LAPORAN KASUS ILMU KESEHATAN THT-KL

Dokter Pembimbing: dr. H. Djoko Koentoro, Sp. THT

SMF/LAB ILMU KESEHATAN THT-KL RSD DR. SOEBANDI JEMBER 2013

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Yuli No. Rekam Medis : 43.54.92 Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 48 Tahun Status marital : Menikah Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Jalan Mastrip 2/74 Jember Tanggal Pemeriksaan : 15 november 2013

ANAMNESIS

Keluhan Utama hidung tersumbat, keluar cairan dan berbau. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluh pilek dan hidung terasa tersumbat sejak 3 bulan yang lalu. Pilek dirasakan terus menerus disertai keluarnya cairan dari hidung bewarna kehijauan dan berbau, cairan bercampur darah disangkal. Sumbatan dirasakan pada kedua hidung. Pasien juga mengeluh nyeri diwajah terutama di kedua pipi. Tidak ada demam dan batuk sebelumnya. Tidak didapatkan nyeri telan dan tidak ada gangguan pendengaran. 3 minggu yang lalu pasien berobat ke dokter umum dan diberikan antibiotik, namun keluhan tidak membaik.

Riwayat Penyakit Dahulu sejak 9 tahun yang lalu, pasien sering pilek berulang. Pasien tidak pernah berobat karena keluhan membaik dengan sendirinya. pasien mengaku sakit gigi dan sampai sekarang gigi masih berlubang Riwayat Penyakit Keluarga disangkal Riwayat Pengobatan antibiotik dari dokter umum (pasien tidak tahu nama obat) Riwayat Alergi disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis Kesadaran Keadaan umum Tanda tanda vital TD = 130/70 mmHg RR = 20 x/menit Kepala/Leher : kompos Mentis : Baik : N = 82 x/menit t axilla= 36,4 0C : A/I/C/D = -/-/-/massa (-) pembesaran KGB (-)

Status Telinga Hidung A. Telinga

AD

AS

Sebelum dibersihkan CAE: Hiperemi Sekret Edema Serumen Furunkel Membran timpani: Warna Reflek cahaya Retraksi Bulging Perforasi

AD Putih mutiara + -

AS Putih mutiara + -

 PALPASI/PERKUSI
AD Tragus pain Nyeri tarik auricula Nyeri retroaurikula AS -

Tes penala tidak dilakukan

B. Hidung
Inspeksi : Cavum nasi : massa (-), sekret (+/+), darah (-) Deformitas : (-) Deviasi Septum : (-) Mukosa: Cavum nasi : edema (-), hiperemi (+/+) Septum : edema (-), hiperemi (-) Konka : edema (+/+), hiperemi (+/+), hipertrofi (-) Meatus : sekret (+), masa (-) Palpasi : Krepitasi : (-) Nyeri tekan daerah sinus : +/+ (pipi) Rinskopi posterior tidak dilakukan

C. Tenggorokan

Inspeksi : Mukosa faring Uvula Arcus Faring Tonsil permukaan rata. Gigi geligi :

: hiperemi (-), edema (-), granulasi (-) : deviasi (-), hiperemi (-) : hiperemi (-), edema (-) : ukuran T1-T1, hiperemi -/-, detritus -/-,

Laringoskopi indirek tidak dilakukan

RESUME:

Pasien perempuan, 48 tahun, datang dengan keluhan pilek dan kedua hidung keluar cairan sejak 3 bulan yang lalu. rhinorhea warna kehijauan, tanpa darah dan berbau. Myeri wajah terutama di kedua pipi. RPD: sejak 9 tahun yang lalu, pasien sering pilek berulang. pasien mengaku pernah sakit gigi dan sampai sekarang gigi masih berlubang. RPO : antibiotik dari dokter umum, 3 minggu yang lalu, keluhan tak membaik.

Dari pemeriksaan didapatkan, nyeri tekan pada kedua pipi pada gigi geligi terdapat caries gigi dan tambalan gigi molar II atas. Pada rhinoskopi anterior ditemukan mukosa hiperemis dengan sekret pada kedua rongga hidung. Konka ditemukan hiperemis, dan oedema.

DIAGNOSIS: Rhinosinusitis maxilaris dextra et sinistra DIAGNOSIS BANDING: Rhinitis Alergi kronis PENATALAKSANAAN: Rontgen waters Antibiotika 10-14 hari (Klindamicin metronodazol) Obat dekongestan oral (Rhinos SR) Analgesik (asam mefenamat)

PROGNOSIS:

Ad vitam: ad bonam Ad fungsional: ad bonam

TERIMA KASIH