Heart Failure + OMI Anteroseptal + AF dengan LV Thrombus

Oleh : Satria Nita PK Laily Fitriyah M. Farid Rakhman Oktavia Rahayu Ulfah

Pembimbing: dr. Teguh Wahyu P, Sp.JP

DEFINISI Heart Failure

Sindrom klinis kompleks yang timbul karena gangguan jantung struktural atau fungsional yang mengganggu kemampuan ventrikel untuk mengisi dengan atau mengeluarkan darah. (American Heart Association)

DEFINISI OMI Anteroseptal

Infark miokard adalah perkembangan cepat dari nekrosis otot jantung yang disebabkan oleh ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen. OMI merupakan infark miokard fase lanjut yang ditandai dengan adanya gelombang Q patologi pada rekaman kelistrikan jantung (EKG). OMI anteroseptal merupakan old infark yang lokasinya berada di anterior dan septum intraventrikel atau ditemukannya Q patologis pada sadapan precordial V1-V3

DEFINISI Atrial Fibrilasi

Merupakan gangguan irama jantung (aritmia) yang ditandai dengan aktivitas atrium yang cepat dan tidak efektif serta kontraksi ventrikular yang tidak teratur.

ETIOLOGI HF

OMI
Penyebab paling umum iskemia miokard ini adalah aterosklerosis. Keberadaan aterosklerosis menyebabkan penyempitan pada lumen pembuluh arteri koronaria epikardial sehingga suplai oksigen miokard berkurang.

OMI
Jika hal ini terjadi berkepanjangan maka dapat menyebabkan nekrosis/infark miokard dan pembentukan parut dengan atau tanpa gambaran klinis infark miokard.

Faktor Resiko Infark Miokard

Ada empat faktor resiko biologis infark miokard yang tidak dapat diubah yaitu : 1. Usia 2. Jenis kelamin 3. Ras 4. Riwayat keluarga.

Schematic Etiology of Heart Failure Symptoms

PATOFISIOLOGI
Pelebaran progresif dari atrium kiri akan memicu dua komplikasi lanjut, yaitu pembentukan trombus mural yang terjadi pada sekitar 20% penderita, dan terjadinya atrial fibrilasi yang terjadi pada sekitar 40% penderita.

Untuk pembentukan trombus dihubungkan pada atrial fibrilasi ini, yakni terjadi aktivitas sistolik pada atrium kiri tidak teratur, terjadi penurunan atrial flow velocities yang menyebabkan statis pada atrium kiri dan memudahkan terbentuknya trombus.

Klasifikasi fungsional dari The New York Heart Association ( NYHA )

Kelas I
tidak terbatas, aktivitas fisik sehari-hari tidak menyebabkan lelah, sesak nafas atau palpitasi

Kelas II
sedikit terbatas pada altifitas fisik, aktivitas fisik sehari-hari menyebabkan lelah, palpitasi, sesak nafas atau angina

Kelas III
aktivitas fisik sangat terbatas, saat istirahat tanpa keluhan, namun aktivitas kurang dari sehari-hari menimbulkan gejala

Kelas IV
tidak mampu melakukan aktivitas fisik apapun, gejala gagal jantung timbul bahkan saat istirahat dan bertambah berat bila melakukan aktivitas.

Kriteria diagnosis gagal jantung menurut Framingham Heart Study

Kriteria mayor : Paroksismal nokturnal dispneu Ronki paru Edema akut paru Kardiomegali Gallop S3 Distensi vena leher Refluks hepatojugular Peningkatan tekanan vena jugularis Kriteria minor : Edema ekstremitas Batuk malam hari Hepatomegali Dispnea deffort Efusi pleura Takikardi (120x/menit) Kapasitas vital berkurang 1/3 dari normal
Kriteria mayor dan minor

Penurunan berat badan 4,5 kg dalam 5 hari pengobatan

PENATALAKSANAAN
1. NON MEDIKAMENTOSA Edukasi mengenai gagal jantung, penyebab, bagaimana upaya jika timbul keluhan Istirahat, olahraga, aktivitas sehari-hari, edukasi aktivitas sosial, serta rehabilitasi Edukasi pola diet, control asupan garam, air, dan kebiasaan alkohol Monitor berat badan, berhati-hati dengan kenaikan berat badan tibatiba Mengurangi berat badan pada pasien obesitas Berhenti merokok Perlu perhatian khusus jika akan melakukan perjalanan jauh dengan pesawat, ketinggian, udara panas dan lingkungan yang padat. Konseling mengenai obat, efek samping, dan perlunya menghindari obat-obat tertentu seperti NSAID, antiaritmia kelas I, verapamil, diltiazem, antidepresan trisiklik, steroid, dihidropiridin efek cepat.

2. MEDIKAMENTOSA

PROGNOSIS
Kelas NYHA IV : mortalitas 5 tahun 70-90%

Kelas NYHA I : mortalitas 5 tahun 10-20%

Kelas NYHA II : mortalitas 5 tahun 10-20%

Kelas NYHA III : mortalitas 5 tahun 50-70%

Laporan Kasus
Identitas Nama penderita Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Agama

: Ny. F : 52 tahun : Perempuan : Caraka Jaya Banjarbaru : Ibu Rumah Tangga : Islam

Anamnesis
KeluhanUtama : Sesak Riwayat Penyakit Sekarang Sesak dirasakan sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan jika pasien terlentang, dan membaik dengan posisi duduk. Sesak juga dirasakan jika pasien beraktivitas dan pasien mengeluhkan sering berkeringat dingin. Selain itu os juga mengeluhkan nyeri ulu hati. Nyeri dirasakan menjalar sampai ke punggung. Mual (-), muntah (-), BAK/BAB (+/+) Riwayat Penyakit Dahulu Serupa (+), HT (+),DM ( -) Riwayat Penyakit Keluarga Serupa (-), HT (+),DM ( -)

Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum 2. Kesadaran 3. GCS 4. Tanda Vital 5. Kulit : Tampak sakit sedang : komposmentis : 4-5-6 : TD = 120/80 mmHg N = 88 x/menit RR = 26 x/menit T = 36,7oC : Turgor kulit baik, warna sawo matang, kelembaban cukup, perdarahan (-).

Pemeriksaan Fisik
6. Kepala dan Leher Rambut : warna hitam, lurus, tipis, tidak mudah dicabut, alopesia tidak ada. Kepala : bentuk simetris, tidak ada trauma maupun memar. Mata : konjungtiva anemis(-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokhor refleks cahaya (+/+) Mulut : bentuk normal, mukosa bibir lembab, pucat (-), tidak tremor, tidak ada perdarahan gusi, Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, jugular venous pressure tidak meningkat, kaku kuduk tidak ada.

Pemeriksaan Fisik
7. Thorak Paru : Ins = Gerakan nafas simetris Pal = Fremitus vokal simetris, nyeri tekan tidak ada Per = Sonor Aus = Suara nafas vesikuler, Ronkhi (-), Wheezing (-) Jantung : Ins = thrill terlihat di ICS 5 Pal = iktus kordis teraba di ICS 5 Per = Batas Kanan jantung atas ICS II parasternal kanan bawah Batas Kiri jantung atas ICS II parasternal kiri bawah Aus = S1 dan S2 tunggal, bising dan murmur tidak ada

Pemeriksaan Fisik
8. Abdomen Ins = tampak datar, umbilicus tidak menonjol Aus = Bising usus (+) meningkat. Per = timpani timpani timpani timpani timpani timpani timpani timpani timpani Pal= Lien/Massa/Hepar tidak teraba, Nyeri tekan 9. Ekstremitas Inspeksi : dalam batas normal : nyeri tekan negatif, akral hangat, edem tidak ada, parese + -

1. Palpasi tidak ada

Pemeriksaan Penunjang
EKG Q patologis di sadapan V1-V3, IM anteroseptal Lab 10 Agt 2012
Pemeriksaan HEMATOLOGI Hemoglobin Lekosit Eritrosit Hematokrit Trombosit RDW-CV 12,8 5.8 4.34 41.6 140* 15.8* 14,0-18,0 4.000-10.500 4,50-6,00 42 52 150.000-450.000 11,5 - 14,7 g/dL ribu/uL juta/uL Vol% /uL % Hasil Referensi Satuan

 Lab 10 Agt 2012

MCV,MCH,MCHC MCV MCH MCHC HITUNGJENIS 95.7 29.4 30.7* 80,0-97,0 27,0-32,0 32,0-38,0 Fl Pg %

Gran%

64.1

50,0-70,0

Limfosit%

28.0

25,0-40,0

MID%

7.9

4,0-11,0

Gran#

3.7

2,50-7,00

ribu/ul

Limfosit#

1.6

1,25-4,0

ribu/ul

MID#

0.5

ribu/ul

Pemeriksaan Penunjang
KIMIA GDS 115 <200 mg/dl FAAL LEMAK & JANTUNG LDH CKMB HATI SGOT SGPT GINJAL Ureum Creatinin 38 0.8 10-50 0,7-1,4 mg/dl mg/dl 39 37 0-46 0-45 U/I U/I 777* 30* 225-450 0-24 U/L U/L

Pemeriksaan Penunjang
Lab 16 Agt 2012
PROTROMBIN TIME PT APTT 29.8 30.0 9-13.5 22.2-37 Detik Detik

Pemeriksaan Penunjang
Echocardiografi (13 Agustus 2012) Temuan : Mitral regurgitasi normal (RJA 2,19 cm), TR ringan (maxPG 29, 8 mmHg) Dimensi LA-LV dilatasi, tampak thrombus LV ukuran 24,8 x 12,44mm Fungsi sistolik LV menurun (EF byTeich 9,576, by MODA P4C 20,49%) Analisa segmental LV diskinetik anteroseptal (BM), anterior (MA), hipokinetik di semua segmen yang lain. Terdapat LVH eksentrik Tampak efusi perikardial minimal Simpulan : Penurunan fungsi sistolik Thrombus di ventrikel kiri

DIAGNOSIS
Diagnosis Banding : HF+OMI anteroseptal+Atrial Fibrilasi+LV Thrombus Diagnosis Kerja : HF+OMI anteroseptal+Atrial Fibrilasi+LV Thrombus

PENGOBATAN
O2 2 l/m Inj lasix 1-0-0 Inj ranitidine 2x1 Aspilet 1x1 ISDN 5 mg 2x1 Spironolacton 25 mg 1x1 Captopril 6,25 mg 3x1 Simvastatin 10 mg 0-0-1 Warfarin tab 0-0-2 Digoxin 1/2-0-0

Pembahasan
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Dipsnea Deffort Orthopnea Adanya thrill yang dilihat pada ICS 5

Pemeriksaan Penunjang
Adanya peningkatan LDH (777) dan CKMB (30) EKG : Q patologis di sadapan V1V3, IM anteroseptal Echo : LV thrombus

Pembahasan
Injeksi lasix Untuk menghambat absorpsi natrium dan klorida, tidak hanya pada tubulus proksimal dan tubulus distal, tapi juga pada loop of henle; Untuk efek vasodilatasi dan penurunan hambatan vaskuler sehingga akan meningkatkan aliran darah ke ginjal. Untuk menunjukkan aktivitas penurunan tekanan darah sebagai akibat penurunan volume plasma.

Pembahasan
Spironolakton Sebagai antagonis reseptor aldosteron kompentitif non selektif. Antagonis aldosteron merupakan antagonis reseptor yang bekerja pada reseptor mineralkortikoid, juga untuk memperbaiki fungsi endothelial, juga memiliki efek ndiuretik dengan mengurangi edema dan kerja jantung.

Pembahasan
Aspilet Mengandung aspirin (termasuk NSAID) memiliki efek anti inflamasi, analgesic, dan antipiretik, serta menghambat agregasi trombosit. Mengurangi agregasi trombosit, adhesi platelet dan pembentukan thrombus melalui penekanan sintesis tromboksan A2 dalam trombosit. Bisa digunakan pencegahan primer penyakit kardiovaskuler.

Pembahasan
Warfarin Adalah anti koagulan oral yang mempengaruhi sintesa vitamin K yang berperan dalam pembekuan darah sehingga terjadi deplesi faktor II, VII, IX dan X. Warfarin diberikan sebagai antikoagulan dan direkomendasikan pada pasien dengan risiko tinggi tromboembolisme. Obat-obat ini tidak dapat melarutkan bekuan yang telah terbentuk, tetapi dapat mencegah atau memperlambatperluasan bekuan yang sudah ada. Karena meningkatnya resiko pendarahan, penderita yang diberi warfarin harus dimonitor waktu protrombinnya secara berkala.

Pembahasan
Captopril Sebagai obat antihipertensi dan efektif dalam penanganan gagal jantung dengan cara supresi sistem renin angiotensin aldosteron. ISDN Diberikan sebagai senyawa nitrat yang dalam hal ini dapat bekerja melalui dua mekanisme. Senyawa nitrat dapat menimbulkan vasodilatasi, dan pada akhirnya menyebabkan penurunan kebutuhan dan peningkatan suplai oksigen.

Pembahasan
Simvastatin Simvastatin digunakan untuk menurunkan resiko penyakit cardiovaskuler pada penderita dengan aterosklerosis atau dibetes mellitus.