un anestsico local, a un antiinamatorio o a un neuroltico. Durante los aos treinta, ms del 6% de los pacientes operados de colecistectoma fallecan, sobre todo a causa de la enfermedad subyacente de la va biliar, de cirrosis, de errores quirrgicos y de complicaciones de la anestesia. La tasa de mortalidad se redujo hasta menos del 2% en 1950 y durante los aos ochenta se estabiliz en torno al 0,5% (habitualmente motivada por enfermedades cardiovasculares). La mortalidad y la morbilidad suelen depender de la edad avanzada del paciente y de las operaciones urgentes (p. ej., colecistitis aguda).

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La probabilidad de complicaciones, sobre todo problemas de la herida y alteraciones cardiorrespiratorias, es mucho menor con la colecistectoma laparoscpica que con la operacin abierta tradicional. Adems, las estancias hospitalarias se acortan [12]. Es verdad que cuesta comparar las pautas actuales de alta y la duracin de la discapacidad con los datos antiguos de la colecistectoma abierta, sobre todo si consideramos las modernas tcnicas de anestesia y de analgesia, as como la presin externa para que el paciente retorne a casa y al trabajo. Quiz se pueda realizar una comparacin ms noble con la minicolecistectoma, que ofrece una alternativa curiosa a la operacin abierta convencional y permite que hasta el 88% de los pacientes reciban el alta en las 12 h siguientes a la operacin [11]. En un ensayo prospectivo randomizado en el que se compar la minicolecistectoma con la colecistectoma laparoscpica, la primera se asoci a una estancia hospitalaria ligeramente mayor y a un retorno ms tardo al trabajo. Sin embargo, los pacientes operados por minicolecistectoma presentaron menos complicaciones intraoperatorias y tiempos quirrgicos ms cortos y su asistencia result menos costosa. Las tasas generales de complicaciones fueron similares con las dos tcnicas [39]. En otro ensayo prospectivo randomizado se comprob igualmente que, as como la minicolecistectoma exiga menos tiempo quirrgico que la operacin laparoscpica, ambas intervenciones lograban incluso unas tasas de complicacin, una duracin de la estancia hospitalaria y una reincorporacin al trabajo similares [40]. Conviene destacar que la ciruga biliar laparoscpica ha aumentado la posibilidad de algunas complicaciones que anteriormente no se relacionaban con la ciruga de la vescula, como la perforacin intestinal y los traumatismos vasculares importantes. Adems, la incidencia de lesin del coldoco se ha elevado signicativamente y sigue siendo dos veces mayor despus de la colecistectoma laparoscpica (1 lesin por cada 2005.000 casos) que tras la colecistectoma abierta [28,35]. Este es un dato muy sorprendente, ya que las operaciones ms peligrosas suelen ser las que exigen un abordaje abierto. Adems, la curva de aprendizaje de casi 20 aos y la educacin formal en laparoscopia no han amortiguado el mayor riesgo de traumatismo de la va biliar. Algunos han atribuido este fenmeno a la limitada percepcin de la profundidad y a la diferente orientacin espacial propia de la laparoscopia. Conviene sealar que la probabilidad de litigio es bastante mayor tras un traumatismo laparoscpico del coldoco y que los tribunales fallan a favor en ms de la mitad de los casos. La probabilidad de dao permanente al paciente se reduce de forma espectacular si se reconoce la lesin del coldoco durante la colecistectoma, sea laparoscpica o abierta. Si el conducto sufre una laceracin relativamente simple, por ejemplo una coledocotoma limitada para la introduccin de un catter colangiogrco, resulta razonable proceder a la reparacin primaria, sobre todo si la lesin se encuentra en la pared anterior. No siempre resulta necesario colocar un tubo en T por un traumatismo menor, en particular si el calibre del coldoco es pequeo, aunque se debe dejar un drenaje cerrado de aspiracin. Sin embargo, la lesin lateral puede alterar la vascularizacin del coldoco, en cuyo caso se precisa una reparacin ms formal. En general, la lesin importante del coldoco (p. ej., seccin transversal o alteracin de una parte signicativa de la

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pared) precisa reparacin mediante reconstruccin, por lo comn con una hepatoyeyunostoma en Y de Roux [41]. La lesin distal del coldoco se puede corregir con una coledocoduodenostoma, siempre y cuando pueda obtenerse una anastomosis sin tensin, situacin poco habitual. Es imprescindible que los tejidos circundantes sean divididos en el mismo plano que el coldoco para evitar daar su perfusin; no debe ejecutarse una diseccin perimetral de un segmento largo del coldoco. Si el hilio heptico est muy inamado, la prudencia aconseja drenar slo el coldoco y aceptar la existencia de una fstula controlada; tambin se puede realizar una reconstruccin biliar en una fecha posterior cuando el tejido no presente una inamacin aguda. De forma similar, si el cirujano no est acostumbrado a operaciones biliares complejas, lo mejor es consultar con un colega ms experto en la reparacin del coldoco. Si no hay ningn colega local experto, es preferible drenar el coldoco, no manipularlo ms y remitir de inmediato el caso a un cirujano con experiencia en la reconstruccin biliar [41].

Colecistectoma abierta en el futuro

A pesar de que la colecistectoma laparoscpica se ha seguido de un aumento en las lesiones del coldoco, algunos han propuesto una oscilacin pendular eventual, de forma que la colecistectoma abierta pudiera acabar comportando un mayor peligro de complicaciones ductales. Este sera el resultado de una combinacin de factores, entre otros un sesgo en la seleccin y en la formacin de los cirujanos. Por ejemplo, las vesculas biliares con una inamacin ms profunda (aquellas con el mximo riesgo de lesin ductal) son aquellas en las que la intervencin se convierte en abierta. En un futuro cercano, estas operaciones sern realizadas por cirujanos con una experiencia limitada en las operaciones biliares complejas (y otras de tipo abierto), ya que los cirujanos biliares con experiencia se habrn jubilado. No obstante, este supuesto an no se ha consolidado y las lesiones del coldoco siguen ocurriendo dos veces ms con la ciruga laparoscpica que con la abierta [28]. En EE. UU., el jefe de los residentes quirrgicos realiza ahora 12 colecistectomas abiertas por trmino medio y menos de dos exploraciones del coldoco, en contraste con unas 90 colecistectomas laparoscpicas que lleva a cabo [29]. Aunque nada hace pensar que esta tendencia al descenso en la exposicin en la ciruga biliar abierta pueda revertir, sigue necesitndose la colecistectoma abierta. As pues, los residentes y los jvenes cirujanos tendrn que acudir al quirfano cuando surjan estos casos complicados y adquirir pericia con las medidas de contingencias expuestas ms arriba. Cabe esperar que los mdulos informticos ofrezcan simulaciones realistas de la experiencia quirrgica para cubrir la laguna entre el volumen clnico y las necesidades de formacin. En cualquier caso, resultar difcil sin duda que los programas generen: La naturaleza exacta de la inamacin aguda La fusin de los planos tisulares

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Los bordes inamatorios densos La fragilidad de los vasos en el hilio heptico Qu representa una traccin y una contratraccin seguras Tantas otras experiencias que el cirujano afronta y percibe de manera intuitiva Este tipo de realidad virtual quiz no llegue tan pronto como se sospechaba [42]. Como ocurre con cualquier operacin, el cirujano deber guiarse por el conocimiento profundo de la anatoma, por su posesin de unas capacidades tcnicas perfeccionadas y por un juicio clnico saludable, as como por su capacidad para resolver problemas. Adems, el cirujano no debe dudar en solicitar ayuda a colegas con mayor experiencia en las operaciones biliares complejas cuando se presenten casos difciles.

Bibliografa
[1] Davis CA, Landercasper J, Gundersen LH, et al. Effective use of percutaneous cholecystostomy in high-risk surgical patients. Arch Surg 1999;134:72732. [2] Langenbuch C. Ein Fall von Exstirpation der Gallenblase wegen chronischer Cholelithiasis: Heilung. Berliner Klin Wochenschr 1882;19:7257. [3] Harding Rains AJ. A thought for Carl Langenbuch (18461901): a centenary. Ann R Coll Surg Engl 1982;64:2689. [4] Halpert B. Fiftieth anniversary of the removal of the gallbladder. Arch Surg 1932;25: 17882. [5] Reich A. Accidental injection of bile ducts with petrolatum and bismuth paste. J Am Med Assoc 1918;71:1555. [6] Cole WH. The development of cholecystography: the rst fty years. Am J Surg 1978;136: 54160. [7] Mirizzi PL. La cholangiograa durante las operaciones de las vias biliares. Bol Soc Cir Buenos Aires 1932;16:113361. [8] Gallbladder survey committee. Ohio Chapter, American College of Surgeons. 28,621 cholecystectomies in Ohio. Am J Surg 1970;119:7147. [9] Scher KS, Scott-Conner CEH. Complications of biliary surgery. Am Surg 1987;53: 1621. [10] Braasch JW. Anthony Edens (Lord Avon) biliary tract saga. Ann Surg 2003;238: 7725. [11] Seale AK, Ledet WP. Minicholecystectomy. Arch Surg 1999;134:30810. [12] Ibrahim S, Hean TK, Ho LS, et al. Risk factors for conversion to open surgery in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. World J Surg 2006;30:1698704. [13] Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995;180:10125. [14] Fong Y, Jarnagin W, Blumgart LH. Gallbladder cancer: comparison of patients presenting initially for denitive operation with those presenting after prior noncurative intervention. Ann Surg 2000;232:55769. [15] Steinert R, Nestler G, Sagynaliev E, et al. Laparoscopic cholecystectomy and gallbladder cancer. J Surg Oncol 2006;93:6829. [16] Polk HC Jr. Carcinoma and the calcied gall bladder. Gastroenterology. 1966;50: 5825.

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[17] Towgh S, McFadden DW, Cortina GR, et al. Porcelain gallbladder is not associated with gallbladder carcinoma. Am Surg 2001;67:710. [18] Gebhardt H, Bautz A, Ross M, et al. Pathophysiological and clinical aspects of the CO2 pneumoperitoneum (CO2-PP). Surg Endosc 1997;11:8647. [19] Ji W, Ling-Tang L, Wang Z-M, et al. A randomized controlled trial of laparoscopic versus open cholecystectomy in patients with cirrhotic portal hypertension. World J Gastroenterol 2005;11:25137. [20] Schwartz SI. Biliary tract surgery and cirrhosis: a critical combination. Surgery 1981;90: 57783. [21] Cucinotta E, Lazzara S, Melita G. Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotic patients. Surg Endosc 2003;17:195860. [22] Glasgow RE, Visser BC, Harris HW, et al. Changing management of gallstone disease during pregnancy. Surg Endosc 1998;12:2416. [23] Jelin EB, Smink DS, Vernon AH, et al. Management of biliary tract disease during pregnancy: a decision analysis. Surg Endosc 2008;22:5460. [24] Juhasz ES, Wolff BG, Meagher AP, et al. Incidental cholecystectomy during colorectal surgery. Ann Surg 1994;219:46774. [25] Ayantunde AA, Agrawal A. Gallstone ileus: diagnosis and management. World J Surg 2007;31:12927. [26] Johnson LW, Sehon JK, Lee WC, et al. Mirizzis syndrome: experience from a multi-institutional review. Am Surg 2001;67:114. [27] The Southern Surgeons Club. A prospective analysis of 1518 laparoscopic cholecystectomies. N Engl J Med 1991;324:10738. [28] McLean TR. Risk management observations from litigation involving laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg 2006;141:6438. [29] Visser BC, Parks RW, Garden OJ. Open cholecystectomy in the laparoscopic era. Am J Surg 2008;195:10814. [30] El-Naggar MA, Schaberg FJ, Phillips MR. Intrapleural regional analgesia for pain management in cholecystectomy. Arch Surg 1989;124:56870. [31] Ianniti DA, Coburn NG, Somberg J, et al. Use of the round ligament of the liver to decrease pancreatic stulas: a novel technique. J Am Coll Surg 2006;203:85764. [32] Halasz NA. Cholecystectomy and hepatic artery injuries. Arch Surg 1991;126:1378. [33] Sarr MG, Parikh KJ, Minken SL, et al. Closed-suction versus Penrose drainage after cholecystectomy. A prospective, randomized evaluation. Am J Surg 1987;153:3948. [34] Gurusamy KS, Samraj K. Routine abdominal drainage for uncomplicated open cholecystectomy. Cochrane Database Syst Rev 2007;(2) CD006003. 10.1002/14651858. CD006003.pub2. [35] Metcalfe MS, Ong T, Bruening MH, et al. Is laparoscopic intraoperative cholangiogram a matter of routine? Am J Surg 2004;187:47581. [36] Snow LL, Weinstein LS, Hannon JK, et al. Evaluation of operative cholangiography in 2043 patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2001;15: 1420. [37] MacFadyen BV. Intraoperative cholangiography: past, present, and future. Surg Endosc 2006;20:S43640. [38] Sarli L, Iusco DR, Roncoroni L. Preoperative endoscopic sphincterotomy and laparoscopic cholecystectomy for the management of cholecystocholedocholithiasis: 10-year experience. World J Surg 2003;2:1806. [39] Ros A, Gustafsson L, Krook H, et al. Laparoscopic cholecystectomy versus minilaparotomy cholecystectomy: a prospective, randomized, single-blind study. Ann Surg 2001;234: 7419.

1294

MCANENY

[40] Majeed AW, Troy G, Nicholl JP. Randomised, prospective, single-blind comparison of laparoscopic versus small-incision cholecystectomy. Lancet 1996;347:98994. [41] Sicklick JS, Camp MS, Lillemoe KD, et al. Surgical management of bile duct injuries sustained during laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg 2005;241:78695. [42] Dunham R, Sackier JM. Is there a dilemma in adequately training surgeons in both open and laparoscopic biliary surgery? Surg Clin North Am 1994;74:91321.