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capitulo 04

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CAPITULO
4
Quistes
y
tumores de origenodontogeno
Lostumoresquederivan delostejidosodont6- genos forman un grupode distintaslesionesno usuales. Estamultif ormidad refleja el comple jo desarrollode las estructurasdentales,debido a quetodoslostumores se originanen alguna abe- rraei6n del patr6n normal de*odontogenesis.Pa- ra entender lapatogenesisde lostumoresodont6- genos se debe entender la histogenesisdel diente. Algunasdelaslesiones que se examinan aqui representans610alteracionesmenoresen la odontogenesis y no neoplasias verdaderas. Se incluyen losquistes odont6genosporque tam- bien representan unaaberraci6n en alguna etapa de la odontogenesisy, de hecho, puedenestar asociadosdemaneraintimacon el desarrollode ciercostumores odont6genos.Todaslaslesiones se agrupanaqui debidoa suorigen cumun,que partede un grupo esencialmente especializado de te jidos, yaque suclasificaci6nsebasaa partir de lasdiversas capas germinales. En 1966,laOrganizaci6n Mundial delaSalud (OMS) estableci6 enCopenagueelCentro lnter- nacionaldeReferenciapara Definici6n Histal6gi- ca y Clasificaci6ndelosTumores Odont6genos, QuistesMaxilaresy Lesiones Aines.Esto serea- liz6 basicamente al reconocerlacomple jidadde estos tumores,en unintentoparobtener laco- operaci6n internacional para examinaryampliar el conocimiento ylasideas. Algunosdelos con- ceptosy principiosincluidos en este capitulo deri- van
0
ueron cristalizadosporlasreuniones y de- liberacionesdeeste grupo,cuyo traba jo culmin6 enla monograf iadela Clasiicaci6nHistol6gica Internacional delas series tumoralesdelaOMS que trataba de estos tumoresodont6genos,quis- tes ylesionesrelacionadas, lacual fuerealizada porPindborg,Kramer yTorloni (1971).
QUISTES ODON OGE  NOS
Estosderivan del epitelio asociado con el de- sarrollo del aparato dental.Como pueden presen- tarse diversostiposde quistes,segunla etapa dela odontogenesisdurantela cualse originaron, va- riosinvestigadoreshan intentado planear unacla- sificaci6nyunsistemadela nomenclaturadees- taslesiones. Algunasde las clasificacionesno han sido por completo satisfactorias, porqueen gene- ral no alcanzan a reconocerelorigenydesarrollo de losquistes, yno hayuniformidadencuantaa lospuntosdevista delcirujanobucal, del radi610- goy del pat610go.Unasimple, peropracticacla- sificaci6n,eslasiguiente: I. Quisteprimordia~ 2.Quistedentigeno
v'"
a.Quiste de erupci6n
e
3. Quiste periodontal
Coo
a. Apical b.Lateral" 4. Quiste gingival a. Del recien nacido(quiste de lalamina den- tal)b.Deladulto 5.Queratoquiste odont6geno« a. Sindromedenevodecelulasbasales costillabifida 6. Quiste calciicante odont6geno Un quiste sedefine comouna cavidadpatol6- gicarevestidade epitelio que por 10regularcon- tienematerial liquido 0 semis6lido.Todoslos quistesodont6genostienenestos criterios, con la posible excepci6n delquiste calciicante odont6- geno, yademas, con frecuencia se encuentran dentro delhueso. EI epitelio asociadocon cada unodelosquistesodont6genosderiva de una de
 
las siguientesfuentes:I) germen dental,2) epite- lie reducidodelesmaltede una corona dental, 3) rest os epitelialesdeMalassez,remanentesdela vaina deHertwig,4)remanentesdelalamina dental, 05) posiblemente la capabasaldelepite- lio bucal. Eldiagn6stico decualquieradelosquistes odont6genos y sucorrecta identiieaci6ncomo tipo dependendelexamen microsc6pico del teji- do asociado con un estudiodeloshallazgos clini- cos yradiograf icos.
Quiste primordial
Esuno de losquistes odont6genosmenos co- mun.Se desarrolla pordegeneraci6n quistica y licuefacci6ndel reticulo estrellado que se en- cuentra enun 6rganodeesmalte antes de quese haya formado cualquier esmalte 0 dentina calci- ficada.De estemodo,el quiste primordial se en- cuentra
en fu r de n ie nt 
envezde estar aso- ciado directamente conunode ellos. Tambien se pudo originar en un 6rgano dental supernume- rario, de tal manera que en algunos casos esta presente un complementonormal de losdientes. En un paciente a quien seIe han extraido con an- terioridad variosdientes se puede encontrarun quiste del maxilar no tan estrechamente asocia- do con un diente.Este puede parecerun'quiste primordial y de hecho ser tin quiste r~sidual de ti- po periodontal 0 inclusodetipo deotigeno; y no sepuede distinguir unodeotro en el examen.mi- crosc6pico.Estas circunstancias ejemplifican la dificultad que algunas veces se encuentran paraestablecer su diagn6stico.Soskolne y Shear examinaron una serie de 50 quistesprimordialesde-un grupode 39 pacien- tes, siete tenian quistesmultiples, y establecie- ron que,adem as delas uentes que se menciona- ron antes,un quiste primordial tam bien se puede originar directamente enlamina dental.Encon- traron que de todos susquistes primordiales, de acuerdo con su definici6nde lalesi6n, mostra- ban formaci6n de queratina 0 paraqueratina porel epitelio que losrevestia y,por consiguiente, todosfueron queratoquistes odont6genos. Sin embargo,ensu estudio clinicopatol6gicoclasico de 312 casos dequeratoquistesodont6genos Brannon encontr6 que s610 44%de losquistes primordiales, segun su definici6n, ueron quera- toquistesodont6genos. Esta disparidad ue explicada enparte por Forssell y Sainio, quienes subrayaron que el ter- mino de "quisteprimordial" ha sidousado por algunas personaspara indicarunquiste que se desarrolla apartir dela degeneraci6ndel 6rgano delesmalte,yporotrosparaindicar un quiste quese desarrolla de un primordio odont6geno: la lamina dental.Puesto que este ultimose caracteriza casi invariablemente porlosaspectos histol6gicospatognom6nicosdelosquerato- quistes odont6genos,losterminos de quiste pri- mordial(usadoen ultimo sentido) yel de que- ratoquiste odont6genohansideusadoscomosi- n6nimos por algunos debido ala confusi6n de muchos. Eltermino de"quiste primordial"co- mo se usa aqui se ref iereaun quiste que se desa- rrolla a travesdeladegeneraci6n del 6rgano del esmalte, presentandosede esta manera en el lu- gardeundiente, ynotiene una connotaci6n his- tol6gica relacionadacon la formaci6n de'quera- tina.El queratoquiste odont6genosera estudia- do separadamente. Aspectos clfnicos. El quiste primordial varia ampliamenteen tamano, pero tiene el po- tencialde extenderse al hueso y de desplazar a los dientes adyacentesmediante presi6n. En ocasio- nesesta asociado con undiente deciduo erup- cionado retenido, y elexamenradiografico reve- laraunarea radiolucida en el lugar del diente permanente normal subyacente. La lesi6n no es dolorosa, a menos que se infectedemodo secun- dario, y rara vez presenta manifestaciones clini- cas obvias. Este quiste se forma sin duda algunaenetapa temprana de la vida, pero no se puede descubrir sino-hastamucho mas tarde. Aspectos radiograticos.El quiste primor- dial aparece comouna lesi6n radiolucida red on- da u ovoide,bien demarcada que muestra un borde escler6tico 0 reactivo, yser unilocular 0 multilocular.Puede estar situado por debajo de la raiz delosdientes,entre lasraicesde los dien- tes adyacentes
0
cerca de la cresta delreborde en ellugar de un diente que falta congenitamente, en particular de un tercer molarsuperior 0 ine- rior (f ig.4-1). No se ha explicado de manera sa- tisfactoria porque el tercer molar espropensoa que 10 lesione el quiste. Aspectoshistol6gicos.EI aspecto micros- c6pico del quiste primordial es similar al dealgu- nos quistes odont6genos. La pared esta com- puesta de atadosparalelosde fibrascolagenas, lascuales varian de tamano,estarevestida en la superficie interna que da la cara hacia ellumenpor una capa intacta 0 interrumpida de epitelioescamoso estratificado~ En algunoscasos este epiteliono esta queratinizado y muestra una <;;a- pa espinosamuyprominente con invaginaciOIles dermoepiteliales elongadas y algunas veces
COI1-
luentes, y una capabasal que esta presente, pe- rono prominente. Enatras ocasianes elepitelio
 
muestra una capasuperficial de ortoqueratina, mientrasque la capa espinosa esta relativamente delgada
0
tiene un grosor moderado.No se ob- serva la capa de celulasbasalesy algunasveces se encuentraaplanada.lncluso aveces el epitelio estacubierto por una capa de paraqueratina y muestrauna apariencia corrugada caracteristi- ca,mientrasque el resto esexcepcionalmente uniorme engrosor, teniendo por
10
regular deseis a10celulasde grueso,con unacapa basal muy prominente, ylas celulasordenadascomo "vallade estacas"
0
de "lapida" yno muestra unaformacian de invaginaciones dermoepitelia- les. Este ultimotipo de revestimiento representa al queratoquiste odontageno caracteristico,el cualesmanifiesto en alguno de estosquistespri- mordiales(fig.4-1). Esun hallazgovariable la presenciade celulasinlamatorias cranicas, principal mente linfocitosycelulas plasm<'tticas, mezcladas con leucocitospolimorfonucleares en lazona subepitelial adyacente del te jido conec- tivo.Tratamiento.El tratamientoesquirurgico, raspandoel fondo del hueso,en particularsise presenta alguna fragmentacian del revestimien- to,para asegurar la completa extirpacian del epitelio. El indice de recurrenciaesrelativamen- te altosi el quiste representa un queratoquiste odontageno. Deotro modo, el indice derecu- rrencia probablemente esbajo, aunque secarece dedatosbasad os enseriesimportantes.
Quiste dentigero
(Quiste jolicuLar)
El quistedentigeroes un tipo de quiste odon- tageno bastante mas comun queel quistepri- mordial.Se origina
des pues
de que lacorona del diente se ha formado por completo mediantela
Fig.
4-1.
Quiste primordial.
La ra-diografia
(A)
muestra una lesionparecida aun quiste en ellugar deun tercer molar mandibular, el cual no sedesarrollo.La microfotografia
(B)
estatomada a traves de la pared delgada delespecimen
y
muestra al tejido conectivorevestidopor unacapa regular delgadade epitelio esca- mosoestratificado que presentalos as- pectos caracteristicosdeun queratoquiste odontogeno,.eneste casoparticular.

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