No. Fail Peribadi (JPN) :.................................. P.

3 0 4

Borang PJJ A (Pinda

PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN KEBENARAN KEMASUKAN BAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN KE UNIVERSITI TEMPATAN PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN ARAHAN
1 2

&si dengan elas %enggunakan H*R*+ B,SAR dala% dua -2. salinan saha a dan ke%ukakan ke Ja/a Negeri %elalui Ketua Ja/atan(

0ia#1tia# salinan satu -1. /$rang #er%$h$nan hendaklah dike#ilkan /ersa%a dengan d$ku%en1d disahkan $leh Ketua Ja/atan se#erti /erikut 21 > Salinan Kad Pengenalan; > Salinan Surat Pengesahan Jawatan; > Salinan SPM/SAP dengan kredit Bahasa Melayu; dan > Salinan Si il !uru/"i#l$%a Pendidikan/Salinan & a'ah( B$rang #er%$h$nan yang telah disahkan $leh Ja/atan Pela aran Negeri/Ketua Ja/atan hendaklah di# *ni3ersiti/&nstitusi $leh #e%$h$n(

A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON 1 Nama Penuh :

2 3 4

No. Kad Pengenalan : Tari h !ahir : "ari Nama dan Alama# Tem$a# Ber#uga% : Bulan Tahun

Po% od : No. Tel. Pe&aba# : ' Alama# (umah :

Negeri : %amb. :

Po% od : No. Tele+on : ,

Negeri :

* A

((umah) (Tele+on Bimbi#)

3 4

Kelulu%an Baha%a .ela/u di $ering a# )P.0.12 a#au %e#ara+ dengann/a : Bidang /ang di$ohon 5ni6er%i#i /ang di$ohon : : 5ni6eri%i#i Perguruan )ul#an 7dri%

B. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN 1 2 ) im dan 8red Ja9a#an : PPP AK) : 0 "ari 3 Tari h :i%ah an :alam Ja9a#an )e arang : "ari 4 Bidang )i&il ; Tahun : 0 Bulan Bulan 0 0

Tari h !an#i an e ) im Per hidma#an )e arang :

C. PENGAKUAN PEMOHON )a/a menga u baha9a %egala e#erangan /ang diberi di a#a% adalah benar dan be#ul.

Tari h :

Tanda#angan Pem D. SOKONGAN/ULASAN KETUA JABATAN )o ong : 5la%an : <a Tida

Tari h : Tanda#angan 1o$ Nama dan Ja9a#an

E. KEBENARAN/ULASAN JABATAN PELAJARAN NEGERI

)a/a men/o ong0#ida men/o ong= dan menge%ah an baha9a $ega9ai ini #elah memenuhi %emu di#e#a$ an un#u memohon ebenaran mengi u#i Penga&ian Jara Jauh0)ambilan. 5la%an :

Tari h : Tanda#angan 1o$ Nama dan Ja9a#an * Potong yang mana tidak berkenaan.

J A (Pindaan 2012)

NJUTAN

an ke Ja/atan Pela aran

$ku%en1d$ku%en yang

ndaklah di#an angkan ke

Tahun

Tahun

angan Pemohon

gan Ja9a#an

nuhi %emua %/ara# /ang

gan Ja9a#an

No. Fail Peribadi (JPN) :................................. P 3 0 4

Borang PJJ B (Pindaan 2012)

PERMOHONAN KELULUSAN BELAJAR BAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN ARAHAN
1 2

&si dengan elas %enggunakan H*R*+ B,SAR dala% dua -2. salinan saha a dan ke%ukakan ke Ja/atan Pela a Negeri %elalui Ketua Ja/atan(

0ia#1tia# salinan satu -1. /$rang #er%$h$nan hendaklah dike#ilkan /ersa%a dengan d$ku%en1d$ku%en /erikut > > > > > > Salinan Surat 0awaran *ni3ersiti/&nstitusi; Salinan Surat Pengesahan Jawatan; Salinan Kad Pengenalan; Salinan Si il !uru/"i#l$%a Pendidikan/Salinan & a'ah; Salinan Buku Rek$d Perkhid%atan -untuk #enga ian #eringkat Sar ana/Ked$kt$ran.; dan Pengiktira4an Kelayakan -ru uk 2 SPP Bil 5/2667. serta salinan BRP untuk AKS saha a(

B$rang #er%$h$nan yang lengka# hendaklah di#an angkan ke Bahagian Pendidikan !uru8 Ke%enterian Pela a Malaysia %elalui Ketua Ja/atan/Ja/atan Pela aran Negeri(

A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON 1 Nama Penuh :

2 3

No. Kad Pengenalan : Tari h !ahir : "ari Bulan Tahun

Nama dan Alama# Tem$a# Ber#uga% :

Po% od : No. Tel. Pe&aba# : ' Alama# )ura# .en/ura# (Te#a$) :

Negeri :

* A

K %amb. :

Po% od : No. Tele+on : ,

Negeri :

* A

K ((umah) (Tele+on Bimbi#)

B. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN 1 2 ) im dan 8red Ja9a#an : PPP : 8 4 4 AK) 0 "ari 3 Tari h :i%ah an :alam Ja9a#an )e arang : "ari 4 Bidang )i&il ; Tahun : 0 Bulan Bulan 0 Tahun : 0 Tahun

Tari h !an#i an e ) im Per hidma#an )e arang :

C. MAKLUMAT PENGAJIAN 1 Nama 5ni6er%i#i : 5 N 7 > 2 7 2 3 4 : ( 7 ) : :

8 5

Bidang Penga&ian Pering a# Penga&ian = Tem$oh Penga&ian : Tari h .ula Tari h Tama# : :

'

0 0 0

'

0 2 0

"ari "ari ' .a%a Penga&ian :

Bulan Bulan

Tahun Tahun

* Sila kemukakan permohonan untuk pelanjutan 3 bulan sebelum tarikh tempoh kelulusan ini.

:alam *a #u Pe&aba# !uar *a #u Pe&aba# 0

(Tandakan di kotak yang berkenaan) 3 4 N/a#a an %ama ada #uan0$uan di ehenda i menghadiri uliah a#au #ida : <a 0 Tida Ji a ada? n/a#a an bera$a ali %eminggu : Tu&uan mengi u#i $enga&ian :

D. PENGAKUAN PEMOHON 1 2 )a/a menga u baha9a $enga&ian /ang di$ohon ini #ida a an men&e&a% an #uga%,#uga% ra%mi %a/a.

)a/a menga u a an mema#uhi %/ara#,%/ara# /ang #elah di#e#a$ an dan %e iran/a %a/a membela ang e9a&i$an #uga%,#uga% ra%mi %a/a ma a ebenaran mengi u#i ur%u% %a/a a an di#ari bali dengan % mer#a. )a/a menga u baha9a %egala ma luma# /ang diberi an di a#a% adalah benar.

Tari h : Tanda#angan Pemohon

E. SOKONGAN/ULASAN KETUA JABATAN 1 2 )o ong : Tinda an Ta#a#er#ib : Ji a ada? n/a#a an i. ii. 3 Pering a# : Jeni% "u uman : Per#uduhan (a/uan "u uman <a Ada Tida Tiada

5la%an :

Tari h : Tanda#angan 1o$ Nama dan Ja9a#an

F. KEBENARAN DAN ULASAN PENGARAH PELAJARAN NEGERI Permohonan $ega9ai di%o ong : 5la%an : <a Tida

Tari h : Tanda#angan 1o$ Nama dan Ja9a#an

Borang PJJ B (Pindaan 2012)

USAN BELAJAR RAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN MA/IJAZAH LANJUTAN

-2. salinan saha a dan ke%ukakan ke Ja/atan Pela aran

ke#ilkan /ersa%a dengan d$ku%en1d$ku%en /erikut 21

n ke Bahagian Pendidikan !uru8 Ke%enterian Pela aran

a a an men&e&a% an #uga%,#uga% ra%mi %a/a.

elah di#e#a$ an dan %e iran/a %a/a membela ang an mengi u#i ur%u% %a/a a an di#ari bali dengan %er#a

No. Fail Peribadi (JPN) :.................................

Borang PJJ0 Penge%ahan "ilang

PERMOHONAN PENGESAHAN SURAT KELULUSAN ASAL YANG HILANG/MUSNAH BAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN ARAHAN
1 2 &si dengan %enggunakan H*R*+ B,SAR dan ke%ukakan Malaysia %elalui Ketua Ja/atan/Pengetua/!uru Besar(

ke Bahagian Pendidikan !uru8 Ke%enterian Pela ara

B$rang #er%$h$nan ini hendaklah dike#ilkan /ersa%a dengan d$ku%en1d$ku%en yang disahkan $leh Ketua Ja/ata /erikut 21 > Salinan ASA9 9a#$ran P$lis; > Salinan Surat Kelulusan Bela ar; dan > Salinan Kad Pengenalan(

A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON 1 Nama Penuh :

2 3

No. Kad Pengenalan : Alama# Tem$a# Ber#uga% :

Po% od : No. Tel. Pe&aba# : No. Tel. Bimbi# : 4 Pu%a# Penga&ian : , ,

Negeri : %amb. :

'

)ebab,%ebab ehilangan : ()ila #anda an @) i. ii. iii. i6. .u%nah di%ebab ban&ir0 eba aran0mala$e#a a. Ber$indah rumah0$e&aba#. KeAurian. !ain,lain (n/a#a an) :

Tari h : Tanda#angan Pemohon B. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS )a/a menge%ah an baha9a bu#ir,bu#ir /ang din/a#a an oleh $emohon di a#a% adalah benar dan be#ul.

Tari h : Tanda#angan 1o$ Nama dan Ja9a#an

Borang PJJ0 Penge%ahan "ilang

ONAN PENGESAHAN N ASAL YANG HILANG/MUSNAH DIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN H PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN
ke Bahagian Pendidikan !uru8 Ke%enterian Pela aran

ke%ukakan sar(

sa%a dengan d$ku%en1d$ku%en yang disahkan $leh Ketua Ja/atan

/a#a an oleh $emohon di a#a% adalah benar dan be#ul.

No. Fail Peribadi (JPN) :.................................

Bor !" PJJ/P#$ !%&' !

PERMOHONAN PELANJUTAN TEMPOH PENGAJIAN BAGI PROGRAM PENDIDIKAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN ARAHAN 1 &si dengan elas %enggunakan H*R*+ B,SAR dan ke%ukakan ke Bahagian Pendidikan !uru8 Ke%enterian Pela aran Malaysia %elalui Ketua Ja/atan/Pengetua/!uru Besar( 2 B$rang #er%$h$nan ini hendaklah dike#ilkan /ersa%a dengan d$ku%en1d$ku%en yang disahkan $leh Ketua Ja/atan /erikut 21 > Surat 0awaran Bela ar dari *ni3ersiti/&nstitusi; > Salinan Surat Kelulusan Bela ar; dan > Salinan Kad Pengenalan( A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON 1 Nama Penuh :

2 3

No. Kad Pengenalan : Alama# Tem$a# Ber#uga% :

Po% od : No. Tel. Pe&aba# : 4 Pu%a# Penga&ian :

Negeri : , %amb. :

'

Tem$oh Pelan&u#an /ang di$ohon : 0 "ari Bulan 0 Tahun hingga "ari 0 Bulan 0 Tahun

)ebab,%ebab $elan&u#an :

Tari h : Tanda#angan Pemohon B. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS )a/a menge%ah an baha9a bu#ir,bu#ir /ang din/a#a an oleh $emohon di a#a% adalah benar dan be#ul. Tari h : Tanda#angan 1o$ Nama dan Ja9a#an

No. Fail Peribadi (JPN) :.................................

Borang PJJ0Tu ar Bidang

PERMOHONAN PERTUKARAN BIDANG BAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN ARAHAN
1 2 &si %enggunakan H*R*+ B,SAR dan ke%ukakan %elalui Ketua Ja/atan/Pengetua/!uru Besar( ke Bahagian Pendidikan !uru8 Ke%enterian Pela aran Malaysia

B$rang #er%$h$nan ini hendaklah dike#ilkan /ersa%a dengan d$ku%en1d$ku%en yang disahkan $leh Ketua Ja/atan /erikut 21 > Salinan Si il Perguruan/:;$n3ersi$n:; > Surat Pengesahan Pakar Peru/atan H$s#ital Kera aan -J&KA B,RKA&0AN.; > Salinan Surat Kelulusan Bela ar; dan > Salinan Kad Pengenalan(

A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON 1 Nama Penuh :

2 3

No. Kad Pengenalan : Alama# Tem$a# Ber#uga% :

Po% od : No. Tel. Pe&aba# : 4 Alama# )ura# .en/ura# (Te#a$) : ,

Negeri : %amb. :

Po% od : No. Tele+on : , ,

Negeri : ((umah) (Tele+on Bimbi#)

B. MAKLUMAT KURSUS 1 2 3 4 ' Pu%a# Penga&ian : Bidang Kur%u% <ang :i#a9ar an : Bidang Kur%u% <ang :i$ohon : Bidang )i&il dan Tahun : Pengalaman menga&ar bidang /ang di$ohon : )ebab,%ebab $er#u aran bidang : i. ii. Ke%u aran0.a%alah dalam bidang /ang di#a9ar an. .a%alah Peribadi (Ke9angan0Ke%iha#an0Keluarga). #ahun

i6. !ain,lain (n/a#a an) :

Tari h : Tanda#angan Pemohon

C. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS (Sila tandakan () )o ong Tida )o ong 5la%an :

)a/a menge%ah an baha9a bu#ir,bu#ir /ang din/a#a an oleh $emohon di a#a% adalah benar dan be#ul.

Tari h : Tanda#angan 1o$ Nama dan Ja9a#an

No. Fail Peribadi (JPN) : .................................

Borang PJJ/Berhenti

PERMOHONAN BERHENTI PENGAJIAN BAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN ARAHAN
1 2 &si %enggunakan H*R*+ B,SAR dan ke%ukakan ke Bahagian Pendidikan !uru8 Ke%enterian Pela aran Malaysia %elalui Ketua Ja/atan/Pengetua/!uru Besar( B$rang #er%$h$nan ini hendaklah dike#ilkan /ersa%a dengan d$ku%en1d$ku%en yang disahkan $leh Ketua Ja/atan /erikut 21 > Surat #engesahan #akar #eru/atan h$s#ital kera aan -J&KA B,RKA&0AN.; dan > Salinan Surat Kelulusan Bela ar

A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON 1 Nama Penuh :

2 3

No. Kad Pengenalan : Alamat Tempat Bertugas :

Poskod : No. Tel. Pe a!at :

Negeri : sam!. :

B. MAKLUMAT KURSUS 1 Pusat Penga ian :

"e!a!-se!a! !erhenti : i. ii.

#"ila tandakan $ %

Kesukaran/&emah 'alam Prestasi Akademik. (asalah Peri!adi #Ke)angan/Kesihatan%.

iii. (asalah Keluarga #"uami/isteri* anak* i!u!apa%. i+. &ain-lain #n,atakan% :

Tarikh : Tandatangan Pemohon C. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS "a,a mengesahkan !aha)a !utir-!utir ,ang din,atakan oleh pemohon di atas adalah !enar dan !etul. Tarikh : Tandatangan #-op Nama dan Ja)atan%

No. Fail Peribadi (JPN) :.................................

Bor !" PJJ/P#! !" (P*!+ ! ,-.

PERMOHONAN PENANGGUHAN PENGAJIAN BAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN ARAHAN 1 &si dengan elas %enggunakan H*R*+ B,SAR dan ke%ukakan ke Bahagian Pendidikan !uru %elalui Ketua Ja/atan( 2 B$rang #er%$h$nan ini hendaklah dike#ilkan /ersa%a dengan d$ku%en1d$ku%en yang disahkan Ja/atan 21 > Salinan Surat 0awaran Bahagian Pendidikan !uru; dan > Salinan Kad Pengenalan( A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON 1 Nama Penuh :

No. Kad Pengenalan :

Tari h !ahir : "ari

0 Bulan

0 Tahun

Nama :an Alama# Tem$a# Ber#uga% :

Po% od : No. Tel. Pe&aba# :

Negeri : , %amb. :

'

Alama# )ura# .en/ura# (Te#a$) :

Po% od :

Negeri :

No. Tele+on :

, ,

( (umah ) ( Tele+on Bimbi# )

B. MAKLUMAT PROGRAM 1 Pu%a# Penga&ian :

)ebab,%ebab $enangguhan : i. ii. Ke%u aran 0 .a%alah :alam Penga&ian. .a%alah Peribadi (Ke9angan 0 Ke%iha#an).

iii. .a%alah Keluarga ()uami 0 7%#eri? ana ? ibu ba$a). i6. !ain,lain (n/a#a an) :

Tari h : Tanda#angan Pemohon C. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS -Sila tandakan . )o ong Tida )o ong 5la%an : BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB

)a/a menge%ah an baha9a bu#ir,bu#ir /ang din/a#a an oleh $emohon di a#a% adalah benar dan be#ul. Tari h : Tanda#angan 1o$ Nama dan Ja9a#an

Bor !" PJJ/P#! !""&) ! (P*!+ ! ,-.,)

LAN

u%en yang disahkan $leh Ketua

%amb. :

Tele+on Bimbi# )

a#angan Pemohon

enar dan be#ul.

Tanda#angan Nama dan Ja9a#an

No. Fail Peribadi (JPN) :................................. PERMOHONAN PINDAAN SURAT KELULUSAN BELAJAR BAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN ARAHAN 1 &si dengan elas %enggunakan H*R*+ B,SAR dan ke%ukakan Pela aran Malaysia %elalui Ketua Ja/atan/Pengetua/!uru Besar( 2

Bor !" PJJ/P*!+

ke Bahagian Pendidikan !uru8 K

B$rang #er%$h$nan ini hendaklah dike#ilkan /ersa%a dengan d$ku%en1d$ku%en yang disahkan Ja/atan /erikut 21 > Surat PJJ/Pindaan; > Salinan /$rang PJJ B/62 yang #ernah diisi ketika %e%$h$n Surat Kelulusan Bela ar -J&KA A"A.; > Surat #er%$h$nan dari#ada #e%$h$n yang %enggunakan ala%at te%#at #e%$h$n /ertugas yang %enyatakan enis #indaan; > Salinan Surat Kelulusan /agi %engikuti #enga ian se<ara PJJ/Sa%/ilan dari#ada BP! yang %e%erlukan #indaan -disahkan $leh Ketua Ja/atan.; > Salinan Surat 0awaran *ni3ersiti; dan > Salinan Kad Pengenalan( Bor !" /#r0o)o! ! 1 !" $#!"2 / )#!+ 2$ ) +*/ !% !"2 ! 2# B ) "* ! P#!+*+*2 ! G&r&3 K#0#!'#r* ! P#$ % r ! M $ 14* 0#$ $&* K#'& J 5 ' !/J 5 ' ! P#$ % r ! N#"#r*. 1 Nama Penuh :

2 3

No. Kad Pengenalan : Alama# Tem$a# Ber#uga% :

Po% od : No. Tel Pe&aba# : No. Tele+on : , , 4 Pu%a# Penga&ian : ,

Negeri : %amb. : ((umah) (Tele+on Bimbi#)

'

)ebab,%ebab Pindaan :

Tari h : Tanda#angan Pemohon

B. PERAKUAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS )a/a menge%ah an baha9a bu#ir,bu#ir /ang din/a#a an oleh $emohon di a#a% adalah benar dan be#ul. Tari h : Tanda#angan 1o$ Nama dan Ja9a#an C. PENGESAHAN PENGARAH JABATAN PELAJARAN NEGERI )a/a menge%ah an baha9a bu#ir,bu#ir /ang din/a#a an oleh $emohon di a#a% adalah benar dan be#ul.

Tari h : Tanda#angan 1o$ Nama dan Ja9a#an

Bor !" PJJ/P*!+

AR ILAN

n Pendidikan !uru8 Ke%enterian

u%en yang disahkan $leh Ketua

2 ! G&r&3

a#angan Pemohon

enar dan be#ul.

Tanda#angan Nama dan Ja9a#an

enar dan be#ul.

Tanda#angan Nama dan Ja9a#an

No. Fail Peribadi (JPN) :.................................

Borang PJJ Tu ar Pu%a# Pen

PERMOHONAN PERTUKARAN PUSAT PENGAJIAN BAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN PERINGKAT IJAZAH PERTAMA/IJAZAH LANJUTAN ARAHAN
1 2 &si dengan %enggunakan H*R*+ B,SAR dan ke%ukakan Malaysia %elalui Ketua Ja/atan/Pengetua/!uru Besar(

ke Bahagian Pendidikan !uru8 Ke%enteri

B$rang #er%$h$nan ini hendaklah dike#ilkan /ersa%a dengan d$ku%en1d$ku%en yang disahkan $leh K /erikut 21 > Salinan Surat 0awaran Bahagian Pendidikan !uru; > Salinan Kad Pengenalan; dan > Salinan 0awaran *ni3ersiti(

A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON 1 Nama Penuh :

2 3 4

No. Kad Pengenalan : Tari h !ahir : Alama# Tem$a# Ber#uga% : 0 0

Po% od : No. Tel. Pe&aba# : ' Alama# )ura# .en/ura# (Te#a$) :

Negeri : , %amb: .

Po% od : No. Tele+on : , ,

Negeri : ((umah) (Tele+on Bimbi#) Bu&ang0Ber ah9in

Tara+ Per ah9inan :

B. MAKLUMAT KURSUS 1 Pu%a# Penga&ian /ang di#a9ar an :

Pu%a# Penga&ian /ang di$ohon :

)ebab,%ebab $er#u aran : i. ii. .a%alah Peribadi (Ke9angan0Ke%iha#an). .a%alah Keluarga ()uami0i%#eri0ana 0ibuba$a).

iii. !ain,lain (n/a#a an) : BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB. BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB. Tari h : BBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBB Tanda#angan Pemohon

Borang PJJ0 Tu ar Pu%a# Penga&ian

N BILAN N

kan !uru8 Ke%enterian Pela aran

yang disahkan $leh Ketua Ja/atan

%amb: .

((umah) (Tele+on Bimbi#)

BBBBBBBBB a#angan Pemohon