DUREREA TORACIC LA VRSTNICI

ANAMNEZA

SEDIUL INTENSITATEA DURATA CIRCUMSTANE DE APARIIE CIRCUMSTANE DE DISPARIIE SE MODIFIC LA SCHIMBAREA POZIIEI/INSPIR PROFUND

ETIOLOGIE

CARDIAC ECG RESPIRATORIE ABDOMINAL HEMATOLOGIC OSTEO-ARTICULAR DIVERSE

DUREREA TORACIC DE CAUZ CARDIOVASCULAR

ETIOLOGIE

IMA/SINDROM CORONARIAN ACUT ANGINA PECTORAL

ATS SINDROMUL ANEMIC PATOLOGIA TIROIDEI TULBURRI DE RITM/CONDUCERE CRIZA HIPERTENSIV HIPOTENSIUNEA ORTOSTATIC

DISECIA DE AORT PATOLOGIA PERICARDULUI

INFARCTUL ACUT DE MIOCARD LA VRSTNICI

Debutul IMA la vrstnic poate fi: tipic, ca la celelalte categorii de vrst silenios (40% c), situaie n care IMA este depistat ECG atipic, mai ales la persoanele > 80 de ani, prin:

dispnee sincop stare confuzional recent instalat simptome vagale semne de AIT sau TEP durere atipic, localizat n abdomenul superior

Aceste simptome pot ns s se datoreze altor afeciuni concomitente i s nu aib nici o legtur cu IMA.

DIAGNOSTIC

ECG ENZIMATIC IMAGISTIC BIOCHIMIC

ELECTROCARDIOGRAMA

ASPECTUL CLASIC IMA non-Q = se asociaz cu o arie de necroz mai mic i cu valori mai mici ale enzimelor miocardice. La pacienii care se prezint tardiv la medic virajul CK-MB este adeseori omis, diagnosticul i tratamentul sunt eronate iar mortalitatea este foarte mare. modificrile ECG sugestive pentru IMA non-Q sunt:

apariia unei supradenivelri noi de segment ST cu amplitudinea 1 mm i durata 0,08 secunde dup punctul J apariia unei subdenivelri noi de segment ST cu amplitudinea 1 mm i durata 0,08 secunde dup punctul J apariia unei negativri noi de und T n derivaiile DII, DIII, aVF sau n cel puin dou derivaii precordiale consecutive asociat cu o cretere semnificativ a CK-MB

DIAGNOSTICUL PARACLINIC

Determinarea factorilor de risc echocardiografia i coronarografia pot da rezultate fals pozitive datorit modificrilor anatomice concordante cu vrsta. Astfel, coronarografia poate obiectiva leziuni severe secundare ATS i care nu sunt responsabile de simptomele pacientului, motiv pentru care se va efectua de preferin n prezena simtomelor clare de ischemie miocardic sau dac pacientul urmeaz s fie supus unei tehnici de revascularizaie scintigrafia miocardic este o metod neinvaziv ce vizualizeaz defectele de perfuzie miocardic i este preferat de majoritatea autorilor americani

Complicaiile IMA sunt mai severe i mai frecvente, asociindu-se cu o mortalitate ridicat, ce crete paralel cu vrsta: angor post-IMA (beneficiaz de revascularizaie) pericardit epistenocardic (tratament cu AINS) IC EPA ruptur de muchi papilari, de cordaje, de valv mitral cu evoluie spre oc cardiogen

Localizarea inferioar are aceleai riscuri pentru complicaii letale ca i cea anterioar, probabil datorit creterii frecvenei IMA de VD asociat Principalele cauze de mortalitate sunt:

ocul cardiogen blocul AV total ruptura cardiac (poate fi favorizat de tratamentul trombolitic)

TRATAMENTUL IMA

A. asigurarea supravieuirii i stabilizarea pacientului = faza acut (dureaz 24 de ore de la prezentarea la spital) B. convalescena

FAZA ACUT
n primele minute de la sosire echipa medical se va ocupa: istoricul intit al bolii examenul fizic efectuarea unei ECG de calitate obinerea unui abord venos administrarea oxigenoterapiei aspirin p.o. inhibitori de glicoprotein IIb / IIIa (abciximab) nitroglicerin s.l. dac prezint durere toracic; dac nu rspunde la 2 -3 prize de NG se va da morfin, 2-4 mg i.v. n acest timp, medicul decide strategia terapeutic: tratament trombolitic sau angioplastie.

TRATAMENTUL TROMBOLITIC

reduce mortalitatea cu 18% induce un beneficiu mai mare dect la celelalte categorii de vrst deoarece rata mortalitii imediate la vrstnic este mult mai mare. se indic la persoanele care se prezint la spital n primele 12 ore de la debutul simptomelor anginoase i care prezint pe ECG: supradenivelare ST BRS recent instalat la persoanele peste 75 de ani se prefer streptokinaza fa de tPA deoarece are risc mai mic de hemoragie cerebral i este mai ieftin.

ANGIOPLASTIA

se recomand n urmtoarele situaii:

persistena modificrilor ischemice severe pe ECG n pofida tratamentului medicamentos corect administrat prezena hipoTA instalarea ocului cardiogen pacienii care se prezint la spital dup 12 ore de la debutul IMA

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS ASPIRINA se administreaz de la primele minute de la debutul IMA i se continu toat via deoarece:

scade mortalitatea imediat i reinfarctizarea la toate grupele de vrst administrarea pe termen lung prelungete supravieuirea i previne AVC i reinfarctizarea

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

HEPARINA

adm i.v. mpreun cu t-PA reocluzionarea coronarei nu se asociaz cu streptokinaza administrarea i.v. se prefer la pacienii cu IMA extins i care au risc embolic mare durata tratamentului i.v. va fi de cel puin 48 de ore dup debutul IMA iar formele s.c. se vor folosi pn la externarea pacientului

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

NITROGLICERINA

vasodilataie sistemic i mbuntire a colateralelor coronariene spre zona ischemiat piv n primele 24 de ore de la debut + 2-3 zile dac pacientul prezint ischemie recurent, IC sau HTA induce hipoTA, motiv pentru care administrarea ei trebuie atent monitorizat la pacieni cu:

IMA de VD Hipovolemie TAs = 90-100 mmHg bradicardie sau tahicardie marcat

nu se vor folosi preparatele retard!

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS BETA-BLOCANTELE

scad mortalitatea din IMA, efect mai puternic la pacientul vrstnic deoarece:

previn ruptura de cord previn tulburrile de ritm ventriculare maligne previn reinfarctizarea previn moartea subit

se vor administra nc de la internare, iniial i.v., apoi p.o. se prefer mai ales la cazurile cu ischemie recurent i care asociaz tahiaritmii iar durata tratamentului va fi de cel puin 2 ani de la IMA.

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS IECA

se recomand mai ales:

la persoanele cu IMA anterior ntins la pacieni cu FEj sczut (sub 40%) n caz de IC

Tratamentul cu IECA se va ncepe din primele 24 ore i va fi continuat indefinit deoarece prezint o serie de beneficii, mult mai bine exprimate la vrstnic:

scade riscul morii subite scade posibilitatea apariiei IC severe sau a disfunciei VS

ANGINA PECTORAL STABIL

ANGINA PECTORAL STABIL

Particularitile durerii anginoase la vrstnic: sediul este arareori retrosternal de obicei durerea este perceput:

n coloana vertebral sau la nivelul umerilor, fiind de multe ori eronat interpretat ca fiind de origine reumatismal n epigastru, fiind confundat cu afeciuni gastro-duodenale senzaie de nod n gt, fiind confundat cu spasmofilia sau neurastenia

intensitatea durerii poate fi mult diminuat sau chiar absent deoarece pragul durerii poate fi modificat datorit naintrii n vrst sau datorit prezenei comorbiditilor (n special DZ i demenele)

ANGINA PECTORAL STABIL

Particularitile durerii anginoase la vrstnic: factorii declanatori ai durerii anginoase sunt:

stress-ul mesele copioase expunerea la frig fumatul mai rar efortul fizic (vrstnicul tinde s duc o via sedentar)

de multe ori durerea este nlocuit de echivalene:

dispnee de efort tuse tulburri de echilibru nesistematizate

ANGINA PECTORAL STABIL

Probleme de diagnostic: diagnosticul clinic poate fi dificil deoarece:

poate fi subevaluat dat fiind frecvena crescut a formelor silenioase poate fi supraevaluat la persoanele cu comorbiditi ce mimeaz durerea precordial persoanele cu tulburri de memorie sau de comunicare pot da relaii diferite fa de realitate sau de la o vizit la alta

investigaiile paraclinice sunt deosebit de importante pentru diagnostic

ISCHEMIA SILENIOAS

Definiie: subdenivelare de tip orizontal sau descendent a segmentului ST nregistrat cu ajutorul monitorizrii Holter i care are urmtoarele caracteristici:

are adncimea de 1 mm sau > i durata de 0,08 secunde dup punctul J dureaz mai mult de 1 minut nu se asociaz cu durere anginoas

Afecteaz 33-49% din persoanele vrstnice absena durerii anginoase la aceti pacieni se datoreaz:

prezenei de tulburri cognitive dezvoltarea circulaiei colaterale coronariene datorit leziunilor obstructive progresive scderea sensibilitii la durere datorit disfunciei autonome caracteristice vrstnicului

ISCHEMIA SILENIOAS
Diagnosticul paraclinic se face pe baza ECG care n 50% din cazuri poate avea aspect normal, motiv pentru care se fac testele de sensibilizare ECG: 1. Testul de efort: efortul fizic se realizeaz la bicicleta ergometric sau la covoraul rulant pn cnd FV crete la valori = 220 vrsta (efort maximal) sau pn apare criza de angor FV la care apare durerea se numete prag anginos (fix sau variabil) testul de efort se consider pozitiv dac pe ECG apar modif. caracteristice ischemiei miocardice testul de efort se ntrerupe n caz de: dispnee (echivalent de IVS) scderea TAs cu 15 mmHg tahiaritmii V

ISCHEMIA SILENIOAS
2. Testul de mers pe teren plat n pas alert timp de 6 minute (6 Minutes Walk Test) Avantajele metodei: uor de efectuat att pentru pacient ct i pentru personal (1 din 5 vrstnici nu poate efectua testul de efort la covorul rulant) d informaii asupra perfomanelor fizice cotidiene este o tehnic de investigare bine tolerat de pacieni, mai ales de cei vrstnici rezultatele sale sunt echivalente cu cele obinute la proba de efort la covorul rulant

ISCHEMIA SILENIOAS
2. Testul de mers pe teren plat n pas alert timp de 6 minute (6 Minutes Walk Test)
Limitele metodei: astenie muscular important afeciuni osteo-articulare sindrom anemic sever neuropatie vegetativ de diferite cauze (uremic, diabetic)

ISCHEMIA SILENIOAS
2. Six Minutes Walk Test Parametrii urmrii n timpul probei: distana parcurs n 6 minute= 360 m, semnificativ mai mic la pacienii cu ischmie silenioas simptomatologia pacientului la terminarea testului (dispnee, palpitaii, fatigabilitate) TAs, FC aspectul ECG nainte i dup terminarea testului

ISCHEMIA SILENIOAS
2. Six Minutes Walk Test Experiena noastr a artat c: distana parcurs n 6 minute a fost n medie de 360 m, semnificativ mai mic la pacienii cu ischmie silenioas am considerat ca semne ale ischemiei silenioase urmtorii parametri:

absena tahicardiei la efort (aprut la 80% din cazurile confirmate cu CIC) hipoTA n timpul efortului (aprut la 27% din cazuri) modificri ECG (nregistrate la 79% din cazuri)

ISCHEMIA SILENIOAS
3. Monitorizarea Holter ECG

permite nregistrarea eventualelor episoade de ischemie silenioas precum i variabilitatea frecvenei cardiace (VFC). Ritmul circadian normal presupune predominen simpatic n timpul zilei i vagal n timpul nopii. La vrstnic i la persoanele cu afectare ischemic miocardic aceast ritmicitate dispare iar VFC devine mult sczut sau chiar este absent. VFC este predictor independent pentru evenimentele coronariene i al mortalitii cardiovasculare VFC este factor de prognostic n populaia geriatric pentru evaluarea duratei de via i a riscului de a face o boal cardiovascular

Holter EKG - ischemie silenioas, variabilitatea frecvenei cardiace sczut

ISCHEMIA SILENIOAS
Alte investigaii:

Coronarografia poate obiectiva leziuni severe secundare ATS i care nu sunt responsabile de simptomele pacientului; aceast investigaie se va efectua de preferin n prezena semnelor clare de ischemie miocardic sau dac pacientul urmeaz s fie supus unei tehnici de revascularizaie analizele biochimice vor preciza existena factorilor de risc CV: DZ dislipidemiile hiperuricemia prezena anemiei sau a poliglobuliei hipertiroidia

ANGINA PECTORAL STABIL TRATAMENT

1. Regimul igieno-dietetic are urmtoarele particulariti: dieta se va adapta comorbiditilor i eventualilor factori de risc ntreruperea fumatului este benefic la orice vrst! combaterea sedentarismului i a obezitii tratarea corect a DZ (valori ct mai aproape de normal ale glicemiei) meninerea TA la valori ct mai aproape de normal tratarea dislipidemiei (nu se mai face dup vrsta de 75 de ani) efort fizic adaptat posibilitilor

ANGINA PECTORAL STABIL TRATAMENT

2. Tratamentul medicamentos

tratarea factorilor ce agraveaz angorul: anemie hipertiroidism febr tulburri de ritm tulburri de conducere simptomatice

Tratamentul coronarodilatator:

Nitroglicerina foarte eficient att sub form s.l. ct i sub form retard (ISDN, ISMN) se va respecta administrarea cu fereastr efectele secundare sunt: cefalee, tahicardie, hipoTA cu tulburri de echilibru, rareori sincop. Cefaleea se amelioreaz la tratament cu algocalmin i n majoritatea cazurilor dispare dup cteva zile de tratament corect; dac nu se va ncerca un alt preparat sau nlocuirea cu un coronarodilatator natural (ex. MOLSIDOMINA).

ANGINA PECTORAL STABIL TRATAMENT

Beta-blocantele se folosesc n asociere cu nitraii deoarece au efecte coronarodilatatoare complementare i contracareaz tahicardia indus de nitroglicerin. prin scderea rspunsului la catecholamine, determin:

FC ceea ce det diastolei i mbuntirea umplerii coron TA i a contractil cardiace, ceea ce nec de oxigen

se vor da cu pruden n: IC, claudicaia intermitent i AB datorit efectelor secundare cunoscute (bradicardie, BAV, hipoTA) se pot utiliza beta-blocante selective (n doze mici deoarece la doze mare selectivitatea dispare i efectele secundare sunt manifeste).

ANGINA PECTORAL STABIL TRATAMENT

Beta-blocantele

se vor recomanda mai ales n AP + hiperactivitate SNS: HTA CMH angor post-IMA hipertiroidie aritmii SV i V dozele: FV s nu scad sub 55-60/min tratamentul cu beta-blocante nu se va opri brusc deoarece d efect de rebound (agravarea AP, declanarea unui IMA).

ANGINA PECTORAL STABIL TRATAMENT

Blocantele canalelor de calciu sunt recomandate n: de elecie n tratamentul angorului vasospastic situaiile n care beta-blocantele nu se pot utiliza sau se recomand cu pruden:AB

IC (dar nu verapamil sau diltiazem) claudicaia intermitent DZ

cnd asocierea nitrai + beta-blocante nu este suficient pentru controlul crizelor anginoase IMA non-Q: DILTIAZEM (90-300 mg/zi) deoarece s-a demonstrat c reduce reinfarctizarea.

ANGINA PECTORAL STABIL TRATAMENT

Blocantele canalelor de calciu nu sunt recomandate n urmtoarele situaii: sindromul WPW! boala nodulului sinusal deoarece exist riscul de a agrava boala (verapamil i diltiazem) verapamil poate induce constipaie (vrstnicul are deja aceast problem) i tratamentul se va opri dac aceast problem nu se rezolv cu un laxativ dihidropiridinele pot induce edeme la membrele inferioare

ANGINA PECTORAL STABIL TRATAMENT

3. Tehnicile de revascularizaie miocardic sunt recomandate n: durerea anginoas persist i afecteaz calitatea vieii dei tratamentul igieno-dietetic i medicamentos sunt corect administrate la pacienii care au risc crescut de evoluie spre IMA

ANGINA PECTORAL STABIL TRATAMENT

CABG se recomand mai ales:

la diabetici la pacieni cu afectarea coronarei stngi sau cu afectare coronarian multipl la pacieni cu funcia VS afectat

Se prefer graft din artera mamar intern fa de cel de safen datorit ratei sczute de ocluzionare a acesteia la distan de 10 ani (10% fa de 40-60%). PTCA se recomand mai ales:

vrsta peste 70 de ani sexul feminin operaie efectuat n urgen IC

ANGINA PECTORAL INSTABIL I INFARCTUL DE MIOCARD

Diferenierea dintre AP instabil i IMA este dificil de fcut deoarece:

manifestrile clinice pot fi foarte asemntoare sau pot preta la diagnostice eronate modificrile ECG i enzimatice sunt modeste n IMA

Prevalena AP instabile i a IMA este crescut la vrstnic, mai ales a formelor nonQ

30% din pacienii cu IMA au > 75 ani 50% din decesele survenite prin IMA au > 75 de ani 40% din cazurile peste 75 ani mor nainte de a ajunge la spital.

ANGINA PECTORAL INSTABIL I INFARCTUL DE MIOCARD

Elementele de risc ce anun evoluia unei AP stabile sau instabile spre IMA sau moarte subit sunt:

creterea intensitii i frecvenei crizelor n ultimele 48 de ore dureri anginoase ce survin n repaus i dureaz > 20 min vrsta > 75 ani apariia tahicardiei sau bradicardiei agravarea unui SS mitral instalarea hipoTA apariia EPA troponina T > 1 mg/ml

CAUZE CE POT PRECIPITA DUREREA ANGINOAS

SINDROMUL ANEMIC

Hb < 12 g/dl la femei i < 13 g/dl la brbat reprezint o urgen geriatric prin faptul c poate decompensa i agrava evoluia bolilor concomitente: IC CIC hipoTA ortostatic tulburrile cognitive
Este cea mai frecvent boal hematologic ntlnit la vrstnic (10-20%)

SINDROMUL ANEMIC
N URGEN: corecia prompt a hipoxiei (oxigenoterapie) i hipovolemiei (SF n piv) odat stabilit tipul i gradul anemiei se va evalua necesitatea transfuziei de snge:

pacienii cu IMA necesit transfuzie la Hb < 10 g/dl restul pacienilor primesc transfuzie la Hb < 7 g/dl

+ tratamentul substitutiv

TULBURRI DE RITM/CONDUCERE

CRIZA HIPERTENSIV

cel mai important factor de risc modificabil deoarece peste 50% din persoanele vrstnice au creteri tensionale HTA sistolic izolat (Isolated Systolic Hypertension, ISH) care poate fi ncadrat fie ca boal fie n contextul modificrilor de structur a aortei consecutive procesului de mbtrnire.

HTA sistolic izolat (ISH = Isolated Systolic Hypertension) este o condiie specific vrstnicului, definit drept creteri ale TAs 140 mmHg n timp ce TAd < 90 mmHg. Prevalena crete odat cu vrsta:

5% la grupa de vrst 60-69 de ani 10% la grupa de vrst 70-79 ani 20% la cei peste 80 de ani.

Valori ale TAs 160 mmHg cresc riscul de mortalitate prin boli cardiovasculare de 2-5 ori, AVC de 2,5 ori i de mortalitate general de 1,5 ori

Conferinta de la Yalta:

Viitorul Europei hotarat de 3 mari hipertensivi care nu urmau nici un tratament (nici nu exista de altfel); Roosevelt nu a supravietuit nici 1 an

TRATAMENTUL CRIZEI HTA

TA>200/115 mm Hg Prespital Dac are AP- NG s.l, EPA - Furosemid 20 mg i.v Clonidina 0,150 mg i.v lent in 10 min sau i.m, sau Urapidil 12,5 mg i.v lent Spital: - Se continu medicaia, eventual IEC Enalapril i.v. sau Metoprolol 5-10 mg i.v lent TA = 160/100 mm Hg i va menine aceast valoare! A doua zi: Tratament per os cu antihipertensive cunoscute titrnd dozele treptat ca s aducem TA la valoarea propus.

HIPOTENSIUNEA ORTOSTATIC

scderea TAs cu 20 mmHg sau a TAd cu 10 mmHg la trecerea din clinostatism n ortostatism este foarte frecvent la vrstnici, aproximativ 50% din persoanele instituionalizate au acest fenomen prevalena sa crete odat cu naintarea n vrst i odat cu creterea valorilor TA persoanele care au ISH (msurat n decubit dorsal sau n poziie eznd) au variaii mult mai mari de TA la trecerea n ortostatism iar riscul apariiei simptomelor cerebrale (sincop, cdere, moarte subit) este mai mare

ETIOLOGIE

deshidratare sedentarism afeciuni neurologice: boala Parkinson, AVC DZ amiloidoz alcoolism tratamente cu: anticolinergice, antiHTA (metil-dopa, clonidin, IECA), diuretice, droguri antiparkinsoniene imobilizare prelungit la pat varice voluminoase la membrele inferioare

DISECIA DE AORT

DISECIE DE AORT TORACIC - RMN

PERICARDITA ACUT

DUREREA TORACIC DE CAUZ RESPIRATORIE

ETIOLOGIE

EMBOLIA PULMONAR PATOLOGIA PLEUREI AFECTARE PULMONAR CONCOMITENT SINDROMUL MEDIASTINAL PNEUMOTORAX

DUREREA TORACIC DE CAUZ ABDOMINAL

ETIOLOGIE

COLICA BILIAR HEPATOMEGALIA ULCERUL GASTRIC/DUODENAL ISCHEMIA MEZENTERIC PANCREATITA ACUT

ISCHEMIA MEZENTERIC

Ischemia mezenterica este una dintre cele mai impotrtante cauze de deces de abdomen acut la varstnic, atingand 70-90% Ca factori de risc mentionam Fa, ATS, Insuficienta cariaca Durerea ischemica este violenta, continua si tenace, difuza, rezistenta la analgezice, se insoteste de tulburari psihice, are reluari paroxistice Tardiv se insoteste de varsaturi alimentare fecaloide.

Diagnosticul precoce este aproape imposibil de pus!!! Pentru a gresi cat mai putin, durerile ondulatorii sub forma de colica sa ne faca totdeauna sa ne gandim si la o ischemie mezenterica, mai ales daca apar la o persoana varstnica cu patologie cardiovasculara cunoscuta. Cnd durerea este brutala este vorba de o embolie; cand se intensifica prgresiv, suspectam mai ales tromboza.

DUREREA TORACIC DE CAUZ HEMATOLOGIC

MIELOMUL MULTIPLU

DUREREA TORACIC DE CAUZ OSTEOARTICULAR

ETIOLOGIE

SPONDILODISCARTROZA DORSAL OSTEOPOROZA SINDROMUL TIETZE FRACTURA COSTAL

DUREREA TORACIC DE CAUZE DIVERSE

ETIOLOGIE

NEVRALGIA INTERCOSTAL ZONA ZOSTER CHIST SEBACEU SUPRAINFECTAT HIDROSADENIT CANCER MAMAR CANCER DE PIELE