Professional Documents
Culture Documents
www.doktermudaliar.wordpress.com
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
Niat di awal pengennya bikin catatan bedah yang lengkap per stasenya kenyataannya, hingga minggu ke 9 nggak kebikin-bikin. Akhirnya bikin seada-adanya aja, yang perlu-perlu aja buat jaga IGD. Itupun sebagian meman aatkan tenaga juni!r yang baru masuk "umpung jadi chie "estinya isi di buku ini adalah k!mpetensi dan pengetahuan yang paling minimal dimiliki dm bedah di luar kepala. #adi bila masih buka-buka buku catatan ini.. ckk.. ckk ckkk.. memalukan
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
DAFTAR ISI
Nomor-nomor penting Administrasi di IGD enanganan luka kontaminasi enanganan trauma thora" emasangan $%D enanganan gigitan ular 'er'isa enanganan ra'ies )ernia Appendisitis Al*arado score Ileus )emoroid ersiapan operasi 'edah digesti, rotap dr ./ah0o 1uka 'akar 2esusitasi /antung paru %0ok %tatus orthopedi Gawat darurat orthopaedi em'uatan diagnosis ,raktur 3pen ,raktur 4ompartemen sindrom Dislokasi ersiapan operasi orthopedi 5etode reduksi en0em'uhan ,raktur 6edera tulang 'elakang 3steom0elitis .etanus emasangan kateter %istostomi 2ectal toucher 2etensio urine 6edera kepala rotap penanganan cedera kepala G6% 5em'aca 6. scan ersiapan operasi 'edah sara, %tandar therap0 'edah sara, 2%7D 7lin 4egawatdaruratan 'edah anak
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
NOMOR-NOMOR PENTING
Dokter bedah Dr. 2u'i0anto %p. 4BD Dr. )eru raset0a %p.B7 Dr. Budianto . %p. B3 Dr. )er0 oerwosusanto %p. BA Dr. Dharma utra 5 %p.B Dr. Ardik 1ahdimawan %p.B% Dr. ./ah0o 4.7. %p.B Dr. Dedd0 2 9uli:ar %p. B7 Dr. )endra %utapa %p. B7 Dr. ;airin Noor ) %p. 3. 4 %pine Dr. I:aak ;oelkarnain A %p.3. Dr. Andreas 5) %iagian %p.3. 2esiden 3rtopedi 2esiden Bedah %0ara, 2esiden 3'sg0n Dr <aga Anestesi =orensik Line telp Ulin 34 %entral 34 IGD 2%7D 7lin %ekre Bedah IGD 2% 7lin %ekre 3rthopedi Nomor-nomor A i ten !edah 4ang 9udi >3rtopedi? 4a @do >Bedah anak8 onkologi? 4a Ipul >Bedah %ara,? 5as 7ntung >Bedah lastik? a Bo0 >Bedah Digesti,? 4a Awi >Bedah Digesti,? 4a 2udi >Bedah 7rologi? 4a ;airi >Bedah 7rologi? Sekretari 5'ak 7l,a 5'ak Nurul 5'ak Irma 5'ak Iin a )a/i I/ul >BN3 IA ? (&11+(21!3 (&11+(42#28 #+342#2 (&122(222#2 8 #4!24&48 (&12+12&!2& (&11+1&((2 8 #4!3&4& (&12+1331+2 8 #+1+1!# #4&(&+4 (&11+(--(! 8#+!+411 (&113(!4(# (&1231((&2! 8 -(4&3&+ (&11+1113( (&12+(+(((+ (&12+1311## #+1&#+3 !1!4-(4 #+!(!4! #+3#!#+ (&134&&43(!+ +21+ +2(# 32+#4#2 32!4-!+ 32!4!!3 32+2+++ (&12+(4+#2# 8 (+11!24-#-1 (&13+1&(34-(+11#1!&!-+ (&12+(1#2!4 #(&!!21 (+11!3###41 (+11#23+131 (+11#32-!!3 (&134-#14-12 (&13+1#(2#&1 (&134&342--48 ##(2!!4 (&+-+--!1&(& #+4!!!4
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
ADMINISTRASI DI IGD
A. 1. 2. 3. 4. +. B. 1. 2. 3. 4. +. !. 6. 1. 2. 3. 4. +. A%I@N 5A%74 %uruh 4eluarga 5enda,tar di loket penda,taran Am'il status IGD isi lem'aran depan dan 'elakang. Isi status lokalis 'uat resep catat ke 'uku aplusan catat ke 'uku register A%I@N 71ANG Buat BA4) minta isian perawat serahkan ke keluarga 'uat resep pulang 'ila ada 'ila A % suruh tanda tangan di status dan 'uku aplusan surat kontrol 'ila perlu lengkapi status IGD. 6atat /am keluar lengkapi dan coret 'uku aplusan
A%I@N 5A%74 27ANGAN telpon ruangan. .an0a 'ed kosong 'uat surat masuk ttd dr IGD 'uat status D5 'uat BA4) ttd perawat suruh keluarga serahkanB - BA4) loket - %urat masuk . 3 !. .elp . 3C kon,irmasiB namaC 254C 2uangan. #. 1engkapi status kuning &. cari loper
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
D. 1. 2. 3. 4.
A%I@N 3 @2A%I 'uat surat masuk ttd dr IGD 'uat status D5 'uat BA4) ttd perawat suruh keluarga serahkanB a. BA4) loket '. %urat masuk . 3 +. .elp . 3C kon,irmasiB namaC 254C 2uangan. !. 1engkapi status kuning #. %IA-%I3 &. pastikan la' terprint -. ,oto thora" radiologi IGD 1(. @4G minta perawat IGD >D4( thn? 11. 'uat lem'ar konsul I D >D4( th? 12. 'uat lem'ar konsul anestesi 13. minta dr IGD konsul I D dan anestesi >kecuali /am ker/aC konsul naik ke atas? 14. hu'ungi penata anestesi 1+. pesan 34 1!. 'uat resep operasi 1#. 'uat resep trepanasi set >khusus B%? suruh te'us ke 2% %iaga 1&. 6ukur >'ila perlu? 1-. hu'ungi asisten operator >khusus B%? 2(. 6ek kelengkapan resep 21. pastikan pasien puasa dan siap operasi 22. telpon 34C minta loper men/emput
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
PEMASANGAN 'SD
Perlen(kapan) Bahan dan antiseptik B 1. o*iodone Iodone 1( E 2. 4asa steril 3. %arung tangan steril 4. Duk lu'ang steril 3'at anestesi lokal B 1. 1idocain 1E 1( cc 2. Disposa'le 1( cc 1 'uah Alat-alat dan material B 1. .angkai pisau J pisau No. 1& 2. 4lem 'engkok 1& cm 1 'uah 3. 4lem 'engkok 1! cm 1 'uah 4. Needle )older J /arum kulit +. inset 6hirurgis 2 'uah !. Gunting 'enang #. Benang silk 2- (C+( cm &. Na6l 1(E 1 kol, -. lester 1(.NG. No. 1& >u8 slang $%D dewasa? 1 'uah 11.NG. No. 14 >u8slang $%D anak?1 'uah. Po i i) K duduk sedikit miring ke arah sehatC tangan sisi 0ang sakit diangkat di atas kepala. Per iapan) Botol $%D 1. Botol cairan Na6l (C-E di'uatkan lu'ang memakai gunting >cukup dapat dilewati pangkal NG.? 2. Isin0a di'uang dan disisakan 2(( cc 3. 5asukkan o*iodone Iodone 1(E 2( cc 4. Buatkan agar dapat digantung pada 'ed pasien %lang $%D %lang $%D di'eri tanda dengan mengikatkan 'enang 3-+ cm dari lu'ang terakhir >tergantung te'al tipisn0a dinding toraks penderita? Teknik) 1. 3perator memakai sarung tangan 2. .indakan a dan antiseptik daerah operasiC thoraks8dada 'agian lateral dari linea a"illaris anterior ke arah posterior. Dari kranial ke kaudal8 mulai a"illa sampai ke angulus kostarum 3. 3'ser*asi sela iga !-# linea a"illaris media
1(
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
4. Daerah operasi ditutup duk lu'ang +. 1akukan in,iltrasi anestesi daerah terse'ut dengan radius J 3 cm !. Insisi se/a/ar kosta ! atau # sampai memotong ,ascia #. 5em'uat saluran dengan klem menelusuri permukaan kosta sampai tepi atasn0aC seterusn0a tusukan u/ung klem tadi untuk menem'us m. Interkostalis dan pleura &. %etelah pleura tem'usC klem di'uka untuk mele'arkan lu'ang. -. 4lem dica'utC masukkan /ari kelingking >untuk menilai apakah lu'ang tadi cukup 'esar agar NG. dapat masuk? > rosedur ini tidak dian/urkan pada 'a0i dan anak? 1(. 11. 12. 13. 14. 1+. NG. u/ungn0a dipegang dengan klem 'engkok kemudian dimasukkan melalui lu'ang tadi hingga masuk rongga pleura 4lem di'uka slang $%D didorong sampai 'atas 0ang sudah di'eri tanda >/angan ada lu'ang slang $%D 'erada di luar rongga pleura? 4emudian klem dica'ut =iksasi slang $%D dengan men/ahitkan 'enang 0ang diikatkan se'aai tanda tadi dengan kulit sekaligus men/ahit luka insisi. ada pneumothoraksC segera masukkan u/ung slang ke dalam cairan 'otol $%D ada kasus hidro8hemato8p0o-thoraksC keluarkan dulu cairan terse'ut se'an0ak mungkin >/angan lupa cairan 0ang dikeluarkan harus ditampung dan diukur? 'aru kemudian u/ung slang $%D dimasukkan ke dalam cairan 'otol $%D %elan/utn0a slang $%D di,iksasi dengan 'otol $%D. %ekitar luka di'ersihkanC lukan0a di'eri salep antiseptik 'aru ditutup kasa steril selan/utn0a di,iksasi dengan plester $%D dikatakan patent 'ila undulasi J %ARA MENGGANTI !OTOL 'SD 1. 5en0iapkan 'otol 'aru 2. Am'il cairan Na6l (C-E atau 21 isi +((cc 3. Buatlah lu'ang pada salah satu sudut 'otol 0ang ada gelang penggantungn0a 4. 7kuran lu'ang secukupn0a agar slang $%D dapat dimasukkan +. Arah irisanB dari sudut8po/ok 'otol miring ke arah tengah !. 4eluarkan isi8cairan dalam 'otol se'an0ak 3((cc >cairan 0ang tersisaB 2(( cc? #. .am'ahkan ke dalam 'otol antiseptik >Betadine atau %a*lon? se'an0ak 1+cc. &. Bagian gelang 'otol diikatkan *er'and pan/ang
11
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
-. Digantung disamping 'otol $%D 0ang lama dan harus 'etul-'etul terikat dengan 'aik
PROSES PEMINDA#AN SLANG 'SD 1. %e'elum slang $%D dipindahkan ke 'otol 0ang 'aruC slang $%D diklem dulu dengan klem 4ocher atau klem apa sa/a 0ang ada. 2. 4emudian slang $%D dikeluarkan8diangkat dari 'otol 0ang lama dan dimasukkan ke dalam 'otol 0ang 'aru 0ang sudah disiapkan. 3. %etelah u/ung slang $%D 'etul-'etul terendam ke dalam cairan di 'otol >L 1cm dari dasar 'otol? 'aru klem dilemas8di'uka. 4. %lang di,iksasi dengan 'aik menggunakan plester rangkap 2 terhadap 'otol agar slang $%D tidak terlepas. +. erhatikan 'ahwa u/ung slang $%D 'etul-'etul terendam dalam cairan di 'otol.
12
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
13
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
Pertolon(an Pertama 1. 5engham'at dan menghalangi 'isa ular masuk ke sistemik 2. menetralisir dengan anti 'ias ular >%AB7? 3. mengatasi e,ek local dan sistemik Tindakan !er&pa 1. pro"imal gigitan di'alut dengan tekanan !( mm)g 2. istirahat total 'agian 0ang digigit 3. dinginkan lokasi gigitan dengan suhu 1+M6 4. mencegah n0eri dan shock Tindakan Pen(obatan 1. kalau dapat identi,ikasi /enis ular 2. insisi =ull .hickness sepan/ang +-# cm se'an0ak 2-3 'uah melalui 'ekas gigitan. 1akukan pengisapan secara mekanik. )ati-hati /enis 'isa ular hematotoksin >4I? 3. pem'erian %AB7 4. pem'erian 4%. +. analgetikC sedati*eC transNuli:er !. ,asiotomi 'ila ada kompartemen sindrom #. resusitasi perna,asan &. neostigmin sul,at +(G1(( 7gt tiap 3( min sampai + kali pem'erian kemudian tap o,, -. pasang in,use 1(. 11. 12. 13. 14. anti koagulan hemodialisis 'ila ter/adi gagal gin/al trans,use anti'iotic A.% dan toksoid
Indika i Pemberian SA!U Ge/ala awal keracunan sistemik >J? %egera setelah gigitan ter/adi pem'engkakan he'at %ara pemberian ) %a'u J De"t +E at Nacl (C- E 1 B 1( at 1 B +(
14
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
Dosis awal 2( cc diulang tiap 4 /am 6ara in,iltrasi Berhasil B @dema tidak meluas Men&r&t Parri hB dera/at ( tidak di'erikan dera/at I 1( cc dera/at II 3(G4( cc dera/at IIIG IA D+(cc
1+
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
PENANGANAN RA!IES
1. )arus ditangani secepat mungkin 2. 6uci dengan air mengalir dan sa'un atau detergent selama 1(-1+ menitC walaupun se'elum diru/uk sudah dicuci. 3. Beri antiseptic alcohol #(E atau 'etadin atau o'at merah dll. 4. 1uka gigitan tidak di'enarkan untuk di/ahitC kecuali /ahitan situasi +. Berikan *aksin Anti 2a'ies >AA2? sesuai dengan dosisC 0ang disuntikkan secara I5. 7ntuk pasien dewasa di daerah deltoideusC anak di daerah paha. !. ertim'angkan untuk pem'erian serum8*aksin anti tetanus #. Berikan AB untuk mencegah in,eksi serta analgetik untuk penahan sakit
ANA4 (.+ ml
$A4.7 @5B@2IAN 4 " pem'erian C hari ke-(C 2" pem'erian sekaligus >deltoid kananFkiri?C hari ke # dan 21
1!
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
#ERNIA
1. Adan0a riwa0at 'en/olan dapat hilang tim'ul pada posisi 'erdiri dan 'er'aring >reponi'ilis? 2. Ben/olan tidak dapat masuk ruang disertai ge/ala o'struksi O Inkarserata 3. Bila ada ge/ala gangguan *askularisasi O %trangulata No 1 2 3 4 + ! Si*at- i*at en0e'a' 7mur >se"? Bentuk 1etak Ben/olan 2angsangan Batuk8menge/an Anatomis #IL 4ongenital J AcNuired Anak2C dewasaC tua 1aki2DD 1on/ong >'otol? -Di atas lig inguinal - sampai scrotum8 la'ia ma0ora - Ben/olan keluar dr lat ke med sampai scrotum - 4eluar lam'at 1ateral *asa epigastric superior #IM AcNuired DewasaC tua 1aki-laki 3*al8'ulat - Di atas 1ig Inguinal - >-?8/arang masuk scrotum - 1angsung ke medial - 4eluar cepat #+ Femorali AcNuired Dewasa tua $anita DD 3*al8'ulat - Di 'awah lig inguinal - ke ,ossa o*alisC tdk ke scrotum or la'ia ma0ora Bawah lig ing pd ,ossa o*alis 4eluar lam'at 5edial *asa epigastric 5edial *asa ,emoralis superior
1. ,iemen te t B enderita dalam keadaan 'erdiri atau telentang 'ila kantong hernia 'erisi. 4ita masukkan dalam ca*um peritonei C memeriksa 'agian kanan dengan tangan kanan dan se'alikn0a Dengan /ari 2 tangan pemeriksa diletakkan diatas annulus internus >1C+ cm diatas pertengahan %IA%-.A-tu'erculum pu'icum? Dengan /ari 3 diletakkan di atas annulus a"ternus dan Dengan /ari 4 pada ,ossa o*alis Bilamana ada dorongan pada B <ari 2 B ).I.1C <ari 3B ).I.5C <ari 4B )ernia ,emoralis 2. Fin(er te t B Dengan menggunakan /ari telun/uk atau kelingking scrotum di in*aginasi men0elusuri annulus e"ternus sampai dapat mencapai canalis inguinalis kemudian penderita disuruh menge/an atau 'atuk - Bilamana ada dorongan atau tekanan pada u/ung /ari maka penderita terse'ut didapatkan ).I.1 - Bilamana dorongan atau tekanan tim'ul dari sisi lateral /ari P ).I.5 3. Th&mb te t B osisi penderita tidur terlentang atau 'erdiri setelah 'en/olan dimasukkan ke dalam rongga perut - I'u /ari kita tekan kan pada annulus internus penderitaC disuruh menge/an atau meniup dengan hidung dan mulut tertutup. - Bila 'en/olan keluar pada waktu menge/an P ).I.5 - Bila tak keluar P ).I.1
1#
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
APPENDISITIS
"la i*ika i B 1. Appendisitis akut >kurang dari 3 hari? 2. Appendikular in,iltrat > le'ih dari 3 hari? 3. Appendisitis dengan komplikasi -Appendiks gangrenosa -Appendik per,orata B eritonitis lokal erotinitis umum -Appendikular a'ses. 4. Appendisitis kronis. Pemerik aan Fi ik Inspeksi .ak tampak kelainanC kadang tampak gerakan perut kanan 'awah tertinggal pada saat 'erna,as Palpasi - N0eri tekan pada titik 5c.Bourne0 0ang /ika di'andingkan dengan regio a'domen lain dirasakan le'ih n0ata - 4adang didapatkan rigiditas pada dinding a'domen - %ering didapatkan de,ans muskuler Perkusi 2asa sakit 0ang sama seperti pada penekanan Auskultasi Bising usus >J? kecuali per,orasi 'ising usus melemah sampai menghilang RT 5enekan8merangsang peritoneum 'agian dorsal >pada daerah /am --11 /ika u/ung apendis terletak di daerah pel*inal? Pemerik aan Fi ik Tambahan 2e'ound phenomenon .ekan perut kiri 'awah lepas mendadak akan n0eri di perut kanan 'awah 2o*sing sign .ekan kolon desenden8trans*ersum udara terkumpul di sekum 'asis apendiks teregang n0eri .enhorn sign .estis kanan ditarik n0eri di perut kanan 'awah >/ika u/ung apendis terletak di daerah pel*inal? soas sign @kstensi tungkai kanan >sudut D 1+o? diangkat n0eri perut kanan 'awah >/ika letak apendiks postsekal >retrosekal?? 3'turator sign =leksi dan endorotasi sendi panggul kanan n0eri perut kanan 'awah >karena iritasi m. ileopsoas? >/ika letak apendiks retrosekal? Pemerik aan Pen&n-an( ) 1eukositosis
1&
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
=oto polos a'domen tidak 'an0ak mem'antu kecuali untuk men0ingkirkan adan0a 'atu traktus urinarius kanan
AL.ARADO S%ORE
N0eri perut 5ual muntah Demam N0eri tekan N0eri lepas Anoreksia %hi,t to the le,t 1eukositosis B1 B1 B1 B2 B1 B1 B1 B2
Interpretasi 1-4 B 'ukan +-! B ragu >o'ser*asi ! /am tanpa analgetik? #-& B appendisitis D& B appendisitisB cito operasi
1-
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
ILEUS
Sindrom ile& 5untah-muntah 5eteorismus >kem'ung? .idak 'isa de,ekasi dan ,latus /+ Ile& dinamik - Dilatasi segmen proksimalC otot-otot meman/ang - )iperperistaltik - %u'/ekti, B dirasakan se'agai kolik - Bising usus meninggiC setidakn0a mengeras - $ectal t!ucer ampula kosong8kolaps - .ampak gam'aran gerakan usus 0ang menaikkan dinding a'domen dikenal se'agai ke/ang usus >J? Dump %tay ung 0+ Ile& paralitik - Dilatasi usus sampai ke distal erasaan kolik tidak ada - Bising usus melemah sampai menghilang erutn0a tenangC kelihatan mem'uncit - $ectal t!ucer ampula menggem'ung karena terisi udara Gambaran *oto /+ Ile& dinamik - Air- luid le&el 'atas antara udara dan cairan - Dinding usus mele'ar di 'agian proksimal - 'erit!neal pet menipis - Gam'aran (erring)s b!ne >J? 0+ Ile& paralitik - 7dara ada sampai ke rektum - Dinding usus mele'ar sampai ke dinding distal - Gam'aran (erring)s b!ne >-? Pen1ebab /+ Ile& ob tr&kti* a. 3'struksi ,ungsional 5isal B (irschprung)s disease '. 3'struksi mekanis 1? 3'struksi strangulasi 3'struksi usus 0ang disertai o'struksi sirkulasi se/ak awal8permulaanC 'ersamaan dengan o'struksin0aC misal B Aol*ulusC In*aginasiC )ernia inkarserata. 5endahului o'struksin0aC misal >.rom'osis mesenterika? 2? 3'struksi 'iasa Gangguan sirkulasi 'ersi,at sekunderC gangguan tim'ul kemudian
2(
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
Didapatkan pada B Bollus ascarisC )ematom intramural dinding ususC Atresia ususC .ekanan dari luar >o'struksi ekstrinsik?C misB tumor-tumor kandung kemihC %um'atan dari dalam >o'struksi intrinsik?C misB keganasan saluran cerna 0+ Ile& paralitik a. eradanganC misaln0a peritonitis '. 3'at-o'atan c. )ipokalemiaC misaln0a pada orang 0ang muntah-muntah he'at d. )iperkalsemiaC misaln0a pada penderita hiperparatiroid e. 7remia ,. Ileus dinamik 0ang 'erlan/ut Ob tr&k i tin((i - Dimulai dari /e/unum ke proksimal - 5untah le'ih cepat ter/adi erut tidak 'egitu distensi Ob tr&k i rendah - Dimulai dari ileum ke distal - 5untah le'ih lam'at ter/adi erut sangat distensi Penan(anan ka & ob tr&k i al&ran 2erna %ecara umum prinsipn0a B 1. asang sonde lam'ung 2. asang in,us resusitasi cairan dan elektrolit 3. asang dauer catheter >kateter dimasukkan ke dalam saluran kemih dan ditinggalkanC laman0a sesuai keperluan? 4. 4oreksi asidosis tergantung alat dan la'
21
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
#EMOROID
ele'aran *ena di dalam pleksus hemoroidalis Ge/alaB - darah di anus - prolaps - perasaan tak n0aman di anus - pengeluaran lendir - anemia sekunder Dera/at )emoroid Interna Dera/at I II III IA Berdarah J J J J 5enon/ol J J menetap 2eposisi %pontan 5anual .idak dapat
22
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
1aparotomi @ksplorasi 28 ol0sor' I taper II ol0sor' 2-( taper II ol0sor' 3-( taper II %urgipro 2-( cutting III %urgipro 3-( cutting II Bios0n 3-( R I Biosin 4-( I olisor' 4-( taper I
23
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
PROTAP DR T3A#4O
21B D+B .uto,usinB =ima,usin %tar"on8 6e,tria"on Gastridin8 2anitidin 2e*olan8 iracetam 6edantron8 3ndancentron8 In*omit 4etorolac =leet enema >'ila ileus o'strukti,?
24
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
.@2A I .2A75A .@5B7% ABD35@N 1. IA=D 21 4( tetes8menit 2. .a"egram 1 gr8hari atau Ampicillin 2 gr8hr 3. @"plorasi tem'us8tidak >kecuali a'domen post op tidak 'oleh? 4. asang D6 urin inisialC 'erapa ccS +. 6ek )' serial !. 6ross check darah #. 2.B Nilai darah di rektum Nilai ,loating prostat &. 6ito 3perasi trauma tem'us a'domenB rolaps Isi GI.8makanan8,eses keluar Bau ,eses )' serial menurun
-. 5etronida:ol 3"+(( mg %atatan) - asien appendiktomi tidak perlu pasang NG. D6 - asien T3( tahun tidak perlu periksa ureumC kretaininC %G3.C%G . - asien ileus dan peritonitis - NG.C D6 in,us 2 /alur - 2ehidrasi cairan 2 1 s8d urine D1 cc8kgBB8/am - asien dengan trauma a'domen tem'usNG. pasang
2+
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
LU"A !A"AR
/+ L&ka !akar Dera-at I - 9ang rusak han0a epidermis - 4ulit tampak kering - Gelem'ung8'ula >-? - %akit >J? karena u/ung sara, tidak terganggu - %em'uh dalam +-1( hari 0+ L&ka !akar Dera-at II - 9ang rusak epidermis dan dermis 'agian luar - Gelem'ung8'ula >J? - )iperemis 'ila 'ula pecahC pucat 'ila le'ih dalam - %akit >J? en0em'uhan U sisa-sisa papila dermis - II A B dangkal sem'uh dalam 1(-14 hari - II B B dalam sem'uh dalam 1 'ulan atau le'ih 5+ L&ka !akar Dera-at III - 9ang rusak seluruh lapisan kulit sampai /aringan di 'awahn0a - Gelem'ung8'ula >-? - %akit >-? u/ung sara, sudah rusak - Dasar luka putihC pucat kering dalam +-1( hari @schar >J? karena koagulasi protein - Dalam 1(-14 hari @schar akan terlepas Perhit&n(an l&a l&ka bakar) 2ule o, nine O kelipatan Din0atakan dalam E Dewasa B rule ! nine - 4epalaC mukaC leher -E - Dada -E erut -E inggang -E - Bokong -E - 1engan J tangan kanan -E - 1engan J tangan kiri -E aha kanan -E aha kiri -E - Betis kanan -E - Betis kiri -E - 4emaluan 1E 11 " - E J 1 E O 1(( E Ba0i dan anak-anak 1 .ahun 4epala 1& E Badan 3! E .angan -EG-E 4aki 14 E G 14 E .elapak tangan seluas 1 E 2!
+ .ahun 14 E 3! E -EG-E 1! E G 1! E
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
Pemba(ian l&ka bakar) L&ka !akar !erat 6kriti 7 1. 1B dera/at II le'ih 2+ E. 2. 1B dera/at III pada mukaC tanganC dan kaki atau le'ih dari 1( E di 'agian tu'uh 0ang lain. 3. 1B 0ang disertai trauma /alan na,asC trauma luas /aringan lunak dan ,raktur. 4. 1B aki'at listrik. L&ka !akar Sedan( 1. 1B dera/at II 1+-2+ E. 2. 1B dera/at III T 1( E kecuali lenganC mukaC dan kaki. L&ka !akar Rin(an 1. 1B dera/at II T 1+ E. 2. 1B dera/at III T 2 E Prin ip-prin ip penan(anan pertama l&ka bakar) 1. Bersihkan dengan air mengalir. 2. 5engurangi rasa sakit. 3. 5en/aga /alan na,as. 4. 5encegah in,eksi. +. 5encegah s0ok. Penan(anan ) Bila tanpa pen0ulit B - 1uka 'akar dera/at I B tanpa o'at # hari - 1uka 'akar dera/at II dangkal B 14 hari - 1uka 'akar dera/at II dalamC dera/at III B harus tandur kulit 21-3( hari en0ulit B - In,eksi B kultur dan tes resistensi - %epsis B kuman 1(+8gram /aringan
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
- nadi meningkat
enanganan B /+ Pertolon(an Pertama - 1akukan B <auhkan dari sum'er trauma %iram dengan cairan dingin .utup luka dengan kain 'ersih Beri analgetik Be'askan /alan napas 6egah in,eksi Bula /angan dipecahkan Beri antitetanus 6egah s0ok - 1uka 'akar luas s0ok - 1uka 'akar dera/at II8III 4( E 4 /am kemudian s0ok - 1uka 'akar dera/at II8III luas B =ungsi usus terganggu di'eri minum kem'ung sulit 'ernapas .hatVs wh0 /angan di'eri minum WWW - 1uka 'akar dera/at II8III T 3( E B Boleh minum Beri elektrolit - In,us Na6l (C- E atau 21 0+ Indika i Ra8at - 1uka 'akar dera/at II D 1+ E - 1uka 'akar mengenai mukaC mataC telingaC tanganC kakiC genitaliaC perineumC dan kulit 0ang menutupi persendian - 1uka 'akar dera/at III D 2 E - Ada komplikasi lain - 1uka 'akar dera/at II D 1( E pada usia T 1( tahun dan D +( tahun - 1uka 'akar listrikC petirC 'ahan kimia - 1uka 'akar aki'at inhalasi panas 5+ Tindakan a. astikan airwa08*entilasi 'aik '. asang in,us resusitasi cairan c. asang kateter monitor diuresis >per/am? d. 7kur ..N.2.%. kesadaran e. Beri A.%8to"oid ,. Beri analgetik g. 1akukan perawatan luka h. Beri A.B i. asang NG. /. 1uka kotor B - 'ersihkan luka - lakukan de'ridement - cuci dengan Na6l 8 sa*lon 8 deter/en - escharectom0
2&
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
k. 1uka 'ersih B - sil*er sul,a dia:in >%%D? - garam0cin :al, - so,ratul - 'etadin encer - o'at merah .erapi cairan pada luka 'akar B /+ Form&la E9an - )1 B >1 cc plasma J 1 cc isotonik kristaloid? " E luas 1B " kgBB J 2((( cc D+ - )2 B setengahn0a 0+ Form&la !rooke - )1 B >(C+ cc koloid J 1C+ cc isotonik kristaloid? " E luas 1B " kgBB J 2((( cc D+ - )2 B setengahn0a 5+ Form&la !e:ter - )1 B 3 cc " E luas 1B " kgBB - )2 B (C+ cc plasma " E luas 1B " kgBB J 1C+ maintenance D+ %ara Pemberian K n0a di'erikan dalam & /am pertama K sisan0a di'erikan dalam 1! 'erikutn0a Re & ita i 2airan pada l&ka bakar ) 4e'utuhan cairan O 3 ml8kgBB8E luas 1B 6ara pem'erian B - & /am pertama di'erikan K /umlah ke'utuhan cairan - 1! /am selan/utn0a di'erikan K sisan0a 6airan di'erikan dari saat ter/adi ke'akaran 6airan 21 atau Asering 6ontoh B BB O +( kgC luas 1B O 4( E 4e'utuhan cairan O 3 cc " 4( E " +( kg O !((( cc o ; -am pertama 6 e-ak ke-adian7 O 3((( cc " 1+ gtt8& " !( menit O 3((( cc832 menit O -+G-! gtt8menit >makro drip? o /< -am berik&tn1a O 3((( cc " 1+ gtt81! " !( menit O 3((( cc8!4 menit O 4!G4# gtt8menit >makro drip? PERA'ATAN LU"A - Dera/at %atu 2-
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
- Dera/at Dua
6uci Na6l J %a*lon +(( cc + cc %o,ratul 4assa %teril >Biarkan %atu 5inggu?
- Dera/at .iga 6uci Na6l +(( cc J %a*lon + cc De'ridement tiap hari Derma:inX 8 Burna:inX >%il*er %ul,adia:in? tiap hari 48 @scharectom0 J %kin Gra,t
3(
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
31
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
A I2$A9
1. 5enilai /alan na,as 1ookB o Gerak dada F perut o .anda distres na,as o $arna mukosaC kulit o 4esadaran 1isten Gerak udara na,as dengan telinga =eel Gerak udara na,as dengan pipi en0e'a' sum'atan /alan na,as aling sering B dasar lidahC palatum moleC darahC 'enda asingC spasme laring. en0e'a' lain B spasme 'ronkusC sem'a' mukosaC sekretC aspirasi. .anda sum'atan 8 o'struksi G mendengkur B pangkal lidah >snoring? G suara 'erkumur B cairan >gargling? G stridor B ke/ang 8 edema pita suara >crowing? .anda le'ih lan/ut G gelisah >karena hipoksia? G gerak otot na,as tam'ahan G >tracheal tugC retraksi sela iga? G gerak dada F perut paradoksal G sianosis >tanda lam'at? 2. Bersihkan /alan na,as Bila curiga ada sum'atanC mulut harus di'uka paksa. Gerak /ari men0ilang Gerak /ari di'elakang gigi Gerak angkat mandi'ula lidah 1. <aga tulang leher >'aring datarC wa/ah ke depanC leher posisi netral? 2. 5em'e'askan /alan na,as - )ead tilt >hati-hati pasien trauma? - 6hin li,t >hati-hati pasien trauma? - /aw-thrust 3. Bersihkan cairan suction 4. pasang oro8 naso-phar0ngeal tu'e +. pertim'angkan intu'asi
B 2@A.)ING
o 'erikan 2 na,as 0ang 'erhasil dada terangkat Y +((-!(( ml >maksimal 1((( ml? o 'eri sela ekshalasi o 'eri oksigen 1((E le'ih dini
32
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
C I2671A.I3N
o 1akukan ra'a nadi carotis o 3( pi/at - 2 na,as <ika trachea sudah intu'asi o tak usah sinkronisasi o pi/at 1(("8 menit J na,as 12 8 menit
D @=IB2I11A.I3N
o D6 shock sedini mungkin >se'elum +-1( menit? o 3!( <oules <ika de,i'rillation di'erikan se'elum + menitC D +(E kemungkinan /antung 'erden0ut kem'ali R3P berha il Z 1an/utkan oksigenasiC kalau perlu na,as 'uatan Z )ipotensi diatasi dengan inotropik dan o'at *aso-akti, >adrenalinC dopaminC do'utaminC ephedrin? Z .etap di in,us untuk /alan o'at cepat Z .erapi aritmia Z 4oreksi elektrolitC cairan ds' Z Awasi di I67 Z awasB cardiac arrest sering terulang lagi E%G dalam 2ardia2 arre t ada 5 pola >pada semuan0aC nadi carotis tidak ada? Z A= 8 A. pulseless O ada gelom'ang khas G shocka'leC harus segera D6-shock G >ada A. 0ang nadi carotis >J? tak perlu D6-shock? Z As0stole O tak ada gelom'ang >@6G ,lat? G 7N-shocka'le Z @A O @5D O ada gelom'ang mirip @6G normal G 7N-shocka'le !ila %ardia2 Arre t membandel= kem&n(kinan) 1. )ipoksia 2. )ipo*olemia 3. )iperkalemia 4. )ipotermia +. .amponade /antung !. .ension pneumothora" #. .hrom'oem'oli paru &. .o"ic o*erdose -. Beta-'lockerC 6a-'locker 1(. DigitalisC .ric0clic AD 11. 5assi*e 5I 12. Asidosis
33
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
S4O"
"la i*ika i "linik S1ok Pato*i iolo(i Mani*e ta i klini 2INGAN enurunan per,usi peri,er pada organ asien merasa dingin. )ipotensi posturalC >kehilangan darah 0ang dapat 'ertahan lama terhadap takikardiC kulit pucat dan dinginC *ena T2(E? iskemia >kulitC lemakC ototC tulang? leher kolapsC urin pekat %@DANG enurunan per,usi sentral pada organ )aus. )ipotensi supinasiC takikardiC >kehilangan darah 0ang 'ertoleransi han0a terhadap oliguriaC anuria. 2(-4(E? iskemia singkat >hatiC ususC gin/al? B@2A. >kehilangan darah D4(E? enurunan per,usi /antung dan otak AgitasiC kon,usioC napas cepat dan dalam.
-eni
1ok
Penan(anan e2ara &m&m ) 1. osisi B telentangC tungkai diangkat 3( dera/at 2. 3ksigenasi B 'e'askan /alan napasC 32 +-1( 18menit 3. )entikan erdarahan @ksternal B kompresi 4. 4ateter i.* B no. 1!-2( 8 tergantung usia +. 6airan B /enis dan kecepatan tergantung dari 'erat dan pen0e'a' s0ok !. 4oreksi Asidosis 5eta'olik #. antau Irama <antung &. kateter urin B untuk hitung produksi urin -. 5encari pen0e'a' dan memulai terapi spesi,ik Men2ari ebab 1ok B 1. 2iwa0at .rauma B dadaC a'domenC luka pel*isC trauma medula spinalis 2. 2iwa0at Non .rauma B a. s0ok hipo*olemik hemoragik - perdarahan saluran cerna - ruptur aneurisma aorta a'dominalis - kehamilan ektopik '. s0ok hipo*olemik non hemoragik - kehilangan cairan dan elektrolit
34
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
c. s0ok kardiogenik - aritmia - kegagalan pompa - dis,ungsi katu' akut - tamponade /antung d. s0ok septik - demam8hipotermi - leukositosis - petekhiae e. s0ok ana,ilaktik - sengatan serangga - o'at8makanan - urtikariaC edema laringC spasme 'ronkus ,. s0ok o'strukti, - distensi *ena leher - hipoksia re,rakter Penan(anan A. %0ok )ipo*olemik Ditu/ukan pd pemenuhan kem'ali Aolume Intra*askuler dengan cairan. Baringkan telentangC tungkai diangkat 3( dera/at 8%(*+, '*%I-I*N 32 +-1( 18menit masker asang IA kateter nomor 'esar pada *. sa*ena magna8 'asilika8,emoralis8sentral 6airan parenteral B - kristaloid B 21C Na6l - koloid B plasma ekspanderC al'umin - darah B. %0ok 4ardiogenik Ditu/ukan u8 memperkuat kontraksi otot /antung 0aitu dengan o'at inotropik positi, 1. Analisa gas darah 32 +-1( 18menitC 'ila ter/adi hiperkapni8asidosis lakukan intu'asi @. 2. .elentang dengan kaki ditinggikan >'ila %istolik T#(mm)g?. Duduk 'ila tensi normal dan edema paru 'erat. 3. )ipotensi 'erat >%T#(mm)g?C edema paru >-?C in,us kristaloid Na6l821. Bila edema paru D+E /angan di'erikan. 4. %ampel darah >)'C )tC elektrolitC en:im /antung? +. @4G 12 lead !. 4ateter urin >cek tiap /am? #. engo'atan non-miokardial B - Asidosis .p)T#C1 BI6.NA. (C+-1meN8kgBB i* dalam +-1( menit - Aritmia kardio*ersiC %A - )ipo*olemia in,us 'ertahap +(-1((m1 dalam +-1( menitC amati ada8tidakn0a per'aikan8per'urukan - .amponade kardiosentesis &. Bila respon terhadap cairan >-? Dopamin 4-+ug8kgBB8menit -. indah I67 per'aikan edema paruC terapi lan/utanC pengawasan ketat 6. %0ok Distri'uti*e ermasalahann0a B ./d pengumpulan 6i intra*askuler pd pem'uluh darah tepi sehingga 0g masuk ke /antung kurang aki'atn0a curah /antung engo'atan ditu/ukan pd pem'uluh darah tepi u8 dikonstriksikan dengan o'at2an *asoakti,
3+
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
D. %0ok 3'structi*e engo'atan ditu/ukan u8 menghilangkan pem'untuan. 6o8 ericardiocentese pd .amponade /antungC 5enghilangkan tension neumothorak dengan cara 3pen pneumothorak. Tanda Keberhasilan pengelolaan berfungsinya organ tubuh secara optimal - 4esadaran mem'aik - Akral 0g hangat - 2espirasi 0g cukup >status gas darah 'aik? - =ungsi sal.cerna mem'aik >tdk kem'ungC ada peristaltikC a'sor'si makanan 'aikC tdk ada cairan sisa dlm lam'ung? rod.urin cukup >(C+-1 cc8kgBB8/am? - 4adar as.laktat dlm darah menurun
3!
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
STATUS ORT#OPEDI
rimar0 %ur*e0B A B clearS B B 22B 6 B .DB D B G6%B
NB
%econdar0 %ur*e0 a.r[[[[[[[[[ 1ook 1. $arna dan per,usi 2. 1uka 3. De,ormitas >angulasiC pemendekan? 4. BengkakC peru'ahan warna dan 'aret-'aret =eel 1. %ensasi 2. N0eri tekan 3. 4repitasi >ra'a secara hati-hati hindarkan manipulasi secara kasar? .. +apillary illing +. 4ehangatan !. Den0ut nadi 5o*e 1. Akti,B gerakan *olunter menun/ukkan ,ungsu unit otot-tendon. <arang normal 'ila sendi tercedera. $alaupun adan0a gerakan akti,'elum merupakan /aminan sendi normal. 2. asi,B gerakan 0ang dilakukan oleh pemeriksa untuk mengindenti,ikasikan gerakan 0ang se'elumn0a tidak adaC seperti misaln0a pada cedera atau kesta'ilan ligamen atau pada ,raktur 0ang tidak /elas. Bila cedera /elas ada pemeriksaan gerakan pasi, tidak diperlukanC karena akan mengaki'atkan n0eri dan dapat men0e'a'kan kerusakan le'ih lan/ut pada /aringan lunak. %.A.7% G@N@2A1I% >seperti 'iasa?
3#
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
3&
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
3-
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
"OMPARTEMEN SINDROM
kondisi peningkatan tekanan intertisial di dalam ruangan kompartemen osteo,asial 0ang tertutup mengganggu sirkulasi dan ,ungsi /aringan menekan pem'uluh darah dan sara, tepi er,usi kurangC serat sara, rusak iskemia nekrosis otot. Dapat ter/adi di ekstremitas atasC ekstremitas 'awahC tanganC kakiC mataC dan a'domen. en0e'a'B 1. enurunan *olume kompartemen B enutupan de,ek ,ascia 0ang ketat - .raksi internal 'erle'ihan pada ,raktur ekstremitas - 6astsC dressing atau splint akaian militer antishock - 4ompresi eksternal dalam waktu lama pada anggota tu'uh osisi litotomi 0ang lama 2. eningkatan tekanan struktur kompartemenB endarahan atau pem'entukan hematoma aki'at trauma *askuler atau koagulopati eningkatan permea'ilitas kapiler - .rauma aki'at ,raktur atau kerusakan /aringan enggunaan otot 'erle'ihan aki'at olahraga intensi,C ke/angC tetanusC eklampsi - 1uka 'akar - 3perasi ortopaedi - Gigitan ular enurunan osmolaritas plasma aki'at sindrom ne,rotik - In/eksi o'at intraarteri - )ipertro,i otot Ge/ala klinisn0a >+ ?B 1. ain >n0eri? 2. allor 3. ulselesness 4. arestesia +. aralisis .erapi 1. .erapi 5edikal8non operati, - 5enempatkan kaki setinggi /antung. - gips harus di 'uka dan pem'alut kontriksi dilepas. - gigitan ular 'er'isaC 'eri anti racun sindroma kompartemen 'erkurang. - koreksi hipoper,usi dengan cairan kristaloid dan produk darah - )idrasi intra*ena ada peningkatan isi kompartemenC diuretik J manitol dapat mengurangi tekanan kompartemen. 2. .erapi pem'edahan 8 operati, >apa'ila tekanan intrakompartemen D 3( mm)g? ,asciotomi
4(
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
DISLO"ASI
Diagnosa umum dislokasiB - 5irip dengan tanda-tanda ,raktur - AnamnesisB ersendiann0a lepas8keluar dari tempatn0a N0eri %pasme otot Gangguan ,ungsi - emeriksaan =isikB %welling8pem'engkakan De,ormitasB angulasiC rotasiC kehilangan 'entuk 0ang normalC pemendekan Gerakan 0ang a'normal N0eri setempat Di loka i Sendi Pan((&l Dislokasi ke osterior >sering? enderita 'er'aringC panggul 0ang terkena dalam posisi ,leksiC adduksi dan rotasi Interna Dislokasi ke Anterior >/arang? enderita 'er'aring posisi panggul dalam keadaan ekstensiC a'duksi dan rotasi eksterna Dislokasi ke %entral >selalu disertai =raktur dari Aceta'ulum? Di loka i Sendi !ah& Anterior >paling sering? osterior lengan terkunci dalam posisi adduksi dan rotasi interna In,erior dimana caput humerus terperangkap di'awah ca*itas glenoidales dikenal se'agai 1u"atio @recta Di loka i Sendi ik& 2 tipeB =le"i @"tensi Dislokasi ke arah posteriorB .rauma pada sendi siku dalam keadaan sedikit ,leksi8truma 0ang men0e'a'kan hiper ekstensi siku %ering disertai ,raktur dari proc coronoideusC capitullum humerus atau caput radii %endi 'engkak dalam posisi semi ,le"i dan olecranon tera'a di 'agian posterior
41
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
.ergantung ke'utuhan
RESEP !ENANG 27 .72 .@ND3N F A2.@2I P prolene 4C( \ !C( \ cutting No. I <A)I. 3.3. P polisor' 2.( round <A)I. 471I. P surgipro 2.( cuttingC surgipro 3.( cutting >untuk tangan dan kaki? RESEP DE!RIDEMENT DALAM P 31I%32B 2C( .A @2 No. III 31I%32B 1C( .A @2 No. I LUAR %urgipro 2C( \ 4C( \ !C( No. II %o,t 'andage dan elastic 'andage !I No. I Gipsa !I No. AI Na6l (C-E No. AI %u,ratule No. II UNTU" ANA" P upper 2.( No. I 1omer 2.( No. I PERSIAPAN AMPUTASI 4antong plastic su'kutan e"trimitas 0ang diamputasi @lastic 'andage 8 =5 crepe 4I atau !I Benang /ahit 3.3. P 1AIN 67. G7. 3C( No. I =A%6IA P 31I%32B 2C( No. I 471I. P 53N3%32B 3C( No. I - II Anti'iotic dan analgetik 42
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
REDU"SI TER!U"A
Indikasi 32I=B - ,raktur intra artikuler - reduksi tertutup 0ang mengalami kegagalan - 'ila terdapat interposisi /aringan di antara kedua ,ragmen - 'ila diperlukan ,iksasi rigid - ,raktur dislokasi 0ang tidak dapat direduksi secara 'aik dengan reduksi - ,raktur ter'uka grade 1 - ,raktur multiple - eksisi ,ragmen kecil - ,raktur a*ulse Indikasi =@ >=iksasi @ksterna? - =raktur ter'uka gradeII dan III - =raktur ter'uka disertai hilangn0a /aringan atau tulang 0ang he'at - =raktur dengan in,eksi - =raktur 0ang miskin /aringan ikat - 4adang-kadang pada ,raktur tungkai 'awah penderita D5
43
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
PEN4EM!U#AN FRA"TUR
roses pen0em'uhanB 1. ,ase hematom 2. ,ase proli,erasi sel 3. ,ase kalus 4. ,ase konsolidasi +. ,ase remodeling =aktor 9ang 5empengaruhi en0em'uhan =rakturB Z 7mur penderita Z 1etak dan kon,igurasi ,raktur Z Besarn0a pergeseran ,ragmen ,raktur Z %uplai darah ke daerah ,raktur 4riteria 7nion %ecara 4linis Z tidak ada pergerakan antara kedua ,ragmen Z tidak ada n0eri tekan Z tidak merasa n0eri /ika di'eri stres angulasi erkiraan en0em'uhan =raktur ada 3rang Dewasa >dalam minggu? =alang8metakarpal8metatarsal8kosta 3-! Distal radius ! Dia,isis ulna dan radius 12 )umerus 1( - 12 4la*ikula ! anggul 1( - 12 =emur 12 - 1! 4ondilus ,emur8ti'ia & - 1( .i'ia8,i'ula 12 - 1! Aerte'ra 12 en0em'uhan A'normal =raktur 1. 5alunion Z ,raktur sem'uh dalam waktu 0ang normal tapi pada posisi 0ang /elek dengan de,ormitas residual >angulasiC rotasiC shorteningC lengthening? Z en0e'a'B a. ,raktur 0ang tidak ditindaki '. pengo'atan 0ang tidak adekuat c. reposisi 8 imo'ilisasi tidak adekuat d. osi,ikasi prematur lempeng epi,isis 2. dela0ed union ,raktur dapat sem'uh tetapi proses pen0em'uhan memerlukan waktu 0ang le'ih lama dari pen0em'uhan normal >tidak sem'uh setelah selang waktu 3 'ulan untuk ekst atas dan + 'ulan untuk ekst 'awah? 3. non union >pseudoartrosis? kegagalan pen0em'uhan ,raktur setelah waktu 0ang le'ih lama dari waktu 0ang diperlukan untuk pen0em'uhan normal >tidak men0em'uh antara !-& 'ulan dan tidak didapatkan konsolidasi sehingga terdapat pseudoartrosis?
44
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
enatalaksanaanB 1. ertolongan pertama - sadar8tidakS - 5inimalisir gerakan tak perlu erhatikan airwa0 - Awasi tanda *ital - 4emungkinan perdarahan internaS - 6airan8 o'at analgetik segera - %etiap pergeseran penderita harus teap lurus 2. pemeriksaan klinik secara teliti 3. engelolaan ,raktur - resusitasi - pertahankan cairan dan nutrisi - perawatan kandung kemih dan usus - cegah deku'itus - cegah kontraktur - ser*ikal traksi tulang kepalaC pasang kolar ser*ikal selama + minggu 'race ser*ikal8plaster miner*a ! minggu - torakolum'al konser*ai, dengan reduksi postural - operati, 'ila indikasi 4. engelolaan penderita dengan paralisis +. reha'ilitasi paraplegi
4+
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
4!
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
OSTEOM4ELITIS "RONIS
7mumn0a merupakan kelan/utan dari 3steom0litis Akut. Dapat ter/adi setelah ,raktur ter'uka atau setelah operasi tulang. en0e'a' B %ta,ilakokus Aureus >#+ E?.
Gambaran "lini ) - Demam dan n0eri lokal ringan 0ang hilang tim'ul. - 6airan keluar dari luka 8 sinus 2adiologis. =oto polos B - .anda-tanda porosis. - %klerosis tulang. - ene'alan periosteum. - @le*asi periosteum. - %Nuester Terapi 1. Anti'iotik B - 5encegah pen0e'aran in,eksi. - 5engontrol eksaser'asi akut. 2. 3perati, B - 5engeluarkan seluruh /aringan nekrotik. - Drainage. - Dekompresi
4#
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
TETANUS
Gambaran "lini - ge/ala awal n0eri pada tempat masukn0a organisme kekakuan otot sekitar - kenaikan tonus klonus spasme tenanik - epistotonusC trismusC rhisus sardonikus - dis,agia dan irita'ilitas "omplika i - o'struksi /alan na,as - retensio urine - konstipasi - respirator0 arrest - cardiac ,ailure Grade I ) - inku'asi D 14 hari - trismus L setelah ! hari Grade II ) - inku'asi 1(-14 hari - ge/ala tim'ul 3-! hari P moderat trismusC moderat dis,agiaC rigidit0 dan spasme Grade III ) - inku'asi T 1( hari - s0mptom tim'ul 3 hari - prognosa 'uruk TERAPI) - perawaan luka >eksplorasiC pem'ersihanC de'ridement? - diet .4. - isolasi - 32C perna,asan 'uatan8 trakeostomi - IA=D 21 J drip neuro'at 2 ampul >pagi sore? - In/ %tar"on8 6e,tria"on 2"1 g - In/ Gastridin82anitidin 3"1 amp - In/ 2e*olan8 iracetam 3"1 g - In/ In*omit 3"1 amp - A.% 1((.((( I7 i.m selama + hari er hari 2(.((( I7 >14 ampul? atau tetagam 3((( I7 12 ampul >now? - Antrain 1"1 ampul - )ipo'ach8 gentamicin 2 " 3(( mg8 i* - In,us .richoda:ol 3 " +(( mg - 4e/ang *alium 1 ampul 8 i* - 5aintenance *alium 4 ampul drip dalam 21 6atatan B harga total pem'erian A.% # /utaan )arga tetagam >now? 2C+ /utaan
4&
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
Pemberian) A.% 1+(( I7 skin test dulu .etagam tanpa skin test
4-
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
PEMASANGAN "ATETER
Indika i 1. retensi urin 2. monitoring produksi urine 3. drenase pada neurogenic 'ladder 4. pengam'ilan sample urine "ontra indika i 1. indikasi akut pada uretra atau prostate 2. rupture uretra aki'at trauma Perlen(kapan 1. kateter ,olle0 no.1!-no.1& dewasa 2. kateter ,olle0 no.&-no.12 anak 3. duk lu'ang 4. kasa steril +. plester !. cream anti'iotic #. pinset anatomis 1 'uah &. urinal 'ag 1 'uah -. lu'ricant8 /ell0 1(. po*idone iodine solution 11. disposa'le spuit 1( cc 12. aNua'idest + cc 13. sarung tangan 14. pada katerisasi sulit perlu tam'ahan >khusus?B mandr0nC 'usi uretraC klem 'engkok Po i i laki-laki B telentang wanita B telentang H ,rog legI Tehnik pema an(an Per iapan ) 1. pasang sarung tangan 2. tindakan a F antiseptic daerah genitalia eksterna 3. tutup dengan duk lu'ang 4. isi disposa'le dengan aNua'idest B + cc untuk ,olle0 no.1!-no.1& 3 cc untuk ,olle0 no.&-no.12 +. hu'ungkan kateter dengan urinal 'ag !. oleskan pelumas pada J 183 u/ung kateter #. pegang kateter sedemikian rupa dengan satu tangan sedangkan tangan 0ang lain B Pada laki-laki ) 1. memegang penis 'agian dorsal distal gland penis 2. diposisikan untuk tegak agar meatus uretra nampak /elas 3. masukkan u/ung kateter melalui meatus 4. perlahan-lahan didorong hingga kateter masuk maksimal >sampai pangkal? +. dorongan secara konstan dan gentle !. isi 'alon kateter >sesuai kapasitas kateter?
+(
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
#. perlahan-lahan kateter ditarik hingga 'alon sampai pada dinding leher 'uli-'uli8 'ladder neck &. olesi cream anti'iotic daerah meatus -. kateter di,iksasi dengan plester pada daerah %IA% Pada 'anita) 1. @ksposure meatus urethrae 2. 5em'uka la'ia dengan i'u /ari dan telun/uk tangan kiri 3. 5asukkan kateter melalui meatus eksternus J 1( cc ke dalam 'uli-'uli. 4. Isi 'alon kateter >sesuai kapasitas kateter? +. 4ateter ditarik perlahan-lahan hingga 'alon sampai dinding leher 'uli-'uli8'ladder neck. !. 3lesi cream AB di daerah meatus #. =iksasi kateter dengan plester pada 'agian medial
+1
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
SISTOSTOMI
Indika i 1. 2etensi urine dimana kateter gagal dipasang 2. Di*ersi urine karena ruptur urethra aki'at trauma dan in,eksi pada prostat atau urethra Perlen(kapan - Bahan a dan antiseptik 1. oliodone iodone 1(E 2. %arung tangan 3. Duk lu'ang 4. 4asa steril - 3'at anestesi 1. 1idocaine 1E 1 cc 2. Disposa'le 1( cc 1 'uah - eralatan %istostomi 1. .angkai pisau J pisau No 1( dan No. 11 2. inset chirurgis 2 'uah 3. 4lem hemostalik 4 'uah 4. )ak 1 pasang +. Gunting diseksi 1 'uah !. Gunting 'enang 1 'uah #. Needle )older 1 'uah &. <arum tapper dan cutting masing-2 1 'uah - 1ain-lain 1. Benang /ahit B 6hronik 2 G (=+( cm %ilk 2 G (C3( cm 2. =olle0 kateter B No 1& G 2( >untuk dewasa? No 14 G 1! >untuk anak? 3. 6ream anti'iotik 4. lester +. ANua'idest !. Alat cukur Pelak anaan) 1. 2am'ut pu'es dicukur. 2. .indakan a dan antiseptik daerah sim,isis- pusat. 3. In,iltrasi anestesi lokal 4 cm diatas pu'is pada linea mediana ke distalC pro"imal dan lateral 3 cm. 4. %a0atan pada linea mediana sepan/ang 4 cm sampai ,ascia. +. 4alau ada perdarahanC lakukan tindakan hemostatik. !. =ascia di'elah secara ta/am. #. m. 2ektus kanan dan kiri di'elah secara tumpul. &. 5edan operasi di e"posure dengan hak dari sisi kanan dan kiri. -. re*esical ,al disisihkan secara tumpul ke pro"imal. 1(. Buli-'uli dikenali >'an0ak *ascularisasi?. 11. Di'uatkan penggantung8 tegel pada 2 tempat. 12. Buli-'uli ditem'us dengan pisau No.11
+2
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
=olle0 kateter u/ungn0a dipegang dengan klem kemudian dimasukkan ke dalam 'uli-'uli dan klem ditarik keluar. Balon diisi dengan + cc aNuadest erdarahan dikontrol. =ascia di/ahit dengan chromic 2-( 4ulit di/ahit dengan silk 2-( angkal kateter dihu'ungkan dengan urinal 'ag. 1uka operasi di'ersihkanC diolesi cream anti'iotik kemudian ditutup kasa steril selan/utn0a di,iksasi dengan plester.
MINI SISTOSTOMI
Indika i) 1. 2etensio urine akut 0ang gagal dipasang kateter. 2. Di*ersi urine temporer >sementara?. Per iapan) Bahan a dan antiseptikB 1. 4asa steril 2. o*iodone iodone 1 E 3. 6ream anti'iotik 4. Duk lu'ang steril Perlen(kapan) 1. %ur,lo No.14 2. Blood set8 in,use set 1 'uah 3. %arung tangan steril 4. lester Tehnik) 1. osisi telentang. 2. 3perator pasang sarung tangan. 3. .indakan a dan antiseptik daerah suprasim,isis. 4. Daerah steril di tutup duk lu'ang. +. 3rientasi tempat tusukan J3 cm tepi atas sim,isis pada garis tengah >linea madiana?. !. .usukkan sur,lo pada tempat terse'ut dengan sudut !(o terhadap dinding a'domen ke arah sim,isis. #. .usukan diteruskan sampai menem'us 'uli-'uli. &. 7/ung sur,lo 'erada intra 'uli-'uli 'ila terdapat aliran urine pada tu'e8 cannula. -. 5andr0n dilepas dan sur,lo didorong sampai pangkal. 1(. )u'ungkan Blood set8in,use set dengan sur,lo. 11. 7/ung 0ang 'e'as dimasukkan ke dalam kanung penampungan 12. 3lesi cream anti'iotik sekitar pangkal sur,lo kemudian ditutup kasa steril dan di,iksasi pakai plester. 4ontra indikasiB 'uli-'uli kosong 4omplikasiB perdarahan
+3
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
RE%TAL TOU%#ER
massa ada8tidak 'entuk ireguler8tidak curiga keganasanS )emoroidS spinchter ani men/epit kuat8 lemah mukosa recti >licin8tidak? ampulla recti >kolaps8tidak? prostat pem'esaran .................... cm sulcus mediana >tera'a8tidak? pole atas tera'a8tidak tera'a licin atau 'erdungkul B62 >J8-? N0eri tekan arah /am 3C !C -C 12 )andscoen apakah terdapat ,esesC darahC pusC dll
+4
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
RETENSIO URINE
ANAMNESIS .idak 'isa kencing )ematuria SS 7rin menetes N0eri perut 'awah8ada 'en/olan PEMERI"SAAN FISI" 5assa suprasim,isis dengan 'alotemen >J? N0eri dan rasa ingin kencing 'ila ditekan erkusi B redup PEN4E!A! 1. B ) 7sia D +( tahun 4ronis B ada riwa0at prostatismus Gejala 'r!statismus / 4encing tidak tuntas 4encing menetes %ering kencing malam 4eluarn0a urin tidak langsung 5engedan 2. B prostat mem'esar 2. %triktur uretra 7sia dewasa muda 2iwa0at B - .rauma uretra - Instrumentasi uretra - 7retritis ass o, stone ancaran se'elumn0a kecilC /auh >penurunan kali'er >kemampuanC mutu? pancaran? emeriksaan ,isik B normal8tera'a /aringan ,i'rotik pada daerah uretra anterior 7retrogra,i B pen0empitan uretra >J? 3. Batu ureter 7sia sem'arangC 'iasan0a dewasa muda 2iwa0at B - N0eri pinggang - 4eluar 'atu - Disuria - )ematuria 5endadak Bisa tera'a 'atu pada uretra anterior >'atun0a kecilC saat kencing turun ke uretra lalu men0um'at uretra? BN3 B 'isa tampak 'atu 4. Bekuan darah
++
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
2iwa0at hematuria mendadak retensi +. 5eatal stenosis .er/adi pada semua usiaC namun /arang pada anak-anak 4ronik !. Neurogenik 2iwa0atB D5C .rauma *erte'raC %trokeC ostpartum #. 2uptur uretra 2iwa0at trauma 4linis B ada /e/as8hematom di daerah perineum dan skrotum Blood0 discharge 2. B ,loating prostate 2@.@N%I 72IN
'lood0 discharge >J? suspect ruptur uretra /angan lakukan pemasangan D6 >4.I.? langsung sistostomi
'lood0 discharge >-? tidak curiga ruptur uretra lakukan pemasangan D6 gagal lakukan sistostomi catat urin F warna urin 0ang keluar 'erhasil
+!
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
%EDERA "EPALA
@N727NAN 4@%ADA2AN >-? >J? T 1(V >J? 1(V-! /am >J? D ! /am D@=I%I. N@72313GI4 >-? >-? >J? >J?
<@NI% 6@D@2A 4@ A1A %imple85inimal )ead In/ur0 6edera 4epala 2ingan >642? 6edera 4epala %edang >64%? 6edera 4epala Berat >64B? 6edera primer lokal 6edera primer di,us 6edera sekunder lokal 6edera sekunder di,us
B 4ontusio sere'riC laserasio sere'riC perdarahan intrasere'ralC dan hematom su'dural akut. B 4omosio sere'riC di use a0!nal injuryC perdarahan su'arakhnoid. B hematom epiduralC hematom su'dural su'akut atau kronikC in,eksiC in,ark 'atang otak. B iskemiaC hipoksiaC edemaC brain swelling, di use &ascular injuryC .Ik meninggi.
1esi intra kranial B 1. Di,,use Brain In/ur0 >4erusakan 3tak 5en0eluruh? pasien mengalami koma se/ak peristiwa cedera ter/adi namun tidak ada gam'aran lesi desak ruang pada 6. scan - di'agi men/adi di,,use a"onal in/ur0 dan di,,use *ascular in/ur0. ada di,,use *ascular in/ur0 'iasan0a pasien langsung meninggal 'e'erapa menit setelah 'enturan 2. =okal B a. @D) >'erhu'ungan dengan 'enturan ,okal? 5ungkin dapat di/umpai cedera kepala luar. Ber*ariasi B sadarC kehilangan kesadaran singkatC kehilangan kesadaran 0ang 'erkepan/angan. 2(-+( E mengalami lucid inter*al. emeriksaan tanda-tanda lateralisasi. 6. %canB )ematom memiliki 'entuk 'ikon*eks. Ini ter/adi karena ekspansi hematom ter'atas. .epi menun/ukkan 'atas 0ang tegas. .erdapat sedikit pergeseran struktur mediana. '. %D) >'erhu'ungan dengan cedera kepala akselerasi-deselerasi? engumpulan darah 0ang terletak di ruang antara dura dan araknoid. 4lasi,ikasi Akut T #2 /am hiperdens %u' akut B 3-2( hari isodens 4ronis D 2( hari hipodens
+#
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
4linis %D) akut B - enurunan tingkat kesadaran - Dilatasi pupil dan penurunan reaksi terhadap caha0a ipsilateral dari hematom - )emiparese kontra lateral dari hematom. %D) kronis B enurunan tingkat kesadaranC dis,ungsi kogniti, dan kehilangan memoriC de,isit motorikC headacheC a,asia. 6. %canB gam'aran 'ulan sa'it dan 'atas dalam 0ang irregular. 1e'ih menggeser struktur mediana
c. I6) >Intra sere'ral hematom? - aki'at laserasi atau kontusio /aringan otak pecahn0a pem'uluh darah di /aringan otak terse'ut - D + cc O I6). T+cc O petekial intrasere'ri >kontusio sere'ri? - Bisa terdapat lucid inter*al 0ang lama - Gam'aran klinisB perdarahan ortak aki'at ).B komaC hemiplegiC dilatasi pupilC Ba'insk0 J 'ilateralC perna,asan iregular - 6. scanB 'a0angan hiperdens homogen 'atas tegas dan terdapat edema peri,okal di sekitarn0a d. %A) >'erhu'ungan dengan cedera kepala 'erat? - aki'at ruptur 'ridging *ein pd ruang su'arakhnoid - perdarahan masuk ke dalam sistem 16% - umumn0a lesi disertai kontusio atau laserasi sere'ri - ge/ala terdapat ge/ala iritasi meningealB n0eri kepalaC demamC kaku kudukC irita'ilitasC ,oto,o'iaC penurunan kesadaranC gangguan perna,asan 6ha0ne %tokes - dapat ter/adi hidrose,alus - 6. %canB lesi hiperdens mengikuti pola sulkus pada permukaan otak. e. IA) - 'iasan0a men0ertai trauma kepala dengan %A) - %akit kepala. Dis,ungsi neurologis >-?C hidrose,alus - 6. scan O gam'aran hiperdens di ruang *entrikel ,. )igroma su'dural tim'unan cairan antara duramater dan araknoidea. 1apisan araknoid ro'ek 16% masuk ruang su'dural aling sering di ,rontal dan temporal %impleks tidak disertai cedera 0ang 'erat >su' akut8 kronik?. 4ompleks disertai kerusakan 0ang 'erat >akut T24 /am? Ge/alaB tidak ada penurunan kesadaranC n0eri kepala kronik semakin 'erat 'ila 'atuk atau menge/anC mual muntahC gangguan kogniti,C tidak dapat konsentrasiC a'normalitas pupilC hemiparaseC ke/ang 6. scanB gam'aran 'ulan sa'it di ruang su'dural dengan densitas mendekati 16%
+&
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
642
64%
64B
Dipulangkan dengan pesan 'ila tidak perlu o'ser*asi atau tidak ada indikasi rawat
Dirawat di I67
3perasi
+-
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
Indikasi 6.-scanB 1. G6% 3-14 2. G6% 1+ denganB - N0eri kepala sedang-'erat - 5untah-muntah - Amnesia - 2iwa0at pingsan D 1+ menit - )emipareseC anisokor - 3toragiC rinoragi Indikasi rawatB enurunan kesadaran - .anda ,raktur pada skull Q-ra0 - =raktur 'asis kranii - %akit kepala sedang-'erat - 5untah-muntah - Ada riwa0at pingsan D 1+ menit - Ada riwa0at ke/ang - Amnesia D 3( menit - 2u/ukan atau tempat tinggal /auh - .idak ada keluarga di rumah atau tempat tinggal /auh - 1uka-luka serius engaruh alkohol8narko'a .reatment di IGD82uangan8I67B - )ead up 3(o - 32 lem'a' +-& liter8menit >4 ? - In,use Na6l (C-E 3( tetes8menit asang kateter8NG. >4 ? .erapiB - In/eksi sesuai standar terapi Bedah %ara,
!(
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
6E1e= E7
4 O spontan 3 O dengan perintah 2 O dengan rangsang n0eri 1 O tidak ada reaksi
6Motori2= M7
! O mengikuti perintah + O melokalisir n0eri 4 O menghindar n0eri 3 O ,leksi a'normal 2 O ekstensi a'normal 1 O tidak ada gerakan
6.erbal= .7
+ O orientasi 'aik dan sesuai 4 O diorientasi tempat dan waktu 3 O 'icara kacau 2 O mengerang 1 O tidak ada suara %kor 14-1+ B compos mentis %kor 12-13 B apatis %kor 11-12 B somnolent %kor &-1( B stupor %kor T + B koma
!1
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
6Motori2= M7
! O mengikuti perintah + O melokalisir n0eri 4 O menghindar n0eri 3 O ,leksi a'normal 2 O ekstensi a'normal 1 O tidak ada gerakan
6.erbal= .7
+ O sen0umC orientasi terhadap suaraC mengikuti o'0ek 4 O menangis namun tidak /elas 3 O 'icara dengan suara 0ang tidak dapat dimengerti 2 O mengerang 1 O tidak ada suara
!2
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
MEM!A%A %T S%AN
1. 5idline shi,t >ada8tidak adaS 5em'aca pada potongan a"ial 0ang 'erisi *entrikel lateral dan *entrikel III. Bila ada 'erapa mmS 'ila le'ih dari + mm indikasi operasi? 2. %ulcus g0rus >menga'ur8tidakS? 3. %isterna Am'iens >menga'ur8tidakS? 4. %istem *entrikel >apakah ada pen0empitan8 pergeseran? +. 5assa hiperdens 8 hipodens >'ila ada pada region manaS Berapa ccS cari potongan a"ial 0ang massa hiperdens paling 'esarC pan/ang " le'ar 'agi 2 kalikan dengan /umlah slice 0ang ada massa? !. Bone de,ect >ada8tidak adaS =raktur linear8depressedC diastaseC kommuniti,? #. %o,t .issue edema8su'galeal hematom >ada8tidakS ada regio manaS?
!3
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
!4
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
2eseksi 5@ 6ranioplast0
1((( cc $B
2+(( cc $B 1((( cc $B
tracheostomi
.racheostomi %et No I
in/ pehacain 1( amp 6epe:et in/ 2 ampC 4etorolac in/ 2 ampC In/ ehacain + ampC urine 'ag I
!+
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
STANDAR T#ERAP4 !EDA# SARAF RSUD ULIN Um&r Oral (-2 tahun 2-+ tahun +-1( tahun 1(-14 tahun 14-1& tahun D1& tahun In-ek i (-2 tahun 2-+ tahun +-1( tahun 1(-14 tahun 14-1& tahun D1& tahun Generik Amo"0cilin s0rup 3"12+ mg aracetamol s0rup 3"!(-12+ mg Amo"0cilin s0rup 4"12+ mg aracetamol s0rup 4 " 12+ mg Amo"0cilin s0rup 4"2+( mg aracetamol s0rup 4"2+( mg Amo"0cilin s0rup 4"2+( mg aracetamol s0rup 4"2+( mg 6ipro,lo"acin 2"2+( mg As. 5e,enamat 3"2+( mg 6ipro,lo"acin 2"+(( mg As. 5e,enamat 3" +(( mg 6e,tria"one 2"2+(-+(( mg 4etorolac 3"2C+ mg 6e,tria"one 2"+(( mg 4etorolac 3"+ mg 6e,tria"one 2"+(( mg 4etorolac 3"1( mg 2anitidin 2"182 ampul 6e,tria"one 2"+(( mg 4etorolac 3"1+ mg 2anitidin 3"182 ampul 6e,tria"one 1"1((( mg 4etorolac 3"1+ mg 2anitidin 2"1 ampul 6e,tria"one 1"1((( mg 4etorolac 3"3( mg 2anitidin 3"1 ampul Paten 6omsporin s0rup 2"182 cth %anmol s0rup 3"!(-12+ mg 6omsporin s0rup 2"1 cth 2i'unal s0rup 3"182 cth 6omsporin s0rup 3"1 cth 2i'unal s0rup 3"1 cth 6omsporin s0rup 3"1 cth 2i'unal s0rup 3"1 cth 6omsporin ta'let 2"1(( mg Atrilo" ta'let 2"#.+ mg 6omsporin ta'let 3"1(( mg Artrilo" ta'let 3"#.+ mg .ri"on 2"2+(-+(( mg 4etorolac 3"2.+ mg .ri"on 2"+(( mg 4etorolac 3"+ mg .ri"on 2"+(( mg 4etorolac 3"1( mg acran .ri"on 2"+(( mg 1actor 3"1+ mg Acran 3"182 ampul .ri"on 1"1((( mg 1actor 3"1+ mg Acran 2"1 ampul .ri"on 1"1((( mg 1actor 3"3( mg Acran 3"1 ampul Obat tambahan ">P
In*omit 3" 2mg Ikaphen 3"182 amp In*omit 3" 2mg Ikaphen 3"182 amp 6orsona 3"1 ampul In*omit 3" 4mg Ikaphen 3"182 amp 6orsona 3"1 ampul In*omit 3" 4mg Ikaphen 3"1 amp 6orsona 3"1 ampul In*omit 3"&mg Ikaphen 3"1 amp 6orsona 3"1 ampul
!!
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
RUMUS DARRO'
BB >kg? (-3 3-1( 1(-1+ 1+-2+ D2+ .etesan in,usB 5ikroB BB" darrow 8-! 5akroB BB " darrow824 6airan >ml? -+ 1(+ &+ !+ +(
!#
Bedah Bahapal
www.doktermudaliar.wordpress.com
!&