FORMAT PENGKAJIAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal masuk: Ruang/Kelas : F2/3

24 Oktober 2013

Jam masuk:10.15 WIB Kamar no: 6D Jam: 13.00

Pengkajian Tanggal: 24 Oktober 2013

IDENTITAS Nama pasien Umur Suku/Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Status Pernikahan : Ny.S : 51 tahun : Jawa/Indonesia : Islam : SD : Ibu rumah tangga : : Menikah Nama Suami Umur Suku/Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Tn. : : : : : :

STATUS KESEHATAN SAAT INI A. Alasan kunjungan ke rumah sakit : Pasien mengatakan tidak bias BAB dan BAK sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit B. Keluhan utama saat ini: Pasien mengatakan tidak bias BAB, nyeri cekot-cekot bagian panggul sampai kaki C. Riwayat penyakit sekarang: Pasien rujukan dari dr.Supriyono dengan keluhan tidak bias BAB dan BAK sejak 3 hari SMRS, BAK hanya keluar beberapa tetes berwarna kuning, pasien juga mengeluh tidak bias kentut sejak 3 hari SMRS, pasien juga mengeluh nyeri panggul bawah dan perut bagian bawah kiri dan kanan. Nyeri timbul terus menerus sejak 2 bulan SMRS, nafsu makan baik, minum baik. Pasien dating ke RSAL pada tanggal 24 oktober jam 09.00 WIB menuju ruang OK kandungan, setelah itu pasien di pasang dower chateter dan langsung keluar urine sebanyak 4000 cc dan diinfus NaCl 28 tpm kemudian pasien dipindahkan ke ruangan pukul 10.15 WIB dengan keadaan umum lemah. D. Riwayat penyakit dahulu: Pasien post radioterapi 35 kali, terakhir tanggal 1 februari 2013, lalu kontrol tiap bulan (selama 3 bulan post radioterapi)

E. Diagnosa medik: Ca.Cervix IIa post radioterapi 35 kali

RIWAYAT KEPERAWATAN Riwayat Obsetri: a. Riwayat menstruasi : Menarche: umur: 16 tahun Banyaknya: 50 cc/hari Kaluhan: Tidak ada b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas:
Anak ke No 1 2 3 Tahun 1988 1990 1995 Kehamilan Umur Kehamilan 38 mgg 38 mgg 39 mgg Penyulit Jenis Spt-B Spt-B Spt-B

Siklus: tidak teratur (1 bulan menstruasi 2 kali) Lamanya: 7 hari

Persalinan Penolong Bidan Bidan Bidan Penyulit -

Komplikasi Nifas Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis P L P

Anak BB 2600 3200 3000 Pj 45 49 47

Genogram

51 tahun

Keterangan: : Laki-laki : Perempuan : Meninggal : Pasien -------- : Tinggal serumah

Riwayat Keluarga Berencana Melaksanakan KB : ( ) ya ( ) tidak Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan : Sejak kapan menggunakan kontrasepsi: Masalah yang terjadi :

Riwayat Kesehatan Penyakit yang pernah dialami ibu: Pegobatan yang didapat: Riwayat penyaki keluarga: (-) Penyakit Diabetes Mellitus (-) Penyakit Jantung (-) penyakit Hipertensi (-) Penyakit Lainnya : Sebutkan Riwayat Lingkungan - Kebersihan : - Bahaya: - Lainnya sebutkan: Aspek Psikososial a. Persepsi ibu tentang keluhan/penyakit : pasien mengatakan bias sembuh bila mendapatkan penanganan yang tepat b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari? Ya Bila ya bagaimana: Pasien tidak dapat melakukan aktifitas secara mandiri c. Harapan yang ibu inginkan : pasien ingin cepat sembuh agar dapat melakukan aktifitas kembali d. Ibu tinggal dengan siapa: Pasien tinggal serumah dengan suami dan anak-anaknya e. Siapakah orang yang terpenting bagi ibu: Keluarga f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini: keluarga mau bekerjasama mengurus pasien selama masuk rumah sakit

Kebutuhan Dasar Khusus: a. Pola Nutrisi: - Frekuensi makan: 3 x sehari - Nafsu makan: berkurang , alasan: pasien tidak dapat BAB selama 3 hari - Jenis makanan rumah: nasi, ikan , sayur - Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan: minyak hati b. Pola Eliminasi: BAK: - Frekuensi: 800 cc (Dower catheter) - Warna: kuning

Keluhan saat BAK: retensi urin BAB: - Frekwensi: belum BAB - Warna: - Bau: - Konsistensi:- Keluhan: konstipasi c. Pola personal hygiene: Mandi Frekwensi: 2 x/hari Sabun : ya Oral Hygiene Frekwensi: 1 x/hari Waktu: saat diseka Cuci Rambut Frekwensi: 1 x/hari Shampo: tidak d. Pola Istirahat Tidur Lama tidur: 13 jam/hari Kebiasaan sebelum tidur: tidak ada Keluhan: tidak ada e. Pola aktifitas dan latihan Kegiatan dalam pekerjaan: Waktu bekerja: Olahraga: tidak Kegiatan waktu luang: Keluhan dalam beraktifitas: f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan Merokok: tidak Minum Keras: tidak Ketergantungan obat: tidak PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum: pasien tampak lemah , Kesadaran: Compos mentis Tekanan darah: 130/100 mmHg Nadi: 80 x/menit Respirasi: 24 x/menit Suhu: 37C Berat badan: SMRS 85 kg, MRS: 78 kg

Kepala, mata , kuping, hidung dan tenggorokan Kepala: Bentuk: oedem (-) Keluhan: tidak ada Mata: Kelopak mata: normal Gerakan mata: pasien mampu melirik ke samping Konjingtiva: kemerahan Sklera: putih Pupil: isokor, reflek cahaya normal Akomodasi: normal Hidung: Reaksi alergi: tidak ada Sinus: normal Lainnya, sebutkan: bentuk telinga normal, tidak ada gangguan pendengaran, telinga tampak bersih Mulut dan tenggorokan: Gigi geligi: Kesulitan menelan: tidak Lainnya, sebutkan: NGT (-) , bibir kering Dada dan Axilla: Mammae: membesar: tidak Aerolla mammae: retraksi (-) Papila mammae: normal Colostrum : tidak ada Pernafasan: Jalan nafas: bersih tidak ada secret di hidung Suara nafas: vesikuler Menggunakan otot-otot bantu pernafasan: tidak Lainnya, sebutkan: bentuk dada normal, gerakan dada simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, pergerakan dada simetris, fremitus raba simetris, tidak ada suara wheezing si seluruh lapang paru, suara ronkhi -/Sirkulasi jantung: Kecepatan denyut apical: 80 x/menit Irama: teratur, S1-S2 tunggal Kelainan bunyi jantung: murmur/gallop tidak ada Sakit dada: tidak Timbul:

Lainnya, Sebutkan: ictus cordis tidak tampak, suara redup Abdomen: Mengecil: tidak Linea dan striae: tidak ada Luka bekas operasi: tidak ada Lainnya, sebutkan: tidak terdapat nyeri tekan pad abdomen atas, tidak terdapat pemebsaran kelenjar limfe atau hepar. Nyeri tekan pada terdapat pada region inguinal dekstra dan sinistra serta hipogastrium. Bising usus 8 x/menit, perkusi abdomen redup. Genitourinary: Parineum: Vesika urinaria: Lainnya, sebutkan: Ekstremitas (integument/musculoskeletal) Turgor kulit: elastic Warna kulit: kemerahan Kontraktur dalam pergerakan: tidak ada tanda-tanda kontraktur Kesulitan dalam pergerakan: skala kekuatan otot 5555 55555 1111 1111 Tonus otot: tahanan pasif Massa otot: normal Lainnya. Sebutkan: terpasang infuse NaCl di tangan kiri DATA PENUNJANG 1) Laboratorium: Tanggal: SGPT 12 u/L (N: 0-34) SGOT 21 u/L (N:0-31) ALB 4,3 g/dL (N: 3,5-5,3) Gluc 81 mg/dL (N: 70-105) Creatinin 1,3 mg/dL (0,7-1,4) Na+ 140,8 K+ 3,29 Cl- 106,3 BUN: 21,8 mg/dL (N: 8,0-23,0) 2) USG: 3) RONTGEN: 4) Terapi yang didapat: Tanggal 24 oktober 2013: -infus RL / D5 2:2 - Injeksi: Ceftriaxone 2 x 1 gram/i.v

Ketorolac 3 x 1 ampul/ i.v Ranitidine 3 x 1 ampul/ i.v Neurobion 2 x 1 ampul / drip infuse DATA TAMBAHAN

Surabaya, Pemeriksa

()

ANALISA KEPERAWATAN Tanggal 24 Oktober 2013 DATA DS: Pasien mengatakan tidak bias BAB DO: ETIOLOGI Pembesaran serviks PROBLEM TTD

Konstipasi perkusi abdomen redup - Bising usus 8 x/menit DS: Pasien mengatakan nyeri cekat cekot bagian panggul sampaio kaki P: Kalau miring langsung terasa nyeri dari panggul sampai ekstremitas bawah Q: cekat cekot R: Perut bagian bawah Menekan usus dan anus

Konstipasi Infiltrasi Gangguan rasa nyaman : nyeri akut

24 Oktober 2013

Menahan organ sekitar

Tekanan saraf Sel kanker

X X X Regio inguinal dekstra dan sinistra serta hypogastrium S: antara 9-10 (0-10 skala) T: timbul saat bergerak DO: Suhu: 37C Nadi: 80 x/menit TD: 130/100 mmHg RR: 24 x/menit DS: - Pasien mengatakan nyeri cekiot cekot bagian panggul sampai kaki saat bergerak - Pasien mengatakan nyeri di bagian bawah yang terjadi terus menerus

Nyeri

24 Oktober 2013

Tekanan saraf sel kanker

Gangguan mobilitas fisik

Nyeri

Imobilisasi