1

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

TUGAS OBSTRUKSI DUKTUS NASOLAKRIMAL Disusun untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Kelulusan Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Penyakit Mata Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

Diajukan Kepada : Pembimbing : Dr. Re n! "#$%&ning'i$( S) M Disusun leh : M#&*# N&r+#$,i H-A../.0-

Ke)#ni er##n K*ini1 De)#r emen I*m& Pen%#1i M# # 2AKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG R&m#$ S#1i Um&m D#er#$ Amb#r#3#

OBSTRUKSI DUKTUS NASOLAKRIMAL A. De+ini'i bstruksi hidung#$ Duktus nas!lakrimalis termasuk dalam system lakrimalis sebagai k!mp!nen dari system ekskresi % drainase air mata$ B. An# !mi ,#n 2i'i!*!gi Si' em L#1rim#*i' Sistem lakrimalis men&akup struktur'struktur yang terlibat dalam pr!duksi dan drainase air mata$ K!mp!nen sekresi terdiri atas kelenjar yang menghasilkan berbagai unsur pembentuk &airan air mata$ Sistem eksresi mulai pada pun&tum lakrimal( kanalikuli lakrimal( sakus lakrimal( duktus nas!lakrimal( meatus in)eri!r$ *airan air mata disebarkan di atas permukaan mata !leh kedipan mata$ K!mpleks lakrimalis terdiri atas glandula lakrimalis( glandula lakrimalis akses!rius( kanalikuli( pun&tum lakrimalis( sakkus lakrimalis( dan duktus nas!lakrimalis$ duktus nas!lakrimalis adalah penyumbatan duktus nas!lakrimalis "saluran yang mengalirkan air mata dari sakus lakrimalis ke

+ambar anat!mi system lakrimalis

Se&ara

embri!l!gis(

glandula

lakrimalis

dan

glandula

lakrimalis

assess!rius berkembang dari epitel k!njungti-a$ System lakrimasi glandula yang berupa kanalikuli( sakkus lakrimalis dan duktus nas!lakrimalis juga merupakan turunan e&t!derm permukaan yang berkembang dari k!rda epitel padat yang terbenam di antara pr!sessus maksilaris dan nasalis dari struktur'struktur muka yang sedang berkembang$ K!rda ini terbentuk salurannya sesaat sebelum lahir$ . Duktus nas!lakrimalis biasanya terbentuk salurannya pada usia / bulan usia janin( tapi pada umumnya penundaan dalam pr!ses perkembangan yang dapat mengakibatkan sisa jaringan membran atau sten!sis pada setiap tingkat dalam sistem nas!lakrimal ' dari kanalikuli ke ujung dari duktus nas!la&rimal bawah$ Persistent membran di bagian bawah duktus nas!lakrimal terjadi di hingga 012 dari ne!natus "da&ry!sten!sis#$ 3amun( hanya .'42 dari bayi yang baru lahir menunjukkan gejala klinis penyumbatan saluran nas!lakrimal$ 5 4. Si' em Se1re'i Air M# # Permukaan mata dijaga tetap lembab !leh kelenjar lakrimalis$ Sekresi basal air mata perhari diperkirakan berjumlah 1(06',(, gram dan &enderung menurun seiring dengan pertambahan usia$ 7!lume terbesar air mata dihasilkan !leh kelenjar air mata utama yang terletak di )!ssa lakrimalis pada kuadran temp!ral di atas !rbita$ Kelenjar yang berbentuk seperti buah kenari ini terletak didalam palpebra superi!r$ Setiap kelenjar ini dibagi !leh k!rnu lateral ap!neur!sis le-at!r menjadi l!bus !rbita yang lebih besar dan l!bus palpebra yang lebih ke&il$ Setiap l!bus memiliki saluran pembuangannya tersendiri yang terdiri dari tiga sampai dua belas duktus yang bermuara di )!rniks k!njungti-a superi!r$ Sekresi dari kelenjar ini dapat dipi&u !leh em!si atau iritasi )isik dan menyebabkan air mata mengalir berlimpah melewati tepian palpebra "epiph!ra#$ Persara)an pada kelenjar utama berasal nukleus lakrimalis p!ns melalui ner-us intermedius dan menempuh jalur k!mpleks dari &abang maksilaris ner-us trigeminus$ Kelenjar lakrimal tambahan( walaupun hanya sepersepuluh dari massa utama( mempunya peranan penting$ Kelenjar Krause dan 8!l)ring identik dengan kelenjar utama yang menghasilkan &airan ser!sa namun tidak memiliki sistem

saluran$ Kelenjar'kelenjar ini terletak di dalam k!njungti-a( terutama )!rniks superi!r$ Sel g!blet uniseluler yang tersebar di k!njungti-a menghasilkan glik!pr!tein dalam bentuk musin$ M!di)ikasi kelenjar sebasea Meib!m dan 9eis di tepian palpebra memberi substansi lipid pada air mata$ Kelenjar M!ll adalah m!di)ikasi kelenjar keringat yang juga ikut membentuk )ilm prek!rneal "Sulli-an( ,::; dan Kanski( .115#$ +landula lakrimalis terdiri dari struktur berikut : ,$ Bagian !rbita berbentuk kenari yang terletak di dalam )!ssa lakrimalis di segmen temp!ral atas anteri!r dari !rbita( dipisahkan dari bagian palpebra !leh k!rnu lateralis dari muskulus le-at!r palpebra$ .$ Bagian palpebra yang lebih ke&il terletak tepat di atas segmen temp!ral dari )!rniks k!njungti-a superi!r$ Duktus sekret!rius lakrimalis( yang bermuara melalui kira'kira ,1 lubang ke&il( menghubungkan bagian !rbital dan palpebral glandula lakrimalis dengan )!rniks k!njungti-a superi!r$ Pembuangan bagian palpebra dari kelenjar memutuskan semua saluran penghubung dan dengan demikian men&egah kelenjar itu bersekresi$ +landula lakrimalis asses!rius "glandula Krause dan 8!l)ring# terletak di dalam substansia pr!pia di k!njungti-a palpebrae$ -. Si' em E1'1re'i Air M# # Sistem ekskresi terdiri atas punkta( kanalikuli( sakus lakrimalis( dan duktus nas!lakrimalis$ Setiap berkedip( palpebra menutup mirip dengan risleting < mulai di lateral( menyebarkan air mata se&ara merata di atas k!rnea( dan menyalurkannya ke dalam sistem ekskresi pada aspek medial palpebra$ Setiap kali mengedip( muskulus !rbi&ularis !kuli akan menekan ampula sehingga memendekkan kanalikuli h!ri=!ntal$ Dalam keadaan n!rmal( air mata dihasilkan sesuai dengan ke&epatan penguapannya( dan itulah sebabnya hanya sedikit yang sampai ke sistem ekskresi$ Bila memenuhi sakus k!njungti-a( air mata akan masuk ke punkta sebagian karena hisapan kapiler$ Dengan menutup mata( bagian khusus !rbikularis pre'tarsal yang mengelilingi ampula mengen&ang untuk men&egahnya keluar$ Se&ara bersamaan(

palpebra ditarik ke arah krista lakrimalis p!steri!r( dan traksi )as&ia mengelilingi sakus lakrimalis berakibat memendeknya kanalikulus dan menimbulkan tekanan negati) pada sakus$ Kerja p!mpa dinamik mengalirkan air mata ke dalam sakus( yang kemudian masuk melalui duktus nas!lakrimalis < karena pengaruh gaya berat dan elastisitas jaringan < ke dalam meatus in)eri!r hidung$ >ipatan'lipatan mirip'katup dari epitel pelapis sakus &enderung menghambat aliran balik air mata dan udara$ ?ang paling berkembang di antara lipatan ini adalah @katupA Basner di ujung distal duktus nas!lakrimalis "Sulli-an( ,::;#$ Berikut adalah ilustrasi dari sistem ekskresi air mata yang berhubungan dengan )ungsi gabungan dari muskulus !rbikularis !kuli dan sistem lakrimal in)eri!r "8agner( .11;#$

+ambar Sistem Ckskresi >akrimalis 0. Air M# # Permukaan b!la mata yang terpapar dengan lingkungan dijaga tetap lembab !leh air mata$ Air mata tersebut disekresikan !leh aparatus lakrimalis dan disertai dengan mukus dan lipid !leh !rgan sekret!ri dari sel'sel pada palpebra serta k!njungti-a$ Sekresi yang dihasilkan inilah yang disebut sebagai )ilm air mata atau )ilm prek!rneal$ Analisis kimia dari air mata menunjukkan bahwa k!nsentrasi garam didalamnya mirip dengan k!mp!sisi di dalam plasma darah$

Selain itu( air mata mengandung lis!=im yang merupakan en=im yang memiliki akti-itas sebagai bakterisidal untuk melarutkan lapisan luar bakteria "Encyclopdia Britannica( .110#$ 8alaupun air mata mengandung en=im bakteri!statik dan lis!=im( menurut Sih!ta ".110#( hal ini tidak dianggap sebagai antimikr!bial yang akti) karena dalam mengatasi mikr!!rganisme tersebut( air mata lebih &enderung memiliki )ungsi mekanik yaitu membilas mikr!!rganisme tersebut dan pr!duk'pr!duk yang dihasilkannya$ KD( 3aD( dan *l' terdapat dalam k!nsentrasi lebih tinggi dalam air mata dari dalam plasma$ Air mata juga mengandung sedikit gluk!sa "6 mg%d># dan urea "1(14 mg%d># dan perubahannya dalam k!nsentrasi darah akan diikuti perubahan k!nsentrasi gluk!sa dan urea air mata$ pB rata'rata air mata adalah 0(56( meski ada -ariasi n!rmal yang besar "6(.1'/(56#$ Dalam keadaan n!rmal( &airan air mata adalah is!t!nik$ sm!lalitas )ilm air mata ber-ariasi dari .:6 sampai 51: m!sm%> "8hit&her( .111#$ Berikut adalah ilustrasi dari elektr!lit( pr!tein dan sit!kin dalam k!mp!sisi air mata "P)lug)elder( S$*$( .114#$

+ambar K!mp!sisi Air Mata

Air mata akan disekresikan se&ara re)leks sebagai resp!n dari berbagai stimuli$ Stimulus tersebut dapat berupa stimuli iritati) pada k!rnea( k!njungti-a( muk!sa hidung( stimulus pedas yang diberikan pada mulut atau lidah( dan &ahaya terang$ Selain itu( air mata juga akan keluar sebagai akibat dari muntah( batuk dan menguap$ Sekresi juga dapat terjadi karena kesedihan em!si!nal$ Kerusakan pada ner-us trigeminus akan menyebabkan re)leks sekresi air mata menghilang$ Bal ini dapat dibuktikan dengan pemberian k!kain pada permukaan mata menyebabkan penghambatan hantaran pada ujung ner-us sens!ris yang mengakibatkan penghambatan re)leks sekresi mata "bahkan ketika mata dipaparkan pada gas air mata yang p!ten#$ Ealur a)eren pada hal ini adalah ner-us trigeminus( sedangkan e)eren !leh sara) aut!n!m( dimana bahagian parasimpatis dari ner-us )asialis yang memberikan pengaruh m!t!rik yang paling d!minan$ leh sebab itu( pemberian !bat yang parasimpat!mimetik "seperti asetilk!lin# dapat meningkatkan sekresi sedangkan pemberian !bat antik!linergik "atr!pin# akan menyebabkan penurunan sekresi$ Re)leks sekresi air mata yang berlebihan dapat diinterpretasikan sebagai resp!n darurat$ Pada saat lahir( iner-asi pada aparatus lakrimalis tidak selalu sempurna( hal ini menyebabkan ne!natus sering menangis tanpa sekresi air mata "Encyclopdia Britannica( .110#$ Air mata mengalir dari la&una lakrimalis melalui pungtum superi!r dan in)eri!r dan kanalikule ke sakkus lakrimalis yang terletak di dalam )!ssa lakrimalis$ Duktus nas!lakrimalis berlanjut ke bawah dari sakkus lakrimasi dan bermuara ke dalam meatus in)eri!r dari r!ngga nasal $ Air mata diarahkan ke dalam pungtum !leh isapan kapiler ( gaya berat( dan berkedip$ Kekuatan gabungan dari isapan kapiler dalam kanalikuli( gaya berat( dan kerja mem!mpa dari !t!t B!rner yang merupakan perluasan muskulus !rbikularis !kuli ke titik di belakang sakkus lakrimalis( semua &enderung meneruskan air mata ke bawah melalui duktus nas!lakrimalis ke dalam hidung$

5. E i!*!gi Dalam keadaan n!rmal( air mata dari permukaan mata dialirkan ke dalam hidung melalui duktus nas!lakrimalis$ Eika saluran ini tersumbat( air mata akan menumpuk dan mengalir se&ara berlebihan ke pipi$ Penyumbatan bisa bersi)at parsial "sebagian# atau t!tal$ Penyumbatan duktus nas!lakrimalis "dakriostenosis# bisa terjadi akibat: ,$ +angguan perkembangan sistem nas!lakrimalis pada saat lahir " D3>K# .$ In)eksi hidung menahun 5$ In)eksi mata yang berat atau berulang 4$ Patah tulang "fraktur# hidung atau wajah 6$ Fum!r bstruksi duktus nas!lakrimal &!ngenital " D3>K# merupakan gangguan system lakrimal yang paling la=im( terjadi pada sampai 62 bayi baru lahir$ Biasanya disebabkan kanalisasi yang tidak lengkap duktus nas!lakrimalis dengan membrane sisa pada ujung bawah duktus nas!lakrimalis( dimana duktus ini masuk r!ngga hidung$ D. Ge6#*# Fanda'tanda dapat timbul beberapa hari atau beberapa minggu setelah lahir dan sering bertambah berat karena in)eksi saluran pernapasan atas atau karena pemajanan atas suhu dingin atau angin$ Mani)estasi !bstruksi nas!lakrimalis yang paling la=im adalah Gberair mataH "tearing#( yang berkisar dari sekedar mata basah "peningkatan di &ekungan air mata( GpenimbunanH atau GkubanganH# sampai banjir air mata yang jelas "epi)!ra#( penimbunan &airan muk!id atau muk!purulen "sering digambarkan !leh !rang tua sebagai GnanahH#( dan kerak$ Mungkin ada eritema atau maserasi kulit karena iritasi dan gesekan yang disebabkan !leh tetes'tetes air mata dan &airan$ Penyumbatan karena tidak sempurnanya sistem nas!lakrimalis biasanya menyebabkan pengaliran air mata yang berlebihan ke pipi "epifora# dari salah satu ataupun kedua mata "lebih jarang# pada bayi berumur 5',. minggu$ Penyumbatan ini biasanya akan menghilang dengan sendirinya pada usia ; bulan( sejalan dengan perkembangan sistem nas!lakrimalis$

E. Di#gn!'i' Diagn!sis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan )isik$ Pemeriksaan penunjang lainnya adalah: ,$ Pewarnaan mata dengan =at fluoresensi untuk menilai pengaliran air mata Uji pewarna hilangnya Ilu!res&ein mungkin berguna ' setetes pewarna ditanamkan ke dalam kedua matanya dan biasanya akan menghilang selama 6 menit jika saluran yang paten( dan selanjutnya dapat terlihat dalam lubang hidung menggunakan &ahaya biru$ .$ Pr!bing dan Irigasi "Fes Anel# >akukan pr!bing yang mula'mula dimasukan -erti&al ke dalam pungtum lakrimal( kemudian h!ri=!ntal( ke dalam kanalikuli lakrimal( sampai ujungnya menyentuh dinding dari sakus lakrimal( tariklah sedikit keluar( lalu s!nde diputar :1 derajat ke atas dengan hati'hati$ Kal! s!nde ini telah berhasil( disusul dengan tes Anel$ Dengan menggunakan sempritan yang diisi dengan larutan garam )isi!l!gis$ Fes Anel "D#( bila terasa asin di tengg!r!kan( berarti salurannya ber)ungsi baik$ Fes Anel "'#( bila tidak terasa asin( berarti ada kelainan di dalam saluran ekskresi tersebut$ Bila &airan keluar lagi dari pungtum lakrimal superi!r( berarti ada !bstruksi di duktus nas!lakrimalis$ Kalau &airan kembali melalui pungtum lakrimal in)eri!r( berarti !bstruksi terdapat di ujung nasal kanalikuli lakrimal in)eri!r$

10

+ambar Fes Irigasi

+ambar Fes Irigasi

11

+ambar Fes Pr!bing 5$ Fes warna E!nes Fes ini jarang diperlukan dan hanya diindikasikan pada pasien dengan suspek !bstruksi partial dari system drainase$ Pasein'pasien dengan mani)estasi epi)!ra( tetapi system lakrimal dapat di irigasi dengan syringe$ Fes ini tidak bernilai pada !bstruksi yang t!tal$ a$ Fes Primer( memperbedakan !bstruksi partial saluran lakrimal dari hipersekresi primer air mata$ Pertama( setetes )lu!re&ein .2 dimasukan dalam sakus &!njun&ti-a$ Setelah sekitar 6 menit( ujung &!tt!n bud yang telah dibahasi dengan l!&al anastesi dimasukan dibawah aliran in)eri!r dari duktus nas!lakrimalis$ Interpretasi hasil :

12

P!siti)

terdapatnya

)lu!re&ein

dari

hidung

mengindikasikan patensi dari system drainase$

3egati)

tidak

terdapatnya

warna

dari

hidung

mengindikasikan !bstruksi partial atau kegagalan dari mekanisme p!mpa lakrimal$ Pada hasil ini tes warna sekunder diperlukan$

b$ Fes Sekunder "irigasi#( mengindikasikan kemungkinan letak !bstrukasi partial$ Anestesi t!pi&al dimasukan dan beberapa sisa )lu!re&ein dikeluarkan$ System drainase di irigasi dengan larutan salin$ P!siti) : terdapatnnya &ampuran &airan saline )lu!re&ein dari hidung mengindikasikan bahwa )lu!re&ein masuk ke dalam sakus lakrimalis( sehingga terdapat !bstruksi partial dari duktus nas!lakrimalis$

13

3egati)e : tidak terdapatnya &airan saline dari hidung mengindikasikan tidak masuknya )lu!re&ein ke dalam sakus lakrimalis$ Ini berarti !bstruksi partial dari pungtum( kanalikuli atau kanalikuli k!munis( atau tidak sempurnanya mekanisme p!mpa lakrimalis$

4$ Radi!gra)i k!ntras khusus untuk menilai duktus nas!lakrimalis "Digital Subtra&ti!n Da&ry!&yst!graphy#

+ambar Digital Substra&ti!n Da&ry!&yst!graphy

14

6$ 3u&lear >a&rimal S&intigraphy S&intigraphy adalah tes yang dibuat untuk menentukan drainase air mata lebih k!ndisi psik!l!gis dari pada da&ry!&yst!graphy$ Sehingga tidak memperlihatkan -isualisasi anat!mi se&ara detil$ Fes ini menggunakan radi!nukleid teknium'::$ ;$ >akrimal end!sk!pi 7isualisasi se&ara langsung muk!sa membrane dari system lakrimal in)eri!r$ Sampai saat ini( end!sk!pi system lakrimal in)eri!r bukan pr!sedur rutin$
F. Pen# #*#1'#n##n

Dibedakan penanganan pada anak'anak dengan penanganan pada !rang dewasa$ Cpi)!ra yang disertai hard stop menunjukkan letak sumbatan nas!lakrimal$ Perkembangan sistim ekskresi lakrimal( khususnya duktus nas!lakrimalis ber-ariasi pada anak'anak yang mengalami kelainan pembukaan Membrana Bassner$ Fimbulnya epi)!ra bersamaan dengan ber)ungsinya glandula lakrimalis sebagai sistim sekresi$ rang tua pada umumnya lebih menyukai &ara yang tidak menyakiti anak$ S!ndage -ertikal sebaiknya dihindari karena kemungkinan false route sangat besar$ Massage daerah lakrimal menjadi pilihan pertama$ Massage dengan tekanan pada pangkal hidung ke arah in)eri!r dilakukan satu'dua menit tiap hari$ Bila dalam jangka waktu tiga bulan tidak menunjukkan perbaikan maka irigasi berulang merupakan langkah berikutnya yang dilakukan sampai anak berusia ,"satu# tahun$ Batas usia ini tidak mutlak( apabila tanda radang tidak ada maka irigasi dapat dilanjutkan sampai anak berusia dua tahun$ Suatu tindakan yang lebih agresi) berupa intubasi tabung silik!n dari Ea&ks!n dapat juga dilakukan antara usia dua tahun dengan pembiusan umum$ Sumbatan nas!lakrimal pada !rang dewasa pada umumnya merupakan indikasi suatu tindakan pembedahan yaitu dakriositorinostomi$ Pembedahan ini dilakukan pada keadaan peradangan tidak sedang dalam eksaserbasi akut$

15

+ambar Da&ry!&yst!rhin!st!my Ballon dacryocystoplasty biasa digunakan pada anak dengan !bstruksi duktus nas!lakrimalis &!ngenital dan pada dewasa dengan !bstruksi duktus nas!lakrimalis partial$ Eika terjadi peradangan pada konjungtiva "konjungtivitis# diberikan !bat tetes mata yang mengandung antibi!tik$ G. Pen7eg#$#n Peng!batan yang adekuat terhadap in)eksi hidung dan mata bisa mengurangi resik! terjadinya dakri!sten!sis "!bstruksi duktus nas!lakrimalis#$

16

DA2TAR PUSTAKA ,$ Kanski( Ea&k E$ >a&rimal Drainage System$ *lini&al editi!n$ .110 .$ Ilyas( Sidarta( Pr!)$ dr$ Sten!sis dan bstruksi Duktus 3as!lakrimal$ Penuntun Ilmu Penyakit Anak edisi kedua$ IKUI$ .115$ 5$ 8ijana( 3ana dr$ Sp$M$ Dakri!sten!sis$ Ilmu Penyakit Mata$ 4$ Sastr!sat!m!( et all$ Penanganan +angguan Sistem Ckskresi >akrimal$ IKUI: RS*M$ ,::5 5. http://www.academy.org.uk/tutorials/dilation.htm
6. http://attonk. logspot.com/!""#/"$/dakriosistitis.html

phtalm!l!gy siJth