1.

Kekuatan asosiasi-semakin kuat asosiasi, maka emain sedikit hal tersebut dapat merefleksikan pengaruh dari faktor-faktor etiologis lainnya. Kriteria ini membutuhkan juga presisi statistik (pengaruh minimal dari kesempatan) dan kekakuan metodologis dari kajiankajian yang ada terhadap bias (seleksi, informasi, dan kekacauan) 2. Konsistensi-replikasi dari temuan oleh investigator yang berbeda, saat yang berbeda, dalam tempat yang berbeda, dengan memakai metode berbeda dan kemampuan untuk menjelaskan dengan meyakinkan jika hasilnya berbeda. 3. Spesifisitas dari asosiasi-ada hubungan yang melekat antara spesifisitas dan kekuatan yang mana semakin akurat dalam mendefinisikan penyakit dan penularannya, semakin juat hubungan yang diamati tersebut. Tetapi, fakta bahwa satu agen berkontribusi terhadap penyakit-penyakit beragam bukan merupakan bukti yang melawan peran dari setiap penyakit. 4. Temporalitas-kemampuan untuk mendirikan kausa dugaan bahka pada saat efek sementara diperkirakan 5. Tahapan biologis-perubahan yang meningkat dalam konjungsi dengan perubahan kecocokan dalam penularan verifikasi terhadap hubungan dosis-respon konsisten dengan model konseptual yang dihipotesakan. 6. Masuk akal-kami lebih siap untuk menerima kasus dengan hubungan yang konsisten dengan pengetahuan dan keyakinan kami secara umum. Telah jelas bahwa kecenderungan ini memiliki lubang-lugang kosong, tetapi akal sehat selalu saja membimbing kita 7. Koherensi-bagaimana semua observasi dapat cocok dengan model yang dihipotesakan untuk membentuk gambaran yang koheren? 8. Eksperimen-demonstrasi yang berada dalam kondisi yang terkontrol merubah kausa bukaan untuk hasil yang merupakan nilai yang besar, beberapa orang mungkin, mengatakannya sangat diperlukan, untuk menyimpulkan kausalitas 9. Analogi-kami lebih siap lagi untuk menerima argumentasi-argumentasi yang menyerupai dengan yang kami dapatkan Kekuatan asosiasi ekses-ekses yang telah diketahui sebelumnya dari penyakit dan diasosiasikan dengan bukaan besaran dari rasio kejadian bukaan terhadap kejadian tidak ada bukaan seberapa kuatkah kuat itu? Perhatikan, contoh: Resiko relatif Arti 1.1-1.3 Lemah 1.4-1.7 Agak kuat 1.8-3.0 Rata-rata 3-8 Kuat 8-16 Sangat kuat 16-40 Dramatis 40+ Tidak dapat ditangani Asosiasi yang kuat tampak kurang menjadi hasil dari faktor-faktor etiologis lainnya dibanding dengan asosiasi yang lemah. Telur, Merokok dan kanker paru-paru; Merokok dan CHD Konsistensi Asosiasi telah diamati berulang kali oleh orang yang berbeda, tempat yang berbeda, keadaan dan waktu yang berbeda pulaKonsistensi membantu dalam perlindungan dari munculnya kesalahan atau artefak. Tetapi hasil yang diobservasi dengan konsisten tidak langsung bebas dari bias, terutama dalam sejumlah kecil kajian, dan hasil dalam populasi yang berbeda akan sama sekali berbeda jika hubungan kausal dipengaruhi olhe ada atau tidak adanya variabelvariabel pemodifikasi.

Spesifisitas Hubungan antara bukaan dan penyakit adalah spesifik dalam beragam cara-penyakit spesifik terhubung dengan bukaan yang spesifik pula, tipe spesifik dari bukaan lebih efektif, dan seterusnya. Ada hubungan dekat antara spesifisitas dan kekuatan dimana didefinisikan lebih akurat untuk penyakit dan bukaan, akan semakin kuat resiko relatif yang diobservasi. Misalnya., Schildkraut dan Thompson (Am J Epidemiol 1988; 128:456) mempertimbangkan bahwa pengumpulan familial yang mereka amati untuk kanker rahim tampaknya bukan karena bias informasi keluarga sebab dari spesifisitas hubungan dalam kontrol-kasus berbeda dalam sejarah keluarga (a) melibatkan penularan tetapi tidak merupakan batas penyakit dan (b) lebih besar kemungkinan untuk rahim dibanding untuk kanker. Tetapi adanya fakta bahwa satu agen berkontribusi terhadap banyak penyakit bukan merupakan bukti yang menyanggah perannya dalam setiap penyakit. Sebagai contoh, rokok dapat menyebabkan banyak penyakit. Temporalitas Pertama adalah bukaan, kemudian penyakit. Terkadang sangat sulit untuk mendokumentasikan rangkaian, terutama jika ada tundaan yang panjang antara bukaan dan penyakit, penyakit subklinis, bukaan (misalnya perlakuan) yang membawa manifestasi awal dari penyakit. Harus memasukkan ambang batas dan efek penjenuhan, karakteristik bukaan. Masuk akal Apakah asosiasi masuk akal secara biologis Misalnya, estrogen dan kanker endometrial, estrogen dan kanker payudara, kontrasepsi oral dan kanker payudara. Koherensi Apakah interpretasi kausal cocok dengan fakta yang diketahui dalam sejarah alam dan biologi dari penyakit, termasuk juga pengetahuan tentang distribusi dari bukaan dan penyakit (orang, tempat, waktu) dan hasil dari eksperimen laboratorium. Apakah semua potongan telah cocok tempatnya Bukti-bukti eksperimental Beberapa tipe desain kajian dapat memberikan bukti yang lebih meyakinkan dibanding desain kajian jenis lainnya. Kajian-kajian intervensi dapat menyediakan dukungan yang terkuat, terutama ketika bukaan dapat dilakukan secara acak. Karena tidak etis dan/atau tidak praktis untuk menentukan banyak bukaan sebagai kajian epidemiologis. Satu alternatif yang mungkin adalah dengan menghilangkan bukaan dan melihat apakah penyakit menurun, kecuali jika proses kausal dianggap tidak dapat lagi dibalikkan. Misalnya, pellagra, kudis, HDFP, LRC-CPPT, MRFIT. Analogi Apakah pernah ada situasi yang serupa di masa lalu? (misalnya rubella, thalidomide selama kehamilan) Pengecualian bagi temporalitas, tidak ada kriteria yang absolut, karena asosiasi kausal dapat sangat lemah, relatif non-spesifik, diobservasi tidak konsisten, dan dalam konflik dengan pengungkapan penmahaman biologis. Tetapi, setiap kriteria yang memperkuat jaminan kami dalam mencapai penilaian kausalitas. Beberapa dari kriteria (misalnya, koherensi, tahapan biologis, spesifisitas, dan mungkin juga kekuatan) dapat dirumuskan dalam bentuk isu yang lebih umum dari konsistensi data yang diobservasi dengan model hipotesisasi etiologis (biasanya biologis). Sebagai contoh, tahapan biologis tidak harus monoton, seperti dalam kasus dosis radiasi tinggi yang mana akan mengarah kepada pembunuhan sel-sel dan karena itu menurunkan kemungkinan perkembangan tumor. Serupa dengan itu, spesifisitas dapat dipakai pada situasi-situasi

tertentu tetapi tidak untuk situasi lain, tergantung pada proses patofisiologis yangdihipotesiskan. Pencarian Kausa versus Pembuatan-Keputusan Kesimpulan kausal sangat penting secara fundamental untuk memajukan pengetahuan ilmiah. Pendirian Popper adalah dalam sifat akhirnya, setiap teori itu tentatif. Setiap teori dapat secara potensial dapat dijatuhkan oleh data yang tidak cocok yang tidak mungkin dijadikan pertanyaan. Maka berbagai sudut pandang, pengetahuan ilmiah dan kemajuannya selalu melalui beragam percoban untuk menyangkal teori-teori yang telah ada. Dengan memperhatikan isu-isu dalam kesimpulan kausal dalam epidemiologi, walaupun, akan sangat berguna untuk membuat pembedaan antara kesimpulan yang ditujukan untuk mendirikan etiologi dan kesimpulan yang ditujukan untuk mendapatkan keputusan tindakan atau keputusan tidak ada tindakan. Pendirian Popper kurang bisa dialikasikan dalam kesimpulan kausal untuk mendukung pembuatan-keputusan, karena pentingnya tindakan sesuai dengan waktu. Walaupun keputusan individual dan kolektif seringkali didasarkan pada konsiderasi selain dari pengetahuan ilmiah, dan bahkan tanpa data kausal valid sekalipun, kesimpulan kausal sangat fundamental dalam pembuatan-keputusan. Lebih jauh lagi, penilaian kausalitas-akhirnya oleh kewenangan pemerintah dan publik yang lebih besarmerupakan basis kritis untuk resolusi dari isu-isu kontroversial, misalnya, pembatasan produk-produk seperti tembakau, saccharin, kopi, kontrasepsi oral, senjata genggam; kontrol polusi dan seterusnya. Mereka yang bertindak dapat memuji kata-kata Hill: Semua kerja ilmiah itu tidak lengkap-apakah itu eksperimental ataupun observasional. Semua kerja ilmiah itu berkemungkinan untuk ditumbangkan atau dimodifikasi oleh pengetahuan yang lebih maju. Yang mana tidak memberikan kita kebebasan untuk mengabaikan pengetahuan yag telah kita miliki, atau menangguhkan tindakan yang tampaknya dibutuhkan setiap waktu. A. B. Hill, The Environment and causation, hal. 300 Konsep-konsep paralel dalam kesimpulan epidemiologis dan proses-proses legal. Seseorang dapat menarik analogi yang sangat menarik antara proses dalam pembuatankeputusan pada epidemiologi dan pada proses legal. Pada kedua proses tersebut, keputusan tentang fakta harus dicapai berdasarkan bukti-bukti yang tersedia. Jika tidak ada kebenaran yang terungkap (misalnya bukti-bukti matematis), maka kedua pendekatan di atas menekankan integritas dari proses pengumpulan dan presentasi informasi, representasi yang memadai dari setiap pandangan pendapat, bukti, standar khusus bagi beragam konsekuensi potensial. Kedua area menekankan pada keamanan prosedural (metodologis), karena fakta dalam situasi tertentu secara umum hanya terjadi ketika ada temuan dalam proses investigasi yang memadai. Serupa dengan hal tersebut, sangat penting bagi keduanya, epidemiologi dan hukum agar tidak hanya keadilan (misalnya dengan memakai prosedur/metodologi yang tepat) yang diperhatikan, tetapi juga bahwa hal tersebut pernah dilakukan oleh lainnya. Dalam hukum, pola penilaian instruksi memberikan basis bagi penilai untuk mengukur buktibukti. Serupa dengan itu, epidemiologi memiliki kriteria-kriteria untuk kesimpulan kausal. Hukum-hukum bukti legal memberikan beberapa paralel dengan pendekatan epidemiologi untuk mengukur bukti-bukti dan menyimpulkan kausal. Dalam kedua sistem, keterandalan informasi (data) adalah rasional utama. Beberapa contohnya adalah: Hukum Hearsay: bukti tidak dapat diterima jika berbasis pada desas-desus dan bukan berdasarkan observasi langsung Contoh: jika seorang dokter bersaksi bahwa pasiennya telah berkata dia mengendarai kendaraan bermotor di sisi jalan yang salah, maka pengakuan tersebut adalah bukti desasdesus dan karena itu tidak diperbolehkan untuk dipakai. Jika dokter tersebut tidak melihat langsung pasiennya mengendarai kendaraan bermotor di sisi jalan yang salah.

Ada perkecualian: sumber-sumber pemerintah, catatan-catatan bisnis yang diambil selama kegiatan tetap dalam bisnis (tanpa mengalami tuntutan hukum), catatan-catatan lainnya yang secara rutin dibuat adalah bukti-bukti yang diperbolehkan. Patung orang mati: pengakuan tentang pembicaraan dengan seseorang yang sekarang telahmeninggal tidak diperbolehkan (karena dia, orang mati tersebut tidak dapat memberi respon). Pada hukum dan etiologi, ada hubungan antara keseriusan tindakan dan derajat bukti yang dibutuhkan untuk melakukan tindakan. Beberapa contoh disini mempelrihatkan perluanya penelitian, perebutan dan penilaian: Untuk mengeluarkan surat pencarian, pengadilan harus menemukan bahwa ada kecurigaan yang bersebab bahwa objek yang dicari dapat ditemukan Untuk mengeluarkan surat pencarian, pengadilan harus menemukan bahwa ada kausa kemungkinan bahwa seseorang yangakan dicari telah melakukan kejahatan. Untuk petugas kepolisian dalam menangkap seseorang tanpa surat pencarian, maka petugas tersebut harus memiliki kausa yang masuk akal untuk yakin bahwa sebuah kejahatan akan terjadi atau baru saja terjadi. Untuk mengeluarkan dakwaan, para juri harus menemukan adanya kasus tingkat pertama yang memperlihatkan seorang individu melakukan kejahatan Untuk keputusan yang dijatuhkan kepada terdakwa dalam tuntutan perdata, hakim atau juri harus mencari sejumlah besar bukti-bukti Untuk menghukum terdakwa dalam percobaan kriminal, juri harus menemukan bahwa bukti-bukti didirikan berdasarkan keadaan yang tidak diragukan lagi terhadap terdakwa. Untuk memutuskan seseorang bersalah yang sepenuhnya berdasarkan pada bukti-bukti tidak langsung, maka juri harus puas dengan setiap hipotesis masuk akal telah dikeluarkan kecuali bahwa terdakwa itu bersalah (Jika ada bukti-bukti yang nyata, maka hipotesis tidak terlalu dibutuhkan) (di Skotlandia, ada keputusan hukum tidak terbukti, yang mana tetap paralel dengan penilaian epidemiologis). Pada hukum dan epidemiologi, fakta bahwa setiap kasus individu selalu menjadi faktor penting dalam keputusan, dan keputusan secara umum dipengaruhi oleh konsiderasi dari: Sepenting apakah untuk bertindak? Sedekat apa bahaya itu? Seserius apa bahaya itu nantinya? Secara umum lebih bagus untuk berbuat salah di sisi yang aman (walaupun dalam hukum hal tersebut tetap menjadi implisit, dan tidak pernah menjadi sebab yang eksplisit).

Sebagaimana sering kita baca dan lakukan sendiri bahwa uji statistik seringkali menjadi senjata kita untuk menyatakan bahwa suatu hipotesis diterima atau ditolak. Banyak dari kita melakukan penelitian, skripsi, thesis atau disertasi dengan uji hubungan atau lebih lanjut pengaruh. Kedua uji yang dimaksudkan sebenarnya merupakan usaha kita untuk menjelaskan suatu fenomena antar variabel yang kita tengarahi memiliki hubungan kausalitas; variable A akan menyebabkan terjadinya variable B. Namun, untuk mengetes apakah suatu hubungan sebab akibat atau kausalitas itu nyata atau tidak perlu diperhatikan beberapa aspek apakah terpenuhi, karena statistik sekali lagi hanyalah angka yang memberi makna adalah peneliti dan pembacanya. Salah satu kriteria kausalitas yang hingga kini masih sering digunakan sebagai rujukan adalah 9 kriteria yang disampaikan oleh Sir Austin Bradford Hill.

1. Strength of Association. Hasil uji hubungan atau pengaruh yang kuat akan lebih mendukung kausalitas jika dibandingkan dengan hasil yang sedang atau bahkan lemah. Dalam pidatonya yang berjudul "The Environment and Disease: Association or Causation?", Hill (1965) mengutip hasil monumental dari John Snow pada abad 19 dimana wabah kholera di Inggris menyebabkan 71 kematian setiap 10.000 penduduk yang air minumnya disupplai oleh Southwark and Vauxall Company sedangkan kematian karena Kholera pada penduduk Inggris yang air minumnya disuplai oleh Lambeth Company hanya 5 kematian per 10.000 penduduk. Kita bisa melihat bahwa tingkat kekuatan hubungan kausalitas diantara kedua perusahaan tersebut terkait dengan kematian akibat Kholera berbeda signifikan sekitar 14 kali lebih tinggi pada penduuk yang air minumnya disupplai oleh Southwark and Vauxall Company.

2. Consistency Menurut Hill (1965) konsistensi terhadap suatu hasil uji kausalitas harus dapat ditemukan ketika penelitian itu dilakukan pada orang, tempat, kondisi dan waktu yang berbeda. Selain itu, konsistensi hasil yang sama menggunakan desain penelitian yang berbeda juga akan memperkuat penerimaan atas kausalitas. Semisal apakah OR yang dihasilkan dari suatu retrospective study (ex.case control dengan melihat riwayat kebiasaan merokok pada penderita kanker paru dan non penderita) memiliki hasil yang sama ketika dilakukan penelitian untuk melihat variabel yang sama pada populasi yang lain dengan metode prospective studi (ex. cohort dengan mengikuti apakah perokok dan non perokok akan menderita panker paru atau tidak).

3. Specificity Suatu variabel jika secara terbatas pada pekerja tertentu, pada lingkungan tertentu dan menyebabkan suatu penyakit tertentu serta tidak ada variabel lain yang ditengarai menyebabkan penyakit itu maka variabel tersebut bisa dikatan memiliki tingkat spesifisitas yang tinggi dan kausalitas sangat mungkin disepakati.

4. Temporality Suatu faktor atau variabel harus mendahului outcome variabel yang diasumsikan menjadi efek dari faktor atau variabel awal tadi. Hill (1965) menganalogikan kriteria temporality ini dengan "mana gerobak mana kudanya" apakah kuda yang menarik gerobak atau gerobak yang menarik kuda?. Seringkali saya temui skripsi atau penelitian didepartemen tertentu karena sangat sukanya dengan desain Case Control lupa bahwa salah satu faktor terpenting untuk penelitian case-control adalah melihat riwayat seseorang terhadap paparan yang ditengarai menyebabkan outcome penyakit. Sebagai contoh untuk melihat pengaruh asupan energi pada desain case control obesitas pada Balita anak tentu tidak menggunakan Food

Recall 24 jam. Karena Food recall adalah untuk memotret gambaran masa kini, sedangkan outcome obesitas sudah terjadi, sehingga dari segi temporality harus dilihat bahwa pengukuran asupan makanan harus mendahului kejadian obesitas. FFQ atau semi quantitative FFQ mungkin lebih cocok untuk kasus diatas.

5. Biological gradient Seringkali kita memahami kriteria ini sebagai dose-response relationship. Semakin tinggi dosis obat/intervensi/paparan diberikan semakin tinggi atau bahkan semakin rendah outcome yang didapatkan. Semisal semakin tingginya mengkonsumsi bahan makanan goitrogenik semakin menurun pula kadar yodium dalam darah mencit walaupun diberikan makanan berupa singkong dioles garam beryodium dengan standard SNI.

6. Plausibility Suatu hubungan kausalitas yang didapatkan secara statistik harus dapat dijelaskan dengan pengetahuan yang ada saat ini, biasanya penjelasan secara biologis. Sekali lagi hasil uji statistik adalah angka dan kemaknaan bergantung pada peneliti. Masih teringat guyonan Prof. di departemen saya yang mencontohkan hubungan atau pengaruh diameter jempol kaki dengan vitalitas pria; jika diuji ada hubungan atau pengaruh yang signifikan; namun secara fisiologis penjelasan ilmiah belum ada, hal ini akan mendorong suatu kausalitas untuk ditolak. Memang terkadang hasil yang didapat adalah sesuatu yang sifatnya "baru" genuine dan belum diterima, sebagaimana contoh abad pertengahan tentang teori Heliosentris oleh Nicholas Copernicus yang akhirnya harus mati dibakar karena dianggap "dukun". Namun bagaimanapun juga, setelah bukti dan fakta tentang Heliosentris lebih kuat daripada Geosentris maka kebenaran bisa ditegakkan.

7. Coherence Hampir sama dengan plausibility, namun Hofler (2005) mengatakan bahwa bedanya jika plausibility bersifat positive yaitu suatu hasil penelitian yang ditengarai memiliki kausalitas harus sama atau selaras dengan pengetahuan yang telah ada; sedangkan coherence berkesan negatif yaitu hasil tersebut tidak bertentangan dengan apa yang disebut Hill (1965) "generally known fact".

8. Experiment Jika suatu hasil penelitian yang ditengarai berasal dari desain yang sifatnya experiment dan meminimalisir confounding factor yang ada seperti Lab. experiment, Randomized Controlled trial; kemungkinan kausalitas akan menjadi lebih besar.

9. Analogy Jika suatu kausalitas sudah ada sebelumnya pada kondisi yang relatif sama, maka hasil penelitian yang memiliki karakteristik hampir sama dapat dianalogikan memiliki tingkat kausalitas yang sama pula. Hill (1965) menjelaskan bahwa dengan efek kausalitas thalamoide terhadap rubella; maka kita akan "lebih siap" menerima kausalitas dari evidence penggunaan obat lain dengan viral disease lain pada massa kehamilan.

Kriteria tersebut adalah : 1. Kekuatan asosiasi (kekuatan hubungan) 2. Konsistensi 3. Spesifisitas 4. Hubungan temporal 5. Efek dosis respon (respon tehadap dosis) 6. Biologic plausibility atau kelayakan biologis (masuk akal) 7. Koherensi bukti-bukti 8. Bukti Eksperimen 9. Analogi Penjelasan Kriteria Bradford Hill 1. Kekuatan asosiasi : semakin kuat asosiasi, maka emain sedikit hal tersebut dapat merefleksikan pengaruh dari faktor-faktor etiologis lainnya. Kriteria ini membutuhkan juga presisi statistik (pengaruh minimal dari kesempatan) dan kekakuan metodologis dari kajiankajian yang ada terhadap bias (seleksi, informasi, dan kekacauan) 2. Konsistensi : replikasi dari temuan oleh investigator yang berbeda, saat yang berbeda, dalam tempat yang berbeda, dengan memakai metode berbeda dan kemampuan untuk menjelaskan dengan meyakinkan jika hasilnya berbeda. 3. Spesifisitas dari asosiasi : ada hubungan yang melekat antara spesifisitas dan kekuatan yang mana semakin akurat dalam mendefinisikan penyakit dan penularannya, semakin juat hubungan yang diamati tersebut. Tetapi, fakta bahwa satu agen berkontribusi terhadap penyakit-penyakit beragam bukan merupakan bukti yang melawan peran dari setiap penyakit. 4. Temporalitas : kemampuan untuk mendirikan kausa dugaan bahka pada saat efek sementara diperkirakan 5. Tahapan biologis : perubahan yang meningkat dalam konjungsi dengan perubahan kecocokan dalam penularan verifikasi terhadap hubungan dosis-respon konsisten dengan model konseptual yang dihipotesakan. 6. Masuk akal : kami lebih siap untuk menerima kasus dengan hubungan yang konsisten dengan pengetahuan dan keyakinan kami secara umum. Telah jelas bahwa kecenderungan ini memiliki lubang-lugang kosong, tetapi akal sehat selalu saja membimbing kita 7. Koherensi : bagaimana semua observasi dapat cocok dengan model yang dihipotesakan untuk membentuk gambaran yang koheren? 8. Eksperimen : demonstrasi yang berada dalam kondisi yang terkontrol merubah kausa bukaan untuk hasil yang merupakan nilai yang besar, beberapa orang mungkin, mengatakannya sangat diperlukan, untuk menyimpulkan kausalitas. 9. Analogi : kami lebih siap lagi untuk menerima argumentasi-argumentasi yang menyerupai dengan yang kami dapatkan.

Kekuatan asosiasi

- Ekses-ekses yang telah diketahui sebelumnya dari penyakit dan diasosiasikan dengan bukaan - Besaran dari rasio kejadian bukaan terhadap kejadian tidak ada bukaan - Seberapa kuatkah kuat itu?

Konsistensi

Asosiasi telah diamati berulang kali oleh orang yang berbeda, tempat yang berbeda, keadaan dan waktu yang berbeda pulaKonsistensi membantu dalam perlindungan dari munculnya kesalahan atau artefak. Tetapi hasil yang diobservasi dengan konsisten tidak langsung bebas dari bias, terutama dalam sejumlah kecil kajian, dan hasil dalam populasi yang berbeda akan sama sekali berbeda jika hubungan kausal dipengaruhi olhe ada atau tidak adanya variabelvariabel pemodifikasi.

Spesifisitas

Hubungan antara bukaan dan penyakit adalah spesifik dalam beragam cara-penyakit spesifik terhubung dengan bukaan yang spesifik pula, tipe spesifik dari bukaan lebih efektif, dan seterusnya. Ada hubungan dekat antara spesifisitas dan kekuatan dimana didefinisikan lebih akurat untuk penyakit dan bukaan, akan semakin kuat resiko relatif yang diobservasi. Tetapi adanya fakta bahwa satu agen berkontribusi terhadap banyak penyakit bukan merupakan bukti yang menyanggah perannya dalam setiap penyakit. Sebagai contoh, rokok dapat menyebabkan banyak penyakit.

Temporalitas

Pertama adalah bukaan, kemudian penyakit. Terkadang sangat sulit untuk mendokumentasikan rangkaian, terutama jika ada tundaan yang panjang antara bukaan dan penyakit, penyakit subklinis, bukaan (misalnya perlakuan) yang membawa manifestasi awal dari penyakit.

Tahapan Biologis

Verifikasi terhadap hubungan respon-dosis konsisten dengan model konseptual hipotesis.

Masuk akal

Apakah asosiasi masuk akal secara biologis. Misalnya, estrogen dan kanker endometrial, estrogen dan kanker payudara, kontrasepsi oral dan kanker payudara.

Koherensi

Apakah interpretasi kausal cocok dengan fakta yang diketahui dalam sejarah alam dan biologi dari penyakit, termasuk juga pengetahuan tentang distribusi dari bukaan dan penyakit (orang, tempat, waktu) dan hasil dari eksperimen laboratorium. Apakah semua potongan telah cocok tempatnya

Bukti-bukti eksperimental

Beberapa tipe desain kajian dapat memberikan bukti yang lebih meyakinkan dibanding desain kajian jenis lainnya. Kajian-kajian intervensi dapat menyediakan dukungan yang terkuat, terutama ketika bukaan dapat dilakukan secara acak. Karena tidak etis dan/atau tidak praktis untuk menentukan banyak bukaan sebagai kajian epidemiologis. Satu alternatif yang mungkin adalah dengan menghilangkan bukaan dan melihat apakah penyakit menurun, kecuali jika proses kausal dianggap tidak dapat lagi dibalikkan. Misalnya, pellagra, kudis, HDFP, LRC-CPPT, MRFIT.

Analogi

Apakah pernah ada situasi yang serupa di masa lalu? (misalnya rubella, thalidomide selama kehamilan) Pengecualian bagi temporalitas, tidak ada kriteria yang absolut, karena asosiasi kausal dapat sangat lemah, relatif non-spesifik, diobservasi tidak konsisten, dan dalam konflik dengan pengungkapan penmahaman biologis. Tetapi, setiap kriteria yang memperkuat jaminan kami dalam mencapai penilaian kausalitas. Beberapa dari kriteria (misalnya, koherensi, tahapan biologis, spesifisitas, dan mungkin juga kekuatan) dapat dirumuskan dalam bentuk isu yang lebih umum dari konsistensi data yang diobservasi dengan model hipotesisasi etiologis (biasanya biologis). Sebagai contoh, tahapan biologis tidak harus monoton, seperti dalam kasus dosis radiasi tinggi yang mana akan mengarah kepada pembunuhan sel-sel dan karena itu menurunkan kemungkinan perkembangan tumor. Serupa dengan itu, spesifisitas dapat dipakai pada situasi-situasi tertentu tetapi tidak untuk situasi lain, tergantung pada proses patofisiologis yang dihipotesiskan. Ukuran Epidemiologi : Yaitu mengukur kejadian penyakit, cacat ataupun kematian pada populasi. Merupakan dasar dari epidemiologi deskriptif. Frekuensi kejadian yang diamati diukur dengan menggunakan Prevalens dan Incidens. 1) Prevalensi : Merupakan proporsi individu dalam populasi yang mengalami penyakit atau kondisi lainnya pada suatu periode waktu tertentu. Manfaat prevalensi : Mendeskripsikan beban penyakit pada populasi Mendeskripsikan status penyakit pada populasi, Menaksir frekuensi paparan, Menaksir kebutuhan pelayanan kesehatan untuk individu-individu yang terkena penyakit Ciri prevalence : berbentuk proporsi tidak mempunyai satuan besarnya antara 0 dan 1

Jenis prevalence : Point Prevalence

 Point Prevalens, yaitu probabilitas dari individu dalam populasi berada dalam keadaan sakit pada satu waktu tertentu Period Prevalence Period Prevalens yaitu proporsi populasi yang sakit pada satu periode tertentu.

Kegunaan prevalence : Untuk menentukan situasi penyakit yang ada pada satu waktu tertentu Untuk merencanakan fasilitas kesehatan dan ketenagaan 2) Insidence (menggambarkan jumlah kasus baru yang terjadi dalam satu periode tertentu) a. Cumulative insidence : mengukur risiko untuk sakit * Probabilitas dari seorang yang tidak sakit untuk menjadi sakit selama periode waktu tertentu, dengan syarat orang tersebut tidak mati oleh karena penyebab lain. * Risiko ini biasanya digunakan untuk mengukur serangan penyakit yang pertama pada orang sehat tersebut. Misalnya : Insidens penyakit jantung mengukur risiko serangan penyakit jantung pertama pada orang yang belum pernah menderita penyakit jantung. b. Insidence rate (insidence density) : mengukur kecepatan untuk sakit - Insidens rate dari kejadian penyakit adalah potensi perubahan status penyakit per satuan waktu, relative terhadap besarnya populasi individu yang sehat pada waktu itu - Menyatakan suatu jumlah kasus baru per orang-waktu - Jumlah orang yang berpindah status dari tidak sakit ke status sakit selama periode waktu tertentu merupakan hasil paduan antara tiga faktor, yaitu ukuran besarnya populasi, lama periode pengamatan, kekuatan penyebaran penyakit (force of morbidity).