Tratamiento de primera eleccin en el clico biliar

Ainhoa Gonzlez
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Blog de sesiones de Alza: http://sesionesalza.blogspot.com

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Caso clnico: paciente con dolor abdominal de urgencia

q Mujer de 58 a. AP: HTA en tto. IQ apendicectoma q Hace 3 semanas: Hia: Dispepsia con comidas, aumento de las molestias en los ltimos 6 meses y en 3 ocasiones dolor intenso con nauseas y vmitos que haban cedido espontneamente. Expl: dolor a la palpacin en epigastrio y en hipocondrio derecho. Analtica: mnima elevacin de GPT y de bilirrubina ECO: dos imgenes de litiasis biliar sin signos de colecistitis, resto normal. Tto: si dolor hasta 3 compr/da de Buscapina Compositum.
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q HOY: Acude por dolor abdominal y nauseas desde hace 4 horas que no han cedido con buscapina y 2 episodios de vmitos. Ctes: Afebril. FC 80 lpm. TA 135/85. Expl: no ictericia. Abdomen blando y depresible, con dolor a la palpacin en epigastrio y ms intenso en hipocondrio derecho, sin hepatomegalia. No defensa.

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 Por qu? COLICO BILIAR Qu tratamiento le pondras?

Respuesta 1: Nolotil + Primperan i.v. Respuesta 2: Metoclopramida y Diclofenaco. Respuesta 3: Diclofenaco 75 mg i.m. Respuesta 4: Primperan i.m o i.v y AINES (por ejemplo Diclofenaco i.m.), si no mejora Cloruro mrfico Respuesta 5: Buscapina compositum i.v. Respuesta 6: Primperan / 8 h + Nolotil 2 cpsulas / 6-8 h

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Cmo salimos de dudas para elegir el tratamiento?

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Qu resultados tratamiento?

queremos

obtener

con

el

Rapidez alivio del dolor Analgesia de rescate Evolucin a colecistitis Efectos secundarios Nauseas y vmitos Ingreso

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Bsqueda
q Uptodate ketorolaco
Recomiendan ketorolaco frente a meperidina por tener el primero menos efectos adversos

q Trip Database 1) ECA doble ciego, 324 pacientes, sin diferencias

analgsicas entre ketorolaco y meperidina, con ms nuseas y mareos con meperidina que con ketorolaco iv.

2) ECA doble ciego, 30 pacientes, no diferencias

analgsicas entre ketorolaco i.m. y meperidina i.m.

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q Cochrane library
1) ECA doble ciego, 72 pacientes, mayor eficacia analgsica, rapidez y menor progresin a colecistitis con diclofenaco 75 mg i.m. que con buscapina 20 mg i.m. 2) ECA, 30 pacientes, Tenoxicam iv ms eficaz, rapidez analgsica y menor progresin a colecistitis que buscapina i.v. 3) ECA simple ciego (observador), 74 pacientes, metamizol mayor eficacia analgsica que tramadol y buscapina y los 2 primeros menor necesidad de rescates. 4) ECA 45 pacientes, diclofenaco

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q Preguntas clnicas en PUBMED

Revisin sistemtica de 7 ECA comparando AINES frente a analgsicos en cuanto a analgesia de rescate, rapidez de accin, progresin a colecistitis y efectos adversos. Los AINES aportan menor necesidad de analgesia de rescate y menor progresin a colecistitis

q Fisterra
Ketorolaco i.m. seguido de ibuprofeno v.o., y si se precisa opiceos meperidina. Tambin diclofenaco i.m. como protector de la evolucin a colecistitis

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Revisin sistemtica
Basurto O, X, Robles PL. Antiinflamatorios para el clico biliar: revisin sistemtica y metaanlisis de ensayos clnicos. Gastroenterol Hepatol 2008 Jan;31(1):1-7.

Incluye 7 estudios-349 pacientes Compara 5 AINEs (diclofenaco, ibuprofeno, indometacina, ketorolaco y tenoxicam) con OTROS ANALGSICOS: 2 espasmolticos (hioscina y papaverina), 2 opioides (meperidina y pentazocina) y metamizol Tto parenteral 4 i.v. y 3 i.m. Medidas resultado: Rapidez analgsica Necesidad de rescate Evolucin a colecistitis Efs secundarios www.urgenciasdonostia.org A.Gonzalez / 2010

Lectura crtica de la revisin

1.

Plantilla de CASPe

Pregunta bien definida: En un paciente adulto que acude a un servicio de urgencias con un clico biliar, el tto con AINEs comparado con otros grupos de fcos analgsicos, es el ms efectivo y seguro? Buscaron ECA (el ms adecuado) Los autores revisaron todo tipo de artculos publicados y no publicados. No limitacin de idioma Seleccionaron slo ECA con JADAD=3 Heterogeneidad en algunas medidas resultado

2. 3. 4. 5.

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6.

Resultados:
AINEAINEESPASMOLIT METAMIZOL (3) (1)
AINE 0,16 S NNT 2,84 NO ? S NO ? S AINE 0,06 S AINE 0,14 S NNT 3,26 Heterog NO ? S NO ? S

MEDIDA AINEAINERESULTADO ANALGESICOS OPIODE (5) (2) Rapidez < Rescate

Heterog AINE 0,32 S (NNT 5,12) 3,9)

< Evol colecist. AINE 0,19 S (NNT < EF 2ios

AINE (heter)

8.

Resultados aplicables en nuestro medio

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GRADE
q CALIDAD DE LA EVIDENCIA
ECA para responder preguntas sobre tto. Calidad alta

q 5 FS QUE PUEDEN DISMINUIR LA CALIDAD DE 1 RS:

Sesgo de publicacin NO Limitacin de la calidad del estudio JADAD Inconsistencia (heterogeneidad) (-1) Incertidumbre de evidencia directa NO Datos escasos o imprecisos ??

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Inconvenientes
349 pacientes No se incluye desketoprofeno i.v. No comparacin entre AINEs El ensayo con metamizol es en 60 pacientes sin diferencias significativas, no valora progresin colecistitis. Heterogeneidad en algunos resultados que impide resumen: en la variable de rapidez analgsica por el uso de diferentes escalas y en los efectos 2ios por ser pocos eventos.

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Resolucin de una pregunta

PREGUNTAS CLNICAS DE FISTERRA http://www.fisterra.com/cursos/articulo.asp?idArticul o=220

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Muchas gracias

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