1

BAB I PENDAHULUAN Benda asing di suatu organ adalah benda yang berasal dari luar tubuh atau dari dalam tubuh yang dalam keadaan normal tidak ada. Corpus Alienum (benda asing) pada saluran pernafasan merupakan istilah yang sering digunakan di dunia medis.1 Benda asing esofagus adalah benda yang tajam maupun tumpul atau makanan yang tersangkut dan terjepit di esofagus karena tertelan, baik secara sengaja maupun tidak sengaja. Angka kejadian tertelan benda asing mengakibatkan 1500 kematian di Amerika Serikat. Sebanyak 80-90 % benda asing esofagus akan melewati saluran pencernaan selama 7-10 hari tanpa komplikasi, sedangkan 10-20% sisanya membutuhkan tindakan endoskopi dan 1% membutuhkan pembedahan. Sebanyak 75% benda asing saluran cerna berada di esofagus saat terdiagnosis. 1,2,3 Benda asing esofagus yang terbanyak pada orang dewasa normal adalah makanan, terutama potongan daging di proksimal stenosis esofagus. Benda asing bukan makanan sering ditemukan pada anak-anak. Tertelan dan tersedak benda asing sering terjadi pada anak-anak terutama di usia 6 tahun pertama dan paling banyak terjadi di usia 1 sampai 3 tahun. Koin merupakan kasus benda asing yang paling banyak ditemukan pada anak. Setiap benda yang kecil berpotensi menjadi benda asing esofagus. Benda tersebut contohnya peniti, baterai jam, uang logam, tulang ikan

dan ayam, arloji, plastik bungkus makanan, tablet obat yang masih terbungkus blister, gigi palsu, tusuk gigi, sikat gigi, penjepit kertas, kacang almond dan masih banyak yang lain. 2,3,4 Benda asing tajam dan runcing pada esofagus dapat mengakibatkan komplikasi fatal. Benda asing tajam dapat mengakibatkan erosi, perforasi dinding esofagus atau dapat tertancap di dalam dinding esofagus. Benda asing tajam yang sering ditemukan di esofagus adalah peniti, paku payung, tulang, patahan mainan plastik, kawat, gigi palsu, pecahan kaca dan tusuk gigi. Perforasi benda asing di esofagus servikal sering mengakibatkan abses para atau retro esofagus dengan atau tanpa descending mediastinitis. Berbagai literatur melaporkan beberapa kasus benda asing saluran aerodigestif yang mengakibatkan perforasi dan migrasi ekstralumen dan bila tidak segera ditatalaksana akan menimbulkan komplikasi vaskuler dan supuratif yang mengancam nyawa. Ramsen dkk, melaporkan 43 kasus migrasi benda asing ekstralumen dari 321 kasus.3,5 Chee dan Sethi melaporkan 24 kasus migrasi benda asing esofagus pada leher. Semua benda asing tersebut adalah benda tajam. Loh dan Gan juga pernah melaporkan 4 kasus benda asing tulang ikan yg menimbulkan perforasi esofagus servikal dan ditemukan pada regio subkutan leher atau bermigrasi pada kelenjar tiroid dimana 3 kasus berhasil dengan eksplorasi dan 1 kasus lagi dengan lobektomi.3,4,5 Dilaporkan juga kasus benda asing esofagus yg mengakibatkan fistula trakeoesofageal dan fistula esofago-aortik.4 Pernah juga dilaporkan benda asing peniti di esofagus yang berpenetrasi ke perikardium dan masuk ke atrium kiri.5,6

Benda asing tajam dapat dikeluarkan dengan aman menggunakan esofagoskopi kaku untuk menghindari bedah terbuka. Pendekatan bedah dibutuhkan pada kasus-kasus perforasi atau terbentuknya abses. Baterai jam dapat menimbulkan komplikasi kerusakan esofagus bila telah berada di esofagus dalam waktu lama. Baterai mengandung solusi potassium dan sodium hidroksida dan komponen yang mengandung merkuri, zinc, lithium dan cadmium yang berpotensi toksik. Kerusakan mukosa esofagus dapat terjadi satu jam setelah kejadian. Semakin lama durasi kontak dengan mukosa maka derajat kerusakan akan semakin dalam. Dalam satu penelitian terhadap 1.718 kasus didapatkan bahwa baterai litium yang memiliki ukuran dan voltase besar (3 volt) mengakibatkan kerusakan yang lebih parah.4 Sumbatan bolus makanan adalah kasus benda asing esofagus yang paling banyak terjadi.5 Sebagian besar kasus adalah akibat penyakit yang mendasari.4 Makanan yang paling sering menjadi penyebab adalah potongan daging. Hence sering menyebut ini sebagai meat impaction atau steakhouse syndrome. Seringkali didapatkan distal esophageal ring atau striktur yang menghalangi pasase bolus ke lambung. Gejala timbul beberapa jam setelah makan pada suatu perayaan. Bolus makanan yang tertahan lebih dari 12 jam atau yang mengandung tulang beresiko tinggi menimbulkan perforasi saat dievakuasi.6,7,8

Abnormalitas struktur esofagus yang mendasari ditemukan pada lebih dari 80% kasus benda asing esofagus pada dewasa. Terapi pada lesi yang mendasari dapat mencegah rekurensi. Penyebab tersering adalah striktur esofagus yang diinduksi refluk gastroesofagus. Mosca dkk menemukan 30,7% kasus benda asing yang didasari kelainan esofagus pada 82 pasien, dimana striktur ditemukan pada 50 pasien, hernia hiatus 11 pasien, akalasia 11 pasien dan sisanya Schatzki ring, varises, divertikulum dan kanker. Bila bolus makanan tertahan lebih dari 12 jam atau mukosa esofagus menunjukkan tanda-tanda iskemik/inflamasi maka dilatasi esofagus (bila diindikasikan) harus ditunda setidaknya satu sampai dua minggu setelah evakuasi benda asing.5,8 Sebuah penelitian mendapatkan sebanyak 4% anak-anak pernah menelan koin (uang logam), namun lebih dari seperempatnya tidak mengalami gejala apapun dan tidak ditemukan kelainan saat pemeriksaan fisik. besar kasus benda asing uang logam dapat melewati saluran cerna dewasa tanpa penyulit. Semakin lama koin berada di esofagus akan meningkatkan risiko ulserasi, perforasi dan pelebaran trauma ke arah trakea, mediastinum dan pembuluh darah besar. Edema muncul sejak 48 jam. Uang logam AS (yang biasa disebut penny) memiliki keunikan sendiri dan merupakan benda asing yang beresiko tinggi, bukan karena ukurannya tapi karena komposisi logamnya. Penny yang diterbitkan sebelum tahun 1982 mengandung 95% tembaga dan 5% zinc. Sejak tahun 1982 penny mengandung 97,6 % zinc dan 2,4% tembaga. Bila penny mengalami kontak dengan asam lambung, baik akibat refluk maupun bila

penny masuk kedalam lambung maka reaksi kimia antara zinc dan asam lambung beresiko mengakibatkan intoksikasi zinc.4,8,9 Semua benda asing esofagus harus segera dikeluarkan namun benda asing tajam di esofagus merupakan urgensi. Esofagus merupakan organ yg pasif dan tidak dapat beradaptasi serta gerakan peristaltiknya tidak cukup kuat untuk menelan berbagai benda, oleh karena itu perforasi akibat benda asing lebih banyak terjadi di esofagus dibandingkan saluran gastrointestinal lainnya.2,4,5 Penatalaksanaan terkini untuk ekstraksi benda asing esofagus adalah observasi (memungkinkan benda asing turun ke gaster), ekstraksi menggunakan forsep Magill, esofagoskopi rigid, ekstraksi menggunakan kateter folley, businasi, relaksasi lower esophagus sphincter (LES) atau tindakan pembedahan. Tindakan preventif untuk mencegah tertelan benda asing jauh lebih murah dan aman dibandingkan terapi. Benda asing kecil dan uang logam yang bisa tertelan harus dijauhkan dari jangkauan bayi dan anak-anak. Pengawasan yang ketat dibutuhkan pada pasien dengan gangguan mental atau usia tua.2,3,8

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 1. Anatomi Esofagus merupakan saluran otot vertikal yang menghubungkan hipofaring sampai ke lambung. Esofagus dimulai dari batas bawah kartilago krikoid (introitus esofagus), atau kira-kira setinggi vertebra servikal 6. Di dalam rongga toraks, esofagus terletak sepanjang mediastinum superior, antara trakea dan kolumna vertebra, terus ke mediastinum posterior dan menembus diafragma setinggi thorakal 10, dan akhirnya berakhir pada orfisium kardia lambung setinggi thorakal 11.13,14 Esofagus memiliki panjang 23 sampai 26 cm pada orang dewasa. Panjang esofagus servikal 5-6 cm yang terbentang mulai dari C6-T1, sedangkan panjang esofagus torakal adalah 16-18 cm, esofagus abdominal pars diafragmatika 1-1,5 cm dan esofagus yang berada pada rongga abdomen 2-3 cm. Diameter esofagus berbeda-beda pada beberapa tempat penyempitan. Penyempitan pertama terletak pada bagian proksimal disebabkan oleh otot krikofaring (sphincter atas esofagus/upper esophageal sphincter) dan kartilago krikoid memiliki diameter transversal 23 mm dan anteroposterior 17 mm. Pada penyempitan kedua setinggi arkus aorta yang menyilang ke esofagus, diameter transversal esofagus 23 mm dan anteroposteriornya 19 mm. Penyempitan ketiga yaitu pada daerah dinding

anterior kiri akibat penekanan bronkus kiri dengan diameter transversal 23 mm dan anteroposterior 17 mm.2 Peyempitan keempat pada waktu esofagus menembus diaphragma (sphincter bawah esofagus /lower esophageal sphincter) yang menurut Jackson memiliki diameter yang lebih besar daripada daerah penyempitan kedua.13,14 Dalam perjalanannya, esofagus terbagi menjadi tiga bagian yaitu servikal, thorakal dan abdominal. Esofagus servikal (C6-T1) terletak pada bagian posterior membran trakea dan melekat erat dengan jaringan ikat dan otot trakea membentuk dinding bersama trakea-esofagus (tracheo-esophageal party wall). Di bagian anterior esofagus tertutup oleh kelenjar tiroid, pada bagian posterior menempel pada lapisan otot dan fasia yang melapisi collumna vertebrae, pada bagian lateral esofagus servikal terdapat arteri karotis dan diantara trakea dan esofagus kiri dan kanan terdapat nervus rekuren laring.13,14 Esofagus torakal berbatasan dengan fascia prevertebrae pada bagian posterior dan trakea pada bagian anterior pada daerah bifurkasio trakea setinggi thorakal 5. Pada daerah ini bronkus utama kiri akan membentang didepan esofagus. Seterusnya Esofagus akan berdampingan dengan batas kanan aorta pada vertebrae thorakal 8 atau 9, lalu akan menyilang di depan aorta yang kemudian mencapai hiatus esofagus diaphragma pada vertebrae thorakal 10. Pada bagian mediastinum superior sisi kiri esofagus berjalan berdampingan dengan arteri subklavia, duktus thorasikus, dan pleura parietal kiri. Pada sisi kanan esofagus

terdapat pleura parietal dan vena azigos. Nervus vagus akan terpisah pada bagian bawah bifurkasio trakea dan membentuk pleksus esofagus yang akan bercabang ke trakeo-bronkial dan esofagus. Nervus vagus bagian posterior esofagus dan bagian anterior esofagus dari pleksus ini akan bersatu dan turun bersama-sama dengan esofagus lalu masuk ke dalam abdomen

Gambar 1. Gambaran esophagus normal

Esofagus abdominal memiliki panjang 1,25 cm dan terletak pada pada bagian posterior lobus hati kiri dan pada bagian anterior crus diaphragma. Bagian kiri esofagus abdominal berbatasan dengan medial limpa, dimana bagian ini merupakan satu-satunya bagian dari esofagus yang memiliki tekanan positif yang berperan pada penutupan sfingter yang akan menjaga bagian esofagus abdomen dalam keadaan tertutup kecuali pada saat terjadi pendorongan oleh makanan.

Gambar 2. Esofagus dan letak bagian-bagiannya berdasarkan vertebra

10

Esofagus menyempit pada tiga tempat :

a) Bersifat sfingter (sfingter faringoesofageal), setinggi tulang rawan krikoid pada batas antara faring dan esofagus (peralihan otot serat lintang -otot polos). b) Di rongga dada bagian tengah akibat tertekan langsung aorta dan bronkus utama kiri, tidak bersifat sfingter. c) Di hiatus esofagus diafragma yaitu tempat hiatus esofagus berakhir di kardia lambung, murni bersifat sfingter (sfingter gastroesofageal).

Pada orang dewasa, panjang esofagus apabila diukur dari incivus superior ke otot krikofaringeus sekitar 15-20 cm, ke arkus aorta 20-25 cm, ke vena pulmonalis inferior, 30-35 cm, dan ke kardioesofagus joint kurang lebih 40-45 cm. Bagian atas esofagus yang berada di leher dan rongga dada mendapat darah dari a. thiroidea inferior beberapa cabang dari arteri bronkialis dan beberapa arteri kecil dari aorta. Esofagus di hiatus esofagus dan rongga perut mendapat darah dari a. phrenica inferior sinistra dan cabang a. gastrika sinistra.

Pembuluh vena dimulai sebagai pleksus di submukosal esofagus. Di esofagus bagian atas dan tengah, aliran vena dari plexus esofagus berjalan melalui vena esofagus ke v. azigos dan v. hemiazigos untuk kemudian masuk ke vena kava superior. Di esofagus bagian bawah, semua pembuluh vena masuk ke dalam vena koronaria, yaitu cabang vena porta sehingga terjadi hubungan langsung antara

11

sirkulasi vena porta dan sirkulasi vena esofagus bagian bawah melalui vena lambung tersebut.

Pembuluh limfe esofagus membentuk pleksus di dalam mukosa, submukosa, lapisan otot dan tunika adventitia. Di bagian sepertiga kranial, pembuluh ini berjalan seara longitudinal bersama dengan pembuluh limfe dari faring ke kelenjar di leher sedangkan dari bagian dua per tiga kaudal dialirkan ke kelenjar seliakus, seperti pembuluh limfe dari lambung. Duktus thorakikus berjalan di depan tulang belakang.

Esofagus dipersarafi oleh saraf simpatis dan parasimpatis. N. vagus bersifat saraf parasimpatis bagi esofagus, meskipun di bawah leher n. vagus membawa gabungan saraf simpatis dan parasimpatis. Esofagus pars servikalis dipersarafi oleh n. laringeus rekuren yang berasal dari n. vagus. Cabang n.vagus dan n. laringeus rekurens kiri mempersarafi esofagus thorakalis atas. N. vagus kiri dan kanan berjalinan dengan serabut simpatis membentuk pleksus esofagus. Persarafan simpatis berasal dari ganglion servikal superior rantai simpatis, n. splanikus mayor, pleksus aortik thorasikus. Esofagus mempunyai 3 bagian fungsional. Bagian paling atas adalah upper esophageal sphincter (sfingter esofagus atas), suatu cincin otot yang membentuk bagian atas esofagus dan memisahkan esofagus dengan tenggorokan. Sfingter ini selalu menutup untuk mencegah makanan dari bagian utama esofagus masuk ke dalam tenggorokan. Bagian utama dari esofagus disebut sebagai badan dari esofagus, suatu saluran otot yang panjangnya kira-kira 20 cm. Bagian fungsional

12

yang ketiga dari esofagus yaitu lower esophageal sphincter (sfingter esophagus bawah), suatu cincin otot yang terletak di pertemuan antara esofagus dan lambung. Seperti halnya sfingter atas, sfingter bawah selalu menutup untuk mencegah makanan dan asam lambung untuk kembali naik/regurgitasi ke dalam badan esofagus. Sfingter bagian atas akan berelaksasi pada proses menelan agar makanan dan saliva dapat masuk ke dalam bagian atas dari badan esofagus. Kemudian, otot dari esofagus bagian atas yang terletak di bawah sfingter berkontraksi, menekan makanan dan saliva lebih jauh ke dalam esofagus. Kontraksi yang disebut gerakan peristaltik ini akan membawa makanan dan saliva untuk turun ke dalam lambung. Pada saat gelombang peristaltik ini sampai pada sfingter bawah, maka akan membuka dan makanan masuk ke dalam lambung.

Otot esofagus 1/3 atas adalah otot serat lintang yang berhubungan erat dengan otot-otot faring, sedangkan 2/3 bawah adalah otot polos (otot sirkular dan otot longitudinal).

Secara histologis dinding esofagus terdiri atas 4 lapis, yaitu:

a. membran mukosa (tunika mukosa) b. submukosa c. muskularis eksterna dan d. tunika adventisia.

13

Tidak adanya tunika serosa menyebabkan keganasan pada esofagus lebih cepat menyebar serta membuat anastomosis dan perbaikan dengan pembedahan menjadi lebih sulit.

2. FISIOLOGI

Fungsi dasar esofagus adalah membawa material yang ditelan dari faring ke lambung. Yang kedua, refluks gastrik ke esofagus dicegah oleh sfingter bawah esofagus dan masuknya udara ke esofagus pada saat inspirasi dicegah oleh sfingter atas esofagus, sfingter atas normalnya selalu tertutup akibat kontraksi tonik otot krikofaringeus.

Ketika makanan mencapai esofagus, makanan akan didorong ke lambung oleh gerakan peristaltik. Kekuatan kontraksi peristaltik tergantung kepada besarnya bolus makanan yang masuk ke esofagus. Gerakan peristaltik esofagus terdiri dari gerakan peristaltik primer dan gerakan peristaltik sekunder. Gerak peristaltik primer adalah gerak peristaltik yang merupakan lanjutan dari gerakan peristaltik pada faring yang menyebar ke esofagus. Gerakan ini berlangsung dengan kecepatan 3-4 cm/ detik, dan membutuhkan waktu 8-9 detik untuk mendorong makanan ke lambung. Gerakan peristaltik sekunder terjadi oleh adanya makanan dalam esofagus. Sesudah gerakan peristaltik primer dan masih ada makanan pada esofagus yang merangsang reseptor regang pada esofagus, maka akan terjadi gelombang peristaltik sekunder. Gelombang peristaltik sekunder berakhir setelah semua makanan meninggalkan esofagus.

14

Esofagus dipisahkan dari rongga mulut oleh sfingter esofagus proksimal atau sfingter atas esofagus (upper esopaheal spinchter/ UES), dan dipisahkan dengan lambung oleh sfingter esofagus distal atau sfingter bawah esofagus (lower esophageal spinchter/ LES). Sfingter esofagus proksimal terdiri dari otot rangka dan diatur oleh n. vagus. Tonus dari otot ini dipertahankan oleh impuls yang berasal dari neuron post ganglion n. vagus yang menghasilkan asetilkolin.

Sfingter esofagus distal yang terletal 2-5 cm di atas hubungan antara esofagus dan lambung merupakan otot polos. Secara anatomis, strukturnya tidak berbeda dengan esofagus tetapi secara fisiologis berbeda oleh karena dalam keadaan normal sfingter selalu konstriksi.

Proses menelan dapat di bagi menjadi 3 tahap yaitu :

1. Faseoral

Yang mencetuskan proses menelan. Fase oral terjadi secara sadar. Makanan yang telah dikunyah dan bercampur dengan liur akan membentuk bolus makanan melalui dorsum lidah ke orofaring akibat kontraksi otot intrinsik lidah. Kontraksi m. levator veli palatini mengakibatkan rongga pada tekukan dorsum lidah diperluas, palatum mole dan bagian atas dinding posterior faring (Passavants ridge) terangkat penutupan nasofaring akibat kontraksi m. levator veli palatine kontraksi m. Palatoglosus ismus fausium tertutup

15

kontraksi m. palatofaring, sehingga bolus makanan tidak akan berbalik ke rongga mulut.

2. Fase faringeal

terjadi secara refleks pada akhir fase oral, membantu jalannya makanan dari faring kedalam esophagus. Faring dan taring bergerak ke atas oleh kontraksi m.stilofaring, m. salfingofaring, m.tirohioid dan m. palatofaring. Aditus laring tertutup oleh epiglotis, sedangkan ketiga sfingter laring, yaitu plika ariepiglotika, plika ventrikularis dan plika vokalis tertutup karena kontraksi m. ariepiglotika dan m. aritenoid obliges penghentian aliran udara ke laring karena refleks yang menghambat pernapasan (bolus tidak akan masuk ke sal.nafas meluncur ke arah esofagus.

3. Fase esophageal

fase involunter lain yang mempermudah jalannya makanan dari esofagus ke lambung. Rangsangan makanan pada akhir fase faringeal relaksasi m. krikofaring introitus esofagus terbuka dan bolus makanan masuk kedalam esofagus. sfingter berkontraksi > tonus introitus esofagus saat istirahat, refluks dapat dihindari. Akhir fase esofageal sfingter ini akan terbuka secara refleks ketika dimulainya peristaltik esofagus servikal untuk

16

mendorong bolus makanan ke distal. Selanjutnya setelah bolus makanan lewat, maka sfingter ini akan menutup kembali.

Sumber : www.detikhealth.com

17

4. Benda Asing di Esophagus 1. Definisi

2

Benda asing esophagus adalah benda yang tajam ataupun tumpul atau makanan yang tersangkut dan terjepit di esophagus karena tertelan, baik secara sengaja maupun tidak sengaja. Peristiwa tertelan dan tersangkutnya benda asing merupakan masalah utama anak usia 6 bulan sampai 6 tahun, dan dapat terjadi pada semua umur pada tiap lokasi di esophagus, baik di tempat penyempitan fisiologis maupun patologis dan dapat pula menimbulkan komplikasi fatal akibat perforasi.

2. Etiologi dan Faktor Predisposisi

2,3

Secara klinis masalah yang timbul akibat benda asing esophagus dapat dibagi dalam golongan anak dan dewasa. Kebanyakan kasus tertelan benda asing pada anak dengan angka kejadian tertinggi pada usia 6 bulan sampai 6 tahun. Tertelan benda asing sering terjadi pada anak-anak akibat ditelan dengan sengaja akibat rasa ingin tahu mereka yang besar (fase eksplorasi oral). Tertelan benda asing pada anak biasanya akibat anak usia tersebut lebih aktif dan cenderung kurang diawasi. Faktor fisiologik dan sosiologik lain yang juga merupakan faktor predisposisi antara lain pertumbuhan gigi belum lengkap, belum terbentuk gigi molar, belum dapat menelan makanan padat dengan baik dan kemampuan anak

18

membedakan benda yang dapat dimakan atau tidak dapat dimakan belum sempurna.3,8,10 Penyebab pada anak antara lain, anomaly congenital termasuk stenosis congenital, web, fistel trakeoesofagus, dan pelebaran pembuluh darah. Faktor predisposisi antara lain : a) Belum tumbuhnya gigi molar untuk dapat menelan dengan baik. b) Koordinasi proses menelan dan sfingter laring yang belum sempurna pada kelompok usia 6 bulan sampai 1 tahun. c) Retardasi mental d) Gangguan pertumbuhan dan penyakit-penyakit neurologic lain yang mendasarinya. e) Pada orang dewasa tertelan benda asing sering dialami oleh pemabuk atau pemakai gigi palsu yang kehilangan sensasi rasa (tactile sensation) dari palatum, pada pasien gangguan mental dan psikosis. Faktor predisposisi lain ialah adanya penyakit-penyakit esophagus yang menimbulkan gejala disfagia kronis, yaitu esofagitis refluks, striktur pasca esofagitis korosif, akhalasia, karsinoma esophagus atau lambung, cara mengunyah yang salah dengan gigi palsu yang kurang baik pemasangannya, mabuk (alkoholisme) dan intoksikasi (keracunan).

19

3. Epidemiologi

2,3

Mati lemas karena sumbatan jalan napas (suffocation) akibat tertelan atau teraspirasi benda asing, merupakan penyebab ketiga kematian mendadak pada anak dibawah umur 1 tahun dan penyebab kematian keempat pada anak usia 1-6 tahun (National Safety Council 1984). Morbiditas dan mortalitas yang tinggi tergantung pada komplikasi yang terjadi. Benda asing di esophagus sering ditemukan di daerah penyempitan fisiologis esophagus. Benda asing yang bukan makanan kebanyakan tersangkut di servikal esophagus, biasanya di otot krikofaring atau arkus aorta, kadang-kadang di daerah penyilangan esophagus dengan bronkus utama kiri pada sfingter kardio esophagus.70% dari 2394 kasus benda asing esophagus ditemukan di daerah servikal, dibawah sfingter kriko faring, 12 % didaerah hipofaring dan 7,7% didaerah esophagus torakal. Dilaporkan 48% kasus benda asing yang tersangkut di daerah esofagogaster menimbulkan nekrosis tekanan atau infeksi lokal. Pada orang dewasa benda asing yang tersangkut dapat berupa makanan atau bahan yang tidak dapat dicerna seperti biji buah-buahan, gigi palsu, tulang ikan, atau potongan daging yang melekat pada tulang.

4. Patogenesis

Ketika benda asing masuk ke esophagus, dapat membentuk suatu peradangan pada esophagus dan menimbulkan suatu efek trauma pada

20

esophagus. Kemudian menimbulkan suatu edema yang menimbulkan rasa nyeri. Efek lebih lanjut adalah terjadi penumpukan makanan, rasa penuh di leher dan kemudian dapat menganggu system pernapasan sebagai akibat trauma yang juga mempengaruhi trakea, dimana trakea memiliki jarak yang dekat dengan esophagus.

5. Diagnosis Benda asing yang tersangkut di esofagus akan menimbulkan gejala bervariasi tergantung lokasi sumbatan dan jenis benda asing antara lain disfagia, odinofagia, regurgitasi dan dapat timbul gejala sumbatan jalan napas akibat penekanan trakea. Pasien dengan tertelan benda asing di esofagus akan dapat mengidentifikasi jenis dari benda asingnya dan dapat menunjukkan lokasi daerah yang tidak terasa nyaman terutama bila tersangkut di sepertiga proksimal esofagus. Lokasi yang menunjukkan tempat tersangkutnya benda asing itu tidak dapat terlalu dipercaya untuk benda asing yang tersangkut di sepertiga tengah dan bawah. Seringkali tertelan benda asing tidak disadari sampai timbul gejala. Gejala yang timbul dapat berupa disfagia, odinofagia, muntah, regurgitasi, menolak untuk makan, mengeluarkan banyak saliva dan gangguan napas. Pembengkakan dan krepitasi pada leher dapat timbul pada keadaan peforasi di esofagus proksimal atau orofaring. Abdomen juga harus diperiksa untuk kemungkinan adanya peritonitis.

21

Pemeriksaan penunjang yang pertama kali dilakukan adalah foto ronsen servikal dan toraks. Sebagian besar benda asing esofagus adalah radioopak, yaitu logam kecil, mainan plastik, uang logam, kancing, tulang ikan, peniti, tusuk gigi, jarum, kawat, pecahan kaca atau kayu, gigi palsu, daging dan silet.7 Pengenalan awal dan penatalaksanaan benda asing esofagus sangat penting karena bila tidak ditangani akan menimbulkan komplikasi serius dan mengancam nyawa. Pemeriksaan radiologi sangat penting untuk diagnosis awal, penentuan adanya komplikasi dan penatalaksanaan. Foto toraks dapat mendeteksi benda radioopak atau soft tissue swelling pada kasus benda asing radiolusen. Pemeriksaan laringoskopi tidak langsung menggunakan endoskopi juga dapat membantu diagnosis. Standar emas diagnosis adalah esofagoskopi kaku dan fleksibel karena memungkinkan visualisasi dan pengambilan benda asing. Bermacam pemeriksaan radiologis dapat dilakukan tergantung dari jenis benda asingnya antara lain : foto polos, foto kapas barium, CT scan, metal detektor dan ultrasonografi. Pemeriksaan foto polos serviko-torakal atau serviko-torakal-abdominal posisi antero-posterior dan lateral rutin dilakukan karena mudah dan murah. Jenis benda asing yang radioopak akan tampak jelas pada foto polos tetapi bila jenis benda asing bukan radioopak diperlukan pemeriksaan dengan kapas barium atau CTscan.Tidak semua logam dapat terlihat pada foto polos (ronsen).

22

Contohnya aluminium yang memiliki nomor atom kecil akan tampak kurang radioopak. Aluminium memiliki nomor atom yang mirip dengan tulang kortikal. Hal ini akan menimbulkan masalah karena esofagus berada didepan kolumna vertebra.16,20,21

6. Manifestasi Klinis

2,3,8

Gambaran klinis bervariasi dan asimtomatik pada 20% pasien. Gejala yang sering dikeluhkan adalah disfagia dan odinofagia.8 Dapat juga ditemukan peningkatan produksi saliva (sialorrhea), batuk, air liur bercampur darah, demam, tidak bisa menelan, nyeri dada, sensasi seperti ditekan, merasa seperti ada yang mengganjal, nyeri leher bagian bawah, gangguan perilaku, pneumonia aspirasi berulang, stridor, muntah, sesak napas bahkan respiratory distress.2-8,
10-12

Pada anak sering mengalami

gejala pada leher atau dada bagian atas, sementara dewasa dapat mengalami gejala pada berbagai level toraks.2,4 Keluhan juga dapat berupa gejala respirasi seperti batuk, choking dan stridor.8 Gejala yang timbul berdasarkan sifat benda, ukuran dan lamanya benda berada di esofagus. Benda asing yang berukuran besar dapat menimbulkan gejala hebat dan dapat berakibat kematian.3 Anak-anak sering mengalami gejala pada leher atau dada bagian atas sementara dewasa dapat mengalami gejala pada berbagai level torak. Bisa juga timbul gejala pneumonia aspirasi, asma akut, tidak dapat menelan,

23

sialorea atau tanda-tanda perforasi esofagus pada kasus benda asing yang silent.3 Benda asing esofagus yang asimtomatik dan silent lebih dari 2 tahun pada anak pernah dilaporkan. 11 Sebuah studi retrospektif menemukan bahwa 50% anak-anak dengan benda asing esofagus tidak mengalami gejala apapun.13 Benda asing yang sudah lama berada di esofagus dapat menimbulkan komplikasi seperti ulkus mukosa, obstruksi esofagus, perforasi, stenosis intrinsic dan divertikulum esofagus. Diagnosis dan penatalaksanaan awal yang tepat sangat penting untuk mencegah komplikasi dan mortalitas.2 Gejala sumbatan tergantung pada ukuran, bentuk, jenis benda asing, lokasi tersangkutnya komplikasi yang timbul dan lama tertelan. Mulamula timbul nyeri didaerah leher, kemudian timbul rasa tidak enak didaerah substernal atau nyeri di punggung. Terdapat rasa tercekik, Gejala permulaan benda asing esophagus adalah rasa nyeri di daerah leher bila benda asing tersangkut di servikal. Bila benda asing tersangkut di esophagus distal, timbul rasa tidak enak di substernal atau nyeri di punggung. Gejala disfagia bervariasi tergantung, pada ukuran benda asing, disfagia lebih berat bila telah terjadi edema mukosa yang memperberat sumbatan sehingga timbul rasa sumbatan esophagus yang persisten, gejala yang lain adalah odinofagia, hipersalivasi, regurgitasi dan muntah, kadang-kadang mudah berdarah.

24

Nyeri di punggung menunjukkan adanya tanda perforasi atau mediastinitis. Gangguan napas dengan gejala dispneu, stridor dan sianosis terjadi akibat penekanan trakea atau benda asing.

7. Pemeriksaan Fisik

2,3,8

Terdapat kekakuan local pada leher bila benda asing terjepit akibat edema yang timbul progresif . Bila benda asing ireguler menyebabkan perforasi akut, didapatkan tanda-tanda pneumo-mediastinum, emfisema leher dan pada auskultasi terdengar suara getaran di daerah pre cordial dan inter scapula. Bila terjadi mediastinitis, tanda efusi pleura unilateral atau bilateral dapat dideteksi. Perforasi langsung ke rongga pleura dan pneumothoraks jarang terjadi tetapi dapat timbul sebagai komplikas tindakan endoskopi. Pada anak-anak terdapat gejala nyeri atau batuk, disebabkan oleh aspirasi ludah atau minuman. Pada pemeriksaan fisik ditemukan ronkhi, wheezing,demam, abses leher atau tanda empisema subkutan. Tanda lanjut, berat badan menurun dan gangguan pertumbuhan. Benda asing yang terdapat di daerah servikal esophagus dan bagian distal krikofaring, dapat menimbulkan obstruksi saluran napas dengan stridor karena menekan dinding trakea bagian (posterior trachea esophageal party wall).

25

8. Pemeriksaan Penunjang

2,3

1. Pemeriksaan radiologi berupa foto polos esofagus servikal

dan torakal

anteroposterior dan lateral harus dilakukan pada semua pasien yang diduga tertelan benda asing. 2. Esofagogram pakai barium enema dilakukan untuk benda asing radiolusen akan memperlihatkan filling defect persistent. Pemeriksaan ini sebaiknya tidak dilakukan untuk benda asing radioopak, karena densitas pada bahan asing sama dengan zat kontras, sehingga akan menyulitka penilaian ada tidaknya benda asing. 3. Xeroradiografi dapat menunjukkan gambaran penyangatan (enhancement) pada daerah pinggir benda asing. 4. CT Scan dapat menunjukkan gambaran inflamasi dan jaringan lunak 5. MRI dapat memperlihatkan semua gambaran semua keadaan patologik esophagus.

26

Gambar 3. Foto torakoabdominal anteroposterior (a) dan lateral (b) yang menunjukkan posisi benda asing setinggi T1-T2

Hasil foto torakoabdominal didapatkan adanya benda asing logam berbentuk lempengan tipis segi empat yang terlipat dengan bagian-bagian yang tajam kearah kaudal.

a)

b)

Gambar 4. Benda asing tampak di esofagoskopi (a) Besi pemantik api yang berhasil dikeluarkan (b)

27

a)

b)
Gambar 5. a. Foto torak b. Foto polos abdomen tampak benda asing

Hasil foto torak tidak didapatkan kelainan. Hasil foto polos abdomen ditemukan benda asing radioopak posisi sagital setinggi vertebra torakal XI

9. Penatalaksanaan

2,3,8

Penatalaksanaan benda asing esofagus dengan ekstraksi dapat bersifat elektif, urgensi maupun emergensi tergantung macam benda asing dan keadaan umum penderita atau adanya komplikasi. Benda asing yang tersangkut di sfingter esofagogaster dapat diobservasi selama 24-48 jam sebelum diputuskan untuk dilakukan endoskopi. Diharapkan benda asing dapat lolos masuk ke gaster. Lebih dari

28

80% benda asing dapat melewati saluran gastrointestinal.

Bila benda asing

tersangkut di otot krikofaring harus segera dilakukan tindakan ekstraksi dengan esofagoskopi sesegera mungkin apalagi bila didapatkan gangguan pernapasan. Batere di esofagus merupakan tindakan darurat medik karena nekrosis dapat terjadi dalam beberapa jam. Orang yang menelan paket heroin atau kokain harus diobservasi. Endoskopi dihindari karena dapat memecahkan paket obat tersebut sehingga mengakibatkan keracunan.2,4,5 Terdapat beberapa modalitas terapi benda asing esofagus yaitu dengan observasi, esofagoskopi fleksibel, esofagoskopi kaku, kateter Foley, businasi,

relaksasi sfingter esofagus bawah dan eksternal approach. Esofagoskopi merupakan teknik ekstraksi yang aman dan efektif, ini dilakukan untuk tujuan diagnostik maupun terapetik. Esofagoskopi juga merupakan indikasi absolut untuk benda asing tajam, tidak radioopak, panjang dan jumlah lebih dari satu atau pada pasien dengan kelainan esofagus. Esofagoskopi segera juga merupakan indikasi untuk benda asing batere ataupun aluminium. Keberhasilan teknik ini sangat tinggi, komplikasi perforasi esofagus berkisar antara 0,2-2%. 2,8,10 Ekstraksi benda asing dapat juga menggunakan esofagoskop fleksibel. Kelebihannya adalah dapat dikakukan dengan anestesi lokal dan dapat digunakan pada penderita dengan kelainan vertebra servikalis, biaya operasi lebih murah dan resiko komplikasi lebih rendah. 8,10

29

Kateter Foley diindikasikan pada benda asing esofagus yang radioopak tunggal. Teknik ini mempunyai kontraindikasi untuk pasien dengan benda asing esofagus lebih dari 72 jam. Ekstraksi dengan kateter foley dilakukan dibawah kontrol ketat terhadap kemungkinan komplikasi.8,20 Benda asing di esofagus yang tersangkut di sfingter esofagus bawah dapat berhasil dengan mendorong benda asing menggunakan busi. Busi dimasukkan melalui esofagus ke gaster dengan pasien dalam posisi duduk. Angka kesuksesan prosedur ini mencapai 83-100%.8,20 Benda asing yang tersangkut di sfingter esofagus bawah dapat dilakukan relaksasi otot sfingter menggunakan glukagon. Dosis diberikan 1-2 mg intravena. Glukagon tidak berfungsi pada obstruksi total yang sering terjadi pada benda asing esofagus yang diperberat dengan penumpukan makanan. Glukagon dapat membantu pada tidakan endoskopi yaitu untuk mengurangi tekanan sfingter dan memfasilitasi endoskopi untuk mendorong makanan kedalam gaster. Angka kesuksesan prosedur ini 12-50%. Tidak dapat dilakukan pada pasien dengan kelainan struktur esofagus. Pembedahan dilakukan apabila dengan cara-cara tadi benda asing tidak juga berhasil dikeluarkan yaitu esofagotomi melalui leher tetapi tetap dengan tuntunan esofagoskop kaku.8,20 Endoskopi tetap diindikasikan meskipun tidak didapatkan benda asing pada foto toraks dan CT scan. Endoskopi urgensi diindikasikan pada benda asing tajam

30

atau baterai. Penilaian terbaik adalah dengan endoskopi fleksibel yang dihubungkan langsung dengan video. Instrumen tambahan adalah berbagai forsep dan esofagoskop yang sudah dites terlebih dulu pada benda-benda yang sama atu mirip. Sebaiknya berlatih dulu menggunakan alat dan merasakan saat benda dijepit dengan forsep. Hal ini berguna untuk mencegah kerusakan mukosa saat mengambil benda-benda yang tajam seperti peniti, jarum, pisau atau kawat.2,3,7 Benda asing tajam juga dapat dievakuasi secara aman dengan teknik endoskopi untuk menghindari tindakan pembedahan. Ada berbagai teknik yang dapat dipilih untuk mengeluarkan benda asing semisal peniti dengan ujung tajam menghadap ke kaudal, misalnya dengan memutar benda terlebih dahulu hingga ujung tajam menghadap ke lambung, memasukkan ujung tajam kedalam endoskopi kemudian menariknya secara berbarengan. 4,7 Tindakan pencegahan antara lain penyuluhan kepada orangtua untuk mengawasi anak-anak dengan baik dan menjauhkan objek-objek yang berpotensi menjadi benda asing esofagus dari jangkauan anak-anak, terutama baterai jam yang dapat mengakibatkan kerusakan jaringan dalam waktu singkat. Anak yang tuna rungu atau menggunakan alat bantu dengar membutuhkan perhatian yang lebih ketat.2,3 10.KomplikasI Benda asing yang tertahan lama di esofagus dapat menimbulakan berbagai komplikasi seperti obstruksi, perforasi, stenosis intrinsic dan divertikulum

31

esofagus.3,19 Komplikasi lebih sering ditemukan pada dewasa dimana kasus benda asing tertelan ini adalah akibat kelainan yang mendasari. Komplikasi lainnya adalah abrasi, laserasi dan tertusuk. Komplikasi tersebut bila tidak ditangani dapat mengakibatkan abses, perforasi dan infeksi jaringan lunak, pneumotoraks, peritonitis dan cardiac tamponade.7 Pernah dilaporkan gejala pneumonia aspirasi,

mediastinitis dan respiratory distress syndrome yang berakibat kematian akibat fistula esofago-bronkial yang disebabkan mainan plastik di esofagus pada anak dengan retardasi mental.11 Benda asing esofagus dalam waktu lama dapat mengakibatkan failure to thrive, perforasi esofagus atau pneumonia aspirasi berulang. Perforasi esofagus ditandai dengan adanya Tempat pembengkakan tersering pada leher, obstruksi krepitasi adalah dan daerah

pneumomediastinum.

terjadinya

krikofaring, sepertiga tengah esofagus dan lower esophageal sphincter.2,3 11. Prognosis Semakin awal mendapat penatalaksanaan maka prognosis akan semakin baik. Terutama bila sebelumnya dilakukan pemeriksaan yang seksama dan dilanjutkan dengan follow up yang baik. Sebagian besar kasus tidak mengalami komplikasi, namun terdapat angka kematian yang signifikan akibat benda asing esofagus di Amerika Serikat yaitu mencapai 1.500 kematian per tahun.

32

Prognosis akan memburuk bila benda asing esofagus disertai dengan komplikasi. Resiko komplikasi meningkat pada benda asing tajam, benda asing yang menetap lebih dari 24 jam, benda asing yang berukuran besar (lebih dari 2-3 cm pada bayi kurang dari 1 tahun dan lebih dari 3-5 tahun pada anak usia lebih dari 1 tahun). Resiko tinggi juga didapatkan pada benda asing korosif seperti baterai.

33

BAB III KESIMPULAN Benda asing di suatu organ adalah benda yang berasal dari luar tubuh atau dari dalam tubuh yang dalam keadaan normal tidak ada. Peristiwa tertelan dan tersangkutnya benda asing merupakan masalah utama anak usia 6 bulan sampai 6 tahun, dan dapat terjadi pada semua umur. Benda asing jalan napas merupakan masalah klinis yang memiliki tantangan tersendiri, meskipun belakangan ini telah terjadi kemajuan besar dalam teknik anestesi dan instrumentasi, ekstraksi benda asing jalan napas bukanlah merupakan suatu prosedur yang mudah dan tetap memerlukan keterampilan serta pengalaman dari dokter yang melakukannya.

34

DAFTAR PUSTAKA

1.

Yunizaf M. Benda Asing Esofagus. Dalam : Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD (Ed). Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Balai Penerbit FKUI. Jakarta. 2007; Edisi 6(1): 299-302

2.

Uyemura MC. Foreign Body Ingestion in Children. American Family Phisician. 2005; 72(2): 187-91

3.

Gilyoma JM, Chalya PL. Endoscopic Prosedure of Foreign Body Removal of The Aerodigestive Tract: The Bugando Hospital Experience. BMC Ear, Nose, and Throat Disorder. 2011; 11(2): 2-5

4.

Boyce HW. Esophageal Foreign Bodies: Intentional and Accidental. Swallowing News. 2004; 16(2): 1-2

5.

Wadhera R, Gulati MS, Garg A, Ghai A. An Unusual Sharp Foreign Body Esophagus : A Razor Blade. The Internet Journal of Head and Neck Surgery. 2007; 2(1)

6.

Zohra T, Ikram M, Iqbal M, Akhtar S, Abbas SA. Migrating Foreign Body In The Thyroid Gland, Unusual Case. J ayub Med Coll Abbottabad. 2006; 18(3): 65-6

35

7.

Verma PC, Gaur A, Singhal AK. Neglected Foreign Body In A Esophagus With An Unusual Presentation, A Case Report. Indian Journal of Otolaryngology and Head and Neck Surgery. 2006; 58(1): 89-90

8.

Rahardjo R, Syam AF, Simadibrata M. Management Esophageal Foreign Body. http://ina-ghic.or.id. 2007; 8(1):24-7

9.

Jordan N, Sockolow R, Beneck D, Moon A. Diagnoses of Eosinophilic Esophagitis in Children Who Underwent Foreign Body Retieval of Coins. Gastroenterology & Hepatology. 2009; 5: 833-8

10. Eisen GM, Baron TH. Guideline Management of Ingested Foreign Bodies and Food Impactions. Gastrointestinal Endoscopy. 2011; 73(6): 1085-91 11. Basu S, Chandra PK, Basu S. An Unusual Cause of Dysphagia in a Mentally Retarded, Deaf and dumb Child. The Internet Jornal of Surgery (Serial Online). 2006 Didapat dari :http://www.ispub.com/an_unusual_cause_of_dysphagia.html 12. El Sherbiny GM. Fish Bone Ingested A Month Ago, Unharmed the Inlet but Injured the Outlet. The Internet Journal Of Surgery ( Serial Online). Didapat dari : http://www.ispub.com/journal//fish_bone_ingested.html 13. Arana A, Hauser B, Hachimi-Idrissi S, Vandenplas Y. Management of Ingested Foreign Bodies in Childhood and Review of The Literature. Eur J Pediatr. 2001; 160: 468-72 14. Jackson, Jackson. Esofagology. In : Bronchoesophagology. WB Saunders. Philadelphia and London. 1955: 225-32

36

15. Soepardi EA. Esofagoskopi. Dalam Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD (ed): Buku Ajar Ilmu kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Jakarta. Balai Penerbit FKUI. 2007: 311-3 16. Hewitt G. An Aluminium Foreign Body in The Oesophagus, a case report. The Ulster Medical Journal. 1992; 61(1): 106-7 17. Athanassiadi K, Gerazounis M, Metaxas E, Kalantzi N. Management of Esophageal Foreign Bodies: A Retrospective Review of 400 Cases. Europian Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 2002; 21:653-6 18. Gulati SP, Wadhera R, Gulia JS, Hooda A. Tooth Brush in Stomach. The Internet Journal of Head and Neck Surgery. 2007 Didapat dari : http://www.ispub.com 19. Loh KS, Tan LK, Smith JD, Yeoh KH, Dong F. Complication of Foreign Bodies in Esophagus. Otolaryngology Head Neck Surgery. 2000; 123: 613-6 20. Pawarti DR. Penatalaksanaan Benda Asing Esofagus. Dalam: Kentjono WA, Wiyadi HMS, Hamadji S, Herawati S (ed). Penatalaksanaan Kegawatdaruratan di Bidang Telinga Hidung Tenggorok- Bedah kepala dan Leher. Departemen Ilmu Kesehatan THT_KL RSUD Dr. Soetomo. Surabaya. 2011: 55-63 21. Martindale JL, Bunker CJ, Noble VE. Ingested Foreign Bodies in A Patient With Pica. Gastroenterology and Hepatology. 2010; 6: 582-5 22. www.detikhealth.com Benda Asing Di Esofagus. Di unduh 01/12/2012 23. http://www.permiangi.com/pictures/EsophagusNormal.gif 01/12/2012 Diunduh tanggal

37

24. http://training.seer.cancer.gov/ugi/anatomy/esophagus.html 01/12/2012

diunduh

taggal

25. http://www.scribd.com/doc/64165657/Penatalaksanaan-Benda-Asing-EsofagusPada-5-Pasien- diunduh tanggal 01/12/2012 26. http://www.scribd.com/doc/77511322/Benda-Asing-Esofagus-dan-trakeadiunduh tanggal 01/12/2012