STATUS KEPANITERAAN KLINIK UNIVERSITAS TRISAKTI SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama Mahasiswa NIM

: Sekar Juwita : 030.06.237

Tanda Tangan :

Dokter Pembimbing : Dr. Suzanna Ndraha, SpPD,(K)GEH, FINASIM

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap : Ny. Dariwi Jenis kelamin : Perempuan Suku bangsa : Jawa Agama Pendidikan : Islam : SD

Tempat / tanggal lahir :Medan, 21 Maret 1955 Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Menikah : Ibu rumah tangga

: Jl.Kampung sepat RT 03 RW 05

A. ANAMNESIS Diambil dari: autoanamnesis Tanggal: 24 Juli 2011 pukul 15.00 WIB

Keluhan Utama Luka di kaki kanan sejak 9 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang Os datang dengan keluhan luka di kaki kanan 9 hari SMRS karena tertusuk keong saat sedang berjalan di sawah. Kaki berdarah, tidak terasa nyeri, lalu os bersihkan kaki dengan menggunakan air keran. Saat itu os sedang memakai sandal dan keong tersebut menembus sandal yg sedang dipakainya. Karena tidak terasa nyeri, os tidak memperhatikannya lalu kembali bekerja. 6 hari SMRS, os merasakan nyeri di kaki kanannya yang terluka 3 hari yg lalu. Kaki os juga menjadi bengkak, bernanah berwarna kuning keputihan, berbau nanah, dan os menjadi sulit saat berjalan karena terasa nyeri. Semenjak keluar nanah, badan

os menjadi demam dan berkeringat, os istirahat dan demam turun tanpa minum obat penurun panas. Os juga merasakan pusing dan seluruh badannya terasa pegal. Os mengeluh sering tidak nafsu makan, dan badan terasa lemas. Tetapi os tidak memperhatikan keluhannya dan tetap bekerja sebagai buruh rumah tangga. Os juga sering terbangun pada malam hari karena sering BAK, sekitar 3-4 x sehari, sebanyak aqua gelas, berwarna kuning jernih, tidak ada darah. BAB 1x sehari, berwarna coklat, tidak ada darah ataupun lendir. Satu hari SMRS os merasakan nyeri di kaki kanannya bertambah berat, sudah tidak berdarah tetapi masih ada nanah. Kaki os juga semakin bengkak sehingga os semakin sulit untuk berjalan. Lalu os pergi ke klinik di dekat rumahnya, diberi obat minum (os tidak ingat apa obatnya), luka dibersihkan dengan betadine lalu diverban, dan os disuntik di pantat 1 x. os masih tidak nafsu makan, hanya sedikit kira2 5 sendok makan, dan os juga masih merasa lemas. Os terkadang demam tapi tidak terlalu tinggi, terasa hangat di badannya. Os juga masih merasakan pusing dan pegalpegal di seluruh badannya. Os sering BAK, terutama di malam hari. 6 jam SMRS os merasakan nyeri di kaki kanannya semakin bertambah berat, dan rasa sakitnya meluas dari telapak kaki hingga ke tungkai bawah. Os semakin bertambah lemas karena tidak nafsu makan sehingga keluarga pasien membawanya ke RSUD Koja. Os tidak pernah periksa ke dokter/puskesmas secara teratur, sehingga os tidak tahu bahwa selama ini os menderita kencing manis. Os merasa berat badannya turun sejak 6 bulan terakhir. Os sering melasa lemas dan cepat lelah, tangan dan kakinya sering terasa kesemutan. Os juga sering merasa lapar, tetapi os hanya makan sedikitsedikit. Os juga sering kencing terutama pada malam hari, 3-4 x semalam. Os juga merasa sering haus sehingga os sering minum, sekitar 10-15 gelas setiap harinya. Os mengaku tidak punya sakit darah tinggi, jantung, alergi makanan atau obat-obatan, dan asma. Os merokok saat usia masih 20-35 tahun sekitar 5 batang per hari namun saat ini sudah tidak merokok lagi. Os menyangkal mengkonsumsi alcohol dan obatobatan terlarang. Jika selama ini os merasa sakit, os selalu membeli obat reason di warung.

Penyakit Dahulu (Tahun) (-) Cacar (+) Cacar air (-) Malaria (-) Disentri (-) Batu Ginjal / Saluran Kemih (-) Burut (Hernia)

(-) Difteri (-) Batuk Rejan (+) Campak (-) Influenza (-) Tonsilitis (-) Khorea (-) Demam Rematik Akut (-) Pneumonia (-) Pleuritis () Tuberkulosis

(-) Hepatitis

(-) Penyakit Prostat

(-) Tifus Abdominalis (-) Wasir (-) Skirofula (-) Sifilis (-) Gonore (-) Hipertensi (-) Diabetes (-) Alergi (-) Tumor (-) Penyakit Pembuluh

(-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan Otak (-) Ulkus Duodeni (-) Gastritis (-) Batu Empedu (-) Psikosis (-) Neurosis Lain-lain: (-) Operasi (-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan

Umur (tahun)

Jenis Kelamin
Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan Perempuan Perempuan, laki-laki, perempuan

Keadaan Kesehatan

Penyebab Meninggal

Kakek Nenek Ayah Ibu Saudara Anak-anak

30, 28, 22

Meninggal Meninggal Meninggal Meninggal Sehat Sehat

Sakit tua Sakit tua Sakit tua Sakit tua -

Adakah Kerabat Yang Menderita:

Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Arthritis Rematisme Hipertensi

Ya

Tidak -

Hubungan

Jantung Ginjal Lambung

ANAMNESIS SISTEM

Kulit (-) Bisul (-) Kuku (-) Rambut (-) Kuning / Ikterus (-) Keringat malam (-) Sianosis (-) Lain-lain Kepala (-) Trauma (-) Sinkop (+) Sakit kepala (-) Nyeri pada sinus

Mata (-) Nyeri (-) Sekret (-) Kuning / Ikterus (-) Radang (+) Gangguan penglihatan (-) Ketajaman penglihatan

Telinga (-) Nyeri (-) Sekret (-) Tinitus (-) Gangguan pendengaran (-) Kehilangan pendengaran

Hidung (-) Trauma (-) Nyeri (-) Sekret (-) Epistaksis (-) Gejala penyumbatan (-) Gangguan penciuman (-) Pilek

Mulut (-) Bibir (+) Lidah : candidiasis oral

(-) Gusi (-) Selaput

(-) Gangguan pengecap (-) Stomatitis

Tenggorokan (-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher (-) Benjolan (-) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru) (-) Nyeri dada (-) Berdebar (-) Ortopnoe (-) Sesak napas (-) Batuk darah (-) Batuk

Abdomen (Lambung / Usus) (-) Rasa kembung (-) Mual (-) Muntah (-) Muntah darah (-) Sukar menelan (-) Nyeri perut, kolik (-) Perut membesar (-) Wasir (-) Mencret (-) Tinja darah (-) Tinja berwarna dempul (-) Tinja berwarna ter (-) Benjolan

Saluran Kemih / Alat kelamin (-) Disuria (-) Stranguria (-) Poliuria (-) Polakisuria (-) Hematuria (-) Kencing batu (-) Kencing nanah (-) Kolik (-) Oliguria (-) Anuria (-) Retensi urin (-) Kencing menetes

(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit Prostat

Katamenia (-) Leukore (-) Perdarahan

(-) Lain-lain

Haid (-) Haid terakhir (-) Gejala Klimakterium (-) Jumlah dan lama (-) Gangguan Haid (-) Nyeri (+) Pasca Menopause

Saraf dan Otot (+) Anestesi (+) Parestesi (-) Otot lemah (-) Kejang (-) Afasia (-) Amnesia (-) Lain-lain (-) Sukar mengingat (-) Ataksia (-) Hipo / hiper esthesi (-) Pingsan (-) Kedutan (Tick) (-) Pusing (vertigo) (-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas (-) Bengkak (-) Nyeri sendi (-) Deformitas (-) Sianosis

BERAT BADAN Berat badan rata-rata (Kg) Berat tertinggi (Kg) Berat badan sekarang (Kg) : -

: 65 kg : 55 kg

Tetap Turun Naik

( -) (+) (-)

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran Tempat lahir : (+) Di rumah Ditolong oleh : ( ) Dokter (-) Rumah Bersalin (-) Bidan ( ) RS Bersalin (+) Dukun ( ) Lain-lain

Riwayat Imunisasi (-) Hepatitis (-) Polio (-) BCG (-) Tetanus (-) Campak (-) DPT

Riwayat Makanan Frekuensi / Hari Jumlah / Hari Variasi / Hari Nafsu makan : 2 kali / hari : piring tiap kali makan : tidak bervariasi : turun

Pendidikan (+) SD (-) SLTP (-) SLTA ( -) Sekolah Kejuruan (- ) Tidak sekolah (-) Akademi

(- ) Universitas

( -) Kursus

Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain-lain : (+) : : : -

A. PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum Tinggi badan : 160 cm

Berat badan Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasn (Frekuensi dan tipe) Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Udema Habitus Cara berjalan

: 55 kg : 130 / 70 mmHg : 84x / menit : 36,8C : 20 x / menit (thorako-abdominal) : gizi cukup (IMT : 22,6 kg/m2) : compos mentis : (-) : (-) : astenikus : tidak wajar, pasien sulit berjalan karena

terdapat luka di kaki kanan, terasa nyeri dan bengkak Mobilitas (Aktif / Pasif) Umur menurut taksiran pemeriksa : aktif : sesuai dengan usia sebenarnya

Aspek Kejiwaan Tingkah laku Alam perasaan Proses pikir : wajar : biasa : wajar

Kulit Warna Jaringan parut : sawo matang : (-) Effloresensi Pigmentasi Pembuluh darah Lembab / kering : (+) Turgor Ikterus Edema : (-) : (-) : normal : kering : baik : (-) : (-)

Pertumbuhan rambut : merata Suhu raba Keringat : hangat umum

setempat: (-) Lapisan lemak Lain-lain : kurang : (-)

Kelenjar Getah Bening Submandibula : tidak membesar Supraklavikula : tidak membesar Lipat paha : tidak membesar Leher : tidak membesar Ketiak : tidak membesar

Kepala Ekspresi wajah : normal Rambut :merata Simetri muka : simetris Pemb. darah temporal : teraba pulsasi

Mata Exophthalmus : (-) Kelopak : edema (-) Konjungtiva : tidak pucat Sklera : ikterik (-) Lapangan penglihatan : normal Deviatio konjungae : (-) Enopthalmus : (-) Lensa : katarak pada ODS Visus Gerakan mata Tekanan bola mata Nystagmus : berkurang : normal : normal : (-)

Telinga Tuli : (-) Lubang : MAE lapang Serumen : (-) Cairan : (-) Selaput pendengaran : intak Penyumbatan Perdarahan : (-) : (-)

Mulut Bibir : pucat Langit-langit : palatoskizis (-) Gigi geligi : hyigine baik Faring : tenang, post nasal drip (-) Lidah : kotor (+), tremor (-) Tonsil : T1 T1 tenang Bau pernapasan : (-) Trismus : (-) Selaput lendir : normal

Leher Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5 - 2 cmH2O Kelenjar Tiroid : tiroid tidak membesar Kelenjar Limfe : tidak teraba membesar

Dada Bentuk : simetris saat statis dan dinamis

Pembuluh darah : venektasia (-) Buah dada : simetris, massa (-) Paru-paru Depan Inspeksi Kiri Kanan Palpasi Kiri Kanan Perkusi Kiri Kanan normal normal normal normal sonor sonor Belakang normal normal normal normal sonor sonor

Auskultasi

Kiri Kanan

ronki (-), wheezing (-) ronki (-), wheezing (-)

ronki (-), wheezing (-) ronki (-), wheezing (-)

Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: ictus cordis teraba pada ICS V pada linea midklavikularis kiri

Perkusi

: batas jantung kanan pada ICS linea sternalis kanan dan batas jantung kiri pada ICS V linea midclavicularis kiri.

Auskultasi

: S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea Arteri Tibialis Posterior Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi

Perut Inspeksi Palpasi : datar, venektasia (-), smiling umbilicus (-) Dinding perut : massa (-), jaringan parut (-) Hati Limpa Ginjal Lain-lain Perkusi Auskultasi Anggota gerak Lengan Kanan Otot Tonus : Massa : Sendi Gerakan Kekuatan Lain-lain : : : : hipotoni hipotrofi nyeri tekan (-) (+) 5 massa (-) Jari gada (-) Kuku gelas arloji (-) hipotoni hipotrofi nyeri tekan (-) (+) 5 massa (-) jari gada (-)
kuku gelas arloji (-)

: tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : shifting dullness (-) : timpani : bising usus (+)

Kiri

Tungkai dan kaki Kanan Luka Varises Otot (tonus dan massa) Sendi Gerakan Kekuatan Edema Lain-lain : : : : : : : : (+) (-)
normotonus

Kiri (-) (-)

normotonus

normal (+) +4 (-) (-)

normal (+) +5 (-) (-)

Status lokalis regio pedis dextra Look : terdapat luka tusuk pada plantar pedis bagian atas, berbentuk lingkaran berdiameter 2 cm dasar luka tendon, darah (-), pus (+), kulit disekitarnya tampak hiperemis. Tidak terdapat jaringan kehitaman/ nekrotik Feel : teraba hangat, nyeri tekan (+), udem (+)

Move : pergerakan aktif dan pasif masih dalam batas normal, krepitasi (-)

Pemeriksaan neurologis

Sensoris : os tidak bisa membedakan perabaan halus dan kasar kaki kiri dan kaki kanan Motorik : pergerakan aktif dan pasif : aktif Claw toes tidak ada Autonom : kulit kering kiri dan kanan

Refleks Kanan Refleks tendon Bisep Trisep Patella Archiles (+) (+) (+) Tidak dapat dinilai, os kesakitan Refleks kulit Refleks patologis (+) (-) (+) (-) (+) (+) (+) (+) Kiri

LABORATORIUM 23 Juli 2011 Hb Leukosit Hematokrit Trombosit : 11,7 gram /dl : 18.200 / uL : 33 % : 476.000 /uL

GDS

: 272 mg/dL

Ringkasan Wanita, usia 56 tahun, datang dengan keluhan luka pada telapak kaki kanan sejak 9 hari SMRS. nyeri (+), oedem (+), pus(+), berbau (+), demam(+), lemas (+), pusing (+), nafsu makan menurun. Sering BAK pada malam hari, 3-4 x semalam, sering merasa lapar dan haus. Os juga sering kesemutan di tangan dan kaki. Penurunan berat badan (+). PF candidiasis oral (+). Status lokalis pedis dextra terdapat luka tusuk berdiameter 2 cm di telapak kaki kanan, kulit sekitarnya hiperemis, dasar luka tendon,teraba hangat, arteri dorsalis pedis dan arteri tibialis posterior teraba lemah. LAB L 18.200/uL, GDS 272 mg/dL

Diagnosis kerja dan dasar diagnosis 1. Kaki diabetes dextra Wagner III e.c neuropati diabetikum Dasar : Luka di plantar pedis dextra sejak 9 hari, pus(+), kemerahan(+), hangat (+), nyeri (+) Demam Leukositosis (L 18.200/uL)

Dasar wagner : Dasar luka tendon Selulitis (+) Belum ada gangren pedis

Dasar neuropati : Terdapat rasa baal dan kesemutan pada telapak kaki kanan (gangguan sensoris)

2. DM Tipe 2 tidak terkontrol Dasar : Rasa kesemutan di tangan dan kaki sejak 6 bulan yg lalu Polidipsi Poliuri Polifagi

Penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas GDS : 272 mg/dL

Diagnosis diferensial dan dasar diagnosis diferensial 1. Kaki diabetes wagner II e.c neuropati diabetikum Dasar wagner : Dasar ulkus tendon

Dasar yg tidak mendukung : Adanya selulitis Belum terbukti adanya osteomyelitis

2. DM tipe lain Dasar : Rasa kesemutan di tangan dan kaki sejak 6 bulan SMRS Polidipsi, polifagi, polyuria Penurunan berat badan

Dasar yang tidak mendukung : Tidak ada penyakit autoimun Tidak ada riwayat/ gejala penyakit pancreas Tidak menggunakan steroid jangka lama

Pemeriksaan yang dianjurkan 1. Pemeriksaan rontgen pedis dextra : untuk melihat apakah sudah terdapat osteomielitis 2. Pemeriksaan rontgen thorax : untuk memeriksa apakah terdapat komplikasi DM yaitu TB paru 3. Pemeriksaan GDKH : untuk menentukan dosis insulin yang adekuat 4. Kultur pus luka dan uji resistensi antibiotic : untuk mengetahui jenis kuman pada lukanya dan untuk mengetahui antibiotic yg tepat 5. Pemeriksaan albumin : untuk pertumbuhan jaringan baru 6. Pemeriksaan urinalisa : untuk mengetahui apakah terdapat proteinuria atau albuminuria, dan untuk melihat apakah terdapat nefropati DM 7. Funduskopi : apakah terdapat retinopati diabetic 8. Pemeriksaan amilase lipase : untuk menyingkirkan DM tipe lain

9. Pemeriksaan Hba1c : untuk melihat kadar glukosa darah dalam 3 bulan terakhir

Rencana pengelolaan Non medikamentosa : Rawat inap Tirah baring Ganti verban 2x/hari Edukasi tentang penggunaan sepatu bagi pasien DM serta tentang DM dan komplikasinya, serta diet DM Diet DM untuk mengontrol metabolik

Medikamentosa : IV line Inj insulin R 3x5 U Inj ceftriaxone 2x1 gr i.v Inj metronidazole 500 mg/8 jam i.v Sukralfat 1x1 p.o PCT 500mg bila perlu p.o

Pencegahan 1. Primer Penyuluhan penyakit diabetes dan komplikasinya Hindari makanan manis Olahraga teratur

2. Sekunder Deteksi dini penyakit kontrol gula darah minum obat secara teratur perawatan luka pemberian antibiotic pakai alas kaki yang sesuai jaga kebersihan kaki

3. Tersier

Amputasi Jika KAD lakukan protocol KAD

Prognosis Ad vitam Ad sanationam Ad funtionam : ad bonam : dubia ad malam : dubia ad malam