PROIECT POS DRU/63/3.2.

/S/20596 Instruire i prevenie pentru o via sntoas

Avizat CMR,

PROGRAMUL DE FORMARE PENTRU SCREENING N CANCERELE DE COL UTERIN, SN I COLO-RECTAL

CAIET DE CURS (MANUAL) PENTRU MEDICII SPECIALITI N RADIOLOGIE - IMAGISTIC MEDICAL - SENOLOGIE

Curicula Radiologie-Senologie
Carmen Lisencu Mihai Lesaru Ofelia Suteu Rodica Anghel Florian Nicula

1. NIVELELE PROFILAXIEI
PRIMORDIAL prevenirea apariiei i consolidrii n populaie a unor factori etiologici sau
risc, inexisteni anterior n populaie de

PRIMAR - evitarea expunerii populaiei la factorii etiologici sau de risc, deja existeni n
populaie

SECUNDAR - detectarea n stadiu incipient a abaterilor de la starea de sntate i corectarea

lor prin tratament precoce

TERIAR - prevenirea evolutivitii sau a complicaiilor, dup ce boala este manifest, prin
tratament paleativ, simptomatic sau recuperator

CUATERNAR asistena medical a bolnavului n stadiul terminal, prin ansamblu de

tratamente i ngrijiri paleative, acordate de personal medical.

1. NIVELELE PROFILAXIEI
Populaie sntoas Agent cauzal Debut real Pacieni Debut aparent
Ameliorat Agravat Recidive

Absena bolii

Perioada de incubaie Laten

Boal Boal clinic asimptomatic manifest Prodrom

Sntate

Perioad Consecine a de le bolii stare

PRIMORDIAL PRIMAR Cel mai mare beneficiu SECUNDAR TERIAR

CUATERNAR

2. DEFINIIA OMS A SCREENING-ULUI

Aciune de profilaxie secundar identificarea prezumptiv precoce, a persoanelor afectate de o problem de sntate latent, necunoscut (boal, condiie precursoare, susceptibilitate la boal) sau prezentnd factori de risc, prin efectuarea unui test, examinare sau alt tehnic de investigaie, aplicabil rapid, n mas

2. DEFINIIA SCREENING-ULUI
persoanele asimptomatice testate sunt clasificate dup probabilitatea de a avea o boal sau o condiie particular n persoane probabil afectate de boal i persoane probabil sntoase persoanele cu rezultat pozitiv la screening urmeaz testele diagnostice, iar n cazul confirmrii diagnosticului se instituie tratamentul adecvat Test screening = test diagnostic

2. TEST SCREENING VERSUS TEST DIAGNOSTIC

Acelai test - utilizat n ambele scopuri glicemia - test screening - la sntoi - test diagnostic la persoane cu simptome de diabet zaharat testul screening pozitiv necesit teste diagnostice pentru a confirma sau infirma prezena bolii

2. OBIECTIVELE PROGRAMELOR SCREENING

Reduc mortalitatea prematur scad morbiditatea amelioreaz calitatea vieii

Screening eficient

2. TIPURI DE SCREENING
unic, repetat simplu, multiplu, multifazic ocazional (oportunist) sistematic (depistare n mas) selectiv (intit): examinri medicale periodice

3. PRINCIPIILE SCREENING/ULUI BENEFICIILE TESTRII

mbuntirea prognosticului sau vindecarea tratament mai puin radical economie de resurse (reducerea costurilor)

3. PRINCIPIILE SCREENING/ULUI REACII ADVERSE

Tratament n exces a anomaliilor la limit persoanele cu rezultate fals negative nu sunt depistate anxietate i morbiditate pentru cei cu rezultate fals pozitive reacii adverse posibile la efectuarea testului

4. ISTORIA NATURAL A BOLII

Populaie sntoas Agent cauzal Debut real Pacieni Debut aparent
Ameliorat Agravat Recidive

Absena bolii

Perioada de incubaie Laten

Boal Boal clinic asimptomatic manifest Prodrom

Sntate

PRIMORDIAL PRIMAR SECUNDAR

Perioad Consecine a de le bolii stare

- complicaii - sechele - deces

TERIAR

Cel mai mare beneficiu

CUATERNAR

5. Practici curente de screening

Program organizat
Aplicarea organizat a activitilor de depistare precoce i tratament n grupuri mari populaionale Bazat pe criteriile tiinifice OMS Persoanele eligibile sunt convocate la testare Scop: reducerea mortalitii prin cancer

Program oportunist
Testarea se efectueaz la iniiativa personalului medical sau a pacientului, cu ocazia consultaiei curente

5. Programul organizat/oportunistAvantaje/inconveniente
Organizat Definirea populaiei int Strategie de screening Asigurarea acoperirii populaiei int Asigurarea calitii programului Controlul calitii programului Evaluarea rezultatelor programului Reducerea mortalitii +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ Oportunist -

Evitarea testelor n exces

Costul programului Raportul cost-eficien

+++
Crescut +++

Sczut -

6. CRITERIILE OMS DE JUSTIFICARE A SCREENING-ULUI JUNGNER & WILSON, 1968

Boal grav, prevalen ridicat boal decelabil n timpul fazei de laten cunoaterea istoriei naturale a bolii test sau examinare eficient disponibil test acceptabil pentru populaie i sigur mijloace de diagnostic i tratament disponibile tratament cu eficien demonstrat criterii prestabilite pentru administrarea tratamentului costul testrii screening asigurarea continuitii aciunilor de decelare a cazurilor

6. CRITERIILE DE EVALUARE ALE UNUI TEST SCREENING

Simplu: uor de efectuat i de interpretat acceptabil - participare voluntar; standard socio-economic sczut acurateea: msurare corect a condiiei studiate costul, apreciat fa de beneficiile testrii precis, sau repetabil sigur

7. ATRIBUTELE UNUI TEST SCREENING

VALIDITATEA
Abilitatea testului de a decela corect persoanele testate, ca sntoase i bolnave Acurateea testului

REPETABILITATEA
Consecvena rezultatelor la repetarea testelor la aceeai persoan n aceleai condiii Precizia testului

7. PERFORMANELE TESTULUI SCREENING

SENSIBILITATEA SPECIFICITATEA VALOAREA PREDICTIV POZITIV VALOAREA PREDICTIV NEGATIV

7. STANDARDUL DE AUR
Teste simple se substituie testelor riguroase considerate ca standard de aur: - Rx toracic i ex. citologic al sputei - dg. pneumonie, biopsie pulmonar - ECG i enzime serice - IMA - biopsia

indivizii se clasific n bolnavi i sntoi cu ajutorul standardului de aur

se aplic noul test i se compar rezultatele obinute cu situaia real: nr. testelor n acord i

dezacord cu standardul de aur, la bolnavi i la sntoi, rezultnd 4 categorii posibile

7. PERFORMANELE TESTULUI

SCREENING

7. SENSIBILITATEA
probabilitatea unui test pozitiv, dac boala exist cu adevrat Pr(T+/D+)=RP/Total bolnavi = RP/RP+FN = a/a+c test cu Se ridicat, puine rezultate FN rata rezultatelor fals negative = c/ (a+c) Rata rezultatelor FN este complementar cu Se la Se ridicat, rezultatul negativ al testului exclude boala pot exista multe rezultate FP la un test cu Se ridicat, rezultatul pozitiv nu este ntotdeauna corect

7. SPECIFICITATEA
probabilitatea unui test negativ, dac boala este absent cu adevrat Pr (T-/D-) = RN / Total sntoi = RN / RN + FP = d/b+d test cu Spe ridicat, puine rezultate FP rata rezultatelor fals pozitive = b/ (b+d) rata rezultatelor FP este complementar cu Spe

7. SPECIFICITATEA
la Spe ridicat, un test cu rezultat pozitiv confirm diagnosticul testul poate avea multe rezultate FN la Spe ridicat, dac rezultatul testului este negativ, nu corespunde realitii

7. PARAMETRII TESTULUI
Se i Spe - probabilitatea ca un test s fie pozitiv sau negativ, la persoane cunoscute a avea sau nu boala VP - calculate dup aplicarea testului i sunt utilizate n interpretarea rezultatelor testului. VP - nu ne spun ct de bun este testul comparat cu standardul de aur, ci dac trebuie s avem ncredere n rezultate - utilitate clinic important !!

7. VALOAREA PREDICTIV POZITIV

probabilitatea prezenei bolii la test pozitiv Pr (D+/T+) = RP / Total rezultate pozitive = RP/RP+FP = a/a+b probabilitate post - test a bolii la test pozitiv sau probabilitate posterioar a bolii la test pozitiv un test cu VPP de 100% - ideal pentru a afirma prezena bolii, Spe 100% nu se calculeaz VPP pe un eantion n care prevalena bolii a fost n mod artificial controlat (sau inclus indivizi sntoi i bolnavi n raport de 1:1)

7. VALOAREA PREDICTIV NEGATIV

probabilitatea absenei bolii la test negativ Pr (D-/T-) = RN / Total rezultate negative = RN/RN+FN = d/c+d probabilitatea post test a bolii la test negativ sau probabilitatea posterioar a bolii la test negativ un test cu VPN de 100% - ideal pentru a afirma absena bolii, test cu Se 100% prevalena = probabilitatea pretest a bolii

8. PRINCIPIILE DE ORGANIZARE A PROGRAMELOR DE SCREENING

SCREENING DE MAS (POPULAIONAL):
Aplicarea organizat a activitilor de depistare precoce i tratament n grupuri mari populaionale

Programul organizat de screening include:

1. 2. 3. 4. componenta de testare aplicarea testului screening componenta de diagnostic: proceduri de evaluare diagnostic a rezultatelor pozitive la screening componenta de tratament: toate cazurile confirmate beneficiaz de cel mai bun tratament actual strategia de screening: populaia eligibil, vrsta, frecvena, testul utilizat

8. PRINCIPIILE DE ORGANIZARE A PROGRAMELOR DE SCREENING

Planificarea i implementarea unui program organizat:
Decizia informat de a iniia programul de screening Voin politic, cu susinere financiar de ctre Ministerul Sntii Program elaborat de ctre autoritile n domeniul sntii publice, conform unei politici la nivel naional se bazeaz pe o strategie prestabilit implementarea depinde de serviciile clinice asigurarea nivelului minim de servicii de screening necesare pentru a reduce mortalitatea, la care se adaug servicii de diagnostic i tratament asistena medical primar - rol i contribuie esenial !!!

8. PRINCIPIILE DE ORGANIZARE A PROGRAMELOR DE SCREENING

Planificarea i implementarea unui program organizat:
posibiliti adecvate n teritoriu pentru colectarea materialului de screening i examinarea lui n laborator Exist o strategie de control al calitii, pentru evaluarea materialului de screening i a interpretrii exist posibiliti adecvate de diagnostic i tratament pentru cazurile confirmate, precum i urmrirea n timp a indivizilor tratai exist un sistem bine structurat pentru managementul oricrei anomalii decelate i pentru furnizarea informaiei despre testul screening normal exist protocoale de diagnostic i tratament, care permit adoptarea msurilor adecvate, n mod uniform, n funcie de tipul leziunii, cu evitarea costurilor datorate excesului de teste nenecesare

8. PRINCIPIILE DE ORGANIZARE A PROGRAMELOR DE SCREENING

Identificarea i invitarea populaiei int
Definiia clar a populaiei int, pe baza incidenei specifice pe grupe de vrst, care permite identificarea grupelor cu cel mai mare risc. Posibilitatea identificrii (list nume, adrese) indivizilor eligibili cu ajutorul registrului populaional, al listelor de vot, al rezultatelor recensmntului local Msuri de invitaie a populaiei int la screening prin: scrisori de invitaie, prin efortul personalului medical sau al voluntarilor de a recruta indivizii eligibili la testare, invitaii prin intermediul massmedia, sau prin contactul populaiei cu personalul medical n alte scopuri

8. PRINCIPIILE DE ORGANIZARE A PROGRAMELOR DE SCREENING

Modaliti de mbuntire a complianei
asigurarea unui grad crescut de acoperire prin creterea complianei Compliana poate fi ameliorat prin: - campanii de promovare a sntii la nivel regional sau local - scrisori personalizate, semnate de medicul de familie

8. PRINCIPIILE DE ORGANIZARE A PROGRAMELOR DE SCREENING

Modaliti de mbuntire a complianei
Furnizarea cunotinelor despre riscul de cancer, morbiditatea i mortalitatea datorate cancerului, existena testelor de screening care reduc riscul de cancer, recomandrile privind momentul efecturii testului i frecvena lui Schimbarea atitudinii fa de screening cu creterea acceptabilitii n cazul lipsei de motivaie (aspecte personale, etnice, culturale) mbuntirea accesului la serviciile de screening

9. STABILIREA STRATEGIEI DE SCREENING

Strategia de screening, n conformitate cu normele europene:
definirea populaiei eligibile, beneficiar a programului de screening Stabilirea intervalelor de aplicare a testului screening, n caz de rezultat negativ Testul de screening utilizat

10. ALEGEREA TESTULUI SCREENING

1. screenig-ul cancerului de col uterin: frotiul convenional cito-vaginal Babe-Papanicolaou, citologie monostrat, testare HPV screening-ul cancerului mamar: mamografia, mamografia digital Screening-ul cancerului colorectal: decelarea sngelui ocult n materiile fecale, sigmoidoscopia, colonoscopia

2. 3.

10. PARAMETRII TESTULUI SCREENING

1. screenig-ul cancerului de col uterin:
- frotiul convenional cito-vaginal Babe-Papanicolaou Se=65-85%,Spe =90-95% - testare HPV- Se=75-100%; Spe=85-96%

2. 3.
-

screening-ul cancerului mamar: mamografia Screening-ul cancerului colorectal:

decelarea sngelui ocult n materiile fecale Se=50%;Spe=90% Sigmoidoscopia Se=97%; Spe=99%

- Se=75%; Spe=98,5%

11. SISTEMUL CHEMARE/RECHEMARE

Sistemul de chemare-rechemare are ca scop mbuntirea recrutrii indivizilor
pentru testare i include:
- Evidena indivizilor eligibili, cu identificarea celor care nu au mai fost testai niciodat, a celor care au fost depistai cu anomalii i nu au fost urmrii conform standardelor, precum i a celor care necesit rechemare pentru screening-ul de rutin; - Invitarea populaiei eligibile la screening prin scrisori personalizate, semnate de medicul de familie - indivizii care refuz participarea vor fi contactai, se va meniona motivul refuzului. Indivizilor care n pofida recomandrilor medicului refuz insistent testarea, li se va solicita consimmntul scris pentru ncetarea aciunii de chemare la testare, care va fi pstrat n fia de consultaie

12. SISTEMUL DE URMRIRE

Sistemul de urmrire dispozitiv de siguran care asigur c toate aciunile necesare au fost
ntreprinse pentru a oferi persoanelor testate ngrijirea necesar ntregul personal implicat n screening trebuie s cunoasc modul de operare al sistemului

Scopul este de a asigura:

Trimiterea invitaiilor pentru repetarea testelor n caz de rezultat pozitiv la testul iniial; Intervenia adecvat n caz de rezultat anormal; Urmrirea cazurilor pn la finalizare.

13. Strategii de colectare i management al datelor

Utilizarea unei baze de date corespunztoare
Un obiectiv important al programului de screening este realizarea unui sistem informaional coerent, uniform i de ncredere, care s asigure monitorizarea i evaluarea permanent a tuturor componentelor programului.

Trebuie s existe un sistem standard computerizat eficient, care s nregistreze toate datele necesare i care ar trebui s includ de asemenea orice test recoltat n manier oportunist Este necesar un set minim de date obligatorii i standardizate

13. Strategii de colectare i management al datelor

Clasificarea urmrilor screening-ului
Legtura cu Registrul regional de cancer Legtura cu baza oficiala de date populaionala Legtura cu alte baze de date medicale

14. ROLUL DIFERITELOR CATEGORII PROFESIONALE DE PERSONAL PARTICIPANTE LA SCREENING

Screening-ul cancerului de sn:
Specialiti n sntatea public

Personalul tehnic responsabil de efectuarea mamografiilor tehnician radiolog

Personalul responsabil de interpretarea mamografiilor: medici imagistic Personalul din centrele de diagnostic i tratament: anatomopatolog, chirurg, oncolog, radioterapeut Personal administrativ i data manageri Medici de familie

15. IMPORTANA CONTROLULUI CALITII PROGRAMULUI LA TOATE NIVELELE

Programul organizat de screening reprezint o activitate complex, solidar i pluridisciplinar, care include mai multe etape. Eficiena programului este condiionat de calitatea fiecrei etape i de funcionarea ireproabil a tuturor componentelor sale. Obiectivul cheie al oricrui program de screening este furnizarea unor servicii de nalt calitate, care s minimalizeze orice efecte adverse ale screening-ului. Reuita i succesul viitor al programului depind n mod hotrtor de introducerea responsabilitii la toate nivelurile, de desemnarea n mod clar a indivizilor responsabili de programul local de screening. Eficiena programului nu poate fi evaluat corect dect de ctre un comitet de bilan, evaluarea reprezentnd o component de baz a activitilor programului i a mecanismelor de asigurare a calitii Pentru ca un program screening s fie ct mai eficient posibil, este esenial s fie supus periodic bilanului multidisciplinar la toate nivelurile, iar efectele i indicatorii programului s fie monitorizai n mod constant

16.EVALUAREA PROGRAMELOR DE SCREENING

Compararea datelor obinute cu normele prestabilite, pentru a aprecia:
- componentele programului- evaluare operaional - rezultatele -evaluarea impactului programului pe termen lung

16. NORMELE EUROPENE

European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis Fourth Edition 2006

16. EVALUAREA IMPACTULUI

reducerea mortalitii reducerea incidenei n unele situaii

18. ASPECTELE ETICE ALE SCREENING-ULUI

Adeseori se promoveaz ideea c screening-ul aduce beneficii oricrei persoane supuse testului consimmntul informat: procedur, raportul risc/beneficiu (efectele rezultatelor FP i FN), posibilitatea unui rezultat eronat, atitudinea n caz de rezultat pozitiv, necesitatea retestrii obligaie etic de a asigura controlul calitii i de a oferi tratament celor cu rezultate RP

21. STRATEGIA DE SCREENING PENTRU DEPISTAREA CANCERULUI DE SN

Examen mamografic- detecteaz tumori n stadiu clinic nedetectabil reduce cu 30% mortalitatea prin cancer de sn (studii experimentale), control al calitii dubl inciden i dubl citire Se- 75%, Spe-98,5% n ultimul deceniu-scderea mortalitii n rile industrializate

Mamografia - standarde europene: femei 50-69 ani, interval la 2-3 ani

examinarea clinic Autopalparea

24. INCIDENA CANCERULUI DE SN N EUROPA, 2008

24. CANCERUL MAMAR. SUPRAVIEUIREA RELATIV LA 5 ANI

American Cancer Society:
0 100%

I 100%
IIA 92% IIB 81% IIIA 67% IIIB 54% IV 20%

Protocol de acreditare a unui program locoregional de screening mamografic

Minim 5.000 mamografii annual (10.000 pentru centru de referinta european) Populatie tinta minim 20.000 femei

Cel putin 2 runde de screening incheiate

Director de program abilitat sa excluda din program unitatile mamografice a caror calitate a imaginilor nu a putut fi imbunatatita dupa incercari repetate Tehnicieni cu minim 40 h training specific

Radiologi cu munim 60 h training specific, fiecare citind cel putin 5.000 filme anual

Protocol de acreditare a unei unitati de diagnostic mamografic

Minim 1.000 mamografii anual Tehnician cu minim 40 h pregatire specifica Radiolog cu minim 60 h pregatire specifica si minim 500 mamografii examinate anual

Criteriile de training al radiologilor pentru screening-ul cancerului mamar

principii de baza ale mamografiei principii de baza ale prelucrarii si prezentarii de imagini digitale radiografii standard, pozitii aditionale, magnificare, imagini conice, radiografii de specimen chirurgical radiologia sanului normal si a variantelor radiologia si patologia leziunilor benigne si maligne diagnosticul diferential al maselor lezionale, microcalcificarile, distorsiunile parenchimatoase, si asimetriile de densitate importanta corelatiilor radiologico-patologice rolul si locul ecografiei in diagnosticul leziunilor mamare localizarea si tehnicile de biopsiere a leziunilor infraclinice autoevaluarea si analiza cancerelor de interval epidemiologia screening-ului tehnici imagistice aditionale, inclusiv RMN Protocoale de diagnostic si tratament

Criterii de acreditare EUSOMA EORTC al Centrelor de Tumori Mamare

Prim tratament pentru minim 150 cazuri noi de cancer mamar cu pri Toti membrii CTM cu training specializat dupa criteriile de mai sus Chirurgi mamari cu minim 50 cazuri noi operate pe an, minim 8 ture de 4 h pe saptamana, obligatoriu reconstructie Radiologi cel putin 2 cu minim 1.000 mamografii examinate annual, 5.000 in regim de screening Anatomopatologi cel putin 2 Oncolog medical si radioterapeut Tehnician, fizician, data manager, cel putin 2 asistente, toti trainati special Minim 1500 pacienti noi annual, cca 30 saptamanal, programati in maxim 10 zile de la solicitare Pacientele tratate in maxim 5 zile de la diagnostic de cancer Comisii multidisciplinare pre si postoperatorii cel putin saptamanale, de preferat una din fiecare tip Ideal ar fi ca unitatea de screening sa fie integrata centrului de tumori mamre

Principii ale tratamentului multidisciplinar in cancerul mamar

Chirurgia

Tratamentul sistemic-Chimioterapia,Hormonoterapia
Radioterapia

Principii ale tratamentului multidisciplinar in cancerul mamar

Secventialitate dependenta de stadiul (cTNM,pTNM)si caracteristicile tumorale Una sau doua etape pot sa nu fie necesare

Tratmentul chirurgical
Tratament curativ Prima secventa terapeutica-stadii operabile (0,I,IIA,+/-IIB)

Urmand tratamentelor neoadjuvante-stadii avansate loco-regional

Tratmentul chirurgical
Chirurgia conservatoare Chirurgia radicala Ablatia ovariana chirurgicala Chirurgia metastazelor

Sectorectomie+ Limfadenectomie axilara

Tratmentul chirurgical conservator

Sectorectomie+biopsie gangion santinela +/- limfadenectomie axilara in cazuri selectate

Avantaj-Pastrarea imaginii de sine Dezavantaj-Obligatorie RTE

Mastectomie radicala modificata tip Madden

Tratmentul chirurgical radical

Traumatizanta psihic
Indicatie-Raport tu/san nefavorabil -Multifocalitate ,multicentricitate -Invazie tegumentara la prezentare (cT4b) +/-localizare tu retroareolara -Decizia pacientei -Contraindicatii de RTE

Tratamentul sistemic-chimioterapia
Neoadjuvanta - cancerul avansat loco-regional
- in scopul unei chirurgii conservatoare

Adjuvanta urmand chirurgiei ,stabilita in functie de factorii de prognostic Paliativa - cancerul de san metastatic Polichimioterapie/Monochimioterapie

Tratamentul sistemic-hormonoterapia
Adjuvant -urmand celorlalte secvente terapeutice

Neoadjuvant
Paliativ Adresabila tu ER+,PR+

Radioterapia-adjuvanta
Tratament chirurgical conservator-obligatorie Tratament chirurgical radical cu indicatii clare

Iradierea sanului restant,a patului tumoral,a peretelui toracic +/- ariile ganglionare

Radioterapia-paliativa
Cancer de san inoperabil sau cu contraindicatii chirurgicale absolute Iradierea metastazelor( osoase,cerebrale)

Cancerul de san infraclinic

Pacienta asimptomatica, tu nepalpabila Descoperit prin investgatii imagistice (mamografie,ecografie) Prima etapa terapeutica chirurgia

Cancerul de san infraclinic

Prima etapa terapeutioca-chirurgia Diagnostic preterapeatutic-Punctia-Biopsie

Chirurgie conservatoare vs radicala

LA /biopsia gangionului santinela in cancerul invaziv Fara LA in CDI CLI nu este considerat si tratat ca un cancer

Tratamentul adjuvant stabilit in functie de factorii de prognostic

Cancerul de san infraclinic

+/-PCT
+/-RTE +/-HT

Cancerul de san infraclinic

Avantajele depistarii :
-Reducerea mortalitatii -Diminuarea tratamentelor agresive -Pastrarea imaginii de sine-tratament conservator -Costuri de tratament diminuate -Reinsertie socio-profesionala rapida

Metode de screening n cancerul de san

Autoexaminarea lunara a sanului Examenul clinic periodic Investigatii imagistice

Metode de screening n cancerul de san-rolul imagisticii

Mamografia Ultrasonografia ,tehnici aditionale IRM

Mamografia in screening
Golden-standard 8 trialuri randomizate Scaderea mortalitatii prin cancer de san cu 25-30%

Mamografia in screening
Anual sau la 2 ani In intervalul de varsta 50-69 ani +/- 40-49 ani

Mamografia in screening
Una sau doua incidente MLO+/-CC Incidente suplimentarea(CM,SC) Unul sau 2 cititori

Mamografia-controverse
Doza de iradiere-efect cancerigen? Sensibiltate.Specificitate (san dens vs san adipos)

Depistarea CDIS benefica?

Mamografia-controverse
Discomfort? Panica?

Depistarea CDIS benefica?

Ultrasonografia mamara in screening

Sensibilitate superioara mamografiei pt formatiuni in sanul dens Specificitate scazuta Inalt dependenta de operator si aparatura Sensibilitate scazuta pt CDIS (microcalcificari) Timp indelungat de examinare

Ultrasonografia mamara in screening

Nu s-a impus ca metoda de screening Utilizata ca metoda complementara mamografiei in cazul anumitor teste pozitive

De electie pentru ghidarea procedurilor de diagnostic interventional

RM mamara in screening
Sensibilitatea cea mai ridicata Specificitate scazuta Microcalcificari!!! Laborioasa,costisitoare

RM mamara in screening
Utilizata in USA ca examinare anuala asociata mamografiei la femeile cu risc genetic In EU utilizata complementar mamografiei in bilantul preterapeutic pt stabilirea extensiei tu (multifocalitate,multicentricitate)

Echipa multidisciplinara-rolul radiologului

Obtinerea de imagini radiologice calitativ superioare

Identificarea testelor pozitive

Investigatii suplimentare pt testele pozitive Incadrarea in categorii de suspiciune (lexiconul BIRADS)

Echipa multidisciplinara-rolul radiologului

Efectuarea procedurilor minim invazive de diagnostic sub ghidaj imagistic

Corelarea rezultatelor histopatologice cu aspectele imagistice

Stabilirea conduitei ulterioare in functie de concordante

Echipa multidisciplinara-rolul radiologului

Comunicare permanenta cu anatomo-patologul Relationare directa cu chirurgul si oncologul medical in cazuri diagnosticate cu malignitate sau leziuni premaligne

Mamografia
Sensibilitate - 80-90% Specificitatea relativ mic 20% Sensibilitate dependenta de densitatea sanului Rezultatele depind foarte mult de calitatea tehnic i de experiena radiologului Examen iradiant

Vizualizarea structurilor mamare

Rezoluie spaial
Elemente fine ale arhitecturii snului Microcalcificri

Contrast
deosebirea ntre esut glandular normal / carcinom

Ce considerm patologic?
Prag de decizie patologic sczut multiplicarea biopsiilor/operaiilor Prag de decizie patologic ridicat risc de apariie a fals negativilor

Mamografie
sn densitate mare (esut glandular)

20 ani

50 ani

sn densitate mic (grsime)

Atenie! tratament hormonal substitutiv

sensibilitatea scade de la 92% la 70%

Calitatea diagnosticului mamografic

Calitatea mamografiei Calitatea negatoscopului Calitatea interpretrii

Ameliorarea calitii
Factori tehnici (mamograf, film-ecran, developare) Factori care depind de sn (grosime, compoziie) Poziionarea Tehnica de interpretare

Contrastul i rezoluia spaial

Se afl in relaie de dependen direct Rezoluia spaial este determinat de factori geometrici i de rezoluia receptorului Dimensiunea focarului redus Cliee mrite Receptori cu rezoluie spaial ridicat Geometria mamografului creterea distanei focar-film Creterea contrastului

Creterea dozei i a flou-ului cinetic

Poziionarea
Incidene de baz
Cranio-caudal (fa) Medio-lateral (oblic) Latero-lateral (profil)

Incidene complementare
Clieu centrat (compresie intit-spot compresion)

Clieu mrit
Cliee cu modificarea orientrii fascicolului de raze X sau a proieciei glandei Tehnici particulare (perete, tangeniale, proteze)

Incidene fundamentale
PROFIL

FACE

OBLIQUE

Singura inciden pe care apare glanda mamar n cvasitotalitate este incidena oblic (m.pectoral bine tras) Pe celelalte incidene nu este posibil cuprinderea ntregii glande

Incidena de fa

Vizualizarea complet a prii interne a glandei M. Pectoral vizibil n 30-45% cazuri (ridicare corect a pliului submamar) Grsimea retroglandular vizibil Pielea nu este vizibil fr spot luminos Parte ext. a glandei exclus Mamelon proiectat n afara snului

Incidena oblic

Vizualizare n cvasitotalitate a glandei Marginea anterioar a m.pectoral convex Limita inferioar a m.pectoral la nivelul mamelonului sau mai jos Grsimea retroglandular vizibil Pliul submamar vizibil Mamelon proiectat n afara snului

Incidena de profil
Vizualizarea m.pectoral variabil f. Tipul de profil: intern sau extern Vizualizarea pliului submamar fr superpoziie Mamelonul proiectat n afara snului

extern

intern

Pe profilul intern n poziie vertical o leziune f. extern poate fi absent din imagine

Profil extern, eventual culcat

(1) (1)

(2)

Indicaiile incidenelor complemetare

Anomalie clinic fr coresponden radiologic Anomalie de arhitectur

Opacitate nodular
Microcalcificri

Compresie intit
Compresor de dimensiuni reduse care diminueaz suprapunerea tisular i/sau lezional

Willison KM. Mammographic positioning. In : Andolina VF et al. Mammographic imaging. A practical guide. Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore 2001, 174-245

Vedere bilateral
567-95

Clieu mrit

Reducerea dozei de iradiere a snului este un deziderat esenial al examenului mamografic

Calitatea imaginii i doza

Calitate imaginii TENSIUNE MARE Degradare general Odat cu creterea kV Afecteaz mai ales contrastul Ameliorare global odat cu creterea factorului de mrire (limitat la 1,8 sau 2 datorit flou-ului geometric) Doza Reducere odat cu creterea kV (-7,6% /kV) Crete expon. Cu grosimea Cretere cu 40% cnd factorul de mrire depete 1.5-1,8 De fcut Compromis val. tensiunii/timp exp. Compresie ferm a snului Optim ntre 1,5 i 1,8. Compromis. factor 1,5, timp de expunere mai scurt: flou cinetic redus)

GROSIME

FACTOR DE MRIRE

Calitatea imaginii i doza

Calitatea imaginii CUPLU ECRANFILM Degradare (mai puin important pt.fantome groase) odat cu creterea rapiditii Uoar pierdere de rezoluie spaial dac grila este retras doza Reducere cu 60% cnd indicele de rapiditate >120-180 Reducere cu 50% cnd grila este retras De fcut Cuplu ecran-film mai rapid pentru snii voluminoi Scoas grila cnd factorul de mrire > sau = 1,5

PREZENA /ABSENA GRILEI ANTIDIFUZOARE

SPECTRU RX

Crete cu anode Rh sau tungsten (filtru Mo sau Rh) pt sni voluminoi

Reducere 45% cnd nlocuim anoda Mo cu anoda Rh

Utilizarea Rh sau W pt sni voluminoi

Marcarea clieelor
Partea i incidena Parametrii tehnici (kV, mA)

Numele pacientei
Data examenului Numele tehnicianului Numele medicului

Developarea - recomandri
Main de developat destinat doar mamo Developare cu debit constant n timpul zilei Activitate 5 zile pe sptmn Filme i chimicale de la acelai fabricant Sensitometrie periodic

Developarea
Temperatura 35-40 C (ideal 36-38C) Timpul de developare 20-50 s (ideal 40 s)

Developarea
Avantajele timpului de developare lung
Ctig de rapiditate de 30% Ctig de contrast de 10% Reducerea fluctuaiilor date de condiiile de developare i compoziia chimic a revelatorului Reducerea dozelor de iradiere

Developarea
Dezavantajele timpului de developare lung
Creterea zgomotului din imagini datorit cresterii rapiditii i contrastului Timp de ateptare lung dezavantaj major pt. Stereotaxie Accentuarea voalului de baz

Cum se pot evita artefactele?

Condiii de lectur
lLuminozitatea lLumina lLup lFr

n centru >2000 cd/mp (2000-6000)

ambiant 50 lux

x2

lumin parazit (diafragme sau benzi de mascare-filme voalate)

masking strip (part of exposed film)

 Informaii clinice (simptome, istoric, ex.clinic) Disponibilitatea clieelor comparative Vizualizare adecvat a zonelor de interes clinic Cantitate maxim de .glandular inclus Expunere adecvat Compresie corect Contrast i rezoluie Absena artefactelor Marcare corect Vizionarea filmelor n condiii optime, inclusiv absena factorilor de distragere a ateniei

ASSESSING ADEQUACY OF MAMMOGRAPHIC IMAGE QUALITY Eklund GW and al, Radiology 1994

Mamografia digital
nlocuirea receptorului analogic (film) cu un receptor numeric

Dou metode
Receptori plani Plci fotostimulabile (ecrane radioluminescente cu memorie)

Vizualizare pe staii de lucru de nalt rezoluie Producere facultativ a unei copii (hard-copy) pe film sau imprimant cu rezoluie mare

Mamografia digital
Condiii acceptabile
Matrice 2 048 x 2 048 1024 niveluri de gri Dimensiunea real a pixelului de 100 microni 1992 FDA preconiza o dimensiune a pixelului de 50 microni ca standard de calitate

Mamografie digital vs analogic

?
1
2 3

Vizualizarea imaginilor
consola de achiziie consola de tratament i interpretare

reproducere (film/imprimant)

Plcile radioluminescente cu memorie

Rezoluia 5 pl/mm Formatul 18x24 are matricea de 2370x1770 pixeli Profunzimea pixelului 10 bit 110 microni

Se poate adapta oricrui mamograf Concepia similar ecranului ntritor, cu rspuns linear (elimin inconvenientele curbei sensitometrice) Avantajele digitale, fr inconveniente clinice majore

Lexiconul BIRADS
American College of Radiology (ACR & Co)

Breast Imaging Reporting and Data System BI-RADS

7 categorii: 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6

CATEGORII BIRADS
BI-RADS 0 - Evaluare incomplet
- sunt necesare investigaii suplimentare (incidene mamografice suplimentare, Eco, RMN, compararea cu filme anterioare) Temporar, elucidat ntotdeauna imagistic la momentul diagnosticului i reconvertit

CATEGORII BI-RADS, EVALUARE COMPLET

BI-RADS 1 - Nimic de comentat, mamografie normal BI-RADS 2 - Mamografie normal dar cu leziuni tipic benigne (calcificri secretorii,
macrocalcificri, calcificri vasculare, cicatrici postoperatorii, ganglioni intramamari)

BI-RADS
BI-RADS 3 - aspect probabil benign
Risc de malignitate 2 % Opaciti circumscrise necalcificate, microcalcificri rotunde, punctiforme, asimetria de densitate Interval scurt de urmrire (6 luni) cu reconvertire n alt categorie (2, 4, 5) n 2 ani de urmrire

BI-RADS
BI-RADS 4 - Anomalie suspect diagnostic histologic obligatoriu
Probabilitate malignitatea 2-95% Submprit n 3 categorii :A,B,C - 4 A - suspiciune redus (leziuni palpabile bine delimitate, cu caractere ecografice de fibroadenom, chiste palpabile, papiloame intraductale)

BI-RADS
4B - suspiciune intermediar (opaciti cu contururi nete, dar parial indistincte) 4C - suspiciune ridicat - semne de malignitate dar nu cele tipice (opaciti prost definite, focare
de microcalcificri nou aprute)

4B, 4C - ntotdeauna corelaie imagistic -rezultat histopatologic (puncie negativ - biopsie

chirurgical !)

BI-RADS
BI-RADS 5 - semne tipice de malignitate
Pot fi adresate chirurgiei fr confirmare histologic 95% malignitate

BI-RADS 6 - leziune confirmat histologic

Categoria final BI-RADS

ntotdeauna unic, pentru ambii sni, ntotdeauna cea mai relevant pentru conduit.

PROCEDURI DE DIAGNOSTIC INTERVENIONAL

Toate leziunile incluse n categoriile BI-RADS 4, 5 Selectiv pentru 3 Ghidate imagistic ntotdeauna siguran Metoda imagistic aleas - cu cea mai eficient vizualizare

BIRADS 3 risc de malignitate < 2%

Indicaie: urmrire la interval scurt (6 luni) Situaii particulare + diagnostic invaziv:
Urmrirea la interval scurt nerealizabil Formaiune parenchimatoas nou aprut n postmenopauz Metastaz la distan cu punct de plecare probabil mamar sau neprecizat Formaiune nou aprut la pacient cu dg. de cancer de sn n antecedente Preferina medicului Dorina pacientei (2% - risc mic?)

Metode de diagnostic invaziv

Minim invazive Invazive

Puncia citologic
Ace subiri 23 25 G Frotiu celular

Puncia citologic - FNAB

Avantaje:
Atraumatica

Dezavantaje:
nalt dependent de operator i citopatolog Frotiuri acelulare pn la 20-30% n servicii mai puin experimentate Lipsa detalii,RH

Nu necesit anestezie Rezultat rapid Cost sczut

Biopsia chirurgical
Avantaje:

Dezavantaje:
Anestezie general

acuratee maxim, prin:

Dimensiuni mari ale fragmentelor de examinat terapeutica

Aprecierea rspunsului tumoral la tratamentul neoadjuvant imposibil

Consumatoare de timp Cost ridicat

Puncia histologic
Recoltare de cilindri tisulari Microbiopsie

Macrobiopsie
Examen histopatologic

Puncia histologic - CNB

Microbiopsie
ace de tip TRU-CUT 14-18 G Pistolet automat sau semiautomat

Ac tru-cut

Punctia histologica-CNB
Avantaje:
-minim traumatizanta -nu necesita anestezie generala -cu aprx 50% mai ieftina decat chirurgia

Detalii histologice complete

Punctia histologica CNB

Dezavantaje:
Insertii multiple Fragmente relativ mici uneori insuficiente Consumatoare de timp Rezultat,,intarziat,,

Avantaje CNB vs FNAB

Permite aprecierea caracterului invaziv al leziunii:
in situ vs carcinom invaziv

Detalii histopatologice complete:

importan deosebit pentru cazurile cu indicaie de PCT neoadjuvant

Precizeaz benignitatea:
fibroadenom vs tumor phylodes

Sensibilitate mai mare

Indicaii FNAB
BIRADS 3 (cazuri selectate) Formaiuni palpabile BIRADS 5 cu indicaie de chirurgie n prim timp (examinarea HP a
leziunii n ntregime pe piesa operatorie)

Formaiuni chistice: +/ Evacuare: lichidul evacuat din formaiunile chistice NU va fi analizat citologic dect n cazul unui aspect hemoragic Chistele complicate prezena cancerului n < 0,4% (sub frecvena cancerelor n categoria BIRADS 3) [Daly C.P. et al., AcadRadiol, 2008]

CNB
Indicaii:
BIRADS 4 BIRADS 5 BIRADS 3: +/-

Limite:
Tumori mici, < 5mm Focare segmentare de microcalcificri

Formaiuni localizate n apropierea peretelui toracic

Formaiuni mobile

Manopere minim invazive: modaliti de prelevare

Leziuni infraclinice: ghidaj imagistic obligatoriu Formaiuni palpabile:
ghidaj imagistic recomandabil rezultate fals-negative mai puine: 3,6% vs 13,3%

Metoda de ghidaj - aleas n funcie de:

o o o o o o Vizualizare Localizare Uurin Preferina medicului Doza de iradiere Cost

ABBI

Biopsia chirurgical
Avantaje: Dezavantaje:
Cicatrice (relativ) Anestezie general Aprecierea rspunsului tumoral la tratamentul neoadjuvant imposibil Consumatoare de timp Cost ridicat

acuratee maxim, prin:

Analiza formaiunii tumorale n ntregime Dimensiuni mari ale fragmentelor de examinat

Biopsia chirurgical - indicaii

Tumori greu abordabile pentru manopere minim invazive
Pacienta necooperant / dorina pacientei Cicatricea radial
subestimare: 13,5% risc de malignizare

Neconcordana imagistico-histologic

Leziuni premaligne
- subestimare: Hiperplazia ductal atipic (HDA): 31 % Carcinom lobular in situ (LCIS): 25% Hiperplazia lobular atipic (HLA): 16% - malignizare +/-

Biopsia chirurgical pentru leziuni nepalpabile cu reperaj preoperator ghidat imagistic

Marcaj tegumentar Injectare de colorani Injectare de substane radioactive Harpon metalic

Insertie de harpon ghidat ecografic

Insertie de harpon ghidat ecografic

Stereotaxie

Pozitia harponului

Verificarea piesei de excizie

Verificarea piesei de excizie

Mamografic -2 poziionri (margini)

Verificarea piesei de excizie