TEMA 6: AGENTES CAUSALES DE MICOSIS PROFUNDA DISEMINADA: COCCIDIOIDOMICOSIS 1. DEFINIR COCCIDIOIDOMICOSIS: MAYI 1.1. DEFINICIN DE COCCIDIOIDOMICOSIS.

Tambin llamada Fiebre de San Joaqun o Fiebre del Valle, es una enfermedad producida en personas y animal por hongos dimrficos de gnero Coccidioides. Los coccidioides posadasii y C. immitis son mohos terrestres prcticamente idnticos en su fenotipo, y son el agente causal de la coccidioidomicosis, esta se caracteriza por lesiones granulo matosas en los pulmones con posterior diseminacin a tejido seo, piel o sistema nervioso central, el trastorno por lo comn cede por si solo; rara vez hay diseminacin, pero siempre es grave y a veces mortal, aunque se tienen reportes de identificacin en prcticamente

cualquier rgano del cuerpo humano.

Cambios histopatolgicos en un caso de coccidioidomicosis de pulmn, con un ndulo fibrocaseoso grande.

2.

CARACTERIZAR MORFOLGICAMENTE EL AGENTE ETIOLGICO DE LA COCCIDIOIDOMICOSIS MAYI

2.1.

MORFOLOGA DE COCCIDIOIDES INMITIS: FORMA INFECTANTE (MICELIO ARTROSPORADO) Y FORMA PATGENA (ESFRULA ENDOESPORULADA)

Solo se han identificado dos especies hasta el momento: Coccidioides immitis y Coccidioides posadasii. Hasta el momento no se conocen las fases sexuales del genero Coccidioides. Se encuentran taxonmicamente relacionado al gnero Uncinocarpus muy prximo a U. reesii, de la Familia Onygenaceae, Orden Onygenales, Divisin Ascomycota. En casi todos los medios de laboratorio C. immitis genera una colonia algodonosa de color blanco o bronceado. Las hifas forman cadenas artroconidios (artroporas) que a menudo termina por producirse clulas alternas de una hifa. Estas cadenas viajan por el aire y son muy resistentes al entorno adverso, los pequeos artroconidios persisten viables durante aos y son muy infectantes. Una vez inhalados, los artroconidios asumen forma esfrica y se agrandan y forman esfrulas que contienen endosporas. Las esfrulas tambin surgen en el laboratorio por el cultivo a un medio complejo. Su forma saproftica miceliana crece en suelos semidesrticos ricos en sales y materia orgnica de norte, centro y sur del continente americano. El micelio al madurar forma en clulas alternas artrosporas en forma de tonel, de 3 x 6 m y pared gruesa, que son las formas infectantes. El cultivo de stas o de las endosporas procedentes de material patolgico en SDA a 24 C, produce colonias micelianas, brillantes, grises y hmedas al principio, luego blancas y algodonosas o afieltradas o que al madurar dan enormes cantidades de artrosporas infecciosas. A diferencia de otros dimrficos, no presenta fase levaduriforme a 37 C en Agar BHI-Sangre-Cistena. Los cortes histolgicos, en el esputo u otras muestras, la presencia de esfrulas confirma la identificacin y el diagnostico de C. immitis. Al madurar, las esfrulas tienen una pared gruesa doblemente refrctil y pueden alcanzar un dimetro de 80 micrmetros. Ellas quedan acomodadas en forma apiada con las endosporas. Al final se rompa y libera las endosporas que pueden transformase en nuevas esfrulas.

3.

EXPLICAR LA PATOGENIA DE LA COCCIDIOIDOMICOSIS.

3.1.

PATOGENIA DE LA COCCIDIOIDOMICOSIS: MECANISMO DE TRANSMISIN, DISEMINACIN, RELACIN HOSPEDADOR

PARSITO. JENNELYS La inhalacin y deposicin en el alvolo pulmonar de las artrosporas es seguida de su ingestin por los macrfagos, cuya actividad fagocitaria resisten. Una vez en el seno del tejido pulmonar, la artrospora se hidrata y aumenta isotrpicamente de tamao mientras sufre una replicacin nuclear masiva hasta formar un cenocito de unos 60 m, seguida de endosporulacin por segmentacin centrpeta. La esfrula gigante madura contiene entre 200-300 endosporas que comienzan a crecer isotrpicamente y que se liberan al estallar la esfrula madre.

Las endosporas pueden formar nuevas esfrulas y colonizar otros tejidos por contigidad, va linfohemtica, o transportadas por fagocitos, pero muy a menudo la infeccin inicial activa los macrfagos y la liberacin de las endosporas desencadena una respuesta inflamatoria intensa y eficaz, que aborta la infeccin en este punto, dejando una inmunidad permanente. Si la inmunidad celular no es eficaz, la evolucin es granulomatosa, ms proliferativa en animales y ms exudativa en humanos. Su diseminacin es por va hematgena y son casos habitados Menos de 1% de las personas infectadas por C. immitis terminan por mostrar coccidioidomicosis secundaria o diseminada, que suele ser debilitante y a veces mortal.En algunos casos puede quedar latente la infeccin, mientras en otros la enfermedad progresa, extendindose por pulmn y a otros tejidos, especialmente seo, cutneo y subcutneo, y menngeo en humanos. Puede haber transmisin transplacentaria en hembras gestantes. La infeccin siempre es sensibilizante; las formas progresivas pueden ser ms o menos agudas, pero tienden a ser mortales.

La inhalacin de los artroconidios causa infeccin primaria, que en el 60% de las personas es asintomtica. El nico signo de infeccin es la identificacin de precipitinas sricas y la conversin una cutirreaccin positiva en cuestin de dos o cuatro semanas. El nivel de precipitinas disminuir, cutirreaccin suele permanecer positiva toda la vida. El 40% restante de personas termina por mostrar un cuadro similar al de la influenza, que cede por s solo, e incluye fiebre, malestar general, tos, artralgias y cefaleas. Despus de unas dos semanas en promedio, 15% de los pacientes mencionados muestran reacciones de hipersensibilidad, cuyas manifestaciones iniciales son erupciones y eritema nudoso o multiforme. En los estudios radiogrficos, en forma tpica, se advierten en los enfermos adenopata hiliar junto infiltrados pulmonares, neumona, derrame pleural o ndulos. En aproximadamente 5% de los pacientes quedan secuelas pulmonares, por lo comn en la forma de un ndulo solitario o una cavidad paredes delgadas. Entre los factores de riesgo para que surja tal forma de la enfermedad est herencia, sexo, edad y deficiencia de la inmunidad mediada por clulas. La enfermedad afecta ms a menudo algunos grupos raciales y en orden decreciente de peligro. Existen netamente un componente gentico en la respuesta inmunitaria a C. immitis. Los varones son ms susceptibles que las mujeres, con excepcin de las embarazadas, y tal situacin pudieran depender de diferencias en las respuestas inmunitarias o a un efecto directo en el hongo en las hormonas sexuales. Por ejemplo; C. immitis posee protenas que fijan estrgenos y los mayores de estradiol y progresterona estimula a su proliferacin. Los sujetos de muy corta edad y los muy ancianos expuestos a un riesgo mayor. 4. CLASIFICAR LAS FORMAS CLNICAS DE LA COCCIDIODOMICOSIS.

4.1.

FORMAS

CLNICAS:

COCCIDIODOMICOSIS

INFECCIN,

ENFERMEDAD Y FORMAS RESIDUALES. MARIA R La infeccin inicial puede pasar desapercibida o cursar con ligeros sntomas gripales. Las formas progresivas cursan con tos y disnea persistente, debilidad, depresin, fiebre intermitente y prdida de peso. Despus se puede producir

osteomielitis con cojeras, abscesos y aborto en hembras gestantes. Agudas o crnicas, las formas progresivas no tratadas son mortales. Las formas clnicas de la coccidioidomicosis son las siguientes:

Coccidioidomicosis primaria Pulmonar (98%) Cutnea (2 %) Coccidioidomicosis residual Coccidioidomicosis secundaria o progresiva Pulmonar Menngea Cutnea Generalizada o diseminada

CO CCI DI O I DO MI CO S I S P RI M ARI A P ULMO N AR Se puede dividir en dos grupos: a) Asintomtico (60-75%) primo-contacto sin signos ni sntomas, pero con positividad a la intradermorreaccin

(coccidioidina), la imagen radiolgica no muestra signos de importancia. b) Sintomtico (25-40%), con manifestaciones clnicas 15 a 20 das posteriores a la inhalacin del hongo; aparenta un cuadro leve de va s respiratorias, se confunde con una gripe banal, con fiebre moderada, cefalea, escalofros, diaforesis nocturna y tos seca. En pulmn existe formacin de ndulos (neumona coccidioidal), rara vez existen lesiones cavitarias, incluso coccidioidomas, de manera crnica, similares a los producidos por la tuberculosis e histoplasmosis. En un 1-2% de los casos, los sntomas pueden ser ms severos, con fiebre constante, tos con expectoracin mucopurulenta y francas hemoptisis; con esta sintomatologa el cuadro toma el aspecto de una neumona, y por lo general cursa con ataque al estado general, anorexia, dolor pleural intenso e incluso derrame; en algunos casos puede haber artralgias, as como adenopatas axilares, cervicales e inguinales. Puede haber cambios pulmonares como: infiltrado neumnico (homogneo, se extiende desde el hilio hasta la parte media, pudiendo involucionar si los sntomas desaparecen) y derrame pleural. Otros datos complementarios son: leucocitosis, eosinofilia, VSG elevada. La

intradermorreaccin a la coccidioidina por lo general es dbil o negativa, y las pruebas de precipitinas y fijacin de complemento negativas.

COCCIDIOIDOMICOSIS PRIMARIA CUTNEA: La infeccin inicia por penetracin del hongo a travs de traumatismos cutneos por medio de una solucin de continuidad, es muy poco frecuente y se presenta habitualmente en cara, brazos y piernas, iniciando 15 a 20 das posteriores a la inoculacin con la aparicin de un chancro con adenitis y linfangitis, evolucionando de manera muy similar a una esporotricosis fija, generando una lesin ndulo-gomosa que progresa hasta formar una lcera convirtindose en una placa verrugosa vegetante cubierta de costras sanguneas y melicricas. (Figura 1) Placa verrugosa de coccidioidomicosis cutnea primaria CO CCI DI O I DO MI CO S I S NE LI BE TH Se caracteriza por ser precedida de un cuadro pulmonar primario, y durante esta etapa el paciente es asintomtico o presenta pocos datos clnicos, en los anlisis radiolgicos es posible observar cavitaciones pulmonares o lesiones tumorales capsuladas, la intradermorreaccin es positiva y la serologa suele resultar negativa o dbilmente positiva. Coccidioidomicosis secundaria o progresiva Esta variedad clnica progresa diseminndose a partir de un foco primario, siendo poco frecuente (1-2%), pero altamente mortal en corto plazo, depende ms que de exposicin repetida al agente etiolgico, es el estado inmune del paciente lo que puede llevar a una diseminacin, siendo las ms frecuentes: Coccidioidomicosis pulmonar persistente En este caso los pacientes suelen tener otras enfermedades concomitantes (tuberculosis, linfomas, embarazo, etc.), puede presentarse 3 4 meses posteriores a un cuadro primario y puede generar varias formas clnicas. COCCIDIOIDOMICOSIS CUTNEA SECUNDARIA O PROGRESIVA RE S I DU AL (DE LA F AS E P RI M ARI A)

Una de las formas de diseminacin ms frecuentes es hacia la piel, huesos y linfticos en cualquier parte del cuerpo, siendo los ganglios (axilares, inguinales y en cuello) las topografas ms comunes, caracterizndose las lesiones por la formacin de abscesos fros o lesiones gomosas pudiendo evolucionar hacia la formacin de lceras, indoloras con propensin a la formacin de fstulas con drenado de abundante exudado seropurulento en el cual es posible encontrar las esfrulas como estructuras parasitarias del hongo. La evolucin de las lesiones puede generar cicatrices retrctiles deformantes, pudiendo activarse o aparecer nuevas; el aspecto clnico de este tipo de lesiones es muy similar a la tuberculosis colicuativa. Puede generar diseminacin hacia huesos (esternn, fmur) y a nivel articular (codos, rodillas, etc.), generando aumento de volumen, trayectos fistulosos con drenado de abundante material seropurulento y deformacin del rea afectada; en los huesos se pueden generar lesiones lticas, por lo cual es necesario hacer diagnstico diferencial con osteomileitis bacteriana y micetoma. A nivel facial pueden presentarse lesiones gomosas, cubiertas de escamas y costras con un aspecto vegetante o verrugoso, muy similar a la esporotricosis fija, carcinoma espinocelular y tuberculosis verrugosa.

5. DESCRIBIR LA EPIDEMIOLOGA DE LA COCCIDIODOMICOSIS. 5.1. EPIDEMIOLOGA DE LA COCCIDIODOMICOSIS EN VENEZUELA: RESERVREA, REA ENDRMICA, PREDISPOSICIN SEGN EDAD, SEXO Y OCUPACIN. BARBARA Las reas endmicas son regiones con prevalencia superior al 5%, donde se asla el agente causal en el ambiente. Son zonas semidesrticas caracterizadas por climas ridos, secos, de veranos muy calurosos e inviernos suaves, baja altitud, vegetacin xerfita, suelos arenosos con elevadas concentraciones de sales y pH alcalino (favorables para el crecimiento de Coccidioides spp.), con menos de 800 mm anuales de lluvia que se pierde por escurrimiento y evaporacin, haciendo que la capa superficial del suelo se vuelva polvo, de fcil

desplazamiento por las corrientes de aire. Coccidioides spp. sobrevive en estos suelos a altas temperaturas, creciendo en forma de micelio que se fragmenta con facilidad, dispersando las artroconidias a varios kilmetros de distancia, como consecuencia de los vientos o del movimiento de la tierra por accin del hombre (construccin, arqueologa, deforestacin) En Venezuela, la CDM ha sido reportada desde 1948 en estados de clima seco, por lo que el Dr. Dante Borelli circunscribi la zona endmica a los estados Lara, Zulia y Falcn, en donde se han reportado la mayora de los casos en el pas [9,10]. Hasta la fecha, se han reportado 113 casos en Venezuela, de los cuales 28 (25%) provienen de la zona rida del noroccidente del estado Falcn, incluyendo la Pennsula de Paraguan Los suelos donde se desarrollan normalmente son alcalinos. En general, el hongo se encuentra en el suelo a 20-25 cm de la superficie (muy frecuente en cuevas de roedores y enterramientos indios donde aparentemente los residuos nitrogenados existentes favorecen su desarrollo). Se requiere una corta estacin de lluvias para estimular el crecimiento de la forma micelial. El retorno a las condiciones de sequa y viento son necesarios para que se produzca la amplia diseminacin de las artrosporas producidas. El contagio se produce tras la inhalacin de las artrosporas. Son sensibles los mamferos como el perro, el caballo, primates y el hombre. Se tiene registro de infeccin en reptiles. Aunque esta enfermedad no es contagiosa entre individuos ni a travs de vectores, su presentacin suele ser espordica, en ocasiones pueden producirse brotes epidmicos en las zonas endmicas asociados a factores que favorezcan la diseminacin de las artrosporas. Esta diseminacin puede relacionarse con factores naturales (tormentas de polvo, temblores de tierra, fallas de terreno) o antropognicos (construcciones, excavaciones arqueolgicas, prcticas militares). En este sentido fueron muy caractersticos los brotes epidmicos acaecidos durante II Guerra mundial como consecuencia de la instalacin de campos de vuelo militar en el sur de Estados Unidos (incidencia entre el 8-25% de los militares siendo la principal causa de hospitalizacin), y los producidos en el terremoto de San Francisco.

La infeccin puede afectar a individuos de cualquier edad; los varones se infectan con ms frecuencia quiz por cuestiones ocupacionales relacionadas con polvo contaminado tiene un cierto carcter profesional, afectando sobre todo a cavadores, agricultores, ganaderos y arquelogos. Mongoloides y negros son ms sensibles que los blancos. Es un proceso emergente muy peligroso entre inmunodeprimidos. Tambin estn expuestos mdicos, veterinarios y trabajadores de laboratorio. De hecho se ha desistido de utilizar Coccidioides immitis como arma biolgica por ser demasiado peligroso para los manipuladores, pues las artrosporas pueden cruzar filtros de 2 m. Los factores de riesgo son: embarazo, infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana, neoplasias malignas sobre todo, enfermedad de Hodgkin, trasplante de rganos, tratamiento con inmunosupresores y pacientes con hemodilisis. Tambin son factores de riesgo la raza afroamericana y la filipina.

6. DESCRIBIR LOS MTODOS PARA REALIZAR EL DIAGNSTICO DE LA COCCIDIODOMICOSIS. 6.1. DIAGNSTICO EPIDEMIOLGICO, MICOLGICO E

INMUNOLGICO. MITCHELLE El exantema agudo por coccidioidomicosis se manifiesta en las 48 horas siguientes al inicio de los sntomas. En algunos casos la erupcin cutnea puede preceder a la aparicin de anticuerpos sricos detectables.22 El exantema puede ser macular, papular, urticariforme o en forma de tiro al blanco. Puede confundirse con una dermatitis alrgica por contacto o con un eritema polimorfo; en ocasiones puede haber enantema oral. Esta manifestacin puede durar semanas, y cuando remite, se observa descamacin en las palmas de las manos. Clnico-epidemiolgico: bastante caracterstico, teniendo en cuenta la procedencia o estancia en zonas enzoticas y el cuadro respiratorio progresivo.

Micolgico: la presencia de esfrulas y endosporas en extensiones y frotis de exudados aclarados con KOH es difcil de confundir con otras micosis, aunque no tanto con prototecosis. La falta de crecimiento en Agar BHISangre-Cistena a 37 es tambin caracterstica; en cambio el cultivo en SDA a 25 C no debe intentarse sin grandes medidas de seguridad ni por personal inexperto, dada la gran produccin y peligrosidad de las artrosporas. Todos los cultivos deben manejarse con la mxima precaucin y los confirmados ser esterilizados cuanto antes. Las artrosporas de pared gruesa en forma de tonel, alternando con clulas colapsadas an en el micelio, o con faldillas en los extremos procedentes de las mismas, son prcticamente diagnsticas. Existen sondas comerciales de ADN para hibridacin, utilizables directamente sobre material patolgico. El diagnstico micolgico es un procedimiento fundamental, el cual est constitudo por varias etapas:

1. Orientacin clnica-epidemiolgica de acuerdo a la manifestacin clnica, una buena anamnesis de la historia nos aportar los datos mas relevantes del paciente como la ocupacin, zona geogrfica de procedencia, enfermedades concomitantes, si recibe tratamiento.

2. Toma de la muestra, es sumamente importante este paso, una muestra obtenida del sitio ideal de acuerdo a la sospecha clnica, bajo condiciones de asepsia y cantidad suficiente garantizar el aislamiento del hongo en la mayora de los casos, as como su envo inmediato al laboratorio o conservacin y transporte de la muestra en condiciones adecuadas hasta el laboratorio para proceder con la siembra.

3. Examen directo, en el diagnstico micolgico este paso es esencial, porque si hemos tomado la muestra adecuadamente, observaremos la presencia de estructuras fngicas y as informar oportunamente al mdico tratante y ste podr iniciar un tratamiento especfico mientras el hongo crece en cultivo. El examen directo se puede realizar de varias formas una de ellas, es el examen al fresco, colocamos la muestra si es lquida entre lmina y laminilla , en muestras ms consistentes o purulentas se utilizar

sustancias aclarantes como el hidrxido de potasio (KOH) al 10%, a la misma se le puede agregar uncolorante como la tinta Parker con el fin de visualizar mejor las estructuras fngicas, tambin se pueden realizar frotis o extendidos segn el tipo de muestra y realizar coloraciones sencillas a stos, las coloraciones de Giemsa, Gram, Ziehl-Neelsen estn al alcance de cualquier laboratorio de microbiologa y otras coloraciones especiales son utilizadas en anatoma patolgica como la Hematoxilina-Eosina, PAS y Grocott, stas son muy tiles porque adems de poner en evidencia las estructuras fngicas tambin podemos observar el tipo de reaccin inflamatoria presente, lo cual nos orienta si estamos frente a un proceso agudo o crnico y es indicativo de la respuesta inmune celular en el tejido evaluado. 4. Cultivo, una vez llegada la muestra al laboratorio la misma es sembrada en los medio de cultivos habituales para hongos, como Sabouraud con o sin antibiticos, micosel, agar infusin cerebro-corazn e incubamos a 2 temperaturas (28C y 37C), cuando sospechamos que el agente causal es un hongo dimorfo, para el aislamiento del resto de los agentes fngicos, se incuba a temperatura de 28C. La incubacin puede ir desde una semana hasta 1 mes aproximadamente. Inmunolgico: los extractos acuosos de cultivos sospechosos se pueden identificar en IDGA con sueros positivos, y la coccidioidina (extracto acuoso titulado y estandardizado), se puede usar como tanto como alrgeno (positivo en todos los expuestos, y da recciones cruzadas) en pruebas cutneas como para antgeno en IDGA frente a sueros problema. Tambin se utilizan tcnicas serolgicas de fijacin de complemento y aglutinacin con ltex; todas ellas pueden dar reacciones cruzadas con histoplasmosis y blastomicosis. Inmunidad humoral: es la inmunidad que se transfiere mediante el plasma o suero de la sangre.

Inmunidad celular: es la inmunidad que se transfiere mediante clulas de la sangre, timo, bazo, ganglios linfticos, etc.

6.2.

IMPORTANCIA INMUNOLGICO

DEL EN

ESTUDIO EL

HISTOPATOLGICO DIAGNSTICO DE

E LA

COCCIDIODOMICOSIS. ALE

La histopatologa, muestra un patrn inespecfico de dermatitis espongitica o de interfase, con un infiltrado inflamatorio perivascular leve o moderado, que incluye neutrfilos, eosinfilos, linfocitos y restos de cariorrexis. El eritema polimorfo se manifiesta como lesin en diana o en forma de tiro al blanco, con afectacin oral, prurito y descamacin palmar. No queda claro si se produce un verdadero eritema polimorfo o si son lesiones parecidas a ste, pero hay que considerar este tipo de erupciones como seal diagnstica de coccidioidomicosis

El diagnstico de laboratorio se hace con muestras (lavados bronquioalveolares, esputo, exudados y fragmentos de tejidos) tratadas con hidrxido de potasio a 10% en solucin acuosa; el diagnstico se confirma cuando se observa la forma parasitaria de esfrulas, que son estructuras de 10 a 80 m de dimetro, con endosporas en su interior; las esfrulas pueden no tener endosporas cuando son jvenes y pequeas. Los cultivos slo deben realizarse en laboratorios que cuenten con medidas de bioseguridad adecuadas (campanas de bioseguridad nivel III), ya que la fase filamentosa obtenida en medios de cultivo es sumamente infecciosa. C. immitis y C. posadasii reproducen colonias blancas vellosas sin pigmento difusible al medio de cultivo cuando se cultivan durante cuatro a ocho das a una temperatura de 28 a 30C; a la microscopia forman estructuras filamentosas que se reproducen por artroconidios unidos por una membrana delgada llamada artculo; esto los diferencia de otros hongos, como Geotrichum. Como se mencion, la biopsia es sumamente til en casos cutneos y linfticos; en la epidermis puede apreciarse hiperplasia pseudoepiteliomatosa con

microabscesos polimorfonucleares; en la dermis se observan granulomas supurativos con abundantes clulas gigantes tipo Langhans y un cuerpo extrao con linfocitos y plasmocitos; en las zonas de necrosis pueden encontrarse polimorfonucleares y esfrulas, sobre todo, entre los granulomas; estos cambios tisulares tambin pueden observarse en los ganglios linfticos. Las tinciones ms tiles son hematoxilina y eosina, cido perydico de schiff y Grocott.6,33,39 En la prueba de intradermorreaccin a la coccidioidina (de fase micelial) se aplica intradrmicamente una dcima de centmetro cbico; debe leerse entre 48 y 72 horas y se considera prueba positiva cuando el eritema o la induracin es mayor o igual a 5 mm. La erologa slo puede aplicarse en la segunda o tercera semana despus de iniciada la enfermedad, por lo que se considera poco til. La prueba de fijacin del complemento detecta de manera indirecta anticuerpos circulantes, por lo cual es til para determinar la enfermedad. Otras tcnicas, como radioinmunoanlisis, ELISA e inmunofluorescencia, pueden aplicarse, pero no ofrecen ventajas sobre la prueba de fijacin del complemento y, adems, son ms costosas. Tambin pueden utilizarse tcnicas de biologa molecular, sobre todo, en tejidos de pacientes; las dos tcnicas ms usadas son: reaccin en cadena de la polimerasa e hibridacin in situ; la primera es ms sensible y til en una identificacin rutinaria y la segunda es ms sensible y til cuando el hongo es poco o est en fases muy tempranas.

Mtodos de diagnsticos de coccidioidomicosis WINI Muestra:

Las muestras para los cultivos incluyen esputo, exudado de lesiones cutneas, liquido cefalorraqudeo, sangre, orina, y fragmentos de tejido para biopsia. Examen microscpico:

Es importante que el material que se examine sea fresco (despus de centrifugacin si es necesario) para identificar las tpicas esfrulas. La deteccin de potasio o calcoflor blanco. Tales estructuras a menudo se detectan en preparados histolgicos.

Cultivos:

Los cultivos en agar con sustancias que inhiben la proliferacin de mohos, en agar de Sabourand o en agar sangre inclinado, y se incuban a una temperatura ambiente o a 37 C. los medios se preparan como antibacterianos o sin ellos y cicloheximida, para inhibir la proliferacin de bacterias contaminantes y mohos saprfitos. Los artroconidios son muy infectantes y por esa razn los cultivos sospechosos se examinaran en una cabina de bioseguridad. La identificacin se confirmara al detectar el antgeno especifico de C. immitis, por una tcnica de inoculacin en animales, o por el empleo de una sonda de DNA especifica. Estudios serolgicos:

En trminos de dos a cuatros semanas de la infeccin se detectan anticuerpos de tipo IgM a la coccidioidina, por medio de la prueba de aglutinacin de ltex. Los anticuerpos IgG especficos se detectan por mtodos de inmunodifunsin (ID) o fijacin de complemento (CF). Una vez que el episodio primario mostro resolucin, en termino de meses disminuye el nivel el nivel de dichos anticuerpo. A diferencia de ello, en la coccidioidomicosis diseminada el titulo de anticuerpos en CF sigue en aumento. Los ttulos mayores e 1:32 denotan la diseminacin y su disminucin durante el tratamiento sugiere mejora. Sin embargo los ttulos en CF menores 1:32 no descartan la posibilidad de coccidioidomicosis. En consecuencia, solo la mitad de los enfermos de meningitis por coccidioides muestra incremento de anticuerpos sricos, pero los niveles de anticuerpo en el lquido cefalorraqudeo pueden ser grandes. En los enfermos de sida, los mtodos serolgicos mencionados arrojan resultados negativos frecuentemente. Cutirreaccin: La cutirreaccin con coccidioidina alcanza su mximo endurecimiento entre las 24 y 48 horas despus de la inyeccin intercutnea de 0.1 ml de una solucin estandarizada. Si los sujetos con la forma desiminada se tornan alrgicos, cutirreaccin arrojar resultados negativos, lo cual denota un pronstico muy insatisfactorio. Pueden aparecer reacciones cruzadas con antgenos de otros

hongos. La esferulina es ms sensible que la coccidioidina para detectar a las personas reactoras. Las reacciones a las cutirreacciones tiende a disminuir en tamao e intensidad aos despus de la infeccin la infeccin primaria en personas que residen en reas endmicas, pero la cutirreaccin tiene un efecto de refuerzo. Despus que el sujeto se recupera de la infeccin primaria, por lo regular es inmune a la reinfeccin.