KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

FAKULTAS TEKNIK
Jl. Prof. H. Soedarto, S.H Tembalang Semarang, Kode Pos 50275 Telp. (024) 7460053, 7460055
Fax. (024) 746055
Situs : http://www.ft.undip.ac.id Email : teknik@undip.ac.id

SURAT KETERANGAN MAHASISWA

NOMOR : ........... /UN7.3.3/PP/................
Dekan Fakultas Teknik Universitas Diponegoro menerangkan :
Nama

: IMAM D PRABOWO

Tempat / Tanggal Lahir

: JEPARA / 05 JULI 1991

Alamat

: JL. BALAI DESA PEKALONGAN RT 3 RW 3 BATEALIT

, JEPARA, JAWA TENGAH

pada tahun Akademik 2012 / 2013 terdaftar sebagai mahasiswa

Fakultas Teknik Universitas Diponegoro
JURUSAN

: SIPIL

NIM

: L2A009172

Semester

:8

Keterangan ini diberikan untuk : Rujukan asuransi kesehataan

Semarang, 25 Juni 2013

Dekan
U.b. Kepala Bagian Tata Usaha
Fakultas Teknik UNDIP

Dra. Sukasmi
NIP. 196411301986032005