Professional Documents
Culture Documents
(FK UMJ_2007730129)
Identitas Pasien
Nama
: Sdr. R Usia : 20 tahun Status Perkawinan : belum Menikah Alamat : No RM : Masuk Tgl : 10 November 2011
Anamnesis
Keluhan Utama :
minggu SMRS
Keluhan Tambahan :
nyeri kepala bertambah bila melihat cahaya terlalu terang, penglihatan kabur, telinga kiri mendengar suara kipas
kiri yang menjalar kebagian belakang kepala, tapi tidak berputar putar, nyeri kepala seperti ditusuk tusuk, ditekan dan bila disentuh terasa linu. Nyeri kepala timbul bila Os duduk dan berdiri, Os lebih banyak berbaring ditempat tidur. Dalam sehari nyeri kepala bisa dirasakan
Pemeriksaan fisik
Kesadaran
Keadaan umum Tanda vital Tekanan Darah Laju Nadi Laju Napas Suhu
: Komposmentis
: Tampak Sakit Sedang
Status Generalis
Kepala : Normocephal Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/Telinga : Serumen -/Hidung : Septum nasi ditengah, sekret-/-, darah -/Mulut : Mukosa basah -/-,faring hiperemis-/-,tonsilT1/T1 Leher : KGB tidak membesar, Peningkatan JVP(-) Thorax paru Inspeksi : Simetris, retraksi dinding dada(-) Palpasi : Vokal fremitus simetris kanan=kiri Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : vesikuler +/+, rhonki -/-, whezing -/-
Pemeriksaan fisik
Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS IV Perkusi : batas kanan jantung pada linea parasternalis, batas kiri jantung pada linea midclavicula sinistra Auskultasi : BJ I&II reguler, murmur(-), gallop (-) Abdomen Inspeksi : Cembung Palpasi : Sipel,hepar-lien tidak teraba,nyeri tekan(-) Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen Auskultasi : Bising usus (+) 6x/menit Ekstremitas : Akral hangat, RCT < 2 detik
Pemeriksaan Neurologis
Tanda Rangsang Meningeal Kaku kuduk Brudzinski I Brudzinski II Kernig Sign Laseque Tanda Peningkatan TIK Sakit Kepala
Penglihatan Kabur
Bradikardi Papiledema
: 20/20 : Baik : Tidak ada kelainan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan ; Tidak dilakukan
: Baik Medial : Baik Atas : Baik Bawah : Baik Medial Bawah : Baik Nistagmus : (+) horizontal
: Baik Menggerakkan Rahang : Baik Menggigit/Mengunyah : Baik Sensorik(Raba/Suhu/Nyeri) Ophtalmicus : Baik Maxilaris : Baik Mandibularis : baik Refleks Kornea : (+) Refleks Masetter : (-)
Membuka mulut
Raut Wajah
Angkat Alis Tutup Mata
Kembungkan Pipi : Simetris kanan dan kiri Perlihatkan Gigi Cucurkan bibir
: manuver hallpike : tidak dilakukan : tidak dilakukan : (+) : (+) : (+) : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan
dilakukan Tes Kalori Keseimbangan N.Cochlearis Tinnitus Gesekan Jari Tes Schwabach Tes Rinne Tes Weber
Suara
Menelan Batuk Arcus Faring Istirahat Fonasi
: Jelas
: Baik : Baik
: Simetris
: Simetris
: Baik Mengangkat Bahu : Baik N.XII-Hypoglossus Disartria : (-) Lidah : Posisi dalam mulut Saat Menjulurkan Lidah Gerak lidah ke kanan Gerak lidah ke kiri Fasikulasi Atrofi
Menoleh ke Kiri
Pemeriksaan Neurologis
Motorik kekuatan
: 5/5 Ekstensi : 5/5 Abduksi : 5/5 Adduksi : 5/5 Lengan Bawah (Kanan/Kiri) Fleksi : 5/5 Ekstensi : 5/5
Antefleksi
Pemeriksaan Neurologis
Motorik kekuatan
: 5/4 Ekstensi : 5/4 Abduksi : 5/4 Adduksi : 5/4 Tungkai Bawah (Kanan/Kiri) Fleksi : 5/4 Ekstensi : 5/4
Antefleksi
Pemeriksaan Neurologis
Motorik kekuatan
Tangan (Kanan/Kiri)
Fleksi Ekstensi
: 5/5
: 5/5 Jari-Jari (Kanan/Kiri) Fleksi : 5/5 Ekstensi : 5/5 Abduksi : 5/5 Adduksi : 5/5
Pemeriksaan Neurologis
Motorik kekuatan
Kaki (Kanan/Kiri)
Plantar- Fleksi Dorso- fleksi Jari-Jari (Kanan/Kiri) Fleksi Ekstensi
: 5/5
Pemeriksaan Neurologis
Refleks-Refleks
Fisiologis (Kanan/Kiri)
Biseps
: +/+
Triseps
Lutut(KPR)
: +/+
: +/+
Tumit (APR)
: +/+
Pemeriksaan Neurologis
Patologis (Kanan/Kiri) Hoffmann-Tromner Babinski Chaddok Oppenheim
Gordon
Schaeffer Klonus (Kanan/kiri) Lutut Kaki
Pemeriksaan Neurologis
Tonus
Lengan
: Normotonus Gerakan Pasif : Normotonus,Spastisitas(-) Tungkai Istirahat : Normotonus Gerakan Pasif : Normotonus,Spastisitas (-) Atrofik : Eutrofik
Istirahat
Pemeriksaan Neurologis
Kelainan dan Fungsi Cerebellar Stasis
: Tidak dilakukan Berdiri : Tidak dilakukan Intention Tremor : (-) Disdiadokokinesia : Baik Rhebound Phenomena : Baik Dinamis Telunjuk-telunjuk : Baik Telunjuk Hidung : Baik Tumit Lutut : Tidak dilakukan
Duduk
Pemeriksaan Neurologis
Sensibilitas
Permukaan (Raba/Suhu/Nyeri) Lengan Tungkai Tubuh Dalam Rasa gerak
: Baik Sikap dan arah : Baik Rasa Getar : Baik Diskriminasi 2 Titik : Baik
Pemeriksaan Neurologis
Sistem otonom Miksi
Defekasi
Sekresi Keringat Fungsi Luhur Afasia Motorik Afasia Sensorik Daya Ingat Apraxia
MMSE
Pemeriksaan Neurologis
Tanda regresi
Refleks Glabella
Refleks Pegang
: (-)
: (-)
Ringkasan
Os laki laki usia .. tahun datang dengan keluhan nyeri
kepala sebelah kiri seperti ditusuk tusuk, ditekan dan linu bila dipegang.
Os berjalan sempoyongan, nyeri kepala bertambah bila
melihat cahaya yang terlalu terang, di telinga kiri Os mendengar seperti suara putaran kipas angin. Penglihatan kabur dan berbayang
Kesadaran : komposmentis
o Nadi : 80 x/menit
o Napas : 20x/menit o Suhu : 36,60 C
Pemeriksaan Neurologis
o Nistagmus (+) horizontal o Tes romberg (+)
Diagnosis
Klinis
Topis Etiologi DD/
Tumor intrakranial
: Chepalgia
: Serebelum : SOL
Vertigo
Migrain
Penatalaksanan
Tirah baring
Infus 2A
Prognosis
Ad vitam Ad functionam
: Bonam : Bonam
TERIMA KASIH