SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU

D III KERJASAMA UNDIP PT PLN

TAHUN AKADEMIK 2013/2014
FAKULTAS
TEKNIK
UNDIP

FORMULIR PENDAFTARAN

PT. PLN
(PERSERO)

- HARAP DIISI DENGAN HURUF CETAK -

Calon Mahasiswa :

Sekolah :

Nama : .....................................................................

Asal Sekolah : .....................................................

Tempat, tanggal lahir : .............................................

Jurusan

: .....................................................

Jns Kelamin : ............................................................

Alamat

: .......................................................

Alamat : .....................................................................

.......................................................

......................................................................

.......................................................

Orang Tua :
Nama

: .............................................................

Foto Berwarna
4x6

Pekerjaan : ..............................................................
Alamat

: ..............................................................
.....................................................................

Kelengkapan Persyaratan Pendaftaran:

NO

KELENGKAPAN BERKAS

Copy ijasah/tanda lulus SMK/SMA yang dilegalisir atau copy raport kelas 3
yang dilegalisir bagi yang masih menempuh UAN/UAS
Copy akte kelahiran yang dilegalisir (bisa menyusul)
Surat Keterangan Sehat dan Tidak Buta warna dari Dokter (bisa menyusul)
Pasfoto 4 x 6, 3 lembar (ditempel di formulir pendaftaran dan kartu peserta)

2
3
4

ADA

TDK ADA

Pernyataan :
Dengan ini saya menyatakan bahwa :
1. Saya bersedia ditempatkan di seluruh wilayah kerja PT PLN (Persero) apabila saya
diterima sebagai Pegawai PT PLN (Persero).
2. Seluruh data yang saya berikan adalah benar.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dikenai sanksi apabila
saya tidak memenuhinya.
................................................, 2013

( ________________________________ )
Keterangan :
1. Formulir Pendaftaran ini bisa dicopy / digandakan, harap diisi dengan huruf cetak.
2. Bila copy tidak dilegalisir, harus ditunjukkan aslinya kepada Petugas Pendaftar.