Tuberkulosis Farmakoterapi Infeksi Malignansi

Disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis Bisa disebabkan oleh keluarga Mycobacterium yang lainnya

Definisi Penyakit menular langsung yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis sebagian besar (80%) menyerang paru-paru. Mycobacterium tuberculosis sendiri merupakan bakteri gram positif Komponen dari Mycobacterium tuberculosis memiliki dinding sel yang tebal, berlapis-lapis sehingga walaupun gram positif, Mycobacterium tuberculosis tidak bisa diidentifikasi dengan pengecatan biasa karena lapisan lilinnya sulit ditembus oleh zat kimia. Untuk itu pengecatannya butuh zat khusus yaitu Nelson (kalau gak salah tulis yaa...) Bakteri Mycobacterium tuberculosis termasuk bakteri yang tahan asam sehingga dalam pemeriksaan data lab sering disingkat dengan BTA. Mycobacterium tuberculosis ini juga termasuk bakteri yang dapat berhibernasi dalam tubuh manusia dormant Tapi di sisi lain Mycobacterium tuberculosis dapat mati oleh sinar matahari. Yang bisa mati oleh sinar matahari adalah bakteri yang berada di udara. Namun jika penderita TB berjemur di bawah sinar matahari, bakteri yang berada di dalam tubuh tidak bisa mati. Bakteri ini bisa hidup cukup lama pada tempat yang lembab dan gelap.

Patogenesis Penularan melalui droplet yang terhirup oleh manusia

Masuk ke saluran pernafasan dapat menyebar ke seluruh tubuh melalui darah, sistem limfe atau ke organ lain Namun jika sistem imunitas kita bagus, maka tidak akan terinfeksi oleh bakteri ini.

Faktor Risiko Lingkungan padat dan kumuh Di lingkungan yang kumuh, gelap, lembab maka bakteri akan hidup lama dan berkembang biak Pasien dengan tingkat positif (+) tinggi pada pemeriksaan BTA Pasien TB diperiksa dahaknya BTA positif Positif sendiri dibedakan jadi tingkat 1, 2, dan 3 Kepadatan droplet infeksius/volume udara Lamanya kontak dengan droplet nuklei tsb Kedekatan dengan penderita TB Semakin sering seseorang berinteraksi dengan pasien TB, maka risiko tertular TB juga semakin besar Pasien immunocompromise Pasien dengan immunocompromise pasien dengan HIV/AIDS TB sangat dekat dengan HIV/AIDS Biasanya pasien dengan TB dicek apakah menderita HIV/AIDS atau tidak Pasien HIV/AIDS juga dicek apakah TB positif/tidak, karena pasien HIV/AIDS otomatis sistem imunnya lemah

Tanda dan Gejala Dewasa Batuk berdahak 3 minggu/lebih Batuk berdarah Sesak dan nyeri dada Badan lemah, malaise Anoreksia BB menurun Demam meriang > 1 bulan Berkeringat saat malam hari Anak-anak Batuk lebih dari 30 hari Demam lama/berulang tanpa sebab Pembesaran limfe superfisialis Diare berulang tidak sembuh dengan obat Berkeringat saat malam hari BB turun 3 bulan berturut-turut

Harus berhati-hati pada kasus anak-anak. Terkadang seringkali salah diagnosa, harusnya bukan TB tapi terdiagnosa TB. Batuk juga belum tentu TB tapi bisa juga karena alergi. Batuk berdarah menjadi ciri khas dari TB, tapi tidak selalu. Kondisi lain yang sama mengalami batuk berdarah yaitu Congestive Heart Disease Anoreksia tidak nafsu makan BB menurun kaitannya dengan anoreksia Pembesaran limfe superfisialis di belakang telinga

Diagnosis Sputum BTA + (min. 2 dari 3x pmriksaan) Pada kasus anak (<5th) sputumnya diperoleh dengan diuap/diasap dg larutan NaCl 0,9% (normal salin) membantu pengeluaran dahak o SPS Sewaktu Pagi Sewaktu o Sewaktu = dilakukan di RS/klinik o Pagi = keesokan harinya pasien membuang sputum dengan pot kecil o Sewaktu = pasien membuang dahak di RS saat menyerahkan hasil sputum yang Pagi minimal 2 dari 3x pemeriksaan hasilnya positif (+)

Rontgen dada Uji tuberkulin/tes mantoux (tidak terlalu bermakna) Uji tuberkulin menunjukkan sesorang pernah terpapar dan pd kondisi imunocompromise hasil bisa negatif

Reaksi cepat BCG (3-7 hari kemerahan) d>5 mm Respon pengobatan OAT 2 bulan Tahap awal 2 bulan, dilihat apakah masih ada bakterinya atau tidak

Klasifikasi TB paru Adalah tuberkulosis yang menyerang jaringan (parenkim) paru, tidak termasuk pleura (selaput paru) dan kelenjar pada hilus. TB ekstraparu Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya pleura, selaput otak, selaput jantung (perikardium), kelenjar limfe, tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin, dan lain-lain. TB Ekstraparu dibagi berdasarkan pada tingkat keparahan penyakitnya, yaitu : o TB ekstraparu ringan, misalnya : TB kelenjar limfe, pleuritis eksudativa unilateral, tulang (kecuali tulang belakang), sendi, dan kelenjar adrenal. o TB ekstraparu berat, misalnya : meningitis, milier, perikarditis, peritonitis, pleuritis eksudativa bilateral, TB tulang belakang, TB usus, TB saluran kemih dan alat kelamin. TB aktif Infeksi TBC aktif adalah infeksi yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis, yang dibuktikan dengan kultur konfirmatori, atau, jika tidak ada kultur, gejala klinis sugestif, termasuk batuk produktif yang berlangsung >3 minggu, nyeri dada, hemoptisis, demam, keringat malam, penurunan berat badan, dan mudah lelah. Sifatnya bisa menular. TB laten TB yang tidak disertai dengan gejala

Proses replikasi Mycobacterium lebih lama dari bakteri lain yaitu sekitar 20 jam Definisi berdasarkan Riwayat Baru belum pernah mendapatkan OAT atau mendapatkan OAT < 1 bln Kambuhan pernah OAT & sembuh, kembali dengan BTA + Pindahan Pasien OAT pindah wilayah pengobatan Lalai OAT 1 bulan, stop 2 bln, datang lg berobat Gagal BTA + tetap/kembali BTA + stlah 5 bln ; BTA - BTA + pada akhir bln ke-2 pengobatan Kronis BTA + setelah selesai OAT ulang kategori 2 *seseorang yang pernah kena TB yang kemudian terjadi kerusakan pada paru akan membentuk jaringan parut atau jaringan fibrosa, yang ketika dirontgen jaringan tersebut tidak dapat hilang* BP4 Balai Pengobatan Penyakit Paru-Paru Terapi Tujuan dari terapi penggunaan obat-obat antituberkulosis 1. Menyembuhkan penderita Beda dengan HIV/AIDS yang tidak/belum bisa disembuhkan 2. Mencegah kematian TB jika tidak diobati dapat menyebabkan kematian 3. Mencegah kekambuhan 4. Menurunkan tingkat penularan Prinsip Terapi a. Memberikan OAT dengan benar dan cukup Benar di sini dari sisi tepat DOSIS, karena pasien TB didasarkan pada BERAT BADAN. Semakin besar BB, maka DOSIS yang

dibutuhkan juga semakin besar. Ini terkait dengan luas permukaan tubuh. b. Menghindari monoterapi untuk mencegah resistensi Obat TB tidak diperbolehkan dengan terapi tunggal, harus kombinasi. c. Kepatuhan DOT/PMO Penting untuk meningkatkan kepatuhan dari pasien PMO Pengawas Minum Obat DOT Directly Observed Treatment d. 2 tahap intensif dan lanjutan o Fase intensif : 2 bulan o Fase lanjutan : 4 bulan Contoh : KOMBIPAK 4 rejimen obat diminum satu-satu FDC (Fixed Dose Combination) 1 kapsul berisi 4 obat

Mekanisme OAT

Empat rejimen utama pengobatan TB (first line) : 1. Isoniazid (1952) 2. Ethambutol (1961) 3. Pyrazinamide (1952) 4. Rifampin/Rifampisin (1966) Termasuk golongan antibiotik yang berfungsi untuk menghambat sintesis asam nukleat. Dari tahun penemuannya, sudah sangat tua sekali sehingga rentan sekali terjadi resistensi. Tiga obat yang lain selain rifampisin berfokus pada dinding sel

Second line TB drugs Aminoglikosida Yang terkenal sering digunakan STREPTOMYCIN Polipeptida PAS (p-aminosalicyclic acid) Fluoroquinolon Contohnya LEVOFLOXACIN, CIPROFLOXACIN

Thioamids Cyclosering

Multi Drug Resistence TB (MDR TB)?? Ditemukan tahun 2000-an Sebagian besar resisten terhadap ISONIAZID dan RIFAMPISIN Extensively Drug Resistant TB (XDR TB)?? Ditemukan tahun 2008 Resistensi bisa terjadi karena dua faktor : 1. Sisi pasien Adanya kelalaian dalam mengkonsumsi obat 2. Sisi bakteri Bakteri semakin berkembang kecerdasannya untuk melawan antibiotik yang diberikan *terdapat pertanyaan, apakah jika kita sebagai farmasis di rumah sakit meracik obat TB misalnya puyer, apakah dapat terkena TB? Yang mungkin terjadi bukanlah terkena TB tapi memacu terjadinya resistensi obat karena tubuh kita sering terpapar oleh obat TB. Pun juga yang bekerja di QC di Industri Farmasi ketika menangani obat TB harus mengikuti SOP yang benar. MDR TB

MDR TB resisten terhadap 2 dari 4 obat lini pertama untuk TB yaitu yang sering terjadi adalah ISONIAZID dan RIFAMPISIN/RIFAMPIN Jika terjadi MDR-TB upaya yang bisa dilakukan adalah penambahan SECOND LINE, kalau di Indonesia yang sering dipakai adalah fluoroquinolon

XDR TB Pasien yang mengalami MDR (isoniazid dan rifampin) + fluoroquinolon + 1 dari 3 parenteral OAT 3 parenteral OAT adalah : Kanamisin Amikasin Capreomisin

Jika seseorang masuk ke dalam kategori XDR-TB sampai saat ini (2013) belum ada guideline-nya.

*di Indonesia kasus resistensi seperti ini risiko kejadiannya besar sekali terkait dengan penggunaan antibiotik yang tidak rasional terutama penggunaan obat-obat golongan fluoroquinolon *realitanya pasien dengan Infeksi Saluran Pernapasan, bukannya diberikan amoxicilin terlebih dahulu tapi langsung diberikan ciprofloxacin. Kemudian pada ISK, bukannya diberikan kotrimoksazol malah diberikan ciprofloxacin. Karena sering digunakan inilah, fluoroquinolon risiko resistensinya besar.

KOMBIPAK 2HRZE/4H3R3 Kategori 1 2HRZE/4HR 2HRZE/6HE Kategori 2 2HRZES/HRZE/5H3R3E3 2HRZES/HRZE/5HRE 2HRZ/4H3R3 Kategori 3 2HRZ/4HR 2HRZ/6HE 2HRZE selama 2 bulan (lama terapi fase awal) diberikan HRZE (Isoniazid, Rifampin, Pirazinamid, Etambutol) tiap hari 1 kali 4H3R3 untuk fase lanjutan selama 4 bulan diberikan 3 kali seminggu untuk obat Isoniazid dan Rifampin (misal : Senin, Rabu, Jumat) 1x sehari Yang berlaku di Indonesia hanya baris pertama tiap kategori Kategori 1 2HRZE Kateogri 2 2HRZES Kategori 3 2HRZ H Isoniazid R Rifampin Z Pirazinamide E Ethambutol

Kategori 1

Penderita baru TB Paru BTA Positif Penderita baru TB Paru BTA negatif tapi Rntgen Positif yang sakit berat Penderita TB Ekstra Paru berat kortikosteroid

Kategori 2 Obat ini diberikan untuk penderita TB paru BTA(+) yang sebelumnya pernah diobati, yaitu : o Penderita kambuh (relaps) o Penderita gagal (failure) o Penderita dengan pengobatan setelah lalai Kategori 3 Penderita baru BTA negatif dan rntgen positif sakit ringan Penderita TB ekstra paru ringan

OAT sisipan Diberikan setelah fase intensif. Diperiksa setelah 2 bulan kok masih (+) maka ditambah 1 bulan untuk fase sisipan. Ini untuk penderita dengan BB 33-50 kg. Untuk BB yang lebih dari 33-50 kg maka dosis bisa berubah.

Digunakan untuk Pasien BTA + kategori 1 dan 2 yang pada akhir pengobatan intensif masih menunjukkan hasil BTA (+) Berat badan antara 33 50 kg : o 1 tablet Isoniazid 300 mg, o 1 kaplet Rifampisin 450 mg, o 3 tablet Pirazinamid 500 mg, o 3 tablet Etambutol 250 mg

Fix Dose Combination (FDC) Kombinasi obat dalam satu sediaan FDC lebih meningkatkan kepatuhan pasien dalam mengkonsumsi obat Kategori 1 dan 3 : 2(HRZE)/4(HR)3 Kategori 2 : 2(HRZE)S/1(HRZE)/5(HR)3E3 Namun harus hati-hati karena bila pasien alergi obat, kita tidak bisa menentukan pasien alergi obat yang mana. *Bagaimana dengan bayi? Apakah boleh dibuat puyer? BOLEH... *Pertanyaan : tadinya pasien menggunakan KOMBIPAK, ternyata tidak ada alergi, bolehkah nanti fase lanjutan diganti FDC? BOLEH...hanya saja biasanya kalau di awal dapat KOMBIPAK, seterusnya dapat KOMBIPAK. *Yang ada malah, kalau di awal dapat FDC kemudian di fase lanjutan bisa diganti dengan KOMBIPAK karena pada fase lanjutan sebelumnya mengalami gejala efek samping. *Efek samping yang sering terjadi adalah MUAL dan MUNTAH. Salah satu upaya untuk meminimalisir efek samping tersebut biasanya obat dianjurkan untuk dikonsumsi pada malam hari. *Jika tetap saja mual muntah ada kemungkinan ditambahkan dengan antiemetik. *Bagaimana dengan lupa minum obat? Apakah diulang dari awal lagi? Jika lupa minum obat, dilihat durasi jadwal dengan jadwal minum berikutnya. Misalnya pasien rutin minum 2 bulan setiap hari pukul 22.00 kemudian pada suatu hari pasien tsb lupa dengan jadwal berikutnya berdekatan atau tidak? Jika berdekatan, maka jadwalnya saat itu di-skip. Lalu dilanjutkan jadwal berikutnya.

Kondisi Khusus BUMIL hindari streptomisin Dapat menyebabkan ototoksik permanen (ketulian total) yang sifatnya irreversible pada janin. BUSU aman semua OAT, kepatuhan perlu Rifampisin menurunkan efektivitas kontrasepsi Jika ada pasien ada yang sedang menjalani kontrasepsi maka dianjurkan untuk menggunakan kontrasepsi nonhormonal TB + HIV : sama dengan TB pada umumnya Pilihan obat sama dengan TB pada umumnya. Bedanya bukan pada pemilihan obat tapi pada KAPAN pengobatan mulai diberikan. Ada obat TB yang bisa dibarengkan dengan obat HIV ada yang tidak tergantung pada nilai CD4. o Jika CD4 (baseline : 200) > 200 maka obat TB masuk dulu sampai fase intensif selesai o Jika CD4 < 200 maka tidak sampai dua minggu, obat HIV harus masuk tubuh Gangguan ginjal hati2 thd SE (Streptomisin dan Etambutol) Hati-hati bukan berarti tidak boleh tapi memerlukan monitoring khusus terutama untuk pasien dengan gangguan ginjal

Terutama Etambutol -

nilai tapi

klirens punya

kreatinin gangguan

sehingga ginjal.

perlu

dilakukan terjadi

adjustment dose pada pasien yang membutuhkan Streptomisin dan Kecuali kontraindikasi maka harus dihentikan dan diganti. Hepatitis akut 3 bulan SE dilanjutkan 6 RH Dilihat fungsi ALT/AST untuk mengetahui fungsi hepar. AST = SGOT ALT = SGPT Gangguan hepar pirazinamid stop, OAT lain dberikan selama < 3 x range normal Range normal AST/ALT kira-kira 30. Pada kondisi AST/ALT meningkat lebih dari 3x (90) tidak ada satupun OAT yang boleh dikonsumsi. Tunggu dulu sampai turun AST/ALT nya kurang dari 3x peningkatan baru dikasih lagi OAT. AST/ALT bisa naik karena keracunan atau alergi obat. Cara paling cepat menurunkan nilai AST/ALT adalah dengan mengkonsumsi TEMULAWAK, KUNYIT (hepatoprotektor) DM Rifampisin menurunkan efektivitas sulfonilurea Kemungkinan 1 dosis dinaikkan Kemungkinan 2 diganti dengan insulin Monitoring Efektivitas Minimal 2 kali pemeriksaan sputum saat : o Akhir fase intensif (setelah 2 bulan pertama) o Akhir bulan kelima kalau masih (+) : GAGAL o Akhir pengobatan Biasanya kalau udah mau sembuh, pemeriksaan akhir fase intensif sudah negatif (-), akan tetapi pengobatan tidak langsung berhenti. Tetap lanjut selama 6 bulan karena bakterinya bisa saja dormant. Kalau tidak patuh, bisa saja nanti kambuh. Kalau kambuh tidak bisa lagi pakai kategori 1, harus pakai kategori 2. MDR TB pengambilan sputum tiap bulan Karena resistensi maka perlu dilakukan pengambilan sputum secara intens ditakutkan masuk ke XDR-TB. Lama terapi MDR-TB bisa sampai 20 bulan *Efek samping yang bisa muncul setelah pemakaian panjang berupa gangguan sistem saraf perifer diberikan vitamin B kompleks