MORBIDITATE, STUDII EPIDEMIOLOGICE

Conf.univ.dr. Georgeta Zanoschi

E-mail: zanoschi.georgeta@yahoo.com

Msurarea morbiditii

Obiective educaionale S cunoasc la ce servete studiul morbiditii S cunoasc principalele tipuri de morbiditate S defineasc incidena bolilor S msoare incidena bolilor S defineasc diferitele tipuri de prevalen S msoare prevalena bolilor S cunoasc factorii care pot modifica prevalena bolilor

STUDIUL MORBIDITII SE UTILIZEAZ

controlul bolilor n comunitate; planificarea i implementarea msurilor de prevenie; planificarea ngrijirilor curative; analiza factorilor sociali n relaie cu sntatea populaiei umane; estimarea importanei economice a bolii; cercetarea etiologiei i a tabloului clinic al bolii; comparri internaionale i naionale privind propagarea bolii n populaie.

SURSA DE INFORMAII PENTRU STUDIUL MORBIDITII

documentaia medical (FO, registru de consultaii); registrele de boal (cancer, BCV, malformaii etc.); date obinute prin screening; date furnizate de diferite tipuri de chestionare; fiele de declarare a bolilor transmisibile.

MORBIDITATEA SPITALIZAT

Morbiditatea spitalizat nu este sugestiv pentru morbiditatea din teritoriul arondat spitalului, pentru c internrile depind de: dotarea spitalului; numrul de paturi; pregtirea i comportamentul personalului; dorina bolnavului de a se interna; n spital ajung frecvent forme grave de boal; se interneaz i bolnavii din alte teritorii; frecvena mai mare a internrilor la sexul feminin.

TIPURI DE MORBIDITATE
Exist 4 tipuri de morbiditate: 1) MORBIDITATEA REAL = toate cazurile de mbolnvire existente n colectivitate este mai mare dect morbiditatea diagnosticabil 2) MORBIDITATEA DIAGNOSTICABIL = se refer la cazurile existente n colectivitate, dar tehnicile cunoscute nu permit stabilirea diagnosticului. Ex. SIDA, a devenit cunoscut dup descoperirea tehnicilor de diagnostic. 3) MORBIDITATEA DIAGNOSTICAT = cuprinde cazurile care pot fi diagnosticate prin tehnicile existente n perioada de referin. 4) MORBIDITATEA RESIMIT = intereseaz cele trei sfere i reprezint mbolnvirile percepute de populaie.

INCIDENA (I) Incidena = fenomenul de mas ce msoar frecvena de apariie a cazurilor noi de boal ntr-o populaie definit i ntr-o perioad de timp (1 an calendaristic). cazurile noi de mbolnvire specific bolilor acute.

1. Incidena general (anual, global).

Num r cazuri noi de boal 1000 Populaia la 1 iulie

2. Ponderea (structura) cazurilor noi de mbolnvire printr-o anumit cauz.

Ponderea (structura ) cazurilor noi de imbolnavire prin BCV Numar cazuri noi de imbo lnavire prin BCV x 100 Numar cazuri noi de toate cauzele

Incidena specific poate fi calculat:

sexe medii de reedin grupe de vrst cauze de boal (grupe de boli)

3. Densitatea incidenei - viteza de propagare a bolii n populaie. Unitatea de msur este reprezentat de perioada de timp n care fiecare persoan din populaia studiat este expus la risc nainte de apariia bolii. Perioada de expunere poate fi exprimat n luni, ani sau toat viaa.
Nr. cazuri noi de boala din perioada observata x 10 n Nr. persoane ani expunere (observare)

Densitatea incidentei

4. Incidena cumulativ
Nr. cazuri noi de imbolnavir e din perioada respectiva Incidenta cumulativa x 1.000 Nr. de persoane fara boala din populatia la risc la inceputul studiului

Populaia la risc = nr. persoane care vor face cu o frecven mai mare boala. util pentru a compara riscul pentru sntate n populaii diferite

Factorii care influeneaz incidena

neglijen n nregistrarea datelor; accesibilitate; adresabilitate; acceptabilitate determinat de raportul existent ntre atitudinea personalului medical i pacieni; apariia de noi FR sau FP (factori de protecie); modificarea stilului de via; migraia populaiei; evoluia n timp a bolii; modificri n clasificarea bolilor; modificri n structura pe grupe de vrst i sexe a populaiei eficacitatea tratamentelor sau a programelor de intervenie; disponibilitatea serviciilor de sntate;

PREVALENTA (P)

P = frecvena cazurilor de boal existente (noi + vechi) ntr-o populaie definita la un moment dat - P de moment - sau ntr-o perioad de timp - P de perioada. Dac incidena se refer la apariia bolii, prevalenta se refer la prezena bolii n populaie, msoar povara" bolii n populaie. Prevalenta este un indicator specific studiului morbiditii prin boli cronice. Unitatea de observaie = cazul nou i vechi de mbolnvire i nu bolnavul. Caz vechi = caz de boal diagnosticat i cunoscut n serviciile de sntate. Prevalenta de moment Arat situaia la un moment dat, indiferent de data debutului bolii.

Prevalenta de moment

Nr. cazuri noi vechi existente la un moment dat x 100 Nr. persoane examinate (investigate)

Prevalenta general i specific => cumuleaz toate cazurile de mbolnvire => supramorbiditate feminin; => prevalenta din rural > urban.

Morbiditatea spitalizat

=>se refer la persoanele internate. => nu este sugestiv pentru morbiditatea din teritoriul arondat spitalului pentru c internrile depind de: dotarea spitalului, numrul de paturi dorina bolnavului de a se interna pregtirea i comportamentul personalului medical n spital se interneaz i bolnavii din alte teritorii n spital ajung cel mai frecvent, formele grave de boal frecven mai mare a internrilor la persoanele de sex feminin. Utilizarea numai a morbiditii spitalizate pentru caracterizarea unei populaii conduce la rezultate eronate, cunoscute sub numele de paralogismul lui Berkson". persoana bolnav care poate prezenta una sau mai multe boli. P = fenomen de mas al tuturor cazurilor de mbolnvire nregistrate n populaie - Prevalena de moment - Prevalena de perioad

Morbiditatea individual (pe contingente) - unitatea de observaie este

Nr. total cazuri de imbolnavire Prevalenta de perioada x 100 Nr. persoane examinate (investigate)

Unitatea statistic = cazul nou + vechi i nu bolnavul Prevalena este specific pentru studiul morbiditii pentru bolile cronice Prevalena arat volumul de morbiditate P

imigrarea bolnavilor (vin) mortalitatea letalitatea plecare de persoane sntoase nr. cazuri noi n teritoriu nr. mic de vindecri durata mare a bolii emigrare (pleac) mortalitatea letalitatea sosire de persoane sntoase puine cazuri noi n teritoriu prin deces (populaie mbtrnit)

Prevalena se raporteaz la 100 persoane examinate i nu la 100 persoane din teritoriu

Prevalena = Incidena x Durata bolii

ECHILIBRUL EPIDEMIOLOGIC INCIDEN PREVALEN.

Prevalena depinde de: inciden i durata bolii
80 70 60 50 40 30 20 10 0

P = I x t

Incidena crescut Prevalena sczut apare n: rata de fatalitate este crescut datorit creterii virulenei bolii. creterea selectiv a emigrrii cazurilor (pleac bolnavii cronici din teritoriu) aplicarea tratamentelor cu eficacitate crescut, ce duc la vindecare i la o scurtare a duratei bolii (prevalena este sczut)
1992 1994 1996 1998 2000 2002

600

500

400

300

200

100

1992

1994

1996

1998

2000

2002

Incidena constant Prevalena crescut apare n urmtoarele situaii. organism cu rezisten sczut. vindecare sczut (n bolile cronice, pentru c prevalena crete, adic apar cazuri noi i vechi mai multe n teritoriu. durata bolii este crescut datorit utilizrii de medicamente cu eficacitate sczut. sosirea n teritoriu a cazurilor noi.

80

70

60

50

40

30

20

10

1992

1994

1996

1998

2000

2002

Incidena este ca un arc de cerc, prevalena scade. O astfel de situaie apare atunci cnd: durata bolii este foarte scurt (pentru a explica aspectul incidenei, de arc de cerc. durata bolii este foarte scurt (pentru a explica aspectul incidenei, de arc de cerc. rata de mortalitate este crescut (sunt decese multe pentru c dispar cazurile vechi).

Prevalena este utilizat n:

Prevalena se utilizeaz n: evaluarea nevoilor de ngrijiri de sntate. planificarea serviciilor de sntate formularea programelor de sntate.

DALY
anii de via ajustai (corectai) dup incapacitate msoar povara global a bolii n populaie

anii de via pierdui prin deces prematur anii trii n incapacitate un DALY reprezint un an de via sntoas pierdut. ia n consideraie doar dou caracteristici:

vrsta Sexul boala ischemic depresie unipolar accidente de trafic boli cerebro-vasculare BPOC infecii ale tractului respirator inferior TBC afeciuni cauzate de rzboaie

ca predicii pentru anul 2020 la nivel mondial se ateapt ca primele cauze ale poverii bolii s fie determinate de:

n Romnia primele cauze care determin povara bolii sunt:

bolile aparatului cardiovascular tumori maligne tulburri mentale i de comportament accidente, traumatisme, otrviri bolile SNC bolile aparatului digestiv bolile aparatului respirator bolile infecioase malformaii congenitale

Raportul OMS privind starea de sntate n anul 2002 identific cei mai importani factori de risc, n numr de 10, existeni la nivel global i regional, n funcie de povara bolii pe care o determin, evaluat prin DALY, PYLL

comportamentul sexual cu risc HTA fumatul consumul excesiv de alcool lipsa apei potabile n regiune lipsa igienei sau a sanitaiei de baz deficitul de fier poluarea mediului datorit arderii combustibilului solid colesterolul crescut obezitatea fumatul HTA consumul de alcool colesterolul crescut boala coronarian depresia unipolar bolile cerebro-vasculare alcoolismul

Pentru rile puternic dezvoltate, primii factori de risc sunt:

iar n ierarhia DALY, primele cauze sunt:

Pentru rile mediu dezvoltate, primii factori de risc sunt:

consumul de alcool HTA fumatul subnutriia obezitatea tulburrile depresive unipolare bolile cerebro-vasculare infecii respiratorii traumatisme datorate accidentelor rutiere subnutriia comportament sexual cu risc lipsa apei potabile i a igienei poluarea cu particule solide infecia HIV/SIDA infecii ale tractului respirator inferior boala diareic bolile copilriei

iar n ierarhia DALY, primele cauze sunt:

Pentru rile subdezvoltate, primii factori de risc sunt:

iar n ierarhia DALY, primele cauze sunt:

Organizaia Mondial a Sntii definete urmtorii termeni care exprim consecinele bolii:

deficiena ("impairment", "dficience") - "este devierea de la normalitate prin orice pierdere sau anormalitate a structurii sau funciei anatomice, fiziologice i psihologice"

incapacitatea ("disability", "incapacit"): "este orice restricie sau lipsa posibilitii de a desfura o activitate ntr-o manier considerat ca fiind normal pentru un individ. Incapacitatea reprezint o deviere de la normele performanei obinuite a individului, caracterizat prin deficiene ale comportamentului sau activitilor considerate ca fiind socialmente corespunztoare "

handicap ("handicap", "dsavantage"): "este o inegalitate socio-profesional a unei persoane, care limiteaz ndeplinirea rolului acesteia n societate (n funcie de vrst, sex, categorie socio-profesional, nivel de educaie)." Dezavantajul trebuie evaluat n funcie de normele sau performanele socioculturale, astfel c o persoan poate fi considerat ca fiind cu handicap ntru-un anumit grup socio-cultural, dar nu i n alt grup.

Raportul asupra dezvoltrii globale (Banca Mondial, 1993), folosete indicatorul GBDGlobal Burden of Disease - exprimat prin ponderea global a bolii. Acest indicator a fost calculat pentru principalele regiuni economice ale lumii, inclusiv fostele ri socialiste din Europa. GBD a fost dezvoltat n colaborare cu OMS, pentru a cuantifica pierderile din durata de via datorate mbolnvirilor, msurate n ani de via pierdui.

Disability adjusted life year (DALY)

este o unitate folosit pentru a msura att ponderea global a bolii, ct i eficacitatea interveniei, aa cum rezult din reducerea consecinelor bolii. Exprimarea se face n valoarea prezent a anilor viitori de via sntoas care sunt pierdui ca urmare a deceselor premature sau a mbolnvirilor survenite ntr-un an anume.

Indicatori de nrutire, incapacitate i handicap

Clasificarea Internaional a indicatorilor de afectare a incapacitii i handicapului ca suma efectelor anatomice, fiziologice i biologice ale bolii. Incapacitatea este definit ca impactul bolii asupra capacitii de a ndeplini diverse aciuni n mod corespunztor condiiei umane. Handicapurile sunt impactele primelor dou categorii asupra rolurilor individului n societate i sunt specifice la nivel individual.

Clasificarea dimensiunilor incapacitii include: locomoia, atingerea i ntinderea, dexteritatea, vzul, auzul, capacitatea de autongrijire, comunicarea, comportamentul i funcia intelectual. Dimensiunile handicapului acoper funciile de supravieuire: orientare, independen fizic, mobilitate, ocupaie, integrare social i autosusinerea economic.

Metodele de msurare i apreciere a incapacitii i handicapului au fost descrise, de ctre Ibrahim (1980). Acesta consider necesar adugarea unui indice de securitate clasificrii OMS. Modelul su IDH (impairement-disability- handicap) ia n considerare efectele pe cinci niveluri:

nivel biologic; nivel anatomic/fiziologic; nivel de incapacitate; nivel de handicap; ponderea global a bolii.

Relaia dintre boal i handicap (O.M.S)

Acest concept permite n unele boli elaborarea de msuri preventive (de exemplu vaccinarea anti rubeol a gravidelor evit apariia cataractei congenitale la ft, consecin definit ca un handicap).

STUDII EPIDEMIOLOGICE

Obiective educaionale: - proiectarea unui studiu de cohort i case-control - msurarea i interpretarea riscurilor n studiile de cohort i case-control - analiza i interpretarea rezultatelor unui studiu de cohort i case-control Clasificarea studiilor se face n funcie de modalitatea de selecie a subiecilor

n funcie de expunere studii de cohort n funcie de rezultate studii case-control

ANCHETE DE COHORTA (generaie)

AVANTAJE
1. 2.

3.
4.

Se poate urmri direct modul de aciune a FR pe parcursul studiului Permit msurarea direct a RR i RA. Exist puine riscuri de concluzii false. Expuii i nonexpuii la factorul investigat sunt selecionai nainte de a se cunoate efectul, deci msurarea riscului nu este influenat de prezena bolii

DEZAVANTAJE
1.
2. 3.

Durata mare (de ani) a studiului Necesit loturi mari de subieci pentru studiu. Pot apare modificri n timp ale lotului:

prin plecarea persoanelor prin decese refuz s colaboreze loturile vor fi diferite structural i numeric, nu se mai pot obine rezultate

4. 5. 6. 7.

Modificri n timp ale criteriilor de diagnostic. n clasificarea i definiia bolii. Sunt dificil de realizat. Costul mare.

ANCHETE RETROSPECTIVE CASE - CONTROL

AVANTAJE
1. 2. 3. 4. 5. 6.

Durata mic a studiului (ct m uit n FO sau n fiele de deces) Numrul mic de subieci necesari pentru studiu. Cost sczut. Sunt aplicabile n boli rare. Permit analiza concomitent a mai multor factori. Permit repetarea studiului.

DEZAVANTAJE
1.
2. 3.

4. 5. 6.

Non-rspunsul care poate ine de dorina persoanelor anchetate de a colabora sau nu, de memoria lor. Documentele medicale pot fi incomplete. Ancheta se adreseaz persoanelor n via, ori tocmai decedaii de boala studiat au avut probabil forme mai grave ale bolii. Constituirea unui LM corespunztor este de obicei foarte dificil. Permite numai estimarea RR Erorile sistematice i nesistematice apar mult mai frecvent dect n anchetele prospective (cohort).