DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN NOMOR TANGGAL : 11 TAHUN 2002 : 17 JUNI 2002

ANAK LAMPIRAN 1-c

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 Juni 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo Hitam Putih 3 x 4 cm I. KETERANGAN PERORANGAN 1 2 % + / 3 7 Na a L!n"#a$ NIP Pan"#a& 'an "()(n"an *uan" T! $a& La,i*-T"). La,i* J!ni0 K!)a in A"a a S&a&u0 P!*#a4inan a. Ja)an 6. K!)u*a,an-D!0a 5 A)a a& Ru a, c. K!ca a&an '. Ka6u$a&!n-K(&a !. P*($in0i a. Tin""i 8c 2 6. B!*a& 6a'an 8#"2 c. Ra 6u& 7 K!&!*an"an Ba'an '. B!n&u# u#a B!)u #a4in-Ka4in-Jan'a-Du'a 12 P*ia-Wani&a 12

!. Wa*na #u)i& 9. :i*i-ci*i #,a0 ". :aca& &u6u,

10

K!"! a*an 8H(66;2

12 :(*!& ;an" &i'a# $!*)u

II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri STTBTANDA LULUSIJA<AH TAHUN # NAMA KEPALA SEKOLAHDIREKTUR- DEKAN PROMOTOR %

NO . 1 1 2 % + / 3 7 5 7 10 11 12 1%

TINGKAT

NAMA PENDIDIKAN !

JURUSAN "

TEMPAT $

SD SLTP SLTA DI DII DIII-AKADEMI DI= S1 S2 S% S$!0ia)i0 I S$!0ia)i0 II P*(9!0i

. Kur&u&'La(i)an di Dalam dan Luar Negeri LAMAN>A TGL-BLN-THNS-D TGL-BLN-THN ! IJA<AH- TANDA LULUS- SURAT KETERANGAN TAHUN "

NO.

NAMA KURSUS-LATIHAN

TEMPAT

KETERANGAN

III. RIWAYAT PEKER*AAN 1. Ri4a;a& #!$an"#a&an "()(n"an *uan" $!n""a?ian GOL.RUANG PENGGAJIAN % BERLAKU TERHITUNG MULAI TANGGAL + SURAT KEPUTUSAN PEJABAT 3 NOMOR 7 TGL. 5
PERATURAN >ANG DIJADIKAN DASAR

NO.

PANGKAT

GAJI POKOK /

2. P!n"a)a an ?a6a&an-P!#!*?aan MULAI DAN SAMPAI % GOL. RUANG PENGGAJIAN + SURAT KEPUTUSAN JABATAN 3 NOMOR 7 TANGGAL 5

NO 1

JABATAN 2

GAJI POKOK /

I+. TANDA *A,A'PENGHARGAAN NO 1 2 NAMA BINTANG-SAT>A LEN:ANAPENGHARGAAN % TAHUN PEROLEHAN + NAMA NEGARA-INSTANSI >ANG MEMBERIKAN

+. PENGALA-AN KELUAR NEGERI NO 1 NEGARA 2 TUJUAN KUNJUNGAN % LAMAN>A + >ANG MEMBIA>AI /

I.

KETERANGAN KELUARGA 1. I0&*i-Sua i NO 1 NAMA 2 TEMPAT LAHIR % TANGGAL LAHIR + TANGGAL NIKAH / PEKERJAAN 3 KET. 7

2. Ana# NO 1 NAMA 2 JENIS KELAMIN % TEMPAT LAHIR + TANGGAL LAHIR / PEKERJAAN 3 KET. 7

2.Ba$a# 'an I6u #an'un" NO 1 NAMA 2 TGL. LAHIR-UMUR % PKERJAAN + KETERANGAN /

%.Ba$a# 'an I6u NO 1

!*&ua TGL. LAHIR-UMUR % PKERJAAN + KETERANGAN /

NAMA 2

+. Sau'a*a Kan'un" NO 1 NAMA 2 JENIS KELAMIN % TANGGAL LAHIR-UMUR + PKERJAAN / KETERANGAN 3

II.

KETERANGAN ORGANISASI 1. S! ua NO 1 !n"i#u&i $!n'i'i#an $a'a SLTA #! 6a4a, KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI % DALAM TH S-D TH + TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI /

NAMA ORGANISASI 2

2. S! ua NO 1

!n"i#u&i $!n'i'i#an $a'a $!*"u*uan &in""i KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI % DALAM TH S-D TH + TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI /

NAMA ORGANISASI 2

%. S!0u'a, 0!)!0ai $!n'i'i#an 'an a&au 0!)a a NO 1 NAMA ORGANISASI 2 KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI %

!n?a'i $!"a4ai DALAM TH S-D TH + TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI /

III. NO 1 1 2 %

KETERANGAN LAIN.LAIN NAMA KETERANGAN 2 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK KETERANGAN BERBADAN SEHAT KETERANGAN LAIN >ANG DIANGGAP PERLU SURAT KETERANGAN PEJABAT NOMOR % + TANGGAL /

D! i#ian 'a9&a* *i4a;a& ,i'u$ ini 0a;a 6ua& '!n"an 0!0un""u,n;a 'an a$a6i)a 'i#! u'ian ,a*i &!*'a$a& #!&!*an"an ;an" &i'a# 6!na* 0a;a 6!*0!'ia 'i&un&u& 'i u#a $!n"a'i)an 0!*&a 6!*0!'ia !n!*i a 0!"a)a &in'a#an ;an" 'ia 6i) ()!, $! !*in&a,.

@@@@@@@@@@@@@@@@@ >an" ! 6ua&A

8@@@@@@@@@@@@@@@@2

PERHATIAN 1. Ha*u0 'i&u)i0 '!n"an &an"an 0!n'i*i A !n""una#an ca$i&a)-6a)(# 'an &in&a ,i&a . 2. Ji#a a'a ;an" 0a)a, 'ic(*!&A ;an" 'ic(*!& &!*0!6u& &!&a$ &!*6aca #! u'ian ;an" 6!na*'i&u)i0#an 'i a&a0 a&au 'i6a4a,n;a 'an 'i$a*a9. %. #()( ;an" #(0(n" 'i6!*i &an'a.