LAMPIRAN 5

KELAS PEMULIHAN KHAS

BORANG PENGUMPULAN MAKLUMAT
TAHUN :-........................
NAMA MURID

:..............................................................................

KELAS

:..............................................................................

Maklumat dari :1. REKOD-REKOD SEKOLAH

i. Peribadi
ii. Prestasi
iii. Kesihatan
2. PERBINCANGAN DENGAN GURU BESAR

3. PERBINCANGAN DENGAN GURU KELAS

4. PERBINCANGAN DENGAN IBU BAPA

5. BORANG RUJUKAN

GARIS PANDUAN PROGRAM PEMULIHAN KHAS UNIT PEMULIHAN KHAS, BPKHAS, KPM

23

6. PEMERHATIAN GURU PEMULIHAN

CATATAN

TERIMA

TIDAK TERIMA

(Pada kotak yang sesuai tandakan dengan /)

Tandatangan Guru Pemulihan / Guru Pemulihan Khas:- _______________________

Nama Guru Pemulihan / Guru Pemulihan Khas

:-_______________________

Tarikh :-_________________

GARIS PANDUAN PROGRAM PEMULIHAN KHAS UNIT PEMULIHAN KHAS, BPKHAS, KPM

24