BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN ZON/BAHAGIAN/NEGERI JANTINA

Nama Pema*n A%ama( Pema*n 'A%ama( Ruma0) No. Su.a( Be.ana/

: OLAHRAGA : ZON 4 :LELAKI KUMPULAN UMUR 12 TAHUN

R01

: M8LT2N BIN MALANG : KG AMB2I7 8!!08 T8N2M : SB 0+"#$6 No. Te%e&on 'Ruma0):
Sediakan ) keping gambar ukuran passp%rt" * keping lekatkan di sini

Ta.*/0 3a&(a. / 3a&(a. 1emu%a /e Se/o%a0 : +"." . 0" No. 3a&(a. Se/o%a0 : +!0/08

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / Penjaga : MALANG @ RAS BIN KUAT No. Te%e&on 'Pejaba() :

No. KP : 680 !" #$ !

No. Te%e&on b*mb*( : 0"+88#,8"

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai peserta OLAHRAGA untuk pasukan ZON dan bersetuju mematuhi !erlembagaan" undang#undang" peraturan# peraturan" !ekeliling#pekeliling dan syarat#syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham baha$a pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah#langkah keselamatan dan penga$asan yang diperlukan sepanjang masa kej%hanan tersebut. Tan-a(angan : Ta.*/0 :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Gu.u Be1a./ Gu.u Peno%ong Kanan : N2R3IN BIN M243. TAIP A%ama( Se/o%a0 : SK 64INTA MATA7 P8TI SURAT ",+7 8!!08 T8N2M

No. Te%e&on Se/o%a0 : 08,5,+#!"!

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

'Tan-a(angan -an 6op Ra1m*) Nama No. KP : :

Ta.*/0

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

&iakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai 'ej%hanan/!ertandingan (ajlis sukan Sek%lah#sek%lah (alaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengu.u1 Pa1u/an Nama : No. KP : 9a:a(an: Ta.*/0 :

Se(*au1a0a Agung MSSM Nege.* / Ke(ua Un*( Su/an Nege.* 6op Ra1m* : Ta.*/0 :