BAB II STATUS PENDERITA 2.1.

IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Pendidikan Agama Alamat #tatus "erka$inan #uku Tanggal %&# Tanggal Periksa N+. &egistrasi 2.2. ANAMNESIS ). '. Keluhan Utama : Lum"uh "ada kedua kaki sejak (' hari .ang lalu. Riwayat Penyakit Sekaran : Pasien datang ke "+liklinik +rth+"edi dengan menggunakan kursi r+da bersama keluargan.a dengan keluhan kedua kakin.a lum"uh /lum"uh setengah badan0 sejak (' hari .ang lalu. Pasien mengaku lum"uh setelah terjatuh dari "+h+n kela"a .ang tinggin.a 1 2 meter. Pasien mengatakan "ada saat terjatuh dalam "+sisi duduk dan setelah terjatuh "asien mengaku sem"at tidak sadar 1 )0 menit. #aat itu "asien langsung diba$a ke "uskesmas dalam saat sadar. Pasien mengeluh "using /304 mual /-04 muntah /-0 dan mengeluh tidak da"at menggerakkan dan merasakan kedua kakin.a dan tidak bisa merasakan sentuhan mau"un rasa n.eri dari daerah "inggang hingga ujung kaki. Pasien juga mengeluh n.eri "inggang sejak setelah terjatuh. N.eri tidak menjalar4 teta"i n.eri bertambah saat duduk dan berkurang saat berbaring. Pasien mengaku tidak bisa menahan dan merasakan rasa ingin BAK dan BAB /keluar dengan sendirin.a0. #aat di "uskesmas "asien diberi +bat4 disuntik dan di"asangkan kateter. !isam"ing itu4 karena tidak ada "erubahan "ada
3

: Tn. B : 60 tahun : Laki-Laki : Berkebun :: slam : !am"it : %enikah : Ja$a : '( Juni '0)* : '6 Juni '0)* : *'. ('. ,-

keluhan "asien4 )5 hari kemudian "asien diba$a ke sangkal "utung. #etelah dari sana4 "asien bisa langsung duduk4 teta"i tidak dalam $aktu lama. #ebelum terjatuh "asien bisa berjalan4 menggerakkan kedua kakin.a dan da"at merasakan baik sentuhan atau"un rasa n.eri4 "asien juga tidak n.eri "inggang dan tidak ada gangguan BAK mau"un BAB /n+rmal0. Karena keluhan "asien teta"4 tidak ada "erubahan maka kelurga "asien memba$a "asien segera ke &#U! kanjuruan. *. Riwayat Penyakit Dahulu : #akit seru"a : #ebelumn.a "asien belum "ernah sakit se"erti ini &i$a.at hi"ertensi /disangkal0 &i$a.at jantung /disangkal0 &i$a.at !iabetes melitus /disangkal0 &i$a.at Batuk lama /disangkal0 &i$a.at Alergi /30 balsam dan min.ak ta$+n &i$a.at trauma /disangkal0

(. Riwayat Penyakit Keluar a #akit seru"a : #ebelumn.a "asien belum "ernah sakit se"erti ini &i$a.at hi"ertensi /disangkal0 &i$a.at jantung /disangkal0 &i$a.at !iabetes melitus /disangkal0 &i$a.at Batuk lama /disangkal0 &i$a.at Alergi /-0

2. Riwayat Ke!ia"aan : Pasien jarang +lahraga4 tidak mengeluh gangguan na6su makan. 6. Riwayat Pen #!atan #ebelumn.a "asien "ernah ber+bat ke "uskesmas4 diberikan +bat dan disuntik. !isam"ing itu juga "asien ke sangkal "utung.

2.$. PEMERIKSAAN %ISIK ). '. Keadaan Umum : 7+m"+s mentis4 tam"ak sakit sedang /89#: (260 Tanda :ital Tensi Nadi #uhu *. Kulit : )*0;-0 mm<g : -(=;menit : *646>9 :

Perna6asan : ''=;menit

Kulit sa$+ matang4 turg+r baik4 ikterik /-04 sian+sis /-04 "u7at /-04 ?enektasi /-04 "ete7hie /-04 s"ider ne?i /-0. (. 2. Ke"ala %ata : : Luka /-04 rambut tidak mudah di 7abut4 keri"ut /-04 makula /-04 "a"ula /-04 n+dula /-0. %ata tidak 7+$+ng4 k+njungti?a anemis /-;-04 s7lera ikterik /-;-04 "u"il is+k+r /3;304 re6lek k+rnea /3;304 radang /-;-04 $arna kel+"ak mata /7+klat kehitaman0. 6. <idung : Na6as 7u"ing hidung /-;-04 se7ret /-;-04 e"istaksis /-;-04 de6+rmitas hidung /-;-04 hi"er"igmentasi /-;-0. ,. %ulut : Bibir "u7at /-04 bibir kering /-04 lidah k+t+r /-04 "a"il lidah atr+6i /-04 te"i lidah hi"eremi /-04 gusi berdarah /-04 saria$an /-0. -. Telinga : N.eri tekan mast+id /-;-04 sekret /-;-04 "endengaran berkurang /-;-04 7u"ing telinga dalam batas n+rmal. 5. Tengg+r+kan : T+nsil membesar /-;-04 6aring hi"eremis /-;-0 )0. Leher )). T+raks : : Trakea di tengah4 "embesaran kelenjar lim6e /-04 lesi "ada kulit /-0. N+rm+7hest4 simetris4 "erna6asan th+rak+abd+minal4 retraksi /-04 s"iderne?i /-04 "ulsasi intrasternalis /-04 sela iga melebar /-0 Cor ns"eksi Pal"asi : i7tus 7+rdis tidak tam"ak : i7tus 7+rdis kuat angkat
5

Perkusi

: Batas kiri atas Batas kanan atas Batas kiri ba$ah Batas kanan ba$ah Pinggang jantung

: 9# : 9#

linea "ara sternalis sinistra linea "ara sternalis dekstra

: 9# : linea medi+ 7la?i7ularis sinistra : 9# : linea "ara sterna dekstra : 9# linea "ara sternalis sinistra /kesan jantung tidak melebar0

Auskultasi : Bun.i jantug - intensitas n+ral4 regular4 bising Pulmo ns"eksi Pal"asi : Pengembangan dada kanan sama dengan kiri4 benj+lan /-04 luka /-0 : @remitus taktil kanan sama dengan kiri4 n.eri tekan /-04 kre"itasi /-0 #+n+r #+n+r s+n+r #+n+r s+n+r Perkusi :

Auskultasi

: suara dasar ?esikular 3 3 3 3 3 suara tambahan: &+nkhi AheeBing :

)'. Abd+men ns"eksi

: : !inding "erut sejajar dengan dinding dada4 ?enektasi /-04 jaringan "arut;bekas luka /-04 tum+r;benj+lan /-0.

Auskultasi : Bising usus )-=;menit /30 n+rmal

6

Pal"asi Perkusi

: su"el4 n.eri tekan e"igastrium /-04 mete+rismus /-04 he"ar dan lien tidak teraba : tim"ani Ddem :

)*. Cktremitas : "almar eritema /-;-0 Akral dingin -

)(. Pemeriksaan Psikiatrik Penam"ilan Kesadaran A6ek Psik+m+t+r Pr+ses "iker

: Pera$atan diri baik : Kualitati6 tidak berubah4 kuantitati6 7+m"+s mentis : A""r+"riate : N+rm+akti6 : Bentuk si Arus nsight : realistik : $aham /-04 hausinasi /-04 ilusi /-0 : k+heren : Baik : : Bebas Bebas -

)2. Pemeriksaan %+t+rik 8erakan

Kekuatan +t+t

2 0

2 0

T+nus +t+t : n+rm+t+nus "ada kedua ekstremitas atas dan hi"+t+nus "ada kedua ekstremitas ba$ah. %assa +t+t : Cutr+6i "ada kedua ekstremitas atas dan atr+6i "ada kedua ekstremitas ba$ah. U""er Limb D &' /%. Bi7e" Bra7ii0 2 S 2

&( /%.C=tens+r 9ar"i &adialis Bre?is 4%. C=tens+r 9ar"i Ulnaris 4%.C=tens+r !igit+rum4 %.!igiti %inimi0 &) /%. Tri7e" Bra7ii0 &* /%.@le=+r 9ar"i Ulnaris4 %.@le=+r !igit+rum Pr+6undus 4 %.@le=+r P+li7is Bre?is4 %.@le=+r P+lli7is L+ngus+ T1 /%.@le=+r !igiti %inimi Bre?is4 %.Abdu7t+r !igiti %inimi+ L+$er Limb

2 2

2 2

! ,2 /%. li+"s+as 0 ,$ /%.Euadri7e" @em+ris 0 ,- / %.Tibialis Anteri+r0 ,' /%.C=tens+r <allu7is L+ngus0 S1 /%. 8astr+7nemius0 )6. Pemeriksaan #ens+rik Dermat#ma &2 &$ &&' &( &) &* T1 T2 T$ TT' T( T) T* T. : D ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' S ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' 0 0 0 0

# 0 0 0 0

T1/ T11 T12 ,1 ,2 ,$ ,,' S1 S2 S$ S-0S' ),. &e6leks @isi+l+gis : : 3;3

' ' 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

' ' 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

&e6leks Bise"s

&e6leks Trise"s : 3;3 &e6leks Patella : -;-

&e6leks A7hilles : -;)-. &e6leks Pat+l+gis : <+66man Tr+mner BabinBki 9hadd+7k : -;: -;: -;: -;-

D""enheim : -; 8+rd+n : -; 8+nda : -; #7hae6er : -;)5. @ungsi +t+n+m %iksi : : /30 : tidak ada : tidak ada : : /30 : tidak ada
9

- nk+ntinensia - &etensi - Anuria !e6ekasi - &etensi - nk+ntinensia

2.-. STATUS ,1KA,IS Re i# 2#llumna 3erte!rali" 1. ,##k : Tidak terda"at luka4 $arna kulit n+rmal4 +edem /-04 de6+rmitas /-04 sk+li+sis /-04 l+rd+sis /-04 ki6+sis /-04 "en+nj+lan abn+rmal /-04 angulasi /-04 tidak tam"ak sian+sis "ada bagian distal lesi. *. %eel : #uhu rabaan hangat sama dengan bagian tubuh lainn.a4 n.eri tekan setem"at /-04 gibbus /-04 massa /-04 sensibilitas /-0 (. M#3e : 8erakan akti6 dan "asi6 tidak da"at die?aluasi4 stabilitas sendi tidak da"at die?aluasi4 &D% tidak da"at die?aluasi. 2.'. RESUME Pasien datang ke "+li +rth+"edi "ukul )0.00 A B dengan menggunakan kursi r+da bersama keluargan.a dengan keluhan kedua kakin.a lum"uh /lum"uh setengah badan0 sejak (' hari .ang lalu. Pasien mengaku lum"uh setelah terjatuh dari "+h+n kela"a .ang tinggin.a 1 2 meter. Pasien mengatakan "ada saat terjatuh dalam "+sisi duduk dan setelah terjatuh "asien mengaku sem"at tidak sadar 1 )0 menit. #aat itu "asien langsung diba$a ke "uskesmas dalam keadaan sadar. Pasien mengeluh "using /304 mual /-04 muntah /-0 dan mengeluh tidak da"at menggerakkan dan merasakan kedua kakin.a dan tidak bisa merasakan sentuhan mau"un rasa n.eri dari daerah "inggang hingga ujung kaki. Pasien juga mengeluh n.eri "inggang sejak setelah terjatuh. N.eri tidak menjalar4 teta"i n.eri bertambah saat duduk dan berkurang saat berbaring. Pasien mengaku tidak bisa menahan dan merasakan rasa ingin BAK dan BAB /keluar dengan sendirin.a0. Pemeriksaan 6isik dida"atkan hasil keadaan umum tam"ak sakit sedang4 kesadaran 9%4 89# (264 T! )*0;-0 mm<g4 N -(=;menit4 && ''=;menit4 suhu *646094 "ara"legia in6eri+r. Pemeriksaan m+t+rik: kekuatan +t+t ekstremitas in6eri+r L'-#): 0;0. Pemeriksaan sens+rik T<)'-#): 0;0. &e6leks 6isi+l+gis "atella dan a7hilles -;-4 re6leks "at+l+gis -;-4 6ungsi +t+n+m ink+tinensi miksi dan de6ekasi. 2.(. DIA4N1SIS
10

A+rking diagn+sis: #us"e7t Brust @raktur : T< F @rankle A !i66erent diagn+sis: <NP #"+ndilitis TB Tum+r medulla s"inalis Trauma :ertebra

2.). P,ANNIN4 DIA4N1SIS @+t+ Rentgen Th+ra= AP @+t+ Rentgen Th+ra7+-lumbal AP G Lateral 9T #7an :ertebrae Th+ra7+-lumbal !arah Lengka" Kimia darah: 8!#4 6aal he"ar4 6aal ginjal. CK8 2.*. P,ANNIN4 TERAPI A. N#n 15erati6 ). N+n-medikament+sa %&# /bedrest0 n line m+biliBati+n L+g r+ll tia" ' jam Dbser?asi ?ital sign4 6ungsi m+t+rik dan 6ungsi sens+rik Pemasangan kateter4 bladder H b+$el training K C "asien dan keluaga tentang "en.akitn.a .ang diderita keluargan.a setuju0. '. %edikament+sa &esusitasi 7airan Antibi+tik :itamin Analgesik
11

- &en7ana +"erasi /a"abila k+ndisi "asien sudah stabil dan "asien beserta

B. 15erati6 Pemasangan alat dan "r+ses "en.atuan /fusion0 3 #tabilisasi 2... PR14N1SA : !ubia ad malam /7endrung buruk0.

12