“AÑO DE LA UNIÓN NACIONAL FRENTE A LA CRISIS EXTERNA”

32 AÑOS AL SERVICIO DE LA EDUCACIÓN

1977 - 2009
DRE - JUNIN INSTITUCIÓN EDUCATIVA Nº 31789 “MIGUEL GRAU”
UGEL YAULI – LA OROYA

F-4

CLUBES DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA

FICHA DE INSCRIPCIÓN

DATOS DEL CLUB:

Nombre: .......................................................................................................................................................................................

Nivel Educativo: ..........................................................................................................................................................................

E-mail/Web: ................................................................................................................................................................................

DATOS DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA:

Nombre: .......................................................................................................................................................................................

Nombre del Director: ..................................................................................................................................................................

Dirección: ....................................................................................................................................................................................

Provincia: ........................................................................ Distrito: ................................................

Teléfono: .......................................................................... Fax: ..................................................................................................

E-mail/Web: ...............................................................................................................................................................………….

MIEMBROS DEL CLUB:

Presidente: ........................................................................................... E-mail: .........................................................................

Secretario de Organización: .............................................................................. E-mail: ...........................................................

Sec. de Prensa y Organización: ......................................................................... E-mail: ............................................................

ESTUDIANTES INTEGRANTES:

Nombre: ............................................................................................................ E-mail: .............................................................

Nombre: ............................................................................................................ E-mail: .............................................................

Nombre: ............................................................................................................ E-mail: .............................................................

Nombre: ............................................................................................................ E-mail: .............................................................

Nombre: ............................................................................................................ E-mail: .............................................................

Nombre: ............................................................................................................ E-mail: .............................................................

Nombre: ............................................................................................................ E-mail: .............................................................

Nombre: ............................................................................................................ E-mail: .............................................................