CAPITULO UNO

Historia del Tratamiento de las Quemaduras

Fechas Históricas de Mayor Importancia

Antecendentes Históricos en República Dominicana
Futuro del Tratamiento

Referencias [1-4]

Las injurias térmicas, posiblemente sean tan antiguas como el descubrimiento del
fuego. Aún mas, los ríos de lava volcánica o los incendios forestales producidos por
rayos o los rayos mismos, pudieron ser responsables de quemaduras mucho antes del
dominio del fuego por el hombre. Es fácil deducir, que el tratamiento de las
quemaduras se desarrolla a través de las épocas paralelo al avance de la medicina y la
tecnología médica. Miles de años antes de nuestra era, los apósitos de material vegetal
o animal y los ritos mágicos-religiosos dominaron el acto médico antiguo. El
tratamiento de las heridas quemaduras se limitaba a la aplicación tópica de diferentes
tipos de emplastos, remoción de cuerpos extraños, priotección de las heridas con
materiales limpios e invocaciones a deidades curativas.

Papiro de Ebers

Tratamiento de las quemaduras:

Haga una mezcla de la leche de una mujer que
haya parido un niño varón, caucho y cabellos de
cabra.
Mientras administra esta mezcla diga: Tu hijo Horus
es quemado en el desierto. ¿Existe allí algo de
agua? No hay agua.Yo tengo agua en mi boca y un
Nilo entre mis piernas. He venido a extinguir las
llamas

Las fechas históricas de mayor importancia en el tratamiento de las quemaduras, han

seguido a los progresos en el campo específico de la cirugía. Cockshott de Edimburgo y
colaboradores, describieron diferentes formas de tratamiento de pacientes quemados.
La búsqueda de sustancias para colocar sobre las heridas, atravesó por un proceso
empírico de prueba-respuesta, hasta que fueron de uso común la leche de cabra, la
leche materna humana, miel de abeja, apósitos de papiro, caucho y grasas animales.
El médico egipcio Imhotep utilizó miel de abeja para curar heridas hace unos 5000
años. Las culturas indoeuropeas, la griega, la egipcia y las orientales, cada una en su
contexto geográfico e histórico, utilizaron estos productos. El tratamiento de ese
entonces, consistió en la aplicación de los elementos mencionados para protección de
la herida y la conservación de esta en estado limpio (aséptico).

1
Hipócrates, hacia el año 430 a.C., preconizó en sus escritos médicos los objetivos
principales del tratamiento de las quemaduras, muchos de los cuales, aún hoy,
mantienen vigencia:

1. Lavar las heridas para mantenerlas limpias, utilizando agua hervida o vino. -
Este concepto de lavar las heridas, permanece como un axioma fundamental de
las especialidades quirúrgicas.
2. Evitar la presencia de pus.- Aunque Hipócrates ignoró que el pus es un
subproducto de la interacción de microorganismos con un huésped vivo
(infección), él observó que su presencia es una complicación ominosa en
cualquier herida.
3. Mantener la herida siempre seca. - La presencia de secreciones en una herida
predispone a infecciones y retraso de la cicatrización.
4. Aplicar apósitos de grasa envejecida de cerdo, resina de pino y grasa de
extracto de hulla (Betún).

Aristóteles, mostró interés en la patogénia de las quemaduras al referirse a una

observación sobre la etiología de éstas. Explicó que aquellas quemaduras causadas por
metales fundidos, cicatrizaban más rápidamente que por otras causas
(termocauterización). En el Siglo I, los romanos recomendaban cirugía reconstructiva
para liberar bridas pos quemaduras. Pablo de Egina, en el año 700 d.C., en sus escritos
de franca influencia greco-romana, recomendó preparaciones emolientes con
ingredientes vegetales y metálicos para tratar las quemaduras. Rhazés y Avicena,
quienes representaron los criterios médicos prevalecientes en el mundo árabe en los
siglos IX y X, recomendaron la aplicación tópica de sustancias refrigerantes que sin
duda tenían propiedades analgésicas.

Giovanni de Vigo, cirujano del Papa Julio II, en 1514 describió el controversial
fenómeno de toxinas presentes en las quemaduras por pólvora. Según datos
consignados y recogidos de algunos escritos, parece ser que las quemaduras ocurrían
con mayor frecuencia por el manejo poco hábil de la pólvora que por el ataque del
enemigo. En 1596 William Clowes publicó su libro "A Profitable and Necessary Book
of Observations". Fue el primer libro dedicado con exclusividad al tratamiento de las
quemaduras. Este libro, presentado en forma de series de casos, describe el
tratamiento de las lesiones que consistía esencialmente en el empleo de las pomadas
recomendadas por Ambrosio Paré, quien a su vez la había tomado de fuentes de origen
greco romanas.

Fragmento del libro "A Profitable and Necessary Book of Observations"

por William Clowes

2
 La cura de cierto hombre quemado por la flama de polvora. Cap.I.

En 1607 el médico suizo Fabricius Hildamus de Basel publicó su libro De

Combustionibus en que reconoce tres grados de profundidad en las quemaduras. En
1797 se publica el libro An Essay on Burns (Estudio de Quemaduras) escrito por
Edward Kentish, en su época fue el libro más popular sobre el tema. En 1799, Earle
señaló el empleo de hielo triturado y agua helada para tratar las quemaduras. Earle
sostenía que el hielo era buen analgésico y evitaba el edema local.

En el siglo XVIII, se insiste en la suplementación dietética a los pacientes a fin de

acelerar la convalecencia. En 1832 el Barón Guilleune Dupuytren, cirujano parisino,
clasificó las lesiones quemaduras en seis grados de profundidad. En 1833 Syme
propone el empleo del algodón seco para cubrir las quemaduras, en ese mismo año, se
convierte en director del primer hospital para quemados de la historia. Este hospital,
aún hoy, está de pie en la ciudad de Edimburgo

El Cirujano militar escocés Sir George Bellingal, también de Edimburgo, describió en

ese mismo año de 1833, la evolución clínica natural de las quemaduras. Todavía hoy
nos asombramos de la exactitud con que relató estos eventos. En relación a la muerte
temprana, en las primeras 72 horas (muerte por shock hipovolémico irreversible)
afirmaba: «El quemado sucumbe por causas que no podemos explicar.» Cuando la
muerte ocurría entre los primeros 10 a 12 días reconoció que éstas tenían «carácter
febril.» Hoy sabemos que esta muerte sucede por sepsis y fallo multiorgánico. Cuando
se refirió a la muerte tardía, aquella que sucede entre la tercera y sexta semana
3
posquemadura, Bellingal afirmaba: «...los enfermos perecen en un estado de
debilidad, agotados por la pérdida profusa de materia (masa corporal) y por una
extensa superficie supurada.» Este fenómeno corresponde a lo que hoy conocemos
como respuesta Hipermetabólica al trauma, catabolismo, desnutrición y sepsis.

Las purgas y las sangrías fueron procedimientos de uso común en el mundo médico de
mediados del siglo XVIII para tratar todo tipo de enfermedades. Se atribuye al
cervecero de Edimburgo, David Cleghorn, el haber observado que estas purgas
producían aumento de la tasa metabólica en los pacientes. Los hallazgos de Cleghorn
llamaron la atención sobre los efectos hipermetabolicos que producen las
quemaduras en los pacientes. También proscribieron las purgas y sangrías como parte
del tratamiento de las quemaduras.

En 1897 se utilizaron las primeras infusiones de solución salina al 9% por Tommasoli

en Sicilia para la reanimación hídrica de una quemadura severa. In 1905 se publicó un
artículo en el Journal of the American Medical Association enfatizando la importancia
del uso de soluciones salinas durante la reanimación del paciente quemado y del
debridamiento e injerto temprano. Este mismo año, Wiedenfeld y Zumbush
realizaron escisiones tempranas de la herida (primeros 3 días). Este tratamiento
reconfirma el éxito obtenido por Wilms tres años antes mediante la escisión e injertos
tempranos.

Estudios de investigación llevados acabo por Underhill y asociados en 1921

demostraron que el shock posquemadura resultaba primariamente de pérdida de
líquido durante el periodo inicial. Estos investigadores midieron el hematocrito,
hemoglobina y cloro sérico en un grupo de 20 víctimas quemados. Esta pérdida de
líquidos es secundaria a la translocación de plasma y electrólitos a los espacios
intersticiales. Este hallazgo se oponía a las teorías de entonces que establecían la
pérdida de líquidos como el resultado de la acción de toxinas. Este estudio fijó las
bases para el manejo moderno de la reposición de líquidos y electrólitos y sirvió como
plataforma para mas estudios sobre la fisiopatología de las quemaduras.

Durante el siglo 19, se utilizaron sustancias como el algodón seco, lana, aceites, ácido
pícrico, acetato de aluminio, y ácido tánico. Inicialmente el ácido tánico fue utilizado
como coagulante de la herida pero mas tarde (1925) como método para reducir
pérdida de liquido y aliviar el dolor local.

El manejo de la herida quemadura, en los inicios del siglo 20 involucraba el uso de

vendajes empapados de bicarbonato de sodio, salino normal u óxido de zinc. Estos
vendajes no se retiraban por 5 días, permitiendo así sobrecrecimiento bacteriano. En el
1934 la solución de nitrato de plata se convirtió en el medicamento de elección para el
cuidado de las heridas y ha continuado como agente terapéutico hasta el presente
donde su utilización es relegada como acontecimiento histórico más que como
aplicación clínica moderna.

El advenimiento de las técnicas modernas de escisión mas injerto se inició con el

cirujano sueco Reverdin, quien llevó acabo el primer injerto epitelial en 1869. Este
hecho, plantó las bases para los injertos modernos de espesor parcial. Previo a la
experiencia de Reverdin, los injertos de piel exhibían malos resultados. Los
transplantes de piel se realizaban con bisturí. En 1939 se desarrolló el dermatomo con
el fin de segar capas mas finas de piel. Este invento encaminó el movimiento hacia la
escisión mas injertos tempranos y reducción de la mortalidad en quemaduras.

1940 al presente

Históricamente, el incendio del Night Club Coconut Grove en 1942, donde se perdieron
492 vidas y otros cientos fueron tratados por quemaduras de diversas severidades,
4
motorizó opinión pública para cambios en los códigos de construcción, diseños con
normas de seguridad en los edificios y estándares de protección contra incendios. Este
desastre también motorizó las investigaciones en quemaduras, sobre todo, en su
fisiopatología. Los investigadores enfatizaron nuevamente la necesidad de grandes
cantidades de líquidos de reanimación lo que propulsó la fórmula de reanimación de
Evans en 1952. La fórmula de Evans utilizaba solución salina normal a 1ml x kg x
%SCQ mas coloides (sangre total, plasma o expansores tisulares). Esta fórmula fue
modificada por el Brooke Army Medical Center al uso de Lactaro de Ringer; 1.5 ml x kg
x %SCQ mas coloides a 0.5 ml x kg x %SCQ. Una fórmula mas reciente es la de
Formula del Hospital Parkland (Baxter) la cual utiliza solamente lactato de ringer
(Lactato de Ringer según Hartmann) durante las primeras 24 horas.

Los avances en el tratamiento de la herida se aceleraron durante la Segunda Guerra

Mundial, el conflicto de Corea y de Viet Nam. Como usualmente sucede en las guerras,
el gran número de quemados y la severidad de las quemaduras proporcionaron un
vasto campo de investigación para el desarrollo de nuevos tratamientos. El desarrollo
del dermatomo de Brown es un ejemplo de esta tendencia. Brown fue un prisionero de
guerra en la campaña de las Filipinas durante la segunda guerra mundial cuando
desarrolló la idea de un dermatomo eléctrico el cual aumentaría la velocidad y la
precisión de la toma de injertos. Este dermatomo aún se utiliza hoy.

Leidberg, Reiss y Artz enfatizaron que la septicemia era una causa común de
mortalidad en las quemaduras. Estudios ulteriores sobre sepsis en quemaduras llevó a
investigaciones mas exhaustivas sobre infecciones y al desarrollo de antibióticos
tópicos mas efectivos. Muchos de estos antibióticos tópicos son utilizados hoy en día.

Los aspectos históricos de las quemaduras no pueden abordarse completamente sin

mencionar los increíbles avances obtenidos en la terapia antimicrobiana tópica de las
quemaduras. El siglo 20 ha visto el paso del spray de ácido tánico y la violeta de
genciana hasta el desarrollo de la sulfadiazina de plata al 0.5% en 1965 y al 1% en la
actualidad. Esta fue seguida inmediatamente por el desarrollo del acetato de mafenide.
Ambos de estos agentes tópicos se utilizan efectivamente para el control de
microorganismos gram positivos y gram negativos.

Desde 1940 el tratamiento de las quemaduras ha escalado a grandes pasos, resultando

en mayor sobrevivencia y mejorando calidad de vida en las víctimas. En los últimos 30
años la mortalidad por quemaduras severas ha disminuido de manera significativa,
esta reducción en la mortadidad y en las secuelas posquemaduras tienen una estrecha
relación con los siguientes aspectos:

• Avances en la comprensión de la fisiopatología del trauma térmico, del Shock

hipovolémico post-quemadura y en el desarrollo de fórmulas de reanimación
con soluciones endovenosas para replenar el lecho intravascular.
• Avances logrados en el control de infecciones, tanto con el desarrollo de drogas
antimicrobianas de uso tópico específicos para tratar quemaduras, como de
nuevas drogas antibióticas de uso sistémico y técnicas microbiológicas
diagnósticas rápidas y confiables
• Avances en el soporte nutricional a la respuesta hipermetabolica de la injuria
térmica y en el desarrollo de fórmulas modernas para nutrición clínica.
• Aplicación de técnicas quirúrgicas de actualidad, tales como: escisión e injertos
tempranos (menos de 5 días posquemadura)
• Avances en desarrollo de sustitutos biosintéticos de piel, tanto temporales como
permanentes Ej.: Integra®, Biobrane®, Omiderm®, Epifast ®, etc
• Énfasis en los aspectos rehabilitatorios y psicológicos de los pacientes, desde el
momento del trauma hasta su total reintegración psicosocial.

5
 • Implementación del abordaje multidisciplinario en centros de quemados
diferenciados, con profesionales especializados y dedicados a tiempo completo
al manejo del trauma térmico.

Momentos Históricos Importantes en el Tratamiento de las Quemaduras

Año Evento Histórico
Imhotep, uso de emplastos de miel de abeja, ritos mágicos
1600 a.C.
religiosos
400 a.C. Predominio de los Criterios de Hipócrates
1 d.n.e. Emplastos de hierbas, remoción de bridas posquemaduras
700 d.n.e Sustancias emolientes, empirismo
900 d.n.e Sustancias refrigerantes
"A Profitable and Necessary Book of Observation" Primer libro
1596
exclusivo sobre quemaduras por William Clowes
Fabricio Hildamus de Bassel publica el libro "De Combustionibus"
1607
Clasifica tres grados de profundidad
1797 Publicación del libro "An Essay on Burns" por Edward Kentish
1832 Dupuytren clasifica las quemaduras en seis grados de profundidad
1833 Primer hospital para quemados, en Edimburgo, dirigido por Syme
1900's Se introduce el concepto de Escisión temprana más autoinjerto
1920's Descripción del fenómeno de translocación bacteriana en quemados
1930's Uso del Nitrato de Plata
1950's Invención del Dermatómo de Brown, Fórmulas de Reanimación
Acetato de Mafenide, Sulfadiazina de Plata, Unidades Especializadas,
1960's
Personal Especializado, campañas de prevención de quemaduras
1980's Desarrollo de Piel Artificial; Burke y Yannas, apósitos sintéticos
1990's Cultivos de queratinocitos, piel transgénica
Enfásis en calidad de vida posquemadura, cirugía reconstructiva,
Siglo 21
rehabilitación, prevención de quemaduras.

Antecedentes en República Dominicana

En la República Dominicana, hacia los años 50’s, las escuelas de medicina instruían que
el paciente con 30% de Superficie Corporal Quemada (SCQ) alcanzaba el umbral de
cien por ciento de mortalidad, hasta cierto punto, esta cifra fue la verdadera tasa de
mortalidad para esta superficie corporal quemada en ese entonces. El tratamiento de
las quemaduras se basó en el empirismo y carencia de aval científico. El abordaje a
éste paciente se circunscribió al manejo exclusivamente de la herida, a la que se
aplicaban aceites, ungüentos diversos, bija (achiote), papas y todo tipo de
cataplasmas. No se atribuyó importancia al aspecto de reanimación con Fluidoterapia
i.v., ni tampoco al aspecto nutricional. El paciente con una quemadura importante de
tercer grado, moría en pocas horas.

Cabe destacar que en esa época los pacientes quemados fueron tratados por cirujanos
generales, quienes aplicaron las técnicas de tratamientos disponibles. Existe el dato, no
confirmado, de que el Dr. Francisco Moscoso Puello fue el primer médico dominicano en
aplicar injertos de piel, específicamente sobre una herida quemada. El cirujano
6
pediátrico, Dr. Rafael Miranda y el Dr. Raúl Tavarez trataba pacientes quemados en el
Hospital de Niños “Angelita” hoy Hospital Dr. Robert Reid Cabral. Los doctores Félix
Goico, Miguel A. Delgado Battle cirujanos, y la anestesióloga Dra. Hilda Khunhart en el
Hospital del I.D.S.S. Dr. Salvador B. Gautier. En el “Hospital Dr. William Morgan”, hoy
Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar, los pacientes quemados estuvieron a cargo de los
Doctores Marení Cabral y Rubén Andujar Pimentel

En 1969 retorna al país, especializado en cirugía plástica y reconstructiva, el Dr.

Ivanhoe Báez Comme quien se integra como médico ayudante al servicio de cirugía del
Hospital Dr. Salvador B. Gautier. En ese mismo año se hace cargo de los pacientes
quemados. El Dr. Báez es el primer médico en utilizar en República Dominicana el
antibiótico tópico CF-100 (Sulfadiazina Argéntica 1%) en un paciente quemado,
también solución de Nitrato de Plata, el Mafenide (Mafylon®) y la aplicación de la
fórmula de reanimación del Brooke Army Hospital.

En los 80´s, se integran al manejo de pacientes quemados, cirujanos generales y

cirujanos plásticos egresados de las escuelas de especialidades tanto nacionales como
extranjeras. En 1986 se ordena ampliar la planta física del Hospital Dr. Salvador B.
Gautier. Bajo las presiones de Sitracode* al Instituto Dominicano de Seguro Social
(IDSS) se construye la primera sala hospitalaria exclusivamente dedicada al manejo de
pacientes quemados. Además se especializa un equipo médico y paramédico para la
atención a estos pacientes.

En esa misma década, el Dr. Guaroa Ubiñas Ranville, cirujano plástico, se hace cargo
de 4 camas destinadas a pacientes quemados en el Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar.
También, en esa misma época, se especializa la primera cátedra de Cirugía Plástica y
Quemaduras a cargo del Dr. Ivanhoe Báez Comme en la Universidad Nacional Pedro
Henríquez Ureña (UNPHU), hoy esa cátedra está presidida por el Dr. Héctor Andrés
Herrand Perdomo, cirujano plástico.

En 1991 se inicia la construcción y el equipamiento de la Unidad de Quemados Pearl F.

Ort del Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar. Esta institución determina un giro significativo
en el manejo de quemados en República Dominicana. Se dedica la unidad al
tratamiento de quemaduras severas en adultos, con 10 camas y personal médico y
paramédico especializado. Sus primeros directivos son el Dr. Carlos E. de los Santos,
médico cirujano general y de quemados y el Dr. Frank Rivas Grullón, médico cirujano
general, estos ocupan cargos de Jefe del Servicio Médico y Subdirector Técnico
respectivamente.

En 1993 la Unidad de Quemados realiza el primer injerto con xenoinjerto (piel porcina)
enteramente procesado en el país. Este procedimiento estuvo a cargo del Dr. Alejandro
Hernández Pizzoglio quien aplicó técnicas aprendidas en el Instituto del Quemado de
Buenos Aires, bajo la dirección del Dr. Fortunato Benáim. La Unidad de Quemados Pearl
F. Ort del Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar logra integrar un equipo multidisciplinario,
menaje médico y técnicas avanzadas de tratamiento como exige el abordaje moderno
de éste paciente.
*Sindicato Nacional de Trabajadores de la desaparecida Compañía Dominicana de Electricidad (CDE)

7
 Área de cuidados intensivos de
quemados de la Unidad de
Quemados "Pearl F. Ort" de la
Cuidad Sanitaria Hosp. Dr. Luis E.
Aybar

Santo Domingo, República

Dominicana

* La Unidad de Quemados Pearl F. Ort fue donada por el filántropo norteamericano Sr. Lewis
J. Ort [RIP] de Lavalle Maryland USA

Futuro en el Tratamiento de las Quemaduras

El futuro del tratamiento en la República Dominicana, estaría supeditado a reducir los
índices de morbi-mortalidad mediante campañas de prevención efectivas a nivel
comunitario y nacional, a mejorar el sistema de auxilio en la escena del trauma y
transporte de víctimas, a la especialización de más camas de quemados adultas y
pediátricas, a la regionalización de los servicios y a la creación de Banco de Piel
Humana para el cual aún no existe marco legal*. A nivel universal, el futuro del
tratamiento de las quemaduras dependerá de los avances obtenidos para modular, con
medicamentos, la respuesta inflamatoria sistémica, deseable, pero capaz de producir
daños a la economía, en el desarrollo de sustitutos de piel que provean cierre definitivo
y funcional eficaz a aquellos pacientes con mínima disponibilidad de sitios donadores;
tales como piel artificial y piel clonada, y en combatir las infecciones, de tal forma, que
no sean causa principal de muerte.

*La ley 329-98 sobre Donación y Transplantes de órganos y tejidos fue aprobada en 1999 luego de
publicada la "Guía Básica para el Tratamiento del Paciente Quemado"

Siempre se impondrán nuevos planteamientos para mejorar el tratamiento del paciente

quemado, muchos paradigmas que damos hoy como infalibles, mañana serán
totalmente falsos. Es pretencioso intentar predecir como sería esta disciplina en 200
años, por así decirlo. Sin embargo, en cualquier época en que se aborde este
problema, el manejo multidisciplinario seguirá siendo la piedra angular en el
tratamiento de las quemaduras graves.

CAPITULO DOS
Epidemiología y Demográficas

Incidencias de Quemaduras en la República Dominicana

Determinantes de Quemaduras en la República Dominicana
Dosis Letal Media (DL50) y Mortalidad
Avances en el Tratamiento de las Quemaduras

Referencias [5-9]

Incidencia de Quemaduras en República Dominicana

8
La República Dominicana, a pesar de poseer una economía orientada hacia la
industrialización y hacia el nuevo orden globalizante es un país con niveles
socioeconómicos bajos. En naciones con características de desarrollo similares a la de
la República Dominicana, la proporción de quemaduras por habitantes por año es casi
idéntica entre ellos. Para estas regiones del mundo, 0.005% de la población general
sufrirá una quemadura por año. Esto significa que en una determinada comunidad, una
persona, de cada 200 habitantes, se quemará por año. Este cálculo nos lleva a unas
5000 personas por millón de habitantes. Según el ** último censo poblacional
reportado, en República Dominicana, la población es de 8.3 millones de habitantes; por
lo que este año sufrirán quemaduras unas 38-39 mil personas. Por fortuna, solamente
el 10% (3,800- 3,900) de estas quemaduras serán moderadas o mayores y
necesitarán tratamiento médico. La mortalidad para este grupo es de un *18 a 26 %,
en el 2002 fallecieron 700 personas por quemaduras en República Dominicana. Las
quemaduras como causa importante de morbilidad y mortalidad por trauma, solamente
son superadas por los accidentes en vehículo de motor.

Incidencia de quemaduras en la Distribución geográfica de casos de

República Dominicana: quemaduras graves en la República
Dominicana:
-39,000 casos por año.
-10% demandan algún servicio - 14% Región Norte
-200 quemaduras graves - 16% Región Sur y Suroeste
-800 fallecimientos en 2001* - 60% Distrito Nacional y Provincia
-1 quemadura por cada 200 Santo Domingo*
habitantes por año - 10% Región Este.
------------------------------------------- ---------------------------------------------------*La
*muchos de estos pacientes son declarados zona del distrito nacional es la zona más
muertos en la escena (por electrocución) densamente habitada de la República Dominicana.
--------------------------------------------------- Corresponde a la zona metropolitana, poblada por
Fuente: Unidad de Quemados Pearl F. Ort, Hospital 3.8 millones de personas y polítcamente dividida
Dr. Luis E. Aybar, Rep. Dom. en 4 provincias
--------------------------------------------------- ---------------------------------------------------

El 40% de todas las quemaduras corresponden a las edades menores de 14 años,

mientras que a los adultos corresponden el 60% restante. Dos tercios de todas las
quemaduras ocurren en el hogar y la mayoría involucra a adultos jóvenes y niños, los
adultos jóvenes, en República Dominicana, se queman más comúnmente por
electricidad (26%), líquidos inflamables (22%) o explosión del cilindro de gas propano
(25%). Los infantes son más frecuentemente escaldados en la casa y en la cocina
(86%)*.

* Actualizados a Febrero 2004

9
 Tabla de Promedios Generales

Edad: 33 años (rango 14-

105)

En una serie reportada de 1000

pacientes ingresados en la Unidad de Proporción M : F .: 3 :1
Quemados Pearl F. Ort del Hospital Dr.
Luis Eduardo Aybar, entre febrero de Estadía Intra hospitalaria
1993 a junio de 1998, se observó que la (EIH) 11 días /
proporción masculino : femenino fue de sobrevivientes
3:1, esta proporción se reduce en
ambos sexos a medida que llegan a Extensión promedio: 37%
edades por encima de los 60 años. El SCQ
70% de las quemaduras en esta serie
ocurrió intradomiciliariamente, el 16% y
Sobrevivencia Gral.: 89%
14% restantes ocurrieron en el trabajo
y en la calle respectivamente.
Mortalidad Gral.: 11%

-----------------------------------------------------
Fuente: Unidad de Quemados Pearl F. Ort*. Hospital
Dr. Luis E. Aybar. Santo Domingo República
Dominicana, 2004

La edad promedio para esta serie fue de 34 años (rango 14 a 105). Como podemos
observar, en la República Dominicana frecuentemente se quema un adulto joven,
masculino, en edad productiva y dentro de la vivienda. Independientemente de los
agentes productores de quemaduras (agentes etiológicos), las causas (determinantes)
de quemaduras son sui generis de la cultura dominicana.

Causas Determinantes de Quemaduras

Quemaduras eléctricas (27%) -
Por esta causa son ingresados entre
el 4 y el 8 por ciento de los
pacientes en el resto del mundo. En
República Dominicana, está causa
tiene por común denominador el
hurto de electricidad (94% de los
casos) asociada a la falta de
conciencia colectiva sobre la
morbilidad y potencial de producir
muerte que tiene la electricidad. El
seis por ciento restante esta
subdividido entre accidentes
laborales (electricistas) y accidentes Escena común en un barrio de Santo Domingo.
debido a instalaciones eléctricas Personas que se aprestan a conexión ilegal del
servicio eléctrico. Note la ausencia de medidas de
defectuosas y a cortocircuitos dentro protección.
del hogar.

10
 Quemaduras líquidos Inflamables
(25%). -Gasolina Kerosene, Thinner,
Gas oil, etc.

El común denominador de estas

quemaduras es el almacenamiento
inadecuado de productos inflamables
derivados de hidrocarburos. En otras
ocasiones, estos accidentes se
atribuyen a su manipulación
incorrecta, tanto a nivel domiciliario
como industrial.

<--------- El almacenamiento y manipulación

inadecuados de los derivados de hidrocarburos
corresponden a una ocurrencia importante de
quemaduras en República Dominicana

Quemaduras por explosión de

gas propano (22%)- Esta
determinante ha ido en ascenso en
os últimos 5 años, desde un 17 en
1993a un 22 % de las admisiones
en 1997 con tendencia incresendo
en el 1998.

El común denominador asociado a la

explosión de gas propano doméstico
es la manipulación inadecuada del
tanque de gas en el momento de su
desconexión / conexión para el
rellenado. Otros denominadores
son: instalación incorrecta utilizando
mangueras de caucho y estufas con
perillas defectuosas que permiten
escape de gas.
Cilindro de 50 lbs. de GPL destinado al uso
domiciliario, manipulado por usuarios sin
entrenamiento para su llenado en las envasadoras
de gas.

Otras Causas (26%) - Entre estas podemos encontrar víctimas de incendios

habitacionales, quemaduras químicas por "Ácido del Diablo", otros tipos de
quemaduras químicas, escaldaduras (raras en adultos) por frío debido a descompresión
brusca de gases comprimidos Ej.: GPL. Estas determinantes se agrupan un subgrupo
general por ser esporádicas y determinates de quemaduras epidemiológicamente no
significativas.

En la serie reportada de 1000 pacientes, el porcentaje promedio de superficie corporal

quemada fue de 29% SCQ. Este dato traduce que las determinantes mencionadas, son
causas importantes de morbi-mortalidad. Por definición, una quemadura mayor de
25% de SCQ es considerada como quemadura grave.

11
Mortalidad
Las quemaduras poseen magnitud letal. Esto significa que algunas de ellas constituyen
en mortales por necesidad. Por lo tanto, cuando se habla de mortalidad en quemaduras
hay que expresarlo en términos de *DL 50 (Dosis Letal Media). La DL50 para los
pacientes de la serie Unidad de Quemados Pearl F. Ort del Hospital Dr. Luis Eduardo
Aybar de la República Dominicana es de 48%SCQ (DL50 = 48% SCQ) con una
mortalidad de 27%, para todas las relativas edad y porcentaje SCQ. Las causas de
muerte en esta serie están asociadas a shock hipovolémico irreversible, traumas
concomitantes y a complicaciones de una estadía prolongada en una unidad de
cuidados críticos.

Dosis letal media (DL50) para los

adultos < 59 años. La DL50 es
equivalente a un 48%SCQ

Dosis letal media (DL50) para los

adultos > 60 años. La DL50 es
equivalente a un 26%SCQ

Causas de Mortalidad** Avances en el Tratamiento de las Quemaduras

Causas Porcentaje
Fallo
21.1
Los avances en el manejo de trauma y quemaduras en
Multiorgánico las últimas tres décadas han resultado en mayor
Sepsis 17 sobrevivencia y menor morbilidad en las quemaduras
Arritmias
14 mayores. Veinticinco años atrás la tasa de mortalidad
Cardíacas
de una superficie corporal quemada (SCQ) de 50% en
Neumonía
10.2 un adulto joven era aproximadamente de 50% a pesar
Nosocomial
de tratamiento , hoy esa misma superficie quemada
Insuficiencia
8.3 tiene una mortalidad de menos de 10%. Diez años
Renal
atrás, un 70 a 80% de SCQ representaba un 10% de
***Otras 24.2
supervivencia, hoy más de un 50% de estos pacientes
*
***Edema agudo del pulmón, sobreviven. La mejoría en la sobrevivencia se debe a los
traumas concurrentes, insuficiencia avances logrados en la reanimación por líquidos i.v.,
hepática, etc. técnicas quirúrgicas, control de infección y soporte
nutricional al trauma térmico.

12
* DL50 SCQ = Superficie Corporal Quemada en la cual, según cálculos de regresión lineal, se espera mueran
el 50% de los pacientes
** Unidad de Quemados Pearl F. Ort, Hospital Dr. Luis E. Aybar, República Dominicana: 1999-2004

CAPITULO TRES
Definiciones

Piel Normal
Funciones de la Piel
Lesión Térmica
Complicaciones de Organos Vitales
Síndrome Posquemadura

Referencias [7, 10-18]

Piel Normal
La piel normal es el órgano más extenso del cuerpo, ocupa el 15% del peso corporal y
cubre aproximadamente 1.7 m2, en el adulto promedio. Es una estructura biláminal,
epidermis y dermis. Cada una aporta funciones específicas a la piel. La función de la
piel es compleja: protege de la temperatura, percibe sensaciones y aísla del medio
ambiente. De estas dos capas, sólo la epidermis muestra regeneración verdadera.
Cuando la piel es dañada seriamente, esta barrera externa es vulnerada, produciendo
alteraciones importantes al medio interno.

Epidermis- es la capa externa de la piel, y como tal,

la primera línea de defensa. Consiste de 5 capas de
células, desde fuera hacia dentro:

1. Estrato córneo
2. Estrato Lúcido
3. Estrato Granuloso
4. Estrato espinoso
5. Estrato Germinativo

El estrato córneo y el germinativo son los de

mayores significado para el tratamiento de las
Dibujo esquemático de la piel normal. Note la quemaduras.
característica de profundidad que da a la herida
quemadura planos tridimensionales. Dermis- segunda capa y consiste de fibras
colágenas y tejido conectivo fibroso. Se llama,
Las lesiones térmicas a este órgano producen también corium o piel verdadera, ya que no se
virtualmente todos los fenómenos observados en el descama.
paciente luego de una quemadura. Estos eventos son
continuos, sin ningún punto claro de separación y sólo Subcutáneo- llamada fascia superficial, se adhiere
revierten cuando la herida quemadura es eliminada en su firmemente a la dermis mediante fibras colágenas.
totalidad.

13
 Funciones de la Piel
Aunque la piel, usualmente no se obseva como un órgano, sus funciones específicas y vitales
claramente la definen como tal. Estas incluyen:
Protege al organismo de entidades medioambientales
Protección nocivas, incluyendo clima, radiaciones, sustancias tóxicas,
etc.
Asiste en la presentación de antígenos a las células
inmunes. la secreción sebácea posee propiedades
antimicrobianas, debido a su elevado nivel de ácidos
Inmunológicas
grasos de cadena larga, específicamente el ácido oleico. La
piel previene invasión de microorganismos mediante el
proceso de descamación de la capa queratínica.

Líquidos,
Proteínas y Previene pérdida excesiva de estos elementos y controla la
Homeostasia de excreción de agua y electrólitos.
Electrólitos

Junta a sus apéndices, previene pérdida de calor, pero

también, permite enfriamiento rápido durante el ejercicio
Termorregulación
físico intenso a través de evaporación de sudor y
vasodilatación de capilares dérmicos

Posee terminaciones nerviosas y receptores, los cuales

Neurosensorial permiten al sistema nervioso procesar e interpretar
información (dolor, tacto, frió y calor) del medioambiente

Cuando intacta, contribuye a ciertas reacciones

Interacción Social interpersonales (identificación, atracción sexual, imagen
corporal, etc.)
Metabolismo Producción de vitamina D

Quemadura o Lesión térmica

Lesión térmica implica, el daño o destrucción de la piel y/o su contenido por calor o
frío, agentes químicos, electricidad, energía ionizante o cualquiera de sus
combinaciones. Las lesiones térmicas por calor son muy frecuentes y comúnmente
asociadas a lesiones inhalatorias. Una lesión térmica por calor involucra el
calentamiento de los tejidos sobre un nivel donde ocurre daño irreversible de éstos. La
lesión tisular es proporcional al contenido de calor del agente quemante, tiempo de
exposición y conductividad de calor de los tejidos involucrados. La piel, termofílica e
hidrofílica del humano, posee una alta conductividad específica al calor, con una baja
irradiación térmica, por lo tanto, la piel se sobrecalienta rápidamente y se enfría
lentamente. Como resultado, el daño térmico persiste luego de que el agente se haya
extinguido o haya sido removido.

Las causas más usuales de quemaduras son las llamas (flamas) y los líquidos calientes
(escaldaduras). En República Dominicana la corriente eléctrica, tanto de alto voltaje
14
(más de 1000 voltios) como de bajo voltaje (menos de 1000 voltios), es agente
frecuente de quemaduras. Cuando la fuente de calor es menor de 45°C, los daños
tísulares son raros; de 45°C a 50°C, se presentan daños celulares, pero con carácter
de reversibilidad, por encima de 50°C, los daños celulares son irreversibles, resultando
en desnaturalización de las proteínas tisulares. La temperatura necesaria para producir
una quemadura es exponencialmente relativa al tiempo de exposición. Para adultos
expuestos a agua caliente, se producirá una quemadura profunda con una exposición
de 2 minutos a 50°C (122°F), 20 segundos a 55°C (131°F) y 5 segundos a 60°C
(140°F)

Agentes Etiológicos de las Lesiones Termicas

Agentes Físicos Agentes Químicos Agentes Biológicos

1.- Sol y Rayos UV 1.-Ácidos 1.- Resinas Vegetales

artificiales
2.-Álcalis 2.- Sustancia irritante
2.- Flash, calor de origen animal
irradiado 3.-Medicamentos
Urticantes
3.- Líquidos calientes Queratinolíticos
(escaldaduras)
4.- Hidrocarburos
4.-Frío por (contacto)
descompresion
brusca de gases a 5.- Otras sustancias
presión Cemento

5.- Frío por clima

6.- Cuerpos Sólidos

(incandescentes)

7.-Fuego directo
(Flama / llama)

9.- Radiaciones
iónicas
Radioterapia
Bomba Nuclear

10.- Electricidad
Alto voltaje
Bajo Voltaje
Directa (CD)
Alterna (CA)
Cuando sobreviene una quemadura mayor, se produce una cascada de cambios
fisiológicos, los cuales forman el escenario clínico del paciente quemado; estos
trastornos incluyen:

1. Desbalance hidroelectrolítico: La herida quemadura se edematiza rápidamente

debido a los cambios microvasculares, inducidos en forma directa por el calor e
indirectamente por la liberación de mediadores químicos de respuesta
inflamatoria en la zona de lesión. Esto resulta en pérdida intravascular sistémica
de agua, sodio, albúmina y glóbulos rojos. En éste escenario, el desarrollo del

15
 shock hipovolémico es inminente al menos que no se restaure el volumen
desplazado hacia los espacios intersticiales en forma rápida y adecuada.
2. Trastornos metabólicos: Estos se evidencian por el aumento del consumo de
oxígeno en reposo (hipermetabolismo), pérdida excesiva de nitrógeno
(catabolismo) y pérdida pronunciada de masa corporal (desnutrición).
3. Contaminación bacteriana de tejidos: Los tegumentos lesionados facilitan una
zona extensa para la infección superficial o invasión de microorganismos; los
pacientes quemados desarrollan compromiso en casi todos los aspectos del
sistema inmune, aumentando los riesgos de shock séptico.
Complicaciones de Órganos Vitales
Todos los órganos importantes de la economía están afectados por la injuria térmica.
La insuficiencia renal puede resultar de la hipoperfusión o de la necrosis tubular aguda
por mioglobina o por hemoglobina desintegrada. La disfunción pulmonar puede ser
causada por daño inicial al tracto respiratorio; Humo Tóxico o debido a insuficiencia
respiratoria progresiva por edema pulmonar, distrés respiratorio del adulto o
bronconeumonía. Las complicaciones gastrointestinales con isquemia del intestino
delgado o el estásis iléal, promueven el fenómeno de translocación bacteriana:
mecanismo de infección de origen endógeno. El fallo multisistémico y orgánico es un
final común que lleva a la muerte tardía (5 a 10 días) a los pacientes quemados.

Síndrome Posquemadura*
El Síndrome Posquemadura se presenta con manifestaciones témpranas (0-5 días) y manifestaciones tardías
(más de 5 días). Este síndrome puede ser frenado con una adecuada reanimación con fluidoterapia, control de
infección, nutrición y cierre temprano de la herida

Manifestaciones tempranas de 0 a 5 días ::::::::::::: Manifestaciones tardías, más de 5 días

SIDRA - Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo del Adulto (en niños; SIDRA del Niño)
SIRIS - Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica.
FMO - Fallo Multiorgánico o Fallo Orgánico Múltiple. (Fallo Multisistémico)
* Ver Capitulo Trece

16
 CAPITULO CUATRO
Clasificaciones

Profundidad
Extensión
Magnitud y Pronóstico
Agentes Etiológicos

Referencias [2, 19-21]

Las quemaduras son heridas que poseen características tridimensionales, esto significa
que una herida quemadura presenta en el mismo plano, extensión y profundidad. A
esta situación, se puede sumar otra dimensión, caracterizada por cualquier
antecedente mórbido del paciente (los antecedente psiquiátricos, la desnutrición y
ciertas circunstancias socioeconómicas, como la probreza y deprivación social, se
consideran premórbidos). Cuando se unen, extensión, profundidad y antecedentes
patológicos previos, el resultado es una patología con magnitudes. La severidad y por
tanto el pronóstico, dependerán de la gravedad de éstas tres variables y su interacción
en un individuo dado.

Clasificación según la
profundidad
Epidérmicas o de 1er. grado– En
esta quemadura, solamente está
lesionada la capa más superficial de la
piel; la epidermis. No hay pérdida de
continuidad de la piel, por lo tanto no
se ha roto la capacidad protectora
antimicrobiana de ésta. Las lesiones se
presentan como un área eritematosa y
dolorosa. El dolor se debe a la
presencia de prostaglandinas en la
zona de hiperemia que irrita
terminaciones sensitivas cutáneas.
Evolucionan hacia la curación
espontánea en tres a cinco días y no
producen secuelas. Este tipo de
quemaduras se produce de forma Quemaduras de 1° Grado
característica por exposición
prolongada al sol; Rayos Ultravioletas
• No producen secuelas histológicas permanentes
A (UVA) o tipo B (UVB) o por
exposición brevísima de una llama; • Signo cardinal; Eritema

Flash. Puede estar acompañada de • Síntoma Cardinal; Dolor

algún tipo de deshidratación sistémica • Curación espontánea en 5 días
o de Choque térmico.
• No secuelas
Dérmicas o de 2°grado - Estas quemaduras abarcan toda la epidermis y la dermis. En
ellas, se conservan elementos viables que sirven de base para la regeneración del
epitelio, por lo que es usual que también se denominen de espesor parcial. En este tipo
de quemaduras la regeneración es posible a partir del epitelio glandular, Ej.: glándulas
sudoríparas y sebáceas o del folículo piloso, incluso cuando existe destrucción de
mucho de estos elementos.

La quemaduras de 2°grado se subdividen:

17
 • Quemadura de espesor parcial superficial. (2° grado Superficial)
• Quemadura de espesor parcial profundo, (2°grado Profundo)

2do. Grado superficial o de

espesor parcial superficial– Este
tipo de quemadura sólo afecta la
epidermis y el nivel más superficial de
la dermis. Estas quemaduras son
comúnmente producidas por líquidos
calientes o por exposición breve a
flamas. Característicamente, se
observan ampollas o flictenas, las
cuales constituyen el factor diagnóstico
más influyente.

El área de lesión se presenta con

aspecto húmedo, color rosado y gran
sensibilidad a los estímulos, incluso al
aire ambiental. Se conserva el
Quemaduras de 2" grado Superficial
fenómeno de retorno capilar en tiempo
normal y cuando se hala del pelo, este
levanta una sección de piel. Estas • Afecta la epidermis y la cama más superficial de
la dermis
lesiones curan espontáneamente por
• Las ampollas son el signo más influyente en el
reepitalización en 14 a 21 días, dado diagnóstico
que no se infecten o no sufran traumas • Doloroso al aire ambiental
ulteriores, tal como desecación.
• Blanquean a la presión local
• Al halar el pelo, este levanta un sección de piel
En este grupo, la piel conserva
bastante bien su elasticidad normal, •
Escaroromía no necesaria

por lo que el aumento de presión •

Remisión en 14-21 días
tisular, secundario al edema e
inflamación, rara vez obliga a realizar • Secuela de Despigmentación de la piel
escarotomías
Las quemaduras de 2°grado superficial producen como secuela, despigmentación de la
piel. Dependiendo de la tendencia racial del individuo, esta despigmentación podría
tender hacia la hipo o hipercoloración de la piel afectada. En el caucásico puro, la
nueva piel será rosada y en el negro esta será color marrón oscuro. Gran parte de este
fenómeno de despigmentación regresará a más o menos su aspecto normal en meses
o incluso años. Las quemaduras de 2°grado superficial, si evolucionan de forma
natural, no dejarán cicatrización en términos patológicos, como serían cicatrices
hipertróficas.

18
2do. grado profundo o de espesor
parcial profundo –Las quemaduras
profundas de 2° grado abarcan las
capas profundas de la dermis. Estas,
comúnmente se asocian a inmersión en
líquido caliente o contacto con llamas.
De manera característica son de color
rojo brillante o amarillo blancuzco, de
superficie ligeramente húmeda, puede
haber o no flictenas y el dolor podría
estar aumentado o disminuido
dependiendo de la masa nerviosa
sensitiva quemada. El fenómeno de
retorno capilar por presión en el área
está disminuido en el tiempo y al halar
el pelo, este se desprende fácilmente.
Estas lesiones curan de forma Quemadura de 2° grado Profundo
espontánea pero muy lentamente,
hasta meses, rebasando el tiempo • Afecta la epidermis y las capas más profundas
de la dermis
aceptable de tres semanas.
• Relativamente dolorosa, depende de la masa de
terminaciones nerviosas sensitivas cutáneas
Si en tres semanas, y dependiendo de quemadas
su magnitud, esta quemadura no cura • No blanquea cuando se presiona localmente
espontáneamente es posible obtener • Al halar del pelo, este se despende fácilmente
mejores resultados y reducir la morbi-
• Puede requerir de escarotomías
mortalidad con injertos cutáneos de
• Si en 21 días no re-epiteliza, se obtienen
espesor parcial. Las quemaduras de 2° mejores resultados con debridamiento mas
grado profundo entran en el umbral de autoinjerto
lesiones con criterios quirúrgicos. • Deformidades y retracciones cicatriciales
Además de cicatrizaciones groseras
hipertróficas, éstas quemaduras son
capaces de producir contracturas • Hipertrofias cicatriciales
articulares, llevando a grados variables
de disfunciones músculo esqueléticas.

19
Quemaduras de 3° Grado o de
espesor total –Estas quemaduras son
fáciles de reconocer. Comúnmente son
producidas por exposición prolongada a
líquidos muy calientes, llama,
electricidad y a casi todos los agentes
químicos fuertes. Su aspecto es blanco
o cetrino, carbonizado, con textura
correosa o apergaminada. No hay dolor,
debido a la necrosis de todas las
terminaciones sensitivas del área. Las
trombosis de las venas superficiales
son un signo influyente en el
diagnóstico

Si se valoran tempranamente (en las

Quemaduras de 3° Grado
primeras horas) se puede percibir olor
a “carne quemada”. La piel pierde su
elasticidad por lo que si son circulares o • Indolora, blanquecina o marrón oscura

se presentan en zonas críticas, • Apergaminada, correosa e inelástica

ameritarán escarotomías.
Las quemaduras de tercer grado
ocupan todo el espesor de la piel y
hasta mas profundamente, llegando a
quemarse la grasa y la fascia
subcutáneas, músculos, tendones
periostio y/o hueso
• Trombosis venosa superficial
• Afecta la totalidad de la piel
• Requiere de escarotomías
• Puede requerir de amputaciones
NOTA

Este tipo de quemadura no regenera y Las quemaduras de 4°

se comporta como un tejido necrótico Grado de refieren a
desvitalizado en su totalidad cuya situaciones donde el daño se
remoción completa es obligatoria extiende a estructuras
mediante debridamiento quirúrgico. Las profundas como músculos,
mayores secuelas pos-quemaduras de tendones y hueso, etc. El
tercer grado incluyen: cosméticas tratamiento puede requerir
funcionales, amputaciones y pérdidas debridamiento profundo o
de órganos quizás amputaciones

Fotos Clínicas de los Diferentes Tipos de Profundidades

1° grado 2° grado superficial 2° grado profundo 3° grado

Clasificación de Profundidad Según Benaim

20
 Profundidad Característica
dolor intenso
Superficial TIPO A eritema
ampollas
Intermedia TIPO AB hipoalgesia
superficie algo pálida
indolora
Profunda TIPO B
blanquecina, marrón
correosa al tacto

Realizar el diagnóstico preciso de la profundidad, es un ejercicio clínico basado en la

experiencia del examinador. Aun así, muchas quemaduras, inicialmente se presentarán
con un aspecto tan dudoso que tomarían varios días en definirse. En estos casos, se
denominan quemaduras de espesor indefinido o indeterminado, sobre todo, aquellas de
segundo grado profundo que fácilmente son confundidas con quemaduras de 3°grado.

Cuando existen causas externas, como trauma o desecación de la herida o causas

internas, como infección o hipoxia tisular, se puede presentar el fenómeno de
conversión. Conversión es el cambio de menor a mayor profundidad que exhibe una
quemadura como complicación. Esta altera el pronóstico y la morbi-mortalidad
desfavorablemente de una quemadura.

Existen diferentes métodos y equipos modernos, diseñados para lograr el diagnóstico a

tiempo y con precisión de la profundidad de las quemaduras. A través de los tiempos
se han utilizado la biopsia de piel, el ultrasonido, la flujometría cutánea con láser
Doppler, la tinción con fluoresceína, la resonancia magnética y la termometría cutánea,
entre otros. Estas técnicas determinan la expresión de viabilidad de la piel o de daño
tisular producido por una lesión térmica.

En la actualidad las imágenes obtenidas por Flujometría Doppler Láser han demostrado
excelente correlación entre el método y la profundidad clínicamente evaluada. Su
utilización para lograr el diagnóstico de la profundidad preciso y rápido de las
quemaduras es promisorio. Respecto a las demás técnicas, algunas han sido
abandonadas y otras aún siguen estudios de correlación de precisión clínica por lo que
su utilización todavía se limita a investigaciones científicas.

Imagen con Flujometria Doppler Láser

(IDL)*

21
 (a) (b)
(a) -Fotografía clínica de un niño de 9 años con quemaduras del tórax superior
a las 38 h pos-lesión. **
(b) -Imagen Doppler Laser (IDL) a las 38 h poslesión indicando áreas extensas de
quemaduras profundas (áreas verdes) del tórax anterior y abdomen. ***
* Tomado de -Laser Doppler imaging prediction of burn wound outcome in children.-
A.J.A. Holland, H.C.O. Martin, D.T. Cass, BURNS. vol. 38, No. 1 Feb, 2002: 11-17

**-El color rojo se traduce como área superficial y con buena perfusión sanguinea.
***-El color verde traduce baja perfusión presente en quemaduras profundas

Existen muchos tipos clasificaciones según la profundidad., todas igualmente válidas y

clínicamente certeras. Sin embargo, la clasificación en tres grados es la más
universalmente utilizada, es la más ampliamente aplicada en investigaciones científicas
y correlación clínica de morbi-mortalidad, a la vez que la más depurada aproximación
pronostica, en términos de secuelas cosméticas y funcionales.

Extensión
Las lesiones térmicas son cuantificables y los trastornos fisiopatológicos se relacionan a
la extensión de la injuria. La palma cerrada de la mano del paciente, tanto adulto como
niño, corresponde al 1% de su superficie corporal y puede ser instrumento rápido de
estimación del porcentaje de superficie corporal quemada en la escena del accidente o
en quemaduras pequeñas. Para quemaduras extensas, tradicionalmente se utiliza el
cómputo de la superficie quemada que deriva de la “Regla de los Nueves”. La superficie
corporal quemada se calcula en áreas de 9% cada una, la cual incluye: la cabeza y el
cuello, el tórax, abdomen, espalda superior, espalda inferior, glúteos, cada muslo, cada
pierna y cada extremidad superior. El periné completa el 1% restante de la superficie
corporal total.

22
 Regla de los Nueves

Aplicable para > 15 años de edad:

• Cabeza y Cuello ........... 9%

• Brazos ........................ 18%
• Torso .......................... 36%
• Piernas ........................ 36%
• Periné ......................... 1%

La palma cerrada de la mano del paciente representa el

1% de su superficie corporal; igual para todas las
edades. Este es un instrumento de evaluación rápida
de la extensión en quemaduras pequeñas, en salas de
urgencias y para TRIAGE en la escena del accidente,
especialmente con múltiples víctimas quemadas.
Aunque útil en adultos, la “Regla de los Nueve” sobrestima la extensión en niños. En
éstos, la cabeza y el cuello representan mayor proporción de la superficie total y en
infantes y recién nacidos más de un 21%. Para mayor precisión y reproducción, la
extensión de la superficie corporal quemada debe ser determinada en niños y hasta los
15 años de edad, utilizando la tabla de Lund y Browder.

Tabla de Lund - Browder

Porcentajes relativos de áreas corporales según edad

Area 1-4 5-9 10 -14 15

Nac. - 1 año adulto
Corporal años años años años
cabeza 19 17 13 11 9 7
Cuello 2 2 2 2 2 2
Tronco ant. 13 13 13 13 13 13
Tronco post. 13 13 13 13 13 13
Glúteo der. 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
Glúteo izq. 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
genitales 1 1 1 1 1 1
antebrazo der. 4 4 4 4 4 4
antrebrazo izq. 4 4 4 4 4 4
Brazo der. 3 3 3 3 3 3
Brazo izq. 3 3 3 3 3 3
Mano der. 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
Mano izq. 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
Muslo der. 5.5 6.5 8 8.5 9 9.5
Muslo izq. 5.5 6.5 8 8.5 9 9.5
Pierna der. 5 5 5.5 6 6.5 7
Pierna izq. 5 5 5.5 6 6.5 7
pié der. 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5

23
 pié izq. 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5

Programa SAGE IIc (Diagramador de área de superficie corporal

quemada)
• Para mayor reproductividad y precisión, te recomiendo utilizar el programa de
diagramación de superficie de área corporal SAGE IIc.
• SAGE IIc, ha sido diseñado exclusivamente para diagramar superficie corporal
quemada en 33 partes anatómicas del cuerpo, en sus diferentes profundidades
y diagramar amputaciones.
• Calcula, dependiendo de la edad y la superficie corporal quemada, la cantidad
de líquidos necesarios para la reanimación con fluidoterapia i.v., según fórmula
de Parkland, tanto adulto como pediátrica.
• Permite calcular disponibilidad de autoinjertos y sitios donadores, calcular
necesidades de aloinjertos, xenoinjertos y piel artificial, al igual que escribir
notas sobre cualquier parte del diagrama.
• Selección automática del diagrama adulto o pediátrico.
• Totalmente gratis y funciona directamente en tu ordenador sin enviar ninguna
información particular a SAGE LLc.

Diagrama SAGE IIc Adulto

Magnitud y Pronóstico
Una quemadura mayor, se define como: mayor de 25% de SCQ (15% de SCQ en
niños) de 2°grado o más de 10% de 3°grado o espesor total. Las quemaduras mayores
requieren reanimación agresiva, hospitalización y cuidados adecuados de la herida.
Otros criterios adicionales de quemaduras mayores son: quemaduras profundas de
manos, pies, ojos, oídos, cara, genitales y periné; lesión inhalatoria y quemaduras
eléctricas. Quemaduras térmicas moderadas son aquellas de 15 a 25% SCQ de
2°grado o de 3 a 10 % SCQ de 3°grado. Estas quemaduras a veces requieren
hospitalización para optimizar el tratamiento. Otros criterios de severidad incluyen,
traumas concomitantes, enfermedad(es) preexistente(s) de importancia o sospecha de
abuso en niños. Las quemaduras menores generalmente se tratan ambulatoriamente.

24
 Severidad Según American Burn Association (ABA)
Quemadura Menor:
15% de SCQ o menos de 1° o 2° grado en adultos
10% de SCQ o menos de 1° o 2° grado en niños
2% SCQ o menos de 3° grado en niños o adultos
(que no afecten ojos, orejas, cara o genitales)

Tratamiento.- Ambulatorio, en niños o ancianos es posible hospitalización para observación por 48 horas

Quemadura Moderada:
15-25% de SCQ de 2° grado en adultos
10-20% de SCQ de 2° grado en niños
2-10% de SCQ de 3° grado en niños o adultos
(que no afecten ojos, orejas, cara o genitales)

Tratamiento.- Admitir a un hospital general. Puede necesitar centro especializado

Quemadura Mayor:
> 25% de SCQ de 2° grado en adulto
> 20% de SCQ de 2° grado en niños
> 10% de SCQ de 3° grado en niños o adultos
Todas las quemaduras que involucran ojos, oidos, orejas, cara, mano, pies,
periné y genitales
Todas la lesiones inhalatorias con o sin quemaduras
Quemaduras eléctricas
Quemaduras y trauma concurrente
Quemaduras en pacientes de alto riesgo; diabetes, embarazo, EPOC,
cancer, etc.
Pacientes psiquiátricos

Tratamiento.- Ingresar a un Centro Especializado de Quemaduras

Clasificación del accidentado (gravedad) según Benaim

Según profundidad ( A, AB y B )
Grupos de Gravedad (Benaim) , Código de Colores (Acosta-Ribak)
Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV Grupo V
Leves Moderados Graves Críticos Letales
Superficiales
< 15% 15 - 30% 30 - 60% > 60% X
A
Intermedias
< 5% 5 - 20% 20 - 40% 40 - 90% > 90%
AB

25
 Profundas
<1% 1 -10% 10 - 25% 25 - 80% > 80%
B

Factores que agravan el pronóstico

Hacer ascender el grupo de gravedad al inmediato superior

Edad:
< de 2 años y > de 70 años (edades extremas)
Localización:
Vías aéreas; periné y zonas anexas
Traumatismos Concurrentes a Quemaduras (TCQ)
Enfermedades y/ o Condiciones* Concurrentes:
Embarazo*
Dependencia a sustancias y drogas narcóticas*
Alteraciones psiquiátricas y psicosociales*
Diabetes
Cardiovasculares
Desnutrición
Alteraciones sanguíneas y hemodinámicas
Afecciones crónicas broncopulmonares
Insuficiencias renal, hepática o suprarrenal
Antecedentes de úlcera gastroduodenal
SIDA u otras enfermedades inmunodepresora

*Modificados por: De los Santos

Agentes Etiológicos
Agentes etiológicos como quemaduras eléctricas y quemaduras químicas serán
tratados en el capítulo Doce. Las causas de quemaduras y sus lesiones incluyen: calor
seco, contacto, calor húmedo, y radiaciones ionizantes.

Calor Seco
La llama y el flash entran dentro de esta categoría. Es causa común de quemaduras y
su peso específico en la determinación de morbi-mortalidad en República Dominicana
es importante. Las determinantes más frecuentes de quemaduras por calor seco, son
explosiones de cilindros de gas propano, antorchamiento (ignición), por quemaduras
eléctricas e incendios estructurales.

Afortunadamente en República Dominicana se presentan pocas víctimas por incendios

domiciliarios, exceptuando los niños que muchas veces quedan atrapados en la
vivienda por negligencia de los padres. Las explosiones por gas propano usualmente
producen quemaduras extensas y profundas y ocurren en el ambiente del hogar. Las
quemaduras por flash ocurren por la ignición súbita y de corta duración de una fuente
inflamable. En República Dominicana, la causa más frecuente de quemaduras por flash
se debe a la ignición inesperada de hornos u hornillas de estufas domésticas, también
en hornos de panaderías. Los adultos son más comúnmente quemados por calor seco y
flash. Las lesiones por contacto con superficies calientes como fogones, metales
calientes así como planchas y ollas, también están consideradas dentro de esta
categoría.

Calor Húmedo
También llamada quemadura por escaldadura, es la quemadura producida por
cualquier tipo de líquido caliente; agua, vapor de agua, aceites, brea, etc. Los niños
son especialmente susceptibles a este tipo de quemaduras. La severidad de la lesión
depende de la temperatura del líquido y del tiempo de exposición, además del espesor

26
de la piel en determinado lugar del cuerpo. El vapor de agua fluye a presión a una
temperatura de unos 400°C, posee un índice de conducción calorífica 5,000 veces
mayor que el aire seco, por esta razón, éste agente es capaz de producir lesiones muy
graves, incluyendo quemaduras térmicas de las vías aéreas, desafiando la capacidad
disipadora de calor del árbol bronquial.

Criterios de Transferencia de un paciente quemado a un Centro Especializado *

Quemaduras de 2° y 3° grado de 10% de SCQ en niños <10 años y adultos
>50 años
Quemaduras de 2° grado >20% SCQ a cualquier edad
Quemaduras de 3° grado >10% SCQ a cualquier edad
Quemaduras de 2° y 3° grado que involucren y peligren aspectos cosméticos y
funcionales de cara, manos, pies, genitales, periné y articulaciones mayores
Quemaduras químicas que involucren y peligren aspectos cosméticos y
funcionales de cara, manos, pies, genitales, periné y articulaciones mayores
Quemaduras eléctricas, incluyendo aquellas por rayos
Cualquier quemadura de 2° y 3° grado con trauma concurrente, cuando la
injuria térmica represente mayor riesgo para el paciente
<< Quemaduras con lesión inhalatoria y lesión inhalatoria sin quemaduras >>
Pacientes con enfermedades y/o condiciones (ej.: embarazo) pre-existentes
que afecten adversamente el pronóstico.
* Estos criterios son propuestos por la American Burn Association (ABA). Sin embargo, pueden variar,
dependiendo de las demandas y ofertas de servicios especializados de un país determinado. Aspectos
socioeconómicos, pobreza y escasez de servicios, son variables de transferencia a tomar en cuenta.

Quemaduras por Radiación Se presentan por efecto de destrucción celular producidas

por las radiaciones ionizantes. Estas radiaciones no solamente aceleran los
movimientos moleculares intracelulares, sino, que generan calor por encima de los
niveles capaces de producir muerte celular, Ej.: hornos microondas. Con el
advenimiento de inventos modernos y aplicaciones médicas, estas raras quemaduras
del pasado son más y más periódicas. Las radiaciones ultravioletas artificiales son
causas de quemaduras por radiaciones en países nórdicos. Sin embargo, en el trópico,
los rayos ultravioletas solares son las causas de quemaduras de 1°grado. En el
ejercicio de la oncología moderna es frecuente describir quemaduras por radiación
producidas en el curso de terapias anticancerosas. Estas quemaduras causadas por
exposición a radioactividad, con fines médicos, han sido clasificadas como: tempranas,
moderadas, tardías y crónicas.

Clasificación y Características Clínicas de las Quemaduras por Radiación

Inflamación, eritema, exfoliación seca o húmeda. Similar a
Tempranas quemadura de 1° grado. El pelo puede caer y no regenera.
El paciente experimenta descamación seca y prurito
Puede haber flictena (ampollas), con eritema más profundo.
Coloración purpúrea, descamación húmeda, atrofia de
Moderadas
glándulas sudoríparas con fibrosis. Pérdida de pelo
permanente. Curación en 3-4 semanas
Por radioterapia, ocurre como accidente de
sobredosificación. Se evidencia por ampollas, escara
Tardías
profunda y desprendimiento de la piel. Dolorosa, evolución
tórpida, debido a cambios vasculares

27
 Por exposición prologada a radiación, usualmente en
personal que labora en áreas de radioactividad, incluye
Crónicas
isquemia, despigmentación cutánea, atrofia, ulceración,
necrosis y malignización tisular.

CAPITULO CINCO
Manejo Inicial del Paciente Quemado (1)

Tratamiento Ambulatorio
Tratamiento en la Escena del Accidente
Tratamiento de Quemaduras con Trauma Concurrente (TCQ)
Shock Posquemaduras
Reanimación con Líquidos y Fórmulas de Reanimación Hídrica

Referencias [22 - 39]

Manejo Ambulatorio
Por suerte, que el 90% de las quemaduras son consideradas como menores. Las
quemaduras menores pueden ser tratadas ambulatoriamente y debe tenerse como
prioridades:

1. Optimización del control de infecciones; éste control se obtiene

mediante el lavado y aplicación de antibióticos tópicos.
2. Cobertura de la herida para protección.
3. Reducción a su mínima expresión del dolor y disconfort
4. Proveer apoyo emocional a la víctima y sus familiares.
5. Movilización de articulaciones y el mantenimiento de arcos de
movilidad si están indicados.

El personal que da seguimiento ambulatorio a una herida quemadura debe de estar

alerta para brindar asistencia y referir a un centro especializado si fuese necesario.

Características Comunes de la Herida Quemadura

Causas Profundidad Dolor Aspectos
Líquidos Caliente húmedo, ampollas,
Exposición breve 2° grado intenso rosado húmedo,
Exposición larga 2° y 3° grado mínimo rojo oscuro

28
 Llama [Flama] húmedo, ampollas,
flash 2° grado severo rosado, seco,
contacto directo 3° grado mínimo blanco cetrino
Químicos
marrón y correoso
ácidos 2° grado severo
blanco o
conversión a
marrón claro
álcalis 3° grado severo
seco, blanco cetrino
Electricidad 3° grado mínimo
o marrón y correoso

Quemaduras de 1°grado - Comúnmente producidas por el sol. En las latitudes

tropicales de la ubicación geográfica de la República Dominicana son frecuentes las
quemaduras de 1°grado. Con el incremento del turismo, muchas personas de origen
caucásico, quienes están mayormente predispuestos a quemaduras solares de
importancia, vacacionan en el país, por lo que, las quemaduras de 1° grado, muestran
tendencia a incrementar, especialmente durante el verano.
Las quemaduras de 1°grado, lesionan solamente la epidermis sin producir pérdida de
continuidad de la piel. Por esta razón resulta inútil aplicar cremas o ungüentos
antibióticos ya que la función de barrera cutánea antimicrobiana está preservada.

Los rayos ultravioletas solares UVA y UVB (Alta y Baja intensidad ) producen reacción
inflamatoria local y ligero edema debido a lesión directa sobre las células epidérmicas.
Esta reacción inflamatoria local produce, a su vez, liberación de prostaglandinas. Las
prostaglandinas son irritantes de las terminaciones nerviosas sensitivas y son
responsables del dolor y disconfort asociados a ellas.

El tratamiento de las quemaduras de 1°grado está dirigido a medidas generales de

confort como serían: aplicación de compresas frías y el uso de ropa ligera. Para
contrarrestar el efecto de las prostaglandinas, está indicada cualquier droga
antiinflamatoria no esteoridea (AINES) moderna, cuyo efecto farmacológico esté
polarizado hacia inhibir la liberación de las prostaglandinas. El antiiflamatorio debe ser
prescrito a dosis farmacológicas, dosificado y administrado de acuerdo a las
especificaciones del AINES elegido.

Las quemaduras de 1°grado pueden presentarse en pacientes con deshidratación

severa o en shock térmico en es tos casos el paciente debe ser admitido para
tratamiento con medidas generales de sostén. La remisión de esta lesión tomará entre
2 a 5 días de forma espontánea y sin producir ninguna secuela.

Resumen del Tratamiento de Quemaduras de 1° grado

29
 Aplicar apósitos y compresas frías en el área de la quemadura

No aplicar ungüentos o cremas antibióticas ya que no existe riesgo de

infección

Los Analgésicos tópicos en ungüentos o sprays tienen un breve efecto y

pueden ser irritantes a una piel delicada

Administre antiinflamatorios no esteroideos (AINES) a dosis farmacológica

según el producto

Si el paciente está deshidratado o en shock hipertérmico; trate

concomitantemente la situación.

Ejerza todas las medidas posibles de confort, como ropa ligera y reposo

Quemaduras de 2do. Grado de Espesor Parcial- Este tipo de quemadura afecta la

epidermis y las capas más superficiales de la dermis produciendo de manera
característica ampollas o flictenas. Si la lesión se enmarca en la categoría de
quemadura menor puede ser tratada exitosamente en forma ambulatoria. Cuando se
encara el manejo ambulatorio debe tenerse presente la aparición de alguna
complicación como serían: infecciones y conversión. Usted debe elegir si utilizar cura
por el método abierto o el método cerrado. Existen instrucciones generales para curar
estas quemaduras de 2°grado Superficiales pero estas deben ser flexibles lo suficientes
como para adaptarse a cada caso.
Ampollas (flictenas, bulas) - Son acumulaciones de fluido plasmático debajo del
tejido desvitalizado, por lo que no se consideran heridas cerradas. El manejo de las
ampollas depende del tamaño de estas y de su localización. Por lo general, ampollas
pequeñas, de hasta unos 3 centímetros de diámetro, pueden ser dejadas intactas. Hay
que considerar en estas aspirar con jeringuilla estéril y aplicar presión para conseguir
protección del lecho quemado, por otro lado, ampollas mayores de 5 centímetro de
diámetro o localizadas en áreas pendientes del cuerpo y de roce deben ser removidas
por el médico y el lecho de la quemadura cubierto de forma estándar. La única
excepción a esta regla la constituyen las ampollas en la palma de la mano y planta del
pie. Estas áreas son extremadamente dolorosas y se prefiere aspiración y compresión
de las ampollas, tantas veces como sea necesario.

Comparaciones del Método de cura abierta vs. cura cerrada

Cura abierta Cura Cerrada

Ventajas más fácil que usar Ventajas reduce riesgos de

vendajes infección,
útil en áreas difícil de pérdida de calor
vendar y riesgo de
contaminación
efecto de
debridamiento
mayor confort
para el paciente

30
Desventajas aumenta desecación Desventajas consume mayor
de la herida tiempo y
aumenta disconfort y recursor
pérdida de calor riesgo de
aumenta riesgo de infección sino se
contaminación e cambia
infección cruzada constantemente

Indicaciones quemaduras de cara, Indicaciones cualquier

oreja, periné quemadura
quemaduras profunda, en
superficiales sin tanto, se cambie
riesgos de infección periódicamente
cualquier quemadura (mínimo c/24 h)
profunda (considere
desventajas)

Instrucciones Generales para curaciones de quemaduras de manejo ambulatorio

• Limpie y lave las quemaduras utilizando jabón suave quirúrgico y solución salina
al 0.9%, una vez limpia, aplique antibiótico tópico, idealmente Sulfadiazina de
Plata al 1% sobre la herida con un espesor de aproximadamente 1mm. Cubra la
herida con vendajes y déjelo in situ hasta el primer chequeo en 24 horas.
• Este primer vendaje, será removido en la segunda curación, no más tarde que
24 horas, cuando se aplicará un segundo vendaje previo lavado y reaplicación
de Sulfadiazina de plata al 1%. Probablemente, serán necesarias varias
curaciones hasta que la quemadura cicatrice y no exista peligro de infección.
• No es necesario indicar antibióticos sistémicos parenteral u oral ya que el
antibiótico tópico se encargará de controlar la infección sobre la herida. Un
antibiótico sistémico de amplio espectro causaría selección de cepas resistentes.
Por otro lado las defensas naturales del organismo son capaces de controlar
infectológicamente una quemadura menor no contaminada.
• Si se observan señales de molestia en el lapso entre visitas, es posible acortar
el período de curaciones. Las molestias incluyen fiebre, dolor que empeora en
vez de desaparecer y enrojecimiento excesivo de la piel alrededor de la
quemadura (celulitis) o franjas rojas saliendo de las quemaduras. Observar
también, si hay exceso de secreciones que empapen el vendaje o si hay pus o
cualquier otro cambio de color de la herida.

Nota: Cuando se utiliza Sulfadiazina de Plata en una quemadura, se forma una materia grisácea y
apergaminada pálida sobre la herida. Esto se llama coagulo de Sulfadiazina Argéntica, tiene aspecto
ominoso pero es inocuo y no debe ser removido. El coagulo no tiene olor, a diferencia del pus, y puede ser
evitado removiendo la crema de Sulfadiazina Argéntica totalmente en cada curación.

• Durante el manejo ambulatorio puede llegarse a una etapa en la que el mismo

paciente está en capacidad de curarse. Para esto, aconseje remover el vendaje
con agua tibia, remojarlo bajo la llave o en un recipiente limpio. Luego quitarlo
lentamente de la quemadura. Esto evita lesiones al tejido nuevo en formación,
si hay coagulo presente (por el uso de Sulfadiazina de Plata), tratar de no
tocarlo.
• Lavar la quemadura con agua jabonosa (ver solución de Dakin Capítulo Siete) y
una gasa, remover cualquier costra o tejido suelto, enjuagar la quemadura con
agua clara, limpia y tibia dejar que se seque al aire o secar tocando suavemente
con una toalla limpia o un trozo de gasa.

31
 • Recomiende entonces, seguir cualquier instrucción especial para la aplicación de
la crema, ungüento, o solución antibiótica. Debe colocarse una venda de gasa
nueva para mantener la superficie quemada limpia y seca.
• A medida que una quemadura cicatriza, las articulaciones pueden tornarse
rígidas a menos que no se les ejercite (por Ej.: doblando los brazos y piernas o
abriendo y cerrando los dedos). Indique ejercicio a realizarse diariamente o más
a menudo. A veces, se exonera a los niños de los ejercicios cuando estos le
resultan muy dolorosos, pero debe recordarse que los niños se recuperan más
rápidamente que los adultos. Cualquier persona mayor de 25 años debe hacer
ejercicio, o sino, pueden resultar con daños importantes de cualquier
articulación quemada.
• Luego que la quemadura está cicatrizada, usualmente entre 14 a 21 días,
mantenga ésta protegida de la luz solar por varios meses. No aplique sustancias
que contengan químicos fuertes. Puede indicar manteca vegetal (Crisco®) o de
cacao como lubricante natural. Esto evitará resequedad, prurito y descamación
de la delicada piel regenerada.

Manejo en la Escena del Accidente

El tratamiento de las quemaduras mayores se inicia en la escena del accidente, la

primera medida, es detener la quemadura y el paciente separado de la fuente térmica.
Para quemaduras por calor, la aplicación inmediata de compresas frías puede reducir la
proporción del daño tisular. Esta aplicación, debe ser evitada en quemaduras extensas
y en niños, ya que el enfriamiento prolongado precipita peligrosamente la hipotermia.
En quemaduras por electricidad, la víctima debe ser removida de la fuente eléctrica, no
se recomienda el uso de objetos que no sean específicos para aislar corriente, ya que
ningún trozo de madera, por ejemplo, es capaz de aislar 2,000 voltios ( los primarios
del servicio eléctrico llevan 7,500 voltios de carga). En quemaduras químicas, estas
deben ser diluidas con irrigación copiosa de agua, no por inmersión. No intente
neutralizar la reacción química ya que ésta producirá más calor.

Así como en otras formas de trauma, el establecimiento de una vía aérea adecuada es
vital. La intubación endotraqueal no es parte esencial del manejo de todas las lesiones
inhalatorias o de quemaduras circunferenciales de cuello, pero puede ser prudente
intubar profilácticamente previo a un transporte o referimiento, ya que el edema de
vías aéreas aumentará gradualmente en las primeras 18- 24 horas post-injuria. Si el
paciente muestra evidencia de edema de glotis por laringoscopía u obstrucción in
crecendo con dificultad respiratoria, sibilantes y estridor, entonces se procede a la
intubación en escena.

En todas las víctimas de incendio administre oxígeno al 100% por mascarilla a 6 o 7

litros x min., o por tubo para reducir la posible aparición de disfunción pulmonar, tanto
por irritantes del humo como por envenenamiento con monóxido de carbono (CO).

Controle hemorragia externa si está presente, inmovilice columna cervial y dorso-

lumbar, proceda a estabilizar las fracturas presentes. Sospeche trauma concomitante a
quemadura (TCQ) en víctimas de explosión, quemaduras eléctricas, quemaduras en
accidentes de vehículo de motor o en cualquier paciente lanzado al vacío desde una
altura importante.

Las quemaduras deben ser cubiertas con sábanas limpias y secas. Aunque quemaduras
de 20-40% SCQ pueden parecer benignas al inicio, el shock posquemadura puede
presentarse rápidamente si se retarda la administración de líquido, quemadura con
menos de 15% de SCQ, en paciente cooperador y consciente, puede ser reanimado
con líquidospor vía oral. El paciente con más de 15% de SCQ requiere reanimación i.v..
Coloque un catéter grueso intravenoso, preferiblemente en área no quemada. Inicie
32
administración de Lactato de Ringer (LR-según Hartmann) a un ritmo de
aproximadamente 1,000 ml x hora. (1 litro x hora) en adultos y 400 a 500 ml x hora x
m2.de SCQ en niños, hasta obtener una evaluación definitiva de la quemadura y de los
requerimientos de líquido i.v.

Debe investigarse antecedentes de pérdida de conciencia. En adultos, las quemaduras

frecuentemente se asocian al uso de sustancias tóxicas como alcohol, narcóticos,
cigarrillos o trastornos psiquiátricos. Un examen físico completo debe incluir una
evaluación neurológica rápida (Escala de Glasgow), ya que la evidencia de lesión
anóxica cerebral puede ser sutil. Como en todos los pacientes con traumas, las
lesiones ocultas deben ser investigadas y descartadas. En los pacientes con lesión de
cara, realizar examen de córnea. Una vez estabilizado el paciente y notificado al
hospital correspondiente, la víctima puede ser trasladada.

Síntomas y Signos asociados a concentraciones séricas de CO

COHb
Síntomas y Signos
% de Saturación
0-15 valores normales
15-20 cefalea, confusión mental, respiraciones cortas
desorientación, fatiga, nauseas, cambios visuales,
20-40
irritabilidad
40-60 Alucinaciones, agresividad, coma colapso y convulsiones
> 60 muerte rápida

Escala de coma de Glasgow

Apertura de Ojos Respuesta Verbal Respuesta Motora
Espontánea....... 4 Orientado........... 5 Obedece............... 6
Verbal.............. 3 Confundido....... 4 Localiza Dolor.... 5
Al Dolor......... 2 Incoherente...... 3 Evitación............. 4
Ninguna........... 1 Incomprensible... 2 Flexión al Dolor.... 3
Ninguna........... 1 Extensión al Dolor 2
Ninguna............... 1

Interpretación de la Escala de Glasgow Vías de Accesos Intravenosos

COMA
1ra Elección: Vena Periférica, área
Leve...........13 hasta 15 puntos
no quemada
Moderado....9 hasta 12 puntos
2da Elección: Vena Central, área no
Severo........8 puntos
quemada
< 8 puntos...Estado de coma
3ra Elección: Vena Periférica, área
quemada
Definición de Coma: Peor Elección: Vena Central. área
No apertura Ocular quemada
No obedece Comandos
Lenguaje Incoherente

33
 Resumen del Manejo Inicial en la Escena del Accidente
Protéjase de riesgos a su seguridad personal

Retire la víctima de la fuente térmica, electricidad o sustancia química

Estabilice las funciones respiratorias y hemodinámicas; éstas pueden

necesitar intubación* y canalización endovenosa con catéteres gruesos

Evaluar y estabilizar lesiones, traumas o condiciones concurrentes

Evaluar circulación periférica (pulsos)

Cubrir al paciente con sábana limpia y seca

Arreglos con el hospital receptor para transportar víctima(s)

* Nota: Los criterios para intubación de pacientes quemados en la escena del accidente son los
mismos criterios utilizados universalmente en cualquier tipo de trauma.

Quemaduras y Traumas Concurrentes

La combinación de quemaduras severas con traumas es inusual pero no rara. Existen

reportes de que el 24% de los pacientes admitidos en una unidad de quemados tienen
traumas asociados. Treinta y seis por ciento de las quemaduras originadas en
accidentes de vehículo de motor presentan trauma concurrente a quemaduras. La
ocurrencia de tal evento presenta una elevada mortalidad. Esta incidencia de muerte
se debe al fallecimiento en escena por asfixia durante la reanimación debido a lesión
inhalatoria presente y/o al sinergismo combinado sobre la depleción y colapso del
sistema circulatorio producido por las quemaduras, por un lado y las lesiones no
térmicas, por otro.

En el grupo de pacientes que sobreviven a esta primera etapa, el manejo agresivo de

todas las lesiones representan una sobrevivencia similar a las quemaduras, per se, sin
el efecto del trauma combinado. Se requiere una elevada sospecha de trauma
concurrente y de realización diligente de diagnósticos. Cuando se descubre el trauma,
este debe ser abordado sin DEMORA, tan pronto como sea posible, de la misma
manera que si no existieran quemaduras asociadas.

Las causas más frecuentes de traumas con quemaduras concurrentes [TCQ]] son los
accidentes en vehículos de motor [AVM] y los intentos de escapar de una estructura en
llama saltando al vacío. Las explosiones, los asaltos criminales, los accidentes aéreos y
34
las bajas militares son menos frecuentes, pero varían dependiendo de la experiencia
local.

Las quemaduras producidas en accidentes de vehículo de motor tienen diferentes

mecanismos; probablemente el escenario más común y devastador es el de una
víctima de una colisión atrapada dentro de un automóvil incendiado. Estos pacientes,
usualmente presentan quemaduras profundas, así como, una elevada incidencia de
fracturas faciales junto a lesión inhalatoria. En consecuencia, son lesiones altamente
letales.

Las quemaduras asociadas a caídas ocurren más frecuentemente cuando una víctima,
en estado de pánico y desesperación, se lanza al vacío desde un edifico o estructura en
llamas para evitar la muerte. En algunos centros urbanos, esta es la causa más
frecuente de quemaduras con trauma concurrente. Estas lesiones, típicamente se
asocian a lesiones de extremidades, columna lumbo-sacra y trauma cráneo cefálico
severo.

Las explosiones pueden causar traumas de doble manera; por el encrustamiento de

fragmentos libres, volando por efecto de la explosión y/o por trauma cerrado debido a
las fuerzas cinéticas de la onda expansiva posexplosión. El componente quemadura
frecuentemente es secundario al incendio que sigue a la explosión. En el escenario
militar, las quemaduras pueden ser primarias debido a fósforo blanco o a NAPALM.
Eventos similares, potencialmente pueden ocurrir en desastres industriales.

Los asaltos con fines criminales, incluyendo quemaduras, representan cerca del 4% de
todas las quemaduras y frecuentemente resultan de violencia doméstica. Típicamente,
se vierten derivados de hidrocarburos, alimentos o agua caliente sobre la víctima. El
trauma concurrente, usualmente deriva de heridas penetrantes o por arma de fuego.
Existe un sub-grupo de víctimas con quemaduras y traumas concurrente relacionado al
abuso infantil.

Las quemaduras eléctricas se asocian a todo tipo de traumas concurrentes, los más
frecuentes son: fracturas múltiples y dislocaciones articulares debido a las contracturas
musculares severas producidas por la conducción eléctrica. La electricidad es capaz de
lesionar también, vísceras huecas y todo tipo de estructuras anatómicas. Se hace de
especial interés investigar minuciosamente a las víctimas de quemaduras eléctricas
para identificar traumas concurrentes.

El tratamiento inmediato de la víctima de quemadura con trauma concurrente se dirige

a asegurar una vía aérea y establecer la circulación (ABC de todo trauma) como se
enfatiza en los protocolos de soporte avanzado de vida (ATLS). Aunque las
quemaduras resultan impresionantes, NO SON una amenaza inmediata de vida para la
víctima como serían la asfixia o el colapso circulatorio, por lo tanto, las quemaduras se
abordan solamente cuando se han logrado estabilidad respiratoria y circulatoria.

El tratamiento específico de las quemaduras se difiere mientras se dedica especial

consideración al impacto fisiológico de la injuria térmica. La única excepción a esta
regla la constituyen las quemaduras químicas y las vestimentas incendiadas debido a
su capacidad de seguir haciendo daño continuo. La víctima debe ser removida de
inmediato de la fuente térmica antes de iniciar cualquier manejo de sus condiciones
físicas.

35
 Resumen del Manejo de víctimas Quemadas con Trauma Concurrente
Protéjase y asegure un escenario sin riesgos

Remueva vestimentas y joyas constrictivas: recorte alrededor de la ropa

derretida

No aplique nada, excepto agua a las quemaduras; lo que aplique deberá

ser removido.

Asegure una vía aérea y cerciorarse de ventilación adecuada

No retarde transporte por canalizar i.v., excepto frente a eminencia de

colapso circulatorio.

Tratar situación concurrente según sea el trauma asociado.

Inmovilice cuello y columna.

Cubrir heridas quemaduras con sábanas limpias y secas (esterilidad no

imprescindible)

Shock Post-Quemadura

La herida quemadura es una masa

tridimensional de tejido dañado. En su margen
muestra una zona de hiperemia, hacia el centro
una zona de coagulación y rodeando esta zona,
una zona de estásis, llamada así, por la
existencia de circulación insuficiente

Debido a efectos directos del calor, la micro vasculatura de la región se dilata y su capa
endotelial, resume plasma y proteínas intravasculares. En los próximos minutos u
horas, la circulación de esta región se detiene a medida que los capilares se
empaquetan de glóbulos rojos y micro trombos. Este cuadro es agravado por la
respuesta inflamatoria local. Aunque el daño celular de esta zona (de estásis), es
potencialmente reversible, existe daño de la micro circulación que va en progreso más
allá de las 48 horas; shock Hipovolémico.

El edema se establece rápidamente en el tejido quemado debido al aumento de la

permeabilidad microvascular, vasodilatación, aumento de la actividad oncótica
intravascular en el tejido dañado y a la infiltración al tejido por leucocitos que liberan
sustancias vasoactivas.

36
Los mediadores inflamatorios endógenos implicados en la patogénesis del shock pos-
quemaduras incluyen: histaminas, serotoninas, kininas, radicales libres de oxígeno,
peroxidasas lípidas y productos de la cascada del ácido araquidónico. Este último
grupo, incluye productos de la ciclooxigenasa tales como tromboxanos, prostaciclina y
prostaglandinas E y F2 y productos de la lipooxigenasa; leucotrienos B4, C4, D4, E4. El
tromboxano, con efectos vasoconstrictivo y de agregación plaquetaria aumenta
marcadamente la isquemia de la piel, precipitando muerte tisular.

En quemaduras mayores de 30% de SCQ, ocurre reacción de aumento de

permeabilidad capilar, ya no en el área quemada, sino, generalizada a todos los
órganos, debido a la hipoproteinemia presente y a los mediadores inflamatorios,
resultando en formación de edema en tejido no quemado. La traslocación excesiva de
plasma hacia el espacio intersticial, especialmente en las primeras 8 horas pos-
quemadura, es responsable de la hipovolemia, hipoproteinemia, hemoconcentración,
desbalance hidroelectrolítico y trastornos ácido- base que caracterizan a este shock
pos-quemadura, el volumen plasmático se reduce tanto como a un 23-27% con una
reducción concomitante del gasto cardiaco y aumento de la resistencia vascular
periférica. En ausencia de una reposición rápida y adecuada de volumen, el shock
posquemadura (hipovolemia severa), es inminente.

Flujograma del Shock y Daño Tisular Inmediatos Posquemaduras

Reanimación con Fluidoterapia

El aspecto más crucial en el manejo temprano del quemado, es el inicio rápido de la

reposición de volumen con gran cantidad de fluidos con sales suficientes para
mantener una perfusión adecuada a órganos vitales. Muchas fórmulas de reanimación
del quemado han probado ser clínicamente efectivas y cada una difiere en el volumen
y contenido de sodio o coloides.

En la actualidad, las fórmulas más comúnmente utilizadas son las de Parkland (Baxter)
y la formula del Brooke modificada (Brooke Army Research Institute). Estas
fórmulas indican soluciones de Lactato de Ringer (LR según Hartmann) a 4 ml x kg x
%SCQ (Parkland) y 2 ml x kg x % SCQ (Brooke) de quemadura respectivamente
durante las primeras veinticuatro horas. Las fórmulas de reanimación hidrica se
calculan solamente a partir del 15% de SCQ. Se prefiere la fórmula de Parkland en

37
quemaduras con extensión menor de 50% SCQ (15-50% SCQ) y la del Brooke para
quemaduras mayores de 50% SCQ. La primera mitad del total calculado se administra
en las primeras 8 horas posquemadura, la segunda mitad de la dosis se administra en
las 16 horas que restan.

Si hay retraso en la reanimación con líquido, es tiempo que se ha perdido en

detrimento del paciente. No obstante, debe hacerse esfuerzo por administrar la
cantidad calculada en el tiempo restante disponible. El ritmo de infusión se ajusta a
cada hora para asegurar una diuresis de 30 ml x hora en adultos y 1 ml x Kg. x hora
en niños. Los niveles séricos de albúmina se reponen luego de las 24 horas post-
quemadura utilizando albúmina baja en sal al 5% a razón de 0.5 ml x Kg x % de SCQ.

Calculadora de Líquidos según Parkland

Calculadora de Parkland: - ml x kg x %SCQ

adultos pediátrico

Entrar:
Peso Corporal en kg: 1ras 8h: ml
%SCQ de 2° y 3° 2das 8h: ml
grados: 3ras 8h: ml
Total en 1ras 24 h: ml

NOTA- Esta Calculadora de Parkland ha sido diseñada exclusivamente

para Quemados.com. Utilizarla es sencillo:

1.- Introducir el Peso del paciente en

kilogramos y la Extensión de Superficie
Corporal Quemada en por ciento [%SCQ], de
2° grado y 3° grado [suma total de ambas
ocurrencias], determinada por la Regla de los
Nueves, programa de diagramación de Area
Corporal Quemada SAGE IIc o por la Tabla de
Lund & Browder.

2.- Si el paciente es menor de 15 años de edad,

seleccionar el cálculo pediátrico.

3.- Los resultados se expresan, automáticamente en

mililitros [ml], los cuales puedes convertir a litros.

Aplicación PalmOS de la fórmula de Calculadora PalmOs del Icd9 para

38
 codificación de lesiones
Parkland. ¡Totalmente gratuita!
térmicas US $20.
Fórmulas para estimar las necesidades de líquidos para reanimar adultos
quemados
D-5%
Fórmulas de Coloides Electrólitos Coloides en
Agua

Sol, CLNa-0.9% 2000

EVANS 1 ml x kg x %SCQ
1ml x kg x %SCQ ml

2000
BROOKE *Lactato de Ringer 0.5 ml x kg
ml
*Lactato
*Lactato de Ringer Plasma fresco
SLATER según
2 litros x 24h 75 ml x kg x 24h Hartmann

Fórmulas de
Cristaloides
Lactato de Ringer* a 4 ml x kg x %SCQ en pacientes
PARKLAND adultos (>15 años de edad)
En niños hasta 15 años de edad a 5.75 ml x kg x %SCQ**
BROOKE
Lactato de Ringer* a 2 ml x kg x %SCQ
[modificada]

Fórmulas Salinas
Hipertónicas

Volumen para mantener diurésis a 30 ml x hora, líquidos

MONAFO
contienen 250 mEq de Sodio x litro
Lactato de ringer + 50 mEq de NaHCO3 (180 mEq Na x
WARDEN Litro) durante 8 horas para mantener diurésis entre 30-50
[hipertónica ml x hora.
Modificada] Lactato de Ringer para mantener diurésis en 30 -50 ml x
hora, luego de las primeras 8 horas posquemadura
Fórmula de
Dextrano
Dextrano 40 en salino-2 ml x kg x h durante 8 horas
Lactato de Ringer; para mantener diurésis en 30 ml x
DEMLING hora.
Plasma Fresco -0.5 ml x kg x hora x 18 horas iniciando a
las 8 horas posquemadura

La reanimación en niños quemados difiere de la del adulto en dos aspectos:

• Primero, la fórmula estándar de Parkland** frecuentemente subestima los

requerimientos de un niño quemado y no proporciona, ni siquiera las
necesidades diarias de mantenimiento hídrico. Existe una gran variabilidad
entre el peso y la superficie corporal en los niños. La estimaciones más precisas
de los requerimientos de líquidos para reanimación en niños están basados en
la Superficie Corporal Total determinada por el nomograma para peso y talla. En
niños se recomienda la reanimación inicial con 5000 ml x m² x de SCQ x día +
2,000 ml x m² de SCT (Superficie Corporal Total) de Ringer Lactosado en
Dextrosa (LR en D-5%), la mitad, en las primeras 8 horas.

39
 • Segundo, los niños requieren glucosa exógena debido a la poca cantidad de
glucógeno de reserva que los hace propensos a hipoglucemia en el periodo
inicial de la reanimación. Los niveles séricos y urinarios de glucosa se
monitorizan y se reponen según está indicado. La administración agresiva de
dextrosa puede producir diuresis osmótica, produciendo, paradójicamente,
aumento del shock.

En las segundas 24 horas posquemadura, las pérdidas, evaporativas transcutáneas de

la herida quemadura, se reponen a razón de 1 ml x Kg x % SCQ por día. En niños
quemados los requerimientos líquidos son de 3,700 ml x m² de SCQ x día + 1,500 ml
x m² SCT x día. El contenido de sodio en los líquidos de reposición se ajusta en la
medida que sea necesario para mantener límites normales de sodio sérico. La
hipofosfatemia es frecuente luego de una quemadura.

Generalmente, la alimentación enteral se inicia en las 6 horas posquemadura y se

incrementa gradualmente. Los líquidos i.v. se reducen en la medida en que aumenta
la tolerancia enteral. A las 48 horas, la mayoría de los líquidos pueden ser
administrados en vía oral por sonda de nutrición naso duodenal. Debe tenerse cuidado
para evitar cambios rápidos de sodio en niños, esto puede causar edema cerebral y
actividad neuroconvulsiva.
** Existe una modificación de la fórmula de Parkland utilizada para la reanimación en niños hasta 15 años de
edad: 5.75ml x Kg x %SCQ Lactato de Ringer en D5%

Fórmulas para estimar las necesidades de líquidos para reanimar niños quemados
4 ml x kg x %SCQ 1ra 8h - LR + 50mg de NaCO3
Shriners Burn
+ 2da 8h - Lactato de Ringer
Institute Cincinnati
1500 ml x m² SCT* 3ra 8h - LR + 12.5g Albúmina
5000 ml x m² SCQ LR-D5% en salino
Shriners Burn
+
Institute Galveston
2000 ml x m² SCT* LR + 12.5g de Albúmina
*Nota: m² SCT = Metro cuadrado de Superficie Corporal Total, calculada según nomograma de área de
superficie corporal según peso y talla.

Calculadora de Area de Surperficie Corporal

Calculadora de Área de Superficie Corporal

Entrar:
Peso Corporal en kg:
Estatura en cm: SCT en cm2 =
%SCQ de 2° y 3° grados: SCQ en cm2 =

40
 NOTA- Esta Calculadora de Area de Superficie Corporal ha sido diseñada
exclusivamente para Quemados.com. Utilizarla es sencillo:

1.- Introduce los datos de Peso, Estatura y

Superficie Corporal Quemada, en por ciento
[%SCQ] según se ha estimado por la Regla de los
Nueves, Tabla de Lund & Browder o el programa
de diagramación de Area Corporal Quemada SAGE
IIc y calcular.

2.- Los resultados están dados, automáticamente,

en cm2 de Superficie Corporal Total [cm2 SCT] y
en cm2 de Superficie Corporal Quemada [cm2
SCQ].

3.- Convertir a metros cuadrados [m2] y aplicar a

las Fórmulas de Galveston o de Cincinnati para el
cálculo de líquidos de reanimación en niños
quemados.
Todas las fórmulas de reanimación sirven sólo como guía. La respuesta a la
fluidoterapia y la tolerancia fisiológica del paciente es lo más importante.
Comúnmente, hay que aumentar el aporte de líquidos i.v. frente a lesión inhalatoria, al
igual que con quemaduras eléctricas, traumas asociados o pacientes con retraso de la
reanimación. El régimen adecuado de reanimación, es aquel que administra mínima
cantidad de líquidos para mantener perfusión en órganos vitales.

La reanimación inadecuada produce daños a los pulmones, riñones y lecho vascular

mesentérico. La sobrecarga de líquido puede producir edema pulmonar o cerebral
indeseados. La sobre reanimación, también, aumentaría el edema de herida y por lo
tanto produciría más isquemia y conversión por hipoxia.

El uso apropiado de soluciones coloidales para la reanimación aguda, todavía es

debatible. El desarrollo de hipoproteinemia en el periodo de reanimación temprana
aumentaría el edema en tejido no quemado. La infusión temprana de soluciones
coloidales puede disminuir el total de líquidos requeridos en el periodo inicial de la
reanimación y reducir el edema a órganos no quemados. Sin embargo, el uso
indiscriminado de soluciones coloidales, pueden causar edema pulmonar iatrogénico,
aumentando las complicaciones pulmonares y la mortalidad. Se recomienda la infusión
de albúmina de 12.5 g. en un litro de LR D-5% en 6-8 horas, iniciando luego de las
primeras 8 horas posquemadura, cuando la permeabilidad capilar haya disminuido.

La reanimación posquemadura, utilizando soluciones salinas lactosadas, provee una

gran carga de sodio con menos líquidos. La reanimación hipertónica reduce la
formación de edema en tejidos no quemado manteniendo presión osmótica
intravascular en niveles normales. Este tipo de fórmula puede ser útil en lesiones
inhalatorias o en ancianos con reserva cardiopulmonar reducida. Sin embargo, los
riesgos de complicaciones son elevados incluyendo hipernatrermia, coma
hiperósmotico no cetónico, alcalosis y deshidratación intracelular sintomática.

El uso clínico de cristaloides hipertónicos para reanimación post-quemadura se relega

cada vez más a los expertos. Recientemente, la reanimación inicial con infusión única
en bolus de bajo volumen de coloide concentrado en solución de dextrosa, a mostrado
ser eficaz para mantener la presión sanguínea y perfusión tisular en valores normales.
41
Los experimentos clínicos usando coloides hipertónicos-dextrosados actualmente en
investigación, son prometedores.

CAPITULO SEIS
Manejo Inicial del Paciente Quemado (2)

Tratamiento en Sala de Urgencias y Escarotomías

Tratamiento General de la Herida
Hidroterapia
Mantenimiento de la Estabilidad Hemodinámica
Monitorización del Manejo Inicial

Referencias [40- 42]

Manejo Inicial en Sala de Emergencia

Un vez el paciente se admite en sala de urgencias, además de reexaminar las vías

aéreas, hemorragias, traumas asociados, condiciones presentes, Ej.: embarazo y el
examen físico completo, debe también incluirse una historia precisa de alergias,
medicación, eventos relacionados al accidente, enfermedades preexistentes, cirugías
previas y última comida. Rutinariamente se coloca sonda nasogástrica para
descompresión del estomago y catéter vesical para monitorizar diuresis.

Se realiza una nueva evaluación de la profundidad y la extensión de la quemaduras y

con estas dos variables, conociendo el peso en kilogramos del paciente, se realiza el

42
cálculo de la cantidad de líquidos necesarios para la reanimación según las fórmulas.
Recordar que todo paciente con extensión menor de 50% de SCQ (15% a 50%) se
calcula según fórmula Parkland. Pacientes con quemaduras menores de 15% SCQ
pueden ser reanimados con líquidos orales o por vía endovenosa a dosis respuesta.
Aquellos con extensión mayor de 50%SCQ se calcula según la fórmula del Brooke
Modificada.

Los exámenes de laboratorio y diagnósticos deben incluir, en todos los pacientes:

• Hemograma completo,
• Electrolitos Séricos
• Glucosa
• Urea y Creatinina
• Albúmina Sérica
• Calcio Sérico

La evaluación pulmonar debe incluir:

• Gases Arteriales
• Radiografía de tórax inicial evaluativa y que sirva de referencia evolutiva
• Carboxihemoglobina (COHb) Indirecta.

Electrocardiograma y monitorización continua de EKG es imprescindible en todos

aquellos pacientes mayores de 40 años de edad y en quemaduras eléctricas. En
pacientes con cualquier extensión de quemadura eléctrica debe investigarse la
presencia de mioglobinuria, aunque esta no sea macroscopicamente evidente (Ver
algoritmo del tratamiento de la mioglobinuria en el Capítulo 12)

Todo trauma concurrente o condición presente debe ser en este momento evaluado y
corregido de ser posible. Se aconseja realizar todas las interconsultas y evaluaciones
con especialidades requeridas. Las decisiones de intervenciones especializadas han de
ser tomadas en la sala de urgencias. La víctima no debe abandonar la sala de urgencia
hasta tanto no quede claro que la quemadura es su única condición y que esté libre de
complicaciones por traumas o condiciones adicionales.

Intervenciones en Sala de Urgencia

43
 **Primo non Nocere- "Primero no hacer daño" : Aforismo de Hipócrates**

Escarotomías- Todas las extremidades deben ser examinadas para evaluar los pulsos
periféricos, especialmente en quemaduras circulares. La evaluación de los pulsos
puede ser asistida con el uso del Flujómetro Ultrasónico Doppler. Si los pulsos están
ausentes, la extremidad afectada debe escarotomizarse de urgencia para liberar la
escara constrictiva subyacente. En quemaduras profundas de tórax, la escarotomía
puede estar indicada para aliviar la restricción de la pared, mejorando la mecánica
ventilatoria. Las escarotomías, generalmente se realizan en la cama del paciente, bajo
sedación i.v., usando electrocauterio.

Las incisiones medioaxiales se completan a través de tejido sangrante, extendiéndose

a la longitud total de la escara; en quemaduras, escara se define como la piel quemada
en sus tres dimensiones:extensión, profundidad y masa). Para retornar la circulación,
las extremidades deben elevarse sobre el nivel del corazón (línea axilar media) y los
pulsos monitorizados cada 48 horas.

44
 Escarotomía de cuello, tórax abdomen,
miembros superiores y detalle de la mano

Si los pulsos están presentes, pero en peligro de desaparecer, una alternativa

aceptable es la escarotomía química con ungüento de Subtilaina (enzima proteolítica,
obtenida del bacilo subtilis.) o vaselina salicilada. Se prefiere escarotomía enzimática
en las manos, ya que las incisiones arriesgan los nervios superficiales, vasos y
tendones.

El debridamiento enzimático está indicado sólo en las primeras 24 horas

posquemadura, o de otro modo, aumentaría el riesgo de infección y sepsis. Las
quemaduras circunferenciales profundas son cubiertas con ungüento de subtilaina,
luego vendajes de gasa y solución salina al 0.9% para mantener húmeda. La herida y
los pulsos son reevaluados en 1 hora. Una vez que se establece el llenado capilar, las
heridas pueden ser tratadas con antibióticos tópicos.

Ocasionalmente, las escarotomías fallarán en liberar la presión intracompartimental,

entonces, esta indicada la fasciotomía bajo anestesia general. El adormecimiento y
hormigueo dístales son los signos más tempranos de isquemia; la pérdida del pulso es
un hallazgo tardío. Las presiones intracompartimentales pueden ser medidas por
catéter tipo wick (candelilla o pábilo). Las fasciotomías usualmente se indican en
quemaduras eléctricas de alto voltaje y en lesiones severas por aplastamiento. La
deformidad en “mimo intrínseco”, (deformidad en garra) de la mano, es una evidencia
de la necesidad de descompresión compartimental.

Determinación de presión intra

compartimental utilizando catéter
tipo "wick" (Pabilo, Candelilla): Se
inyecta solución salina normal hacia el
compartimiento y se mide el retorno
de contrapresión, la presión excedente
es interpretada por el transductor
como la presión intracompartimental.
La presión intracompartimental normal
es de 15mmHg, presiones de 20-
30mmHg impiden la circulación
epineural, por lo tanto se consideran
diagnósticas del síndrome de
compartimiento.

Indicaciones para Realizar Escarotomias

45
 Escarotomía Enzimática Utilizando Vaselina Salicilada
Quemaduras circunferenciales de tórax que
Tórax producen retracción torácica e impedimentos
restrictivos a las incursiones respiratorias
Monitorice perfusión mediante palpación de
Extremidades quemadas
los pulsos periféricos o por flujómetro Doppler
Frente a evidencia de ausencia de pulso:
realizar escarotomia, incluir dedos si están
quemados de 3° grado
elevar extremidades por encima de la línea
del corazón
Quemaduras Circunferenciales optimice fluidoterapia
de 3° grado monitorización continua, vigilar signos de
isquemia
-------------------------------------------------------------------
NOTA: Realizar fasciotomia si no aparecen pulsos distales o si
estos desaparecen con el tiempo durante la evolución y
monitorización del paciente
-------------------------------------------------------------------

Todos los pacientes con quemaduras significativas, deben recibir Toxoide Tetánico sino
existe inmunización previa o es incierta o la última dosis de refuerzo fue más de 10
años atrás. Debe administrarse 250 Unidades de Inmunoglobulina Tetánica. Niños
seriamente quemados deben recibir penicilina cristalina a dosis estándar durante 48
horas como profilaxis contra el estreptococo invasivo. Los antibióticos sistémicos
profilácticos no están indicados en el adulto o en quemaduras menores.

En estas circunstancias, los antibióticos profilácticos no han demostrado que reducen el

índice de infección o sepsis. Los antibióticos sistémicos solo seleccionan cepas
resistentes.

Tratamiento General de la Herida

1. Remueva ropa aún ardiendo.

2. Use agua fría:
Indicaciones:
- Neutralizar el calor.
- Controlar dolor en quemaduras de 2°grado superficial < 15% SCQ.
Contraindicaciones:
- Cualquier quemadura de 3°grado una vez neutralizado el calor.
- Cualquier quemadura de 2°grado superficial > 15% SCQ.
3. Remoción de agentes químicos.
- Grandes cantidades de agua, irrigar durante 30 minutos.
- Evite hipotermia
- Coloque al paciente en ambiente tibio de 33°C a 38°C.
- Determine extensión por Regla de los Nueve.

DETERMINE QUEMADURA MAYOR, MODERADA O MENOR Y TRATE EN

CONSECUENCIA

Limpieza y Debridamiento

1. Control del dolor.

- Administre analgésicos i.v.

46
 - Aumente dosis relativa a respuesta hemodinámica.
- Fentanyl ® - buena elección, rápida acción y vida media corta.
2. Debridamiento
- Remover tejido suelto.
- Ampollas (flictenas, bulas)
- Suciedad.
- Cubrir dermis con antibiótico tópico, gasa vaselinada o sustituto de piel.
3. Control de Infección.
- Profilaxis antitetánica de acuerdo al American College of Surgeons

No utilizar antibioterapia sistémica profiláctica, excepción, penicilina cristalina por 48

horas contra estreptococo ß- Hemolítico, especialmente en niños portadores.

Antibioterapia tópica.
Indicaciones absolutas:
- 2°grado Profundo y 3°grado.
- 2°grado Superficial de cara, orejas, manos, pies y periné.
Indicaciones relativas:
- 2°grado < 20% SCQ.
- 2°grado superficial en diabéticos, ancianos, o pacientes en riesgo de infección.
No necesario:
- 2°grado Superficial < 15% SCQ que pueda cubrirse con sustitutos de piel o vendajes
oclusivos.

Manejo de Quemadura en Áreas Específicas

Cara:

Quemaduras superficiales
- Agua y jabón 2 ó 3 veces por día.
- Aplique Bacitracina.
Quemadura profunda
- Crema antibiótica específica; Sulfadiazina de Plata al 1% primera elección.

Ojos:

- Irrigación inicial vigorosa; hasta por 12 horas. (Lente de Morgan)

- Maneje igual que abrasión de cornea.
- Antibiótico oftálmico-3 a 4 veces al día.
- Parche ocular.
- Lágrimas artificiales cada 2 horas.
- Tarsorrafía en quemaduras profunda.

Manos:

Quemaduras superficiales
- Gasa vaselinada.
- Gasa fina con Bacitracina.
Quemaduras Profundas:
- Sulfadiazina de Plata al 1%.
- Dedos vendados por separado.
- Elevar manos por 24-48 horas.

47
 - Escarotomía, si indicada.
- Ferulización: en 2°grado profundo y 3°grado.

Pies:

- Elevar 20 ó 30 grados.
- Antibiótico típico-Sulfadiazina de Plata al 1%.
- Curar 2 veces por día.

Periné:

- Antibiótico tópico de amplio espectro, (Neosporina).

- Observe obstrucción urinaria por Edema.
- Sulfadiazina de Plata al 1% en quemaduras profundas.
- Puede usar método abierto o cerrado.

Hidroterapia
La evolución del manejo de las quemaduras han traído muchos avances en
lacomprensión de la complejidad de la respuesta corporal a la lesión térmica.
Comoresultado, el manejo de la herida, ahora se enfoca a la prevención y
alreconocimiento temprano de la infección, así como, a un tratamiento agresivo,con
escisión tempana mas injerto de las quemaduras profundas. La hidroterapiapuede
jugar un rol importante en el tratamiento integral del paciente quemado.Por razones de
exposición, hidroterapia se refiere al tratamiento conocido como«balneoterapia»
("Tubbing"). Este involucra lacolocación del paciente en una tina grande de Hubbard, el
cual le permite al ola paciente llevar a cabo limpieza de la herida y rangos de
movimientos así como«toilet» (higiene) general. La tibieza del agua y la acción leve de
los chorrosde agua proveen un efecto terapéutico que facilita la terapia física,
remociónde los apósitos y limpieza de las heridas.

Procedimiento de Hidroterapia
La hidroterapia se lleva a cabo una vez al día e involucra mucho tiempopor parte del
personal de enfermería y de fisioterápia. Inicialmente elprocedimiento se le explica
cuidadosamente al paciente para asegurar sucomprensión sobre este tratamiento y
para ayudar a minimizar sus temores yansiedades. Debido a que la manipulación de la
herida puede ser muy dolorosa, elpaciente debe ser premedicado con analgésicos
según protocolo. La tina selimpia profundamente antes y después de cada paciente a
fin de evitarcontaminación cruzada. Se utilizan receptáculos plásticos para vestir las
tinasy así agregar protección adicional. El personal debe estar conciente de lasbarreras
de control infectológicos, los cuales incluyen gorros, mascarillas,guantes así como,
prácticas de técnicas estériles durante el procedimiento dehidroterapia.

El ambiente se mantiene tibio para evitar hipotermia.El rango de la temperatura del

agua en la tina es de 96°F a 102°F y regulado deacuerdo al confort del paciente.
Algunos aditivos, tales como, sal,desinfectantes y detergentes son utilizados para
convertir el agua en unlimpiador isotónico. Algunos ejemplos de estos son la
clorhexidrina yel yodopovidiona. El procedimiento de balneoterapia dura unos
30minutos.

Una vez se remueven los apósitos, las heridas delpaciente se limpian delicadamente
con gasas o esponjas y se inspeccionan.Cualquier detritus desprendido o escara puede
ser removida utilizando gasas odebridadas con tijeras, bisturí o pinzas. Cuando se
lavan las heridas, esto serealiza con movimientos firmes y circulares pero delicados a
fin de removercremas, ungüentos, detritus de tejidos o costras del paciente. Utilizar

48
fuerzaen exceso produciría sangrado y aumentaría el dolor, también puede interferircon
la reepitelización de la herida.

Luego se lavan las áreas no quemadas del paciente, selimpia la cabeza con shampoo y
en los varones se afeitan. Esto es importante yaque reduce el número de bacterias
presentes en la piel que rodea a una heridaquemadura, mejora la higiene del paciente
y le ofrece una sensación de confort ybienestar.

Los ejercicios de terapia física son realizados eneste momento por fisioterapista
calificado al final del procedimiento dehidroterapia. Luego del baño, el paciente es
enjuagado plenamente con agua tibiay colocado sobre sábanas limpias y tibias a fin de
prevenir escalofríos. Unalámpara portátil de calor y de techo son elementos muy
beneficiosos y útilespara mantener el ambiente tibio durante y luego del
procedimiento. Finalmente,se aplican antibióticos tópicos y vendajes estériles y se
retorna el paciente asu habitación.

Objetivos de la Hidroterapia:
- Lavado de las heridas
- Renover detritus cutáneos
- Prevención de infecciones
- Confort del Paciente
- Promover reepitelización

Consideraciones
Las desventajas de la hidroterapia incluyen la autocontaminación y los desbalances
electrolíticos. Las contraindicaciones incluyen líneas i.v. invasivas, injertos recién
colocados, presencia de sitios donadores que deben mantenerse secos y cualquier
condición del paciente que obligue a mantenerlo en cama. El tanque de Hubbard ha
sido muy popular con los años. Sin embargo, existen otros métodos y productos que
proveen facilidades para el cuidado de las heridas. Las camillas para duchas "shower
carts" y mesas de duchados son de uso actuales en la mayoría de las unidades de
quemados. Difieren de la tina de Hubbard en los siguientes aspectos:

• Los pacientes no son sumergidos en agua; si no que son lavados con duchas
usando un chorro fino de agua tibia.
• Las cremas, ungüentos y detritus son lavados rápidamente, por lo tanto
reduciendo el potencial de autocontaminación.
• Las unidades de duchas son mas pequeñas, por lo tanto utilizan menos
espacios. Esto permite mayor acercamiento al paciente desde y hacia las
habitaciones y son mas fáciles de limpiar y mantener.

49
 • Con las duchas no se presentan los beneficios de los chorros jets y de su efecto
terapéutico para promover relajación para la terapia física.

Es importante tener en cuanta que el objetivo de la hidroterapia es la limpieza y

cuidado de la herida, no los equipos y aparatos utilizados.
Finalmente, el plan y la implementación del tratamiento debe serindividualizado a fin
de satisfacer las necesidades particulares del paciente.Esto ayudará en mucho lograr
que un procedimiento molesto para el paciente seconstituya en uno fácil, tolerado y
aceptado

Mantenimiento de la Estabilidad Hemodinámica

En todo paciente de más de 20% de SCQ es obligatorio canalizar una o varias venas
grandes periféricas o central, según está indicado (método de Seldinger). El inicio de la
reanimación debe instaurarse rápidamente, administre Lactato de Ringer de acuerdo a
la extensión y al peso. En esta etapa, es importante mantener el pulso, tensión
arterial, diuresis, EKG, temperatura corporal, electrólitos, Hemograma y sensorio en
rango de parámetros normales.

Cateterización venosa central por método de Seldinger – CERTOFIX ®

(no publicidad)

Luego de la desinfección rutinaria de la piel y

anestesia local adecuada, se realiza la
venopunción con una jeringuilla cargada de Sol
Salina. Una venopuntura exitosa se confirma
mediante la aspiración de sangre. No retirar la
jeringuilla

Para insertar el alambre de Seldinger, se

endereza la punta tipo J y se introduce el
alambre hasta agotar la distancia requerida para
abordar el vaso elegido.

Se retira la jeringuilla dejando el alambre de

Seldinger in situ, a través de éste, se introduce la
guía dilatadora hasta hacer un túnel por donde
insertar el catéter definitivo. La guía dilatadora es
retirada.

Con la Guía de alambre de Seldinger en posición,

se inserta el catéter la distancia suficiente para
penetrar el vaso elegido. Luego de insertar el
catéter, se retira la guía de alambre de Seldinger,
dejando la luz del catéter libre para el paso de
líquidos y/o medicamentos.

Luego de confirmar la posición correcta del

catéter [por aspiración de sangre o Rayos X] se
fija firmemente a la piel. En pacientes quemados
es obligatorio fijar mediante suturas de piel con
nylon o seda 000

Modifique protocolo con quemaduras masivas, ancianos y shock

En estas circunstancias hay que redoblar los esfuerzos de reanimación, se debe

adicionar línea arterial para medición de TA invasiva, si el paciente está inestable, esta
50
línea es útil para tomar gases arteriales. La oximetría de pulso puede evidenciar
episodios de desaturación de O2 . Las líneas en la arteria pulmonar (Swan Ganz) están
indicadas si existe cardiopatía severa, inestabilidad hemodinámica a pesar del
tratamiento o cuando se administran drogas inotrópicas. El gasto cardíaco, presión en
cuña y mezcla venosa de oxígeno han de calcularse y tratarse en consecuencia.

En cuanto a los análisis de laboratorio indique urea y creatinina, perfil de coagulación y

proteínas plasmáticas.

La administración de drogas inotrópicas debe considerarse cuando la reanimación ha

sido inadecuada (dopamina a baja dosis, primera elección), los vasodilatadores están
indicados solamente cuando se presenta hipertensión sistémica severa (nitroprusiato,
mejor elección).

Guías Específicas de Reanimación:

1) Paciente < 40 años y < 50% SCQ sin lesión inhalatoria.

a. Cristaloides isotónicos primeras 24 horas. (Lactato de Ringer)
b. Reponga déficit de proteínas luego de 12-18 horas (1-2 ml x Kg. x hora)
2) Paciente > 40 años y < 5 años con quemadura masiva > 50% SCQ.
a. Cristaloides isotónicos como fuidoterapia inicial.
b. Agregue coloides desde el inicio para mantener estabilidad.
c. Puede necesitar soporte inotrópico.
3) Paciente con quemaduras y lesión inhalatoria severa.
a. Requiere combinación de cristaloides y coloides para mantener estabilidad
hemodinámica.
b. Considere dopamina a dosis renal, si hay diuresis pobre a pesar de grandes
cantidades de líquido.
4) Pacientes que no responden a fuidoterapia.
a. Administre coloides (Dextranos o albúmina al 5%) junto a cristaloides hasta que
se corrija el shock.
b. Puede usarse un bolo de 150 a 200 ml. De solución salina al 0.9% para expandir
volumen, luego continuar con cristaloides isotónicos según cálculo original

Monitorización del Manejo Inicial

debe ser mantenida en parámetros normales, sólo es
Presión Sanguínea confiable como indicador de vólemia si se encuentra
baja, menos de 70mmHg sistólica.
si el pulso está lleno y además < 120 latidos por
minuto, es indicativo de perfusión tisular aceptable.
Pulso > 130 latidos por minuto puede indicar la
Pulso
necesidad de administrar mayor cantidad de líquido.
En ancianos y pacientes con enfermedades cardíacas,
el pulso no refleja perfusión adecuada
Diuresis el gasto urinario normal del adulto es de 0.5 a 1ml x
kg x hora y en niños de 1.5ml x kg x hora. Mantener
éste parámetro, es uno de los objetivos básicos de la
reanimación con fluidoterapia. En pacientes no
glucosúricos y no alcohólicos, esta medición refleja
adecuadamente el volumen intravascular. Si la diuresis
es inadecuada, aumente los líquidos, asumiendo que
usted ha hecho una reevaluación válida, como por
ejemplo: descartar obstrucción mecánica de la sonda o

51
 sistema colector.

particularmente útil en pacientes >40 años y paciente

con quemaduras eléctricas cuya conducción por el
EKG cuerpo a travesó de alguna forma el precordio.
Ejemplo: entrada en mano derecha salida en mano
izquierda.
mantenga temperatura ambiental tibia; apague todo
aire acondicionado. La temperatura debe estar entre
Temperatura
36° C-38° C. La caída por debajo de 35° C de la
temperatura corporal produce paro cardíaco.

está elevada en víctimas de incendio, en aquellos

Carboxihemoglobina
pacientes que cursan con hipoxemia e hipercapnia.

sus valores iniciales están elevados reflejando estrés

Glóbulos Blancos
postraumático; no infección.
la única anormalidad inicial puede ser hiper-
Electrolitos hipocalcemia. El Bicarbonato dependerá del balance
ácido-base.
anticipe valores normales al inicio, los cambios serán
BUN-Creatinina
más evidentes en días subsecuentes.
anticipe reducción del 50% del valor normal; albúmina
Proteínas Plasmáticas
usualmente menor de 3g x dl.
usualmente normales en quemaduras moderadas, en
Perfil de coagulación
quemaduras masivas están anormales, con
TP, TPT, Plaquetas
desplazamiento del 50% de sus valores normales.
mioglobinuria (+) indica rabdomiolisis (daño
Mioglobina muscular). Frecuentemente observada en quemaduras
Urinaria eléctricas, la mioglobinuria debe ser tratada. (ver
Capítulo 12)
puede estar elevada como respuesta al estrés post-
Glucosa Sérica
traumático.
Osmolaridad
expresan el status de deshidratación.
Sérica y Urinaria
describen el status de intercambio gaseoso pulmonar.
Gases Arteriales
Puede estar alterado frente a fenómenos hipóxicos

El periodo de reanimación aguda posquemadura generalmente se extiende por unas

24-72 horas. Los cambios de líquidos corporales son rápidos. La determinación seriada
de hematócrito, electrólitos séricos, osmolaridad, calcio sérico, glucosa y albúmina, nos
dan una idea de que la reposición con soluciones i.v. Ha sido adecuada. La acidosis
metabólica y la alteración de los gases arteriales, pueden ser indicadores de
hipoperfusión por hipovolemia sostenida.

52
La mejor y más simple forma de monitorizar la reposición de líquido, es el gasto
urinario. Una rehidratación aceptable muestra una diuresis de más de 30 ml x hora en
adultos y por lo menos 1 ml x Kg x hora en niños. Los diuréticos generalmente no
están indicados durante el periodo agudo de reanimación. Los pacientes con
quemaduras eléctricas por alto voltaje y lesiones por aplastamiento, presentan mayor
riesgo de padecer obstrucción tubular aguda, debido a mioglobinuria y hemoglobinuria.
En estas circunstancias, el gasto urinario debe ser mantenido de 1 a 2 ml x Kg x hora
(60 o más ml x hora), si los pigmentos son visibles en la orina. La frecuencia, presión y
fuerza del pulso son indicadores más sensitivos del status hemodinámico que la
presión sanguínea. La hipotensión es un hallazgo tardío del shock posquemadura.

El sensorio normal; expresión de buena oxigenación cerebral y el llenado adecuado de

los capilares periféricos, son indicadores clínicos adicionales de perfusión tisular
adecuada. La monitorización invasiva hemodinámica con catéteres venosos centrales
(Ej.: PVC), líneas arteriales y catéteres Swan Ganz usualmente son innecesarios en
ausencia de lesión inhalatoria severa. Se aconseja discreción y evaluación de los
riesgos beneficios cuando se decida utilizar estos dispositivos. Las líneas venosas
centrales y arteriales pulmonares, conllevan a un riesgo adicional de sepsis,
tromboflebitis y endocarditis en pacientes con injurias térmicas.

Resumen del Tratamiento Inicial Intrahospitalario de las primeras 24 horas

Asegurarse de ventilación y perfusión adecuadas

Mantenga estabilidad hemodinámica a toda costa

Tratar inmediatamente cualquier trauma o condición concurrente

¡¡ NO DEJAR PARA LUEGO !!

Reevaluar extensión y profundidad para establecer pronóstico y plan

de tratamiento ulterior

Realizar Escarotomias y/o Fasciotomías si están indicadas

Curación de la Herida (primera curación no agresiva)

Control del dolor con medicación endovenosa

Profilaxis antitetánica según normas

No administrar antibióticos sistémicos profilácticos empíricos

Monitorizar todos los parámetros fisiológicos y de laboratorio; corregir

anomalías inmediatamente.

Parámetros a Monitorizar en un Paciente Quemado

Los ingresos continuarán en exceso sobre los egresos
medidos (orina), por lo menos en los primeros días.
Ingreso / Egreso Considere, sin embargo, que los mayores egresos
provienen de la superficie de la herida y perdidas por
evaporación difíciles de cuantificar.

53
 Anticipe una disminución gradual de peso hacia pero no
a niveles prequemadura en la medida que el edema se
moviliza gradualmente. Por esta razón el peso corporal
Peso Corporal
no es útil para reflejar volumen sanguíneo durante este
periodo de transición. Si el peso aumenta se traduce en
exceso de líquido y sales.
Manténgase a un nivel que garantice perfusión
adecuada (90mmHg media). En general el valor
absoluto en el período pos-reanimación es afectado por
mas variables que durante el período de 0 a 36 horas,
el dolor, temperatura elevada, narcóticos y aumento
Presión Arterial metabólico deben tomarse en cuenta. Una línea Arterial
no es necesaria usualmente, a menos que se anticipe
una cirugía grande o no exista forma de tomar presión
no invasiva. Se puede utilizar esta vía para gases
arteriales aunque el oxímetro de pulso puede reflejar
fácilmente la saturación de oxígeno de la hemoglobina.
El pulso usualmente disminuye en el primer y segundo
día este luego se eleva en la medida que evoluciona la
Frecuencia del Pulso fase de redistribución de líquidos. Debe considerarse los
efectos de la hipertermia, el dolor, etc, que altera los
valores sin relación al volumen sanguíneo.
Anticipe un aumento gradual de 1° a 2°C, sobre el valor
normal (38°-39°C), debido al hipermetabolismo (aprox.
Temperatura al 3er día posquemadura; período de marea
ascendente). Aumento ulterior de la temperatura es
común con la manipulación de la herida.
Los valores usualmente exceden 0.5ml x kg x hora,
cuando se movilice el edema y carga de soluto. La
diuresis puede no reflejar perfusión adecuada debido a
que una diuresis con carga de soluto aumentará la
Diuresis
diuresis aun con fluidoterapia inadecuada. Sin embargo,
cambios en la excreción, reflejan cambios del status
fisiológico y metabólico; la clave es hacer interpretación
correcta.
La monitorización continua de EKG está indicada en
pacientes >45 años en alto riesgo. Los segmentos ST
EKG
en general ayudan al diagnóstico de variaciones
electrolíticas.
Monitorizar cuantas veces sea necesario para mantener
tensión de oxigeno >80 mmHg la PaO2 y la PaCO2
Gases Arteriales
usualmente variarán dependiendo del balance ácido
base.
Estudio de electrolitos deben hacerse diarios,
Electrolitos especialmente durante los primeros días durante la fase
de grandes cambios de fluido.
El pH y el Balance ácido-básico deben ser
monitorizados para evaluar la perfusión y evitar
pH,
desviaciones excesivas de pH, particularmente
Balance Ácido-Base
alcalosis, que afectará el intercambio de oxígeno por la
hemoglobina.

54
 Los cambios de urea en relación a la creatinina son
útiles para evaluar el cambio del espacio intercambiable
de agua corporal total, ejemplo, ritmo de perdidas por
evaporación. Sin embargo, considere el efecto del
Urea y Creatinina
catabolismo y la infusión de nutrientes sobre el
nitrógeno ureico en sangre, Es común ver un aumento
pasajero de urea y creatinina en quemaduras masivas
debido a lesión renal inicial por hipoperfusión.
Es común la hipoproteinemia severa. Mantenga la
Proteínas Plasmáticas albúmina por encima de 2.5g x dl para mantener la
presión oncótica.
monitorice estos parámetros si planifica debridamiento
TP, TPT y Plaquetas temprano. Use plasma fresco y plaquetas según
[panel de coagulación]
requerimientos.

CAPITULO SIETE
Control de Infecciones

Sepsis Posquemadura
Intervenciones Microbiológicas
Antimicrobianos Tópicos y Soluciones Antisépticas

Referencias [43-50]

Sepsis Posquemaduras

La infección, es la complicación más frecuente y grave de una quemadura mayor, de

instalación rápida (luego de las primeras 72 horas posquemadura; excepto si el
paciente presenta una condición infecciosa prequemadura) y relacionada a la extensión
55
de ésta. La sepsis es responsable del 50-60% de las muertes de los pacientes
quemados a pesar de los avances en la terapia antimicrobiana. La sepsis en el
quemado, usualmente es secundaria a bronconeumonía, pielonefritis o a infección
invasiva a partir de la herida.

La herida quemadura, es un sustrato ideal para el crecimiento bacteriano y provee una

gran puerta de entrada para la invasión microbiana (presencia de bacterias
profundamente en el tejido viable). La colonización por microorganismos (presencia de
bacterias en tejido necrótico superficial) de la herida quemadura abierta,
principalmente originada en una fuente endógena, con frecuencia se establece al final
de la primera semana. La infección es promovida por la pérdida de la barrera epitelial,
la desnutrición inducida por la respuesta hipermetabólica y por la inmunosupresión
generalizada, debido a la liberación de agentes inmunoactivos, a partir de la herida.

La herida quemadura conduce a la supresión de casi todos los aspectos de la respuesta

inmune. Los niveles séricos de inmunoglobulina, fibronectina y niveles de complemento
se reducen, así como una pobre respuesta de opsonización. La quimiotáxis, fagocitosis
y función matadora de los neutrófilos, monocitos y macrófagos, están a su más bajo
nivel de actividad. Es común observar granulocitopenia luego de una quemadura. La
respuesta celular está impedida, como se evidencia por el rechazo tardío de los
aloinjertos, también se observa anérgia de antígenos comunes, mitogénesis linfocitaria
fallida y respuesta alterada de la serie linfocítica.

La quemadura produce una reducción en la producción de Interleukinas- 2, células T,

citocitosis de células NK y reducción de la tasa de ayudantes (supresores de células T).
Se ha comprobado que la infusión de plasma de un paciente quemado a uno no
quemado, o en animales de laboratorio, puede transmitir alguno de estos efectos
inmunosupresores, presumiblemente por transferencia de un supresor de linfocitos T
activado.

Incidencia y tiempo de adquisición de bacterias potencialmente

patógenas en pacientes quemados*
Agente Casos Aislados [%] Promedio de tiempo aislados [días]
S. aureus 74 6.0
Streptococo
2.9 ----
grupo A
P. Aeruginosa 59 9.3
Acinetobacter 40 13.4
* Laurence J.C., hosp.infect 1985, 6: 3-17

56
 Bacterias Comunes en Quemaduras Control de Infecciones

Flora Normal Estreptococo Aunque el cuidado de la herida no

de la Piel Estafilococo es una prioridad inicial de las
primeras 24-48 horas, la
Flora Normal Proteus
sobrevivencia subsiguiente del
Entérica E. coli
paciente depende del control de
P. aeuruginosa infección ejercida sobre ella. La
Nosocomiales
Serratia escara quemadura, vascularizada,
Comunes
Klebisiella se coloniza rápidamente hacia el
Estreptococo A quinto día pos-quemadura, a pesar
Otras Bacterias del uso de antimicrobianos. Si la
Providencia
densidad bacteriana, excede las
Levaduras defensas inmunes del huésped,
Otros
Hongos entonces se presentará sepsis
Microrganismos
Virus invasiva originada en la herida.

Biopsia y Cultivo de Piel

(a) Contaminación; presencia de bacterias en tejido

necrótico, bacterias Gram (-) en este caso

(b) Invasión; presencia de bacterias en tejido viable,

tejido graso subcutáneo viable invadido por bacterias
Gram (- ) en este caso

Cuando el número de bacterias en la herida excede 100.000 microorganismos por

gramo de tejido, el riesgo de infección es elevado, la sobrevivencia de los injertos es
pobre y el cierre de la herida se retarda.

Las metas del manejo local de la herida son evitar la desecación de tejido viable y el
control de bacterias. Esto se logra con el uso de antibioterapia tópica, cobertura de la
herida por métodos estandarizados y barreras de control de contaminación cruzada. Es
utópico esperar mantener una herida quemadura estéril, el control bacteriano menor
de 10.000 microorganismos por gramo de tejido, usualmente no es invasivo y permite
la sobre vivencia de los injertos en más de 95% de los casos.

Criterios de Sepsis en el Paciente Quemado

Infección de la herida más de 10^5 ufc x gramo de tejido (más de 100,000

microorganismos por gramo de tejido) con evidencia clínica e histológica de invasión

Trombocitopenia (menos de 50,000)

Leucocitosis o Leucopenia (más de 20,000 o menos de 3,000 x mm)

Cambios electrolíticos inexplicables

Hipoxemia inexplicable
Hipo / Hiperglucemias
57
 Íleo prolongado
Hiper / Hipotermia (> 39°C o < 36°C)

Hemocultivo positivo (descartar contaminación de la muestra)

Infección documentada (Pulmón, por catéter, por sonda vesical etc.)

Alteración del estatus mental

Fallo Renal Progresivo o Disfunción pulmonar
La evidencia local de infección invasiva a partir de la herida incluye; parches marrones,
negruzcos o cualquier tipo de decoloración, separación rápida de la escara, conversión
de la herida a espesor total (3°grado), lesiones hemorrágicas puntiformes por debajo
de la escara, celulitis, lesiones violáceas o negras en tejido no quemado (estigma
gangrenoso). En estos casos está indicado el cambio de antibiótico y estos se
administran deacuerdo a los patrones de sensibilidad.

En estos casos está indicado el cambio de Factores predisponentes a infección de

antibiótico y estos se administran de la Herida Quemadura:
acuerdo a los patrones de sensibilidad.
Dependientes del Huésped:
El tratamiento antibiótico sistémico de la
sepsis originada en la herida debe ser • SCQ mayor de 30% de 3°
continuado por lo menos 72 horas luego grado
que remita toda evidencia de sepsis. Si la • Edades extremas
herida tiene aspecto limpio, debe
• Enfermedades) preexistentes)
sospecharse otras fuentes de infección,
como serían: pulmones, riñones o venas • Resequedad de la Herida
periféricas. • Calentamiento y/o
enfriamiento de la herida
En ausencia de confirmación de • Hipoxia loca
microorganismos o de localización de la • Acidosis
fuente de infección, la selección de
antibióticos sistémicos puede ser empírica Dependientes del Agente
pero basada en patrones específicos de
resistencia o sensibilidad locales y únicos • > 103 bacterias x gramo de
de la unidad de quemados. Estos patrones tejido
se obtienen mediante vigilancia
• Movilidad del agente infeccioso
epidemiológica microbiológica. Los cultivos
• Metabolitos tóxicos del agente
a los pacientes y las determinaciones
rutinarias de microorganismos ambientales • Factores de permeabilidad del
son las fuentes principales del agente
planteamiento empírico único, no basados • Resistencia del agente
en patrones foráneos importados de otras • Íleo prolongado-translocación
unidades de quemados ni mucho menos de bacteriana y/o microbiológica
la literatura médica. En el tratamiento
sistémico microbiológico del paciente,
también ha de tomarse en cuanta la flora
endógena única de cada paciente.

58
 Signos Locales de Infección
en la Herida quemadura *
• Área de decoloración local o color
café oscuro
• Aceleración del desprendimiento de
la escara necrótica
• Conversión de la Herida de 2° a 3°
grado
• Decoloración purpúrea o estigma de
la piel en torno a las márgenes de la
herida
• Presencia de estigma gangrenoso
• presencia de pus por debajo de la
herida
• Decoloración hemorrágica del tejido
subcutáneo
• Abscesos de tamaño variables
* Modificado de Heggers y Robson
Antibióticos Tópicos y Soluciones
Antimicrobianas.- En la actualidad,
existe un gran número de agentes
tópicos disponibles para asistir en el
control antimicrobiano de la herida
quemadura, estos incluyen:
• Sulfadiazina Argéntica
• Acetato de Mafenide
• Bacitracina
• Neomicina
• Acido Fusídico,
• Solución de Dakin,
• Yodopovidona,
• Clorhexidrina
• Nitrofurazona
• Gentamicina
• Micostátina; entre otros

Ninguno de estos agentes son

totalmente efectivos por si mismos
cada uno posee ventajas y
desventajas que hay que recordar. La
mayoría de estos agentes, afectan de
una forma u otra la cicatrización y
aumentan el ritmo metabólico.

Sulfadiazina Argéntica - Antibiótico tópico más comúnmente utilizado en

quemaduras. Sus propiedades antimicrobianas derivan del mecanismo dual de sus
moléculas argéntica y sulfa, posee amplio espectro de cobertura antimicrobiana
incluyendo bacterias Gram positivas, la mayoría de las Gram negativas y algunas
formas de hongos. Algunas cepas Gram negativas como Pseudomonas spp. Presentan
resistencia mediada por plásmidos. A diferencia del Mafenide o el Nitrato de Plata, la
Sulfadiazina Argéntica no inhibe la epitelización aunque reduce la concentración de
fibroblastos en la herida. Este producto no produce dolor, es bien tolerado por el
paciente, y de aplicación fácil, aún sin apósitos. Aunque existe sensibilidad alérgica
real, este evento es raro.

Cuando se utiliza Sulfadiazina Argéntica para cubrir una superficie mayor de 20% de
SCQ, muchos pacientes desarrollan, entre el 3er.-5to. día de uso continuo, un
fenómeno de leucopenia transitoria, secundaria a marginación de leucocitos
circulantes. Esta leucopenia es generalmente inocua, amerita observación pero no la
suspensión del tratamiento, al menos que los glóbulos blancos caigan por debajo de
3,000 x mm3. Cuando esto ocurre, se suspende el tratamiento hasta que el conteo
regrese a 4,000-5,000 x mm3 . Se puede aplicar directamente sobre la herida o a los
apósitos. Su efecto antimicrobiano persiste por 12-24 horas por lo que hay que
remover y reaplicar en éste periodo.

Acetato de Mafenide- En crema, es uno de los más antiguo y efectivo agente

antimicrobiano tópico. El Mafenide posee un amplio espectro antimicrobiano que
incluyen aquellos resistentes a la Sulfadiazina Argéntica como especies de
Pseudomonas y Enterococos, pero con pobre actividad antimicótica. Su mecanismo de
59
acción no está bien dilucidado, aunque se cree, que está relacionado a la fracción
hidrosoluble de sulfa en su molécula.

La crema de Mafenide es tóxica al epitelio y al fibroblasto, diferente a otros agentes

tópicos, Mafenide penetra a través de la escara. Por esta razón se usa en heridas
sucias o infectadas, quemaduras eléctricas y pabellón auricular quemado para evitar
condritis. Luego de su aplicación, Mafenide provoca una sensación dolorosa por varios
minutos, y puede también presentar alergia cutánea con rash. El acetato de Mafenide
es un potente inhibidor de la anhidrasa carbónica cuando se aplica en áreas mayores
de un 18% de superficie corporal, produce aumento de excreción urinaria de
bicarbonato con hipercloremia, acidosis metabólica sistémica e hiperventilación
compensatoria.

Solución de Dakin (Hipoclorito de Sodio)- En la actualidad es el agente tópico

antimicrobiano para el lavado de las heridas más efectivo. Trasciende los efectos
tópicos antimicrobianos y de toxicidad a los tejidos de productos tales como
Yodopovidona, Acido Acético y Agua Oxigenada. La solución de Yodopovidona
bactericida en concentraciones de 1% y a concentración de 0.05% es tóxico a los
fibroblastos; el Acido Acético al 0.25% es tóxico a los fibroblastos y no es bactericida.
El peróxido de Hidrogeno (Agua Oxigenada) a concentraciones de 3% 0.3% es también
tóxico a fibroblastos y bactericida sólo al 3%. El Hipoclorito Sodio, a concentraciones
de 0.025% es bactericida e inocuo a los fibroblastos, este producto tiene efectividad
bactericida más allá de las 24 horas de su aplicación, por lo que es un excelente
agente para el lavado de las heridas en pacientes ambulatorios, cuando el recurso
humano es limitado o se hace necesario reducir costos.

Dejar la herida con apósitos empapados de solución de Hipoclorito de Sodio es la

técnica mejor probada para reducir el número de bacterias en herida. El Hipoclorito de
Sodio tiene amplio espectro antiséptico y bactericida para Ps. auroginosa, S. aureus y
otros organismos Gram negativos y Gram positivos. La solución de hipoclorito de Sodio
también promueve la curación de la herida, aumentando la fuerza en las uniones
epiteliales.
En la Unidad de Quemados Pearl F. Ort del Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar se utiliza la
solución de Dakin, preparada, agregando 2.5 ml. de cloro simple a un galón de agua
potable. Con esta preparación, se lavan las heridas algunas veces adicionando jabón
quirúrgico (puede ser shampoo). Si la herida tiene aspecto de infectada, se colocan
apósitos gruesos de gasa empapados en esta solución (sin jabón) por 24 horas. Este
proceso se repite diariamente hasta obtener control de la herida. Este método ha
permitido tener un excelente control de gérmenes problemas y abaratar costos.

Productos con base vaselinada (Petrolato)- Estos antimicrobianos son ungüentos

claros que permiten observar el lecho de la herida y son indoloros a la aplicación. Están
indicados en la aplicación tópica de quemaduras faciales, sitios donadores, injertos o
quemaduras pequeñas de espesor parcial; no ofrecen toxicidad a los tejidos.

Bacitracina- Puede ser usado sólo en combinación, tiene efecto antimicrobiano contra
cocos y bacilos Gram positivos y no es tóxico. Rara vez, produce hipersensibilidad y
puede repetirse varias veces al día según sea necesario.

Neomicina- Ungüento de amplio espectro cuya concentración inhibitoria se alcanza en

concentración de 5 a 10 g x ml. o menos. Efectiva contra una gama de bacterias
susceptibles que incluyen S. aureus, E. coli y Hemofilus. Puede producir rash cutáneo
en 6 a 8%. En la actualidad, puede hallarse en combinaciones con más de 100
diferentes cremas ungüentos y atomizadores.

Nitrofurazona - Producto en ungüento, es un efectivo agente bactericida contra toda

60
las cepa de S. aureus resistente y a la mayoría de los agentes patógenos que infectan
la herida. La nitrofurazona está indicada en terapias coadyuvantes en pacientes con
quemaduras de espesor total, cuando la resistencia bacteriana a otros agentes es real
o potencial. Puede ser utilizada sobre los injertos sin peligros de maceración. La
seguridad de su uso no está confirmada en niños y embarazadas.

Acido Fusídico- Antibiótico de excelente espectro contra la mayoría de los Gram + de

la piel. Puede ser utilizado como alternativa a la Sulfadiazina de Plata en quemaduras
menores donde el peligro de infección sea mínimo.

Micostátina- En pacientes severamente quemados (>40% SCQ) con

inmunocompromiso importante la combinación de ungüento o polvo de Micostátina con
agentes tópicos reduce la incidencia de superinfección por hongos y potencializa la
acción antimicrobiana del agente combinado. La Micostátina no debe ser combinada
con Mafenide, ya que ambas moléculas se desactivan mutuamente. En adición, la
administración de Micostátina oral veces por día, reduce el sobre crecimiento de
hongos en el tracto gastrointestinal. Este régimen, ha reducido marcadamente la
incidencia de sepsis por cándida en pacientes quemados.

Los antibióticos tópicos en cremas o ungüentos, usualmente se utilizan en curaciones

cerradas por vendajes. Esto produce mayor confort al paciente y menos resequedad
que con la técnica de cura abierta, las cremas son aplicadas sobre gasa fina o puestas
directamente sobre la herida, luego cubierta con una gruesa capa absorbente de gasa
y protegida por vendaje compresivo (vendaje elástico), los cambios de vendajes
pueden realizarse cada 8, 12 ó 24 horas, dependiendo de la contaminación de la herida
y la vida media del antibiótico tópico elegido. Con cada cambio, la herida se limpia
delicadamente con solución de Dakin y jabón antimicrobiano antes de reaplicar el
antibiótico si existe sospecha de infección.

Agente Tópico Ventajas Desventajas

Utilizado con o sin
apósitos
Puede aplicarse
directamente No penetra el tejido
Sulfadiazina de Plata sobre la herida, quemado (escara
indoloro necrótica)
Amplio espectro y
efectivo contra
algunos hongos
Pobre penetración,
Decoloración de la
herida haciendo
Amplio espectro difícil su evaluación
Nitrato de Plata No alergénico Desbalance
Aplicación es hidroelectrolítico
indolora La remoción de
apósitos
es dolorosa

61
 No efectivo vs.
Amplio espectro, pseudomonas
antimicótico Puede trastornar la
Yodopovidona Ungüento
diluible fácilmente función tiriodea
en agua Su aplicación es
dolorosa
Puede causar
Amplio espectro. acidosis metabólica.
Penetra la escara Puede inhibir la
Acetato de Mafenide
Útil en cura abierta epitelización
y/o cerrada Su aplicación es
dolorosa
Amplio espectro Promueve cepas
Puede ser usado resistentes,
Gentamicina
con cura abierta o ototóxico,
cerrada nefrotóxico
Bactericida vs.
Obligatorio utilizar
Gram + y Gram -
curas cerradas
Solución de DAKIN Efectos más allá
Doloroso a la
de 24 horas
aplicación
Bajo costo
Efectivo contra Puede llevar a
estafilicoco sobrecrecimiento de
resistente de piel. hongos y
Nitrofurazona
Amplio espectro Pseudomonas
No macera la Dolorosa a la
herida aplicación

CAPITULO OCHO
Respuesta Hipermetabólica Post-Quemadura

Repuesta Hipermetabólica Posquemadura

Cambios Metabólicos Posquemadura
Soporte Nutricional
Apoyo al Paciente

Referencias [51-57]

Hipermetabolísmo Posquemadura

El abordaje lógico para comprender los trastornos metabólicos complejos producidos

por una quemadura, es el de vincularlos a un tratamiento nutricional. Dado por
sentado, que los objetivos de la nutrición están estrechamente ligados a los cambios
metabólicos, estos intricados hechos se simplifican, toda vez que se traten juntos. La
mejor forma de comprender los cambios, extremadamente complejos, es el desgloce

62
en conceptos fundamentales de los problemas metabólicos y del apoyo nutricional y
sobre estas bases, iniciar el tratamiento a la respuesta hipermatabólica del trauma
térmico.

Existen dos anormalidades metabólicas producidas por cualquier quemadura:

• Primero: Un marcado y persistente aumento de las demandas energéticas por

parte del paciente quemado, iniciadas por la herida quemadura y por la
«respuesta» corporal a los traumas en general. Esta demanda energética tenaz,
es comparable a trotar continuamente en una correa de ejercicios, por espacio
de semanas o meses (Síndrome de Forrest Gump; en referencia a la película del
mismo nombre, no es un síndrome médico, pero si una excelente analogía al
consumo energético de estos pacientes). La velocidad del trote aumenta según
la extensión de las quemaduras y de otros factores estresantes, tales como:
infección, sepsis, dolor, trastornos emocionales y retardo en el cierre de la
herida. El objetivo nutricional está dirigido a calcular y definir el tipo de
necesidades energéticas en cada etapa de la evolución del paciente y
administrar, en cantidades y mezclas apropiadas, los nutrientes a fin
de satisfacer tales requerimientos calóricos.

• Segundo: Un catabolismo corporal destructivo, cuya suma vectorial es una

rápida y persistente degradación de proteínas corporales. Como las proteínas
son partes fundamentales de la maquinaria metabólica y de las estructuras
corporales, con mayor prominencia las proteínas musculares; las pérdidas de
proteínas deterioran al organismo en estas dos vertientes en muy corto tiempo.
El objetivo nutricional es aportar el ingreso de proteínas y nutrientes para lograr
equilibrar este aumento de demanda y favorecer síntesis tisular.

La respuesta hipermetabólica al trauma térmico es mayor que la de cualquier otro tipo

de trauma o infección. Una quemadura mayor, produce una disrupción compleja de la
homeostasis hormonal, que induce a un aumento de la tasa metabólica en reposo y
consumo de oxigeno con aumento también, de pérdida de nitrógeno, lipolisis, flujo de
glucosa y pérdida de masa corporal. La tasa metabólica normal de 35 a 40 Kcal x m² x
hora en un adulto, se eleva a un 50% en quemaduras de 25% de SCQ y se
duplica hasta 110% en quemaduras mayores de 40% de SCQ.

La temperatura central se eleva en 1°C a 2°C debido a reprogramación del centro

termostático hipotalámico (temperaturas hasta 38.5°C se consideran no infecciosas en
pacientes quemados hipermetabólicos). Este estrés postquemadura, se asocia a la
degradación severa de grasas y músculo esquelético, retardo del crecimiento en niños,
compromiso inmunológico, cardiomegalia, lipodistrofía hepática, pobre cicatrización y
prolonga la convalecencia.

Cambios metabólicos posquemadura. Estos cambios no regresan a valores normales hasta tanto
no cierre la herida quemadura y se revierta el proceso catabólico.

63
 La mayoría del déficit calórico es aportado por
oxidación de los depósitos grasos, los cuales
conforman alrededor del 25% del peso corporal.
Usualmente, el cociente respiratorio
posquemadura es de 0.70 a 0.76, la energía para
mantener este cociente proviene de los
carbohidratos ya que las grasas sólo pueden
quemarse para aportar energía en las reacciones
de gluconeogénesis posquemadura. Los depósitos
de carbohidratos (glucógeno) son exiguos, menos
del 7% del peso corporal en adultos y 1% del
peso corporal en niños

<----- Aumento del consumo energético postrauma,

incluyendo quemaduras severas o infección, en
contraste al metabolismo basal o depleción
nutricional manifestada por ayunas prolongadas*.

-----------------------------------------------------
* Ewyn. D. H. Nutritional requirements of surgical
patients Crit. Care Med 8: 9-20., 1980
-----------------------------------------------------

Los mediadores primarios de la respuesta hipermetabólica posquemadura incluyen

catecolaminas, glucógeno y corticoesteroides. Las Interleukinas 14, factor tumoral
necrotizante, prostaglandinas y leucotrienos, también están implicados. La deficiencia
64
insulínica posquemadura y el aumento de la resistencia a la insulina, resultan en una
curva diabética de tolerancia a la glucosa. Los niveles séricos de hormona de
crecimiento y de la IGF-1 (factor insulinoideo de crecimiento, insuline-like growth
factor-1) están marcadamente reducidos en pacientes con quemaduras graves.

El recurso principal para proveer intermediarios de carbohidratos se logra a través del

catabolismo proteico por conversión de proteínas en moléculas de 3- carbonos,
especialmente a partir de la alanina y glutamina. La gluconeogénesis hepática y la
ureagénesis están elevadas. Las pérdidas de nitrógeno urinario son de 25-30 gramos x
m2 SCQ por día. La desnaturalización elevada y sostenida de proteínas viscerales y
musculares, gradualmente agotan los depósitos de proteínas. El aumento de los
metabolitos grasos llevan a infiltración grasa del hígado.

Gluconeogénesis a partir de intermediarios de moléculas de 3 carbonos

Respuesta Hipermetabólica

La respuesta hipermetabólica posquemadura puede incrementarse ulteriormente por

inflamación prolongada de la herida, dolor, ansiedad, ambiente frío y sepsis. Los
niveles hormonales no regresan a la normalidad hasta que no cierre la herida. La
percepción de dolor y sufrimiento psicológico aumentarán dramáticamente los niveles
de catecolaminas y el ritmo metabólico. La evaporación es un proceso de enfriamiento
cutáneo y reduce calor a razón de 0.576 Kcal x ml. En un paciente quemado con
pérdida de liquido por evaporación de 350 ml. Por hora, las pérdidas calóricas por este
fenómeno son de alrededor de 3,000 a 3,500 Kcal. por día. Si éste gasto calórico no se
reduce por la colocación del paciente en una habitación caliente, (entre 30°C a 33°C
con 40% de humedad controlada), entonces el organismo utilizará calorías adicionales
para mantener temperatura corporal entre 38°C a 38.5°C.

Principios del Manejo de la Repuesta Hipermetabólica - Los principios esenciales de un

manejo exitoso de la respuesta hipermetabólica son:

1. Proveer soporte nutricional suficiente.

2. Controlar temperatura medioambiental.
3. Prevenir la sepsis.
4. Lograr cierre temprano de la herida.

Soporte Nutricional
La extensión de la quemadura altera de forma proporcional el consumo de oxígeno,
pérdida de nitrógeno urinario, lipolisis y pérdida de peso. En pacientes con 40% de

65
SCQ, la pérdida de peso no graso es de 25% de su peso a la admisión en las primeras
3 semanas, en ausencia de apoyo nutricional suficiente. La desnutrición es una
condición premórbida en éste escenario. El fenómeno de cicatrización,
inmunocompetencia y el transporte activo de la membrana celular están
significativamente reducidos. Los requerimientos calóricos en pacientes quemados se
han calculado basados en análisis de progresión lineal versus pérdida de peso. La
fórmula nutricional de Curreri, es la más popular en la actualidad para estimar las
necesidades calóricas del paciente quemado. Esta fórmula prevé la administración de
25 Kcal x kg x día + 40 Kcal x % SCQ x día en los adultos. Para niños, las fórmulas
basadas en superficie corporal por m² (SCT m²) en vez de basadas en peso, son más
apropiadas. En los niños se utiliza la fórmula de Galveston; 1,800 Kcal x m² SCT de
mantenimiento + 1,500 Kcal x m² de SCQ por día.

NOTA: Puedes utilizar la calculadora de Area de Superficie Corporal en el

Capítulo Cinco para estimar las necesidades calóricas en niños quemados.

La composición del suplemento nutricional es también importante, la reposición de

calorías debe diseñarse de tal forma que estas vengan mayoritariamente de
carbohidratos y grasas y no exclusivamente de proteínas. Por lo menos el 50% de las
calorías calculadas deben suplirse como glucosa y el 50% restante como lípidos. Los
requerimientos de proteínas son de 100-150 g x día o más (1-2 g x Kg. x día). En
general, el aporte proteico debe lograr una tasa de 100:1, con respecto al nitrógeno
(razón caloría: nitrógeno), lo cual resulta en una mejor función inmune que la tasa 150
:1, como ha sido demostrado en investigaciones recientes. Para balancear la dieta
diaria, es necesaria la adición de vitamina C, vitamina A, vitamina E, Zinc, Hierro,
Folatos y minerales trazas esenciales.

En el paciente quemado, la administración de

nutrientes se logra mejor por alimentación enteral.

Se recomienda iniciar la nutrición precozmente: a las

6 horas posquemadura, ya sea por sonda nutricional
nasoduodenal o nasogástrica. A pesar de la
hipomotilidad gástrica, el íleo intestinal
postquemadura es raro.

La nutrición enteral precoz protege la mucosa

intestinal, mantiene el aporte calórico en el periodo de
reanimación, reduce el grado de respuesta
hipermetabólica al estrés y evita el fenómeno de
translocación bacteriana
Inicio de la nutrición 6 horas luego del trauma
[nutrición enteral precoz]. Se incrementa la ingesta
enteral gradualmente hasta que a las 48 horas la
mayor cantidad de líquidos de ingreso sean por esta
vía. Recordar que la nutrición enteral impide atrofia
de las vellosidades intestinales.

66
 Existen muchas soluciones nutricionales
comerciales, las fórmulas hipertónicas usualmente
causan diarrea. Para niños se prefiere leche entera
(0.66 Kcal x ml) o solución igual a base de soya
para alimentación enteral. La leche es
nutricionalmente balanceada fácil de obtener y
bien tolerada. El contenido de sodio en leche
homogeneizada es de 25mEq x litro así que se
hace necesario adicionar 25mEq extras de Na++ a
cada litro para aportar las necesidades diarias de
este elemento.
...
Sonda Nasoduodenal de nutrición
en 4ta porción del duodeno

El volumen gástrico residual se aspira cada hora, se mide y luego se retorna al

estomago. Residuos de más de 200 ml. En una hora obligan a reducir el ritmo de
infusión de fórmulas enterales.

El ritmo de infusión se incrementa en forma gradual a la vez que se reduce

concomitantemente el aporte de infusiones i.v. para mantener balance de
ingresos/egresos a una cadencia constante. A las 48 horas, de iniciar la infusión
enteral, todos los requerimientos líquidos del paciente se administran por esta vía, y
solo se usa la vía endovenosa útil, para mantener vía permeable con fines de
medicación endovenosa

La complicación más frecuente de la alimentación enteral es la diarrea. La diarrea

puede deberse, en parte, al contenido elevado de grasas en el preparado de nutrición
enteral. La diarrea se reduce agregando agentes fibrosos a la fórmula. La diarrea
usualmente se agrava con el uso de antiácidos, antagonistas H2 y antibióticos.

La alimentación continua por bolos pequeños en el estomago puede bastar para elevar
el pH gástrico y reducir el riesgo de úlcera de estrés. El volumen residual gástrico debe
monitorizarse cuidadosamente para reducir el riesgo de broncoaspiración. La
constipación puede ser un problema si se desarrolla durante la alimentación enteral de
alto volumen, así que un régimen apropiado de vigilancia de la motilidad intestinal
debe ser rutinariamente monitorizado.

La nutrición parenteral debe ser evitada en los pacientes quemados. A pesar de que,
por esta vía puede administrarse más calorías, la nutrición parenteral en estos
pacientes resulta en mayor compromiso inmunológico y riesgo frecuente de
insuficiencia hepática por hiperlípidemias, en un paciente por demás, con estrés
cardiovascular e hipermetabólico máximos. Está comprobado que con la nutrición
parenteral en pacientes quemados, aumenta el riesgo de mortalidad.

La nutrición enteral es la vía de elección para nutrir el quemado incluso durante el

periodo transoperatorio, si la sonda está en duodeno. La nutrición mixta (enteral-
parenteral) debe considerarse en presencia de íleo intestinal franco, pacientes con
desnutrición previa a la quemadura o si se presenta pérdida progresiva de masa
corporal a pesar de la administración calórica adecuada por vía enteral.

67
Si se requiere de hiperalimentación parenteral (TPN), entonces, deben redoblarse las
técnicas asépticas y cambiar el catéter central y su localización cada 3 días en vez de 5
días. El paciente debe retornar a la nutrición enteral tan pronto como sea posible, sino,
su pronóstico empeorará en proporción con los días en TPN. Debe suplementarse
insulina diaria en orden de 1UI x Kg x día. El potasio sérico, glucosa sérica y urinaria y
la función hepática debe monitorizarse diariamente .

Apoyo al Paciente

La hipoproteinemia debido a la desnutrición y

pérdida sostenida de proteínas séricas a través del
exudado de la herida, persiste hasta que se logre el
cierre, especialmente en quemaduras masivas, hasta
que desaparezcan los fenómenos sépticos y de
disfunción hepática posquemadura. La
hipoproteinemia tiene efectos adversos sobre la
absorción intestinal.

Las proteínas intravasculares pueden reponerse con

albúmina o plasma fresco, estas, solamente mejorará
por breve tiempo la presión oncótica. Las proteínas
no derivadas de nutrientes no producen proteínas de
origen hepático.
Saborización de los alimentos es una buena medida
nutricional. Dar al paciente la sensación de normalidad
contribuye a su recuperación y reintegración final

Debido a las enfermedades virales serotransmitidas se prefiere albúmina procesada a

plasma fresco, al menos que no exista coagulopatía significativa. En pacientes no
sépticos, la administración de 100 g. de albúmina al 5% x m2 de SCT x semana, en
dosis esparcidas serán suficientes para mantener concentraciones de 2.5 a 3.5 mg x
litro y una presión oncótica sérica por encima de 15 mmHg (presión de llenado
capilar).

La anemia concomitante se observa en 2 a 5 días post-quemadura debido a la

destrucción por el calor de aproximadamente 10% de la masa globular roja. Esta
puede ser corregida con el incremento de transfusiones en 10 a 15 ml x Kg. por día de
sangre.

Condiciones de Pérdida de Sangre en los Pacientes Quemados

68
 - Aumento de Pérdida de Glóbulos Rojos (GR) por:
Efecto directo del calor sobre los tejidos
Procedimientos quirúrgicos
Análisis de Laboratorio
Aumento del aclaramiento de GR por el sistema reticuloendotelial
Hemólisis Intravascular
Coagulación Intravascular Diseminada (CID)
Hemorragia gastrointestinal
Sobredosificación de Heparina

- Reducción en la Producción de Glóbulos Rojos por:

Supresión de la Médula ósea por: Infección Toxinas posquemaduras
Medicamentos
Depresión del Metabolismo del Hierro
Respuesta Inadecuada a niveles de eritropoyetina debido a: Depresión
de la Médula Ósea
Sustancias Inhibidoras de la eritropoyetina
Reducción de la sensibilidad de la serie roja a la eritropoyetina

- Deficiencias Nutricionales
- Disfunción Hepatorenal

Controlar la temperatura ambiental es parte del manejo adecuado, los pacientes

quemados pierden capacidad termorreguladora y son propensos a la hipotermia. Una
temperatura ambiental entre 33°C y 38°C, con 40% de humedad relativa mantiene al
paciente confortable y reduce pérdida de calor debido a evaporación.

En zonas tropicales como la República Dominicana es fácil mantener estos parámetros

ambientales ya que las temperaturas promedian el rango 30°C. Este control medio
ambiental reduce el hipermetabolismo aunque no completamente, pero le ahorra al
organismo energía que podría ser consumida luchando para mantener una temperatura
sistémica central entre 38°C y 38.5°C.

Manejar adecuadamente el dolor también produce ahorro de energía. El dolor es la

preocupación más inmediata del paciente. El sufrimiento, que se define como una
combinación de disconfort físico y tormento mental, cuando está presente, aumenta el
metabolismo. La clave para el manejo del dolor es el cierre de la herida, uso de
sedantes, narcóticos y apoyo psicológico para mejorar la calidad de vida. El
tratamiento para el sufrimiento involucra más que el mero control del dolor.

CAPITULO NUEVE
Tratamiento Moderno del Cierre de la Herida

Apósitos Temporales
Cierre de la Herida
Técnicas Quirúrgicas
Piel Sintética
Sitios Donadores
Cultivo y banco de Queratinocitos
Referencia [58-68]
Cierre Temporal

69
Todos los agentes tópicos antimicrobianos afectan de forma adversa la cicatrización de
la herida, produciendo, en algunos casos, maceración del tejido, retraso del proceso de
reepitelización, promueven resistencia bacteriana que afectan su acción
antimicrobiana, alteran el ritmo metabólico y requieren reaplicación y mantenimiento
diariamente. Por estas razones se hace obligatorio el cierre rápido temporal o
permanente de las heridas quemaduras.

La solución final se obtiene mediante el cierre definitivo de las quemaduras con

autoinjertos (injerto autólogo). Ahora bien, muchas veces no es posible obtener este
cierre definitivo de forma expedita y se precisa de materiales sintéticos, biológicos o
mixtos para lograrlo de forma temporal. Las características deseables en estos
productos son aquellas propiedades inherentes a la piel normal, a saber: no poseen
toxinas ni propiedades antimicrobianas, proporcionan un ambiente que previene la
resequedad de la herida, reducen la penetración de bacterias, evitan pérdidas de calor,
agua, proteínas y glóbulos rojos además de promover una rápida cicatrización.

Los apósitos temporales, también reducen el dolor asociado a las quemaduras. Estos
materiales pueden ser orgánicos, sintéticos o mixtos en origen, pero su buena
adhesividad al lecho de la herida es la clave de su funcionamiento. Los apósitos
temporales incluyen: homoinjertos (piel de cadáver), xenoinjerto (piel porcina).
membrana amniótica humana, piel artificial y sintéticos desarrollados específicamente
para uso en heridas quemaduras. Particularmente, no recomiendo adaptaciones
folklóricas de diferentes tipos de materiales para intentar «Cerrar» heridas
quemaduras.

El homoinjerto fresco de piel se ha convertido en la «Regla de Oro» para la cobertura

temporal de una herida quemadura abierta y limpia. El homoinjerto (también llamado
aloinjerto) logra sellar el ambiente de la herida en su interfase injerto-piel, mejorando
las defensas inmunes del huésped. La piel humana fresca para injertos alógenos,
puede ser obtenida de cadáver con no más de 18 horas postmortem. En República
Dominicana*, debido a la falta de una ley de donaciones de órganos y de bancos de
tejidos, es imposible procesar piel de cadáver.

Colocado el homoinjerto, este puede lograr revascularización, una vez que se haya
adherido a la piel. Los aloinjertos proveen la mejor cobertura temporal de la herida.
Las células de Langerhans de la epidermis transplantada retiene su antigenicidad y el
aloinjerto cutáneo sufrirá rechazo en 7 a 14 días en pacientes normales no quemados.
La inmunodepresión típica del paciente con trauma térmico severo, aumentará la
tolerancia del aloinjerto hasta por varias semanas, permitiendo cierre prolongado
temporal de la herida, en espera del autoinjerto permanente. El aloinjerto promueve la
angiogénesis y la maduración del tejido de granulación subyacente. La curación de la
herida con autoinjerto puede ser anticipada con precisión según la toma del aloinjerto
sea adecuada o no.

La piel de cadáver fresca es costosa, de suministro limitado y poca sobre vivencia en

banco de piel (2 a 3 semanas) y demandan refrigeración constante, aún durante su
transporte. Aunque la vida media en banco de piel puede ser mejorada por congelación
(nitrógeno líquido) o liofilización, estos procesos reducen la viabilidad de los
queratinocitos, la adhesividad del injerto y las funciones de protección. El aloinjerto de
piel fresca debe ser aplicado solamente a zonas limpias donde la buena adherencia del
injerto sea anticipada.

*La ley 329-98 sobre Donación y Transplante de órganos fue aprobada en 1999 luego de publicarse la
"Guía Básica Para el Tratamiento del Paciente Quemado"

70
 Normas de exclusión de piel cadavérica humana, según la AATB*
Infección o Sepsis, por historia, examen físico o por laboratorio
Historia de uso de drogas i.v.
Historia de Neoplasia
Historia de Hepatitis, sífilis, infecciones por virus lentos tipo HIV, complejos
virales relacionados al virus del HIV o alto riesgo de HIV
Historia de Enfermedades Autoinmunes
Pruebas serológicas positivas
Sustancia tóxica presente en cantidad potencialmente tóxica al momento de
la siega de la piel.
Evidencia de enfermedad importante de origen desconocido
Muerte por causa desconocida
* American Association of Tissue Banking [Revisada Noviembre 1993]

Piel Porcina (xenoinjerto)- No contiene viabilidad celular, tiene menos adhesividad

que la piel de cadáver y no se revasculariza con el lecho recipiente. Los xenoinjertos,
sufren necrosis degenerativa tisular, en vez de rechazo clásico. Los xenoinjertos,
tampoco ofrecen el mismo tipo de protección contra infecciones que el aloinjerto. Para
aumentar el potencial bacteriostático, los xenoinjertos son embebidos en
antimicrobianos. La reacción febril producida por el xenoinjerto puede ser causada por
reacción a esta sustancia o a infecciones ocultas de la herida. Cuando esta reacción se
presenta, es obligatorio remover todo el xenoinjerto por lo menos temporalmente. La
piel porcina (fresca o tratada) es adecuada para la cobertura de quemaduras de
espesor parcial y de 3°grado. Esta no es costosa y existe mayor disponibilidad que el
aloinjerto.

Sus usos recomendados incluyen: cobertura protectora temporal de quemadura de 2°

grado superficial para promover reepitelización, cobertura temporal de una herida
limpia en granulación entre procedimientos de autoinjerto y sirve como prueba de
«Toma» para decidir el éxito o el fracaso del cierre con autoinjerto. La piel porcina no
debe ser colocada sobre superficies necróticas o densamente contaminadas. En
quemaduras de 3°grado ya debridadas, esta debe ser cambiada cada 72 horas para
evitar infecciones.

Unidad de Quemados Pearl F. Ort, procesamiento y siega de piel de cerdo [xeno injerto]. Segmentos
de piel porcina listos para ser colocados sobre la herida quemadura limpia

Membrana Amniótica Humana- Esta cobertura biológica es abundante en las

maternidades y salas de partos y es barata. Se adhieren pobremente a la herida y
debe ser cubierta con apósitos oclusivos. Hay que prevenir enfermedades
serotransmitidas virales, tales como hepatitis y HIV. Aunque promueven angiogénesis y
71
la densidad capilar, su uso se hace difícil debido a su friabilidad y efectos secundarios
como licuefacción y promoción de infecciones por crecimiento bacteriano.

Apósitos Sintéticos y Mixtos- Existe toda una gama de estos productos sintéticos de
alta tecnología, que van desde láminas simples transparentes y delgadas de diversos
materiales hasta sustitutos biláminales de piel. Estos productos, a través de su uso,
han probado que protegen adecuadamente la herida contra resequedad y
contaminación, aumentan el ritmo de cicatrización y reducen el disconfort del paciente.
Cuando se utiliza sobre quemaduras de espesor parcial, el apósito se separa a medida
que evoluciona la reepitelización. Entre estos tenemos: el Omiderm®, Opsite®,
Biobrane ®, etc. Todos confieren efectos idénticos y solo varían en su confección y
algunas características especificas que no interfiere con una adecuada evolución de la
herida. Por esto, insistiremos en el uso de Omiderm® ya que este el más comúnmente
usado y el de mayor disponibilidad en República Dominicana.

Omiderm®- Es una lámina sintética de poliuretano que permite de forma

semipermeable intercambiar con el medio ambiente pero deteniendo el ritmo de
evaporación y la penetración de bacterias. A medida que crece el tejido hacia la
lámina, el Omiderm® aumentará su adherencia, su elasticidad y su transparencia.
Permite una aplicación fácil, movimientos completos de las articulaciones y facilidad
para inspeccionar las heridas. El Omiderm ® es útil para proteger sitios donadores, es
ampliamente usado como único tratamiento en quemaduras de 2° grado superficial. Si
se presenta integración a la herida, el manejo de esta consistiría en cambios diarios de
apósitos solamente. Esta rutina se lleva a cabo hasta que haya buena adhesividad a la
herida. También, puede ser colocado sobre heridas ya debridadas esperando
autoinjerto y sobre injertos mallados, previniendo resequedad y deslizamiento de
estos.

Omiderm® se presenta en tamaños variables, desde piezas de 5 x 7 cm hasta rollos de

23 x 123 cm. El Omnital se utiliza en recién nacidos y el Omiband en lesiones menores.
Está contraindicado en heridas infectadas o hemorrágicas, en pacientes con
sensibilidad conocida al poliuretano y en quemaduras de 3°grado. El costo del cierre
con Omiderm® está por debajo del costo del tratamiento convencional. Su aplicación y
manejo requiere de cierta experiencia.

Instrucciones para el uso de Omiderm

(no publicidad)

1- Observe la 4- Colocar sin 7- Si la herida

herida, lave y halar los bordes cura sin
obtenga complicación, no
hemostasia hacer cambios

2- Seleccione el
tamaño, permita
5- Remover 8- Recorte los
traslapo de 1cm
arrugas y bordes a medida
a piel normal
burbujas de aire que cura la herida

3- Mantener la 6- Corte los

piel húmeda, excesos y 9-Humedezca para
antes y durante permita que se retirar sin dolor
la aplicación estabilice

72
Cierre de la Herida

La solución definitiva en el manejo de la quemadura es el cierre de la herida mediante

iintervención quirúrgica, esto es cierto para aquellas quemaduras de 2° grado profundo
que no hayan experimentado regeneración en 3 semanas o en aquellas que por su
extensión, el cierre temprano reduciría la morbo-mortalidad, además para todas las
quemaduras de 3°grado.

Existen dos tendencias alternativas en el manejo quirúrgico que difieren en el tiempo

posquemadura con que se ejecuta el procedimiento quirúrgico. El abordaje
conservador espera la separación espontánea de la escara que se produce de 3 a 5
semanas. En este lapso se utiliza antibioterapia tópica y medidas de sostén, incluyendo
control infectológico con antibióticos sistémicos. El lecho de granulación resultante es
injertado. Este método permite los mayores trastornos sistémicos, como desvalance
hidroelectrolítico, metabólicos y máximo riesgo de infección. La escara se separa por
acción de las enzimas proteolíticas bacterianas y por el crecimiento del tejido de
granulación usualmente colonizado.

Prolongar esta fase, prolonga también la fase inflamatoria local, permitiendo mayor
hipertrofia de cicatrices. Este método no se indica en pacientes con quemaduras
moderadas o mayores, excepto en cara o en pequeñas quemaduras. El abordaje
alternativo consiste en remover la escara quirúrgicamente sin esperar su separación
espontánea. Estudios de comparación clínica entre el método conservador versus
debridamiento temprano, han mostrado, una y otra vez, reducción significativa de las
complicaciones infecciosas, tiempo de hospitalización y mortalidad. El debridamiento
temprano (de 3 a 5 días posquemadura) también reduce el catabolismo proteico, el
inmunocompromiso y pérdida evaporativa de agua. En algunos casos, mejoran la
cosmesis por reducción de cicatrizaciones hipertróficas. El tiempo para el
debridamiento quirúrgico es debatible, algunos cirujanos prefieren debridar e injertar
entre 4 y 14 días cuando el periodo agudo de reanimación está bien avanzado y el
paciente suficientemente evaluado y estabilizado para no arriesgar complicaciones
posquirúrgicas.

El debridamiento puede ser seriado en el tiempo, dependiendo de la extensión de la

herida. Un paciente con 40% de SCQ probablemente promedie de 2 a 3
debridamientos más injertos para cerrar sus heridas, en el lapso de días a semanas.
Otros cirujanos prefieren debridamiento temprano, antes del 5to. día, previo a la
colonización de la herida. En modelos experimentales, el debridamiento completo de
toda la herida más injerto previene el hipermetabolismo y la inmunodepresión
observada luego de una quemadura severa. Clínicamente, las quemaduras de 60% de
SCQ manejadas con debridamiento total más injerto en un solo acto quirúrgico a
mejorado la sobrevivencia en niños.

Abordajes Quirúrgicos según Tiempo y Tipos de Escisión*

Escisión Temprana Tardía Diferida
0-5 días 5-21 días > de 21 días
Tangencial
posquemaduras posquemaduras posquemaduras
0-5 días 5-21 días > de 21 días
Fascial
posquemaduras posquemaduras posquemaduras

Se recomienda debridamiento e injertos en quemadura mayor tan pronto se logre

estabilidad hemodinámica, tolerancia fisiológica y determinación fidedigna de la
73
profundidad de la herida. En adultos, cada programa quirúrgico debe proponerse en la
medida de las condiciones pre-operatorias del paciente, usualmente se debrida e
injerta hasta un 20% de SCQ por sección.

Determinar de forma precisa la profundidad de una quemadura puede ser difícil. En

escaldaduras, esperar una semana para debridar reduce la pérdida de sangre, traumas
operatorios y la necesidad de sitios donadores. Sin embargo, la profundidad es más
fácil de precisar en quemaduras por flama, eléctricas o químicas, en estos casos, ya en
48 horas posquemadura es posible iniciar las secciones de debridamiento e injerto, a
menos que condiciones médicas preexistentes o lesiones concomitantes o lesión
inhalatoria severa pospongan la cirugía.

Las quemaduras de 2°grado superficiales curarán espontáneamente en 14 a 21 días.

Las de 2°grado profundo, aunque curen espontáneamente, sucede luego de 21 días,
periodo de oro para evitar cicatrización hipertrófica. Algunos estudios revelan que más
del 78% de los casos presentarán mejor evolución y resultados cosméticos si son
tratadas de forma similar a las de 3° grado.

Técnicas Quirúrgicas

Como fue descrito por la Dra. Janzekovic 33 años atrás, el debridamiento tangencial
involucra la remoción de la escara en capas secuénciales de 0.010 a 0.025 de pulgada
de espesor con dermatómo o cuchillo (Goulian, Humby, Weck, Padgett) hasta que haya
dermis viable o se llegue a tejido graso. Un lecho aceptable para injerto se identifica
por sangrado puntiforme, activo, abundante (0.45 ml. x cm2 de piel debridada) y
uniformemente distribuido en el lecho de la herida. Utilizar esta técnica preserva el
máximo de tejido viable y se logran óptimos resultados, tanto funcionales como
cosméticos.

El debridamiento fascial, remueve todas las capas de la escara y tejidos subyacentes

hasta el nivel de la fascia subcutánea. El debridamiento hasta este plano requiere de
mínima experiencia, reduce sangrado trans-operatorio y provee un lecho vascularizado,
limpio y confiable para la colocación del injerto. El debridamiento hasta fascia
subcutánea se recomienda si el tejido graso está afectado o en debridamiento obligado
de 60% de SCQ en niños, en un solo acto, para minimizar sangrado y tiempo
quirúrgico. El debridamiento fascial resulta en deformidad cosmética importante, por
ejemplo, debridamiento fascial en tórax sacrifica los brotes mamarios en pacientes
femeninas prepuberes. El debridamiento fascial está reservado para las peores
quemaduras y como medida salvadora con sacrificio estético y funcional.

La extensión del debridamiento está determinada por la estabilidad hemodinámica del

paciente, la velocidad del equipo quirúrgico, efectividad de la anestesia, ritmo de
pérdida sanguínea, cantidad de sangre disponible para reposición y disponibilidad de
injertos autólogos o sustitutos, Ej.: piel sintética Integra®. Para monitorizar estos
pacientes durante el trans-operatorio es imprescindible contar con: PVC, línea arterial,
sonda nasogástrica, Foley y cualquier otro parámetro a requerimiento individual del
paciente. Con el uso de técnicas anestésicas y anestésicos modernos es posible
mantener estabilidad sistémica mientras se mantenga el sangrado controlado y el
debridamiento no exceda de las 2 horas reglamentarias. Está demostrado que
prolongar el tiempo quirúrgico más allá de dos horas predispone al paciente a
complicaciones posquirúrgicas.

Se anticipa pérdida sanguínea de 0.75 ml x cm2 del área a partir de los 2-16 días
posquemadura o 0.4 ml x cm2 si el debridamiento se realiza en las primeras 24 horas.
La pérdidas sanguíneas se minimizan mediante el uso de torniquetes, trombina

74
atomizada o epinefrina (2 ampollas 1:20,000 x litro de ClNa 0.9%) tópica con
atomizador o subcutánea.

El debridamiento temprano de la quemadura exige el cierre temprano de la herida.

Preferiblemente éste cierre debe hacerse con autoinjerto, pero puede lograrse el cierre
temporal con alo, apósitos biológicos o sustitutos de piel, Ej.: Integra. Lograr el cierre
por cualquiera de estas vías, estabiliza la herida, lo que repercute en estabilidad
hemodinámica del paciente y aumento de la protección contra infecciones. No realizar
cierre inmediato, contradice los beneficios del debridamiento temprano.

En quemaduras menores de 40% de SCQ existe buena disponibilidad de sitios

donadores que permiten el cierre con auto injerto. Se prefieren injertos no mallados
(en láminas) por su mejores resultados cosméticos. En quemaduras por encima de
40% de SCQ los sitios donadores son escasos, muchas áreas no quemadas, por
ejemplo la cara, son sitios donadores inaceptables para tomar injertos.

Los injertos pueden ser mallados o fenestrados para expandir su área de superficie.
Esta expansión puede lograrse en tasas desde 1:1.5, 1:2, 1:4, hasta 1:9, pero a costo
de reducir los resultados cosméticos. Los injertos no mallados se utilizan siempre en
cara, cuello y manos cuando existe disponibilidad de estos. El mallado por encima de
1:4 presenta resultados menos que óptimos, injertos finos y fáciles de lastimar, así que
generalmente no se utilizan. Alexander describió el uso de alo injertos sobre auto
injertos mallados 1:4 (técnica del sándwich) para protegerlos. A medida que el auto
injerto cierra y se distribuye por debajo, el aloinjerto se desprende.

En quemaduras masivas, por encima de 70% de SCQ, los sitios donadores son
sumamente escasos y su pobre disponibilidad ensombrece el pronóstico de estos
pacientes. Para estos casos, las investigaciones y los avances científicos han llevado al
desarrollo de un tipo diferente de apósitos sintéticos con características de piel,
disponibles ya para uso clínico; piel artificial, entre estas, insistiré en Integra® ya que
es la de mayor disponibilidad fuera de los EE.UU.AA.. Integra es un apósito bilaminado
que ofrece una matrix intercelular porosa entramada de colágeno proveniente de
tendones de bovinos y glucosaminoglicano «dermis» con una capa externa
«epidermis» de polixiloxane (silicón) semipermeable. Esta membrana semipermeable
de silicón controla la pérdida de vapor de agua a partir de la superficie de la herida y
contaminación bacteriana, a la vez que ofrece una cobertura flexible y adherente,
aumentando la fuerza tensil del dispositivo. La matrix de colágeno-glucosaminoglicano
biodegradable ofrece un entramado para la invasión celular y el crecimiento capilar

Luego de 14 a 30 días los fibroblastos en la interfase GAG/lecho de la herida, se

organizan en una «neodermis» (nuevo paradigma; Regeneración Dérmica). La capa
externa de silicona se desprende quirúrgicamente, injertándose luego con auto injerto
ultra fino de 0.004" a 0.006" de espesor.

75
 Evolución Clínica de INTEGRA
(no publicidad)

DÍA 0:

PRE-TRATAMIENTO.- La quemadura o contractura cicatricial se evalúa.

Debridada la herida y preparada para la colocación INTEGRA.

DÍA 1:

ESCISIÓN.- El tejido desvitalizado o contractura son completamente

removidos hasta obtener un plano anatómico de tejido viable.

DÍA 1:

APLICACIÓN.- INTEGRA se aplica a la herida debridada y limpia. Se

produce embebeción de plasma en minutos de la aplicación permitiendo la
adherencia de la piel artificial a la herida.

DÍA 7-14:

NEO FORMACIÓN DE DERMIS.- Las celulas dérmicas inician su

emigración a la matrix estableciendo una red de angiogénesis. En la medida
que progresa la curación, la colagena bovina de INTEGRA ™ se repone por
colágena autóloga. El molde autólogo, de esta forma, es poblado por celulas
dérmicas conformando la nueva dermis.

DÍA 21+:

REMOCIÓN DE LA CAPA DE SILICÓN.- Cuando se forma la capa dérmica,

la cobertura de silicón se remueve quirúrgicamente. Las fibras colágenas
artificiales de INTERGRA se biodegradan y son absorbidas por el organismo
dejando una nueva capa dérmica de piel.

DÍA 21+:

AUTO INJERTO EPIDÉRMICO.- Se aplica un auto injerto epidérmico

ultrafino (0.004”–0.006”) sobre la capa de neodermis recién regenerada.

76
 DÍA 25-56:

PIEL REGENERADA.- La «Toma» exitosa del injerto completa el proceso

permitiendo un cierre permanente y de calidad aceptable de la herida
quemadura o la zona de remoción de contractura cicatricial

Descripción de Caso Clínico con el Uso de Integra™

(no publicidad)

1- Quemadura de 3° grado en muslo, todo el espesor 4- Retiro de lámina de silástico 21 días luego de la
de la piel está quemado aplicación y...

2- Debridamiento del tejido quemado y preparación 5- Colocación de autoinjerto ultrafino en la misma

del lecho receptor cirugía.

3- Neodermis formada, 7 días después de su

6- Resultado final varias semanas del autoinjerto
aplicación, se obseva angiogénesis

77
Sitio Donador

Uno de los derivados secundarios obtenidos cuando se cierra una herida quemadura
por medio de auto injerto es la zona donadora. El sitio donador es la zona del cuerpo
utilizada para tomar la piel que servirá de injerto autólogo para cubrir la herida
quemadura. Cualquier zona del cuerpo puede ser empleada como sitio donador,
incluyendo: tórax, espalda, glúteos, miembros inferiores y superiores y zona calvaria
(cráneo). No está indicado tomar piel de la cara y próximo a las articulaciones.

La selección del sitio donador depende de la disponibilidad de piel, el espesor de la piel

a colocar, área donde el autoinjerto va a ser aplicado, coloración "color match"
y consideraciones cosméticas. En pacientes con quemaduras extensas, estos últimos
argumentos son un lujo, por lo que no deben ser tomados en cuenta, en estos casos,
cualquier zona del cuerpo es valida ya que el objetivo de salvar vida prevalece sobre
los funcionales y los estéticos.

Procedimiento

La piel para injertos se toma con dermatomo; cualquiera de su variedad es aceptable.

Independientemente del método, la remoción de un injerto de espesor parcial crea una
herida de espesor parcial. Existe una diferencia significativa entre una herida
quemadura y una herida por sitio donador. Las quemaduras son heridas producidas por
muerte celular. Las células muertas liberan y estimulan sustancias de reacción
inflamatoria con mayor efecto a la economía que la simple pérdida de tejido cutáneo.
De ahí que un sitio donador se considera como una abrasión, por lo tanto, responde a
una fisiopatología diferente aunque sujeta a las mismas complicaciones locales de una
quemadura, Ej.: infección, conversión y cicatrización hipertrófica, entre otras.

El tiempo de reepitelización del sitio donador depende del espesor del autoinjerto
tomado y del tratamiento ulterior a la zona donadora. Durante la toma se utiliza
epinefrina atomizada (2 ampollas 1:20,000 x litro de ClNa 0.9%) 5 minutos antes de la
siega y durante todo el trans quirúrgico. Tambien puede ser utilizada en inyección
subcutánea. La epinefrina reduce el sangrado por vasocontriccion en áreas donde el
torniquete no se puede aplicar.

Existen muchos métodos para tratar la zona donadora. El tratamiento ideal debe
promover reepitelización, ofrecer confort al paciente y ser de fácil remoción.
Particularmente utilizo gasa fina embebida en solución DAKIN (empapada c/ 6 horas
por 48 horas, luego humedecidas y retiradas y dejadas al aire con lámpara de calor. El
calor promueve reepitelizacion; una bombilla de 40 watts a una distancia de 20-30 cms
de la herida permanentemente hasta que seque y se presente la costra protectora.
Otros métodos incluyen el Rojo Escarlata, gasas vaselinada, Xeroform© y apósitos
biológicos como el Biobrame©.

Lampara de calor en una zona donadora en

la región antero externa del muslo izquierdo.
La bombilla de 40 Watts aplicada a una
distancia de 20 a 30 centimetros es
suficiente para mantener temperatura local
de alrededor de 38° C. Observe la zona
donadora desnuda. Debe vigilarse el
contacto inadvertido de la bombilla con el
paciente y posibilidad de hipertermia,
especialmente cuando se utilizan varias
lámparas al mismo tiempo. Las secresiones
pueden ser controladas con aire tibio a
chorro de un secador de pelo.

78
Recientemente, la combinacion de colagenos con fibras de alginato; tal como el
FIBRACOL PLUS ©, han demostrado excelentes resultados en el tratamiento de las
zonas donadoras. Los criterios de tratamiento de una zona donadora son idénticos al
de una quemadura de espesor parcial, si es necesario, se aconseja la utilización de
ungüentos o cremas antibióticas tópicas con base vaselinada en su manejo, la
sulfadiazina de plata al 1% tiende a macerar el tejido luego de 5 días de uso continuo

Independientemente del método de tratamiento aplicado, el sitio donador reepitelizará

en unos 10 a 14 días y puede ser reutilizado nuevamente. Cada siega subsiguiente
será de menor calidad que la anterior y requiere mayor esmero en su cuidado. Las
zonas donadoras son extremadamente dolorosas y se constituyen en la principal queja
de dolor de los pacientes. Es necesario incrementar la vigilancia y el manejo del dolor
en situaciones de sitios donadores abundantes y extensos.

La conversión de un sitio donador desde una herida de espesor parcial a una de

espesor total obliga a injertar este último para su cierre. Por lo que no tiene sentido
arriesgar esta situación y regresar al punto cero de partida; «tener que injertar un sitio
donador». Por está razón, los sitios donadores han de ser tratados con el mismo
esmero y cuidado que las quemaduras y permanentemente monitorizados para
detectar infecciones, sangrado, acumulación de líquido, traumas físicos y fenómeno de
conversión.

Cultivo y Banco de Queratinocitos

Utilizando técnicas de cultivo de tejidos, las células epiteliales humanas

(queratinocitos) pueden reproducirse in vitro. En un periodo de 2 a 4 semanas, se
obtiene una gran superficie de láminas multicapas delgadas de queratinocitos a partir
de un pequeño parche de piel y su superficie de cobertura puede expandirse 100 veces
o más (Ej.: un parche de 1 x 1cm² rinde 1m² de piel). El auto injerto de queratinocitos
cultivados ha sido utilizado con éxito para lograr cierre permanente de la herida en
pacientes masivamente quemados; hasta 98% de SCQ. Desafortunadamente, las
heridas cubiertas con esta técnica muestran una pobre función de piel y contracturas
sostenidas por varios años, resultando, en cicatrices subóptimas y con pobre
resistencia a los traumas físicos medioambientales.

La búsqueda para un sustituto adecuado dermo-epidérmico continúa en investigación.

La combinación de cultivo de queratinocitos con piel de cadáver y fibroblastos dérmicos
cultivados o análogos sintéticos puede ser la mejor solución, por el momento, para
reponerle piel a un paciente masivamente quemado.

Esquema del Proceso de Cultivo e Injerto de Queratinocitos

79
 Indicaciones relativas para el uso de piel cultivada
Pacientes con quemaduras >90% de SCQ. El uso de cultivo es
recomendado debido a las limitación extrema de sitios donadores y el
cultivo puede contribuir al cierre en forma limitada. pero potencialmente
importante
Pacientes con quemaduras entre 70-90% de SCQ. El uso de cultivo
depende del juicio clínico que a su vez depende de la calidad y localización
de los sitios donadores disponibles. Sitios donadores que involucran la
cara, pies, manos y genitales son difíciles de tomar y requieren
permanencia de la dermis para proveer resultados cosméticos y
funcionales aceptables.
Pacientes con quemaduras menores de 70% de SCQ. El uso de
queratinocitos no es usualmente necesario cuando las quemaduras pueden
ser cerradas por métodos estándares de debridamiento y cierre usando alo
injerto y auto injerto mallados
Desventajas del Uso de Queratinocitos Cultivados

3-4 semanas para el cultivo y esperar que se desarrolle granulación del

tejido receptor
baja tasa de éxito de «Toma» en cada aplicación
inmovilización prolongada de extremidades para facilitar la «Toma»
la fragilidad del injerto resulta en pérdidas tardías
elevado costo, cuando se compra comercialmente
En la actualidad es posible obtener en el mercado homoinjertos de queratinocitos
conservados en banco. Estos cultivos de piel provienen de prepucio neonatal como
excedentes quirúrgicos poscircuncisión. La técnica de banco permite conservar y
disponer, hasta por un año, de suficiente cantidad de placas de cultivos para suplir
demandas inmediatas de pacientes severamente quemados. Sobre todo en aquellos
con escasa disponibilidad de sitios donadores.
Las ventajas que derivan de obtener homoinjerto de queratinocitos son múltiples. No
hay necesidad de esperar por 3 semanas el crecimiento de la piel autóloga cultivada.
La cantidad deseada siempre está disponible y puede conservarse por períodos
prolongados. Estudios comparativos y aleatorios han demostrado que el uso
homoinjertos de epidermis humana cultivada in vitro promueven una más rápida
epitelización de las áreas cruentas de los sitios donadores y de las quemaduras de
profundidad parcial.
80
Los queratinocitos de epidermis humana cultivada in vitro redujeron en un 40% el
tiempo de epitelización de dichas áreas cruentas. El cultivo in vitro de queratinocitos
humanos también ha hecho posible la producción en el laboratorio de cantidades
ilimitadas de homoinjertos de epidermis humana para los pacientes con quemaduras
extensas.

Segmentos de queratinocitos cultivados

y conservados en bancos de tejidos.
Estos aloinjertos de piel, [Epifast©] han
sido colocados sobre autoinjertos
mallados 1:3 en tórax para cobertura de
quemaduras de espesor total. Cortesía
de BIOSKINCO

*La terminología correcta, sinónima de escisión, es la palabra debridamiento, derivada de la palabra francesa
débridement que significa la remoción formal de tejido desvitalizado (que incluye, pero no limitada a las
quemaduras) así como, la remoción simple de pequeños fragmentos de la escara en separación, ampollas, material
extraño etc. La palabra DESBRIDAR tiene en castellano, el significado de: acción de retirar la brida del caballo o
retirar o cortar adherencias fibróticas que obstruyen una víscera. Por la tanto, un término más correcto es
DEBRIDAR

CAPITULO DIEZ
Consideraciones Regionales

Quemadura de la Cara
Quemadura del Pabellón Auricular
Quemaduras de las Manos
Quemaduras de Cráneo, Pene, Senos y Periné

Referencias [59-73]

Consideraciones Regionales

Quemaduras de Cara:- La cara es altamente visible y altamente vascularizada y

alberga sentidos importantes. Los músculos mímicos, en el plano subcutáneo, se
insertan a la piel produciendo una pléyade de signos emocionales complejos. La cara
más que cualquier otra parte del cuerpo es responsable del: cómo nos ve el mundo y
de cómo nos interpreta nuestro mundo. Debido a estas distinciones, el manejo de la
cara quemada toma consideraciones especiales de función, cosmesis y psicológicas.

Contrario a quemaduras profundas en otras regiones, las quemaduras de la cara se

tratan conservadoramente. Las heridas son curadas por método abierto con
ungüentos. Las invasiones masivas severas de la cara son poco frecuentes, la atención
se dirige a la preservación máxima de tejido viable. Aunque algunos cirujanos de
quemados han reportado resultados cosméticos aceptables con debridamiento
temprano e injertos en cara quemada, la mayoría prefiere esperar de 14 a 21 días. Si
la herida no cicatriza, entonces se realiza debridamiento tangencial e injerto. Las
quemaduras faciales son injertadas, preferiblemente utilizando piel en lámina (no
mallada) de sitios donadores por encima de la línea mamaria (nivel de los pezones) en
personas de tez blanca. La piel de esta región tiene un tono rojizo comparable al de la
cara, por lo que, la localización del sitio donador adquiere mayor jerarquía. Las
quemaduras de cara se injertan en unidades estéticas.

81
 Si hay disponibilidad de piel para
injertar, estas deben ser de espesor
parcial, un poco más grueso (0.012
- 0.018 de pulgada), éste espesor,
reduce las contracturas
subsecuentes a los injertos. Los
injertos de espesor completo se
prefieren para los párpados
inferiores luego de la liberación
temprana de ectropión
posquemadura

<----- Unidades estéticas de la cara

Cuando existe quemadura en la región peri orbital, las córneas deben ser
cuidadosamente examinadas, utilizando contraste con fluoresceína. En caso de lesión a
córnea los ojos deben ser irrigados por 24 horas utilizando una copa de irrigación
ocular de Morgan y salino de pH balanceado para remover irritantes químicos o
partículas sueltas si las hubiese. El oftalmólogo debe incluirse en el manejo de estos
casos.

La aplicación de ungüentos y antibióticos tópicos oftálmicos reducen la incidencia de

resequedad e infección de córnea. La tarsorráfia temprana debe ser evitada ya que
aumenta la deformidad palpebral y evita el examen seriado de la superficie corneal, al
menos que el ectropión palpebral afecte la visión, no está indicada la liberación
temprana de las contracturas.

Quemaduras de Pabellón Auricular:- Las orejas quemadas, se tratan con

antibioterapia tópica, para preservar tejido. Las quemaduras profundas del oído
externo predisponen al cartílago auricular a condritis y necrosis, resultando en
deformidad y pérdida de tejido. La condritis se presenta a partir del tejido quemado
contaminado. El tratamiento debe enfocarse hacia la prevención de este fenómeno. Las
quemaduras profundas de oreja se tratan de manera especial con Acetato de Mafenide
aunque cualquier otro antibiótico tópico puede ser usado. Es imprescindible evitar todo
tipo de presión en la oreja; la presión es el mayor cofactor en la aparición de condritis.
Para estos fines existen dispositivos externos tipo auriculares con forma de copa que
protegen el pabellón auricular quemado de la presión postural. La mayoría de las
quemaduras auriculares responden bien al manejo conservador, aunque
ocasionalmente, la cobertura del cartílago expuesto con colgajo facial temporoparietal
o injerto de piel puede salvar el oído.

Quemaduras de Mano:-Las quemaduras que afectan las manos poseen un elevado

significado funcional, secundario sólo a quemaduras faciales. La gran mayoría de las
quemaduras de mano afectan las palmas debido al cierre del puño como reflejo
involuntario cuando se toca un objeto caliente. Por otro lado cuando se presentan
quemaduras de 3°grado en las palmas de las manos, comunes en quemaduras
eléctricas, estas tienen mal pronóstico. En quemaduras de 3°grado de la región dorsal
los resultados funcionales son similares, tanto con el manejo conservador como con
debridamiento temprano más injerto; lo que si es imperativo es iniciar fisioterapia
agresiva temprana. Inicialmente, las escarotomías de la mano deben ser hechas según
están indicadas para conservar a toda costa buena circulación.

Las manos son ferulizadas en posición neutral, abducción del pulgar, extensión de la
muñeca y uniones metacarpofalángicas (MF). En quemaduras del dorso de la mano es
82
imperativo que las uniones metacarpofalángicas e interfalángicas (IF) se posicionen en
flexión completa antes de la aplicación del injerto. El debridamiento e injerto de la
región palmar son diferidas hasta tanto no se cubra la región dorsal. Se prefieren
injertos no mallados o por lo menos, mallado 1:1.5 es aceptable. Al quinto día
postoperatorio puede iniciarse cuidadosamente los arcos de movimientos activos.

Otras Quemaduras Regionales

Cráneo-Las quemaduras de 3°grado en el cráneo son poco frecuentes debido al gran

espesor de la piel pericraneal, y a la protección que ofrece el cabello. Pequeñas
quemaduras craneales de 3°grado pueden ser desbridadas e injertadas. Si existen
segmentos visibles de la superficie cálvaria (hueso) completamente afectados,
entonces se remueve la tabla externa y se permite la granulación previo al injerto. La
reconstrucción secundaria del cráneo con expansores tisulares de piel o colgajos,
pueden restablecer el patrón del cabello a casi su apariencia normal.

Periné- Son quemaduras poco frecuentes, excepto en grandes extensiones. Muchas

quemaduras perineales cicatrizan por contracturas si se mantiene el área aséptica, la
cicatrización por segunda intención ofrece resultados aceptables. En caso de
contractura importante del ano, que dificulte la dilatación esfinteriana, está indicada la
colostomía hasta tanto no se repare la lesión anal.

Pene- Estas quemaduras básicamente presentan contracturas secundarias que afectan

su función en todo orden. Quemaduras profundas pueden diferirse conservadoramente
y luego injertarse para minimizar contracturas. Sin embargo, revisiones reconstructivas
son muy frecuentes, sobre todo en niños cuyo pene aún está en desarrollo.

Senos- Quemaduras en senos involucran implicaciones psicológicas y cosméticas de

importancia. Debe desbridarse la escara quemadura y colocarse, de preferencia,
injertos no mallados. Las quemaduras del pezón frecuentemente reepitelizan a partir
de los conductos lactíferos. Está indicado el manejo conservador en estos casos. En
quemaduras profundas que involucran tórax en pacientes femeninas jóvenes, la
mayoría de las veces no están afectados los brotes mamarios, los cuales no deben ser
incluidos en el desbridamiento. La cicatrización produce contractura, reduciendo el
crecimiento y desarrollo de las mamas, por lo tanto está indicada la liberación de estas
contracturas cuando la paciente se acerca a la pubertad o edad reproductiva con
embarazo.

83
 CAPITULO ONCE
Lesión Inhalatoria

Fisiopatología de la Lesión Inhalatoria

Diagnóstico de la Lesión Inhalatoria
Tratamiento de la Lesión Inhalatoria

Referencias [74-81]

Fisiopatología

La lesión inhalatoria es evidente, por broncoscopía, en más de 30% de los pacientes

quemados hospitalizados y en un 20 a 84% de las muertes relacionadas a
quemaduras. Los países donde el incendio estructural es determinante importante, la
lesión inhalatoria es una grave consecuencia que predispone a elevada morbi-
mortalidad en trauma térmico. El calor puede producir daños a las vías aéreas
superiores, pero muy pocas veces lesionan por debajo de las cuerdas vocales, excepto
en quemaduras por vapor de agua.

La asfixia aguda puede ocurrir como consecuencia del consumo de oxígeno ambiental
(22% del aire presente) por el fuego o por la reducción en el transporte de oxígeno
cuando el monóxido de carbono (Carboxihemoglobina COHb) lo desplaza de la
hemoglobina circulante. La inhalación del humo tóxico induce a múltiples cambios
fisiológicos. La permeabilidad vascular pulmonar, aumenta promoviendo edema del
pulmón. La desactivación del surfactante en el alvéolo reduce la complacencia
pulmonar y aumenta el trabajo ventilatorio (resistencia pulmonar) agregando demanda
metabólica. La mayoría del daño tisular a vías aéreas atribuido a lesión inhalatoria es
mediada por la quemadura química ocasionada por los productos incompletos de la
combustión llevados por el humo, incluyendo aldehídos, óxidos y sulfuros, compuestos
nitrogenados y gases hidroclóricos (PVC): polivinilclorhídrico.

84
Este daño químico a las vías aéreas inferiores
y parénquima pulmonar es propagado por los
neutrófilos polimorfonucleares y leucocitos.
En lesiones severas, la descamación del
epitelio de bronquios pequeños junto a la
inflamación presente producen taponamiento
de las vías aéreas.

Se presentan áreas de atelectasia alternadas

con áreas de enfisema compensatorio en
parénquima pulmonar que llevan a
insuficiencia pulmonar y bronconeumonía
-------------------------------------------------------------
La presencia de humo tóxico, derivado de compuestos
incompletos de la combustión y su inhalación, son las
causas principales de lesión inhalatoria
-------------------------------------------------------------

Origen de Compuestos Tóxicos de la Combustión Incompleta

Productos de la
Material Fuente
Combustión Incompleta
madera, papel, aldehídos,
Celulosa
algodón y guata acroleína
tejidos, sábanas, hidrógeno, cianuro,
Lana, Seda
muebles, vestimentas amoníaco, sulfhídrilo
Goma Neumáticos dióxido de sulfuro, sulfhídrilo
forros, alambres, tuberías, cianuro de hidrógeno,
PVC
alfombras, cojines fosgeno
cianuro de hidrógeno,
Poliuretano aisladores muebles isocianatos, amoníaco
y acrilonitrilos
Poliéster tejidos, vestimentas cianuro de hidrógeno, acroleína
Polipropileno muebles y alfombras cianuro de hidrógeno
electrodomésticos, cianuro de hidrógeno
Poliacrilonitrilo
plásticos y amoníaco
utensillos de cocina amoníaco y
Resinas de Melanina
anaqueles formaldehído
ventanas de avión,
Acrilicos acroleína
textiles, forros de papel

Dignóstico de Lesión Inhalatoria

85
 El diagnóstico de lesión inhalatoria
debe sospecharse en pacientes con
quemaduras de la cara, vibricias
nasales quemadas, tos, esputo
carbonáceo o evidencia de edema de
vías aéreas superiores, además de
estertores, estridor o sibilantes. La
injuria pulmonar debe sospecharse en
cualquier paciente con historia de
quemadura en espacio confinado,
rescatado del incendio en estado de
inconsciencia o con alteración
importante de su status mental

Evidencias Clínicas de Lesión Inhalatoria

En estado de coma, el reflejo protector laríngeo se pierde debido a los irritantes

pulmonares y esto predispone a injurias parenquimatosas pulmonares severas. Debe
determinarse gases arteriales y concentración, en por ciento, de Caboxihemoglobina
(%COHb), el diagnóstico puede ser dudoso al inicio ya que dichos valores suelen estar
normales. El diagnóstico de lesión inhalatoria se confirma por broncoscopía de fibra
óptica, la cual detecta edema de vías aéreas superiores e inferiores. La hidrografía de
tórax (agua intrapulmonar) es un método poco sensitivo al inicio, ya que los cambios
parenquimatosos no son evidentes hasta 48-72 horas pos-lesión.

Actualmente, la broncoscopía de fibra óptica es la “regla de oro” para la evaluación de

la lesión inhalatoria. Este método es el más confiable de confirmación del diagnóstico.
La broncoscopía Fibróptica le permite al clínico realizar un examen detallado de las
áreas supraglóticas e identificar al paciente con edema y a riego de obstrucción
laríngea. El examen cuidadoso de las vías aéreas mayores permiten el diagnóstico de
lesión inhalatoria traqueal. El diagnóstico se basa en la presencia de edema y cambios
inflamatorios tempranos y desprendimiento con ulceraciones de la mucosa bronquial.
Estos cambios se pueden presentar, incluso antes de cualquier cambio gasométrico
sanguíneo o cambios en pruebas de función pulmonar que se presentan en la lesión
inhalatoria.

Algunas veces, en pacientes hipotensos e hipovolémicos el edema no es evidente, por

lo que se precisa realizar la broncoscopía bajo parámetros fisiológicos ideales. En estas
circunstancias, el diagnóstico en 100% preciso, en caso contrario la efectividad del
diagnostica se reduce a un 87%.

Broncoscopia de Fibra óptica

Broncoscopía Fibróptica realizada a un
paciente con sospecha clínica de lesión
inhalatoria. Los hallazgos broncoscópicos
revelan eritema de la mucosa bronquial
a nivel de la carina, edema y depósitos
de esputo carbonáceo. Estos hallazgos
son concluyentes del diagnóstico

(Cortesía de University of Texas Southwestern Medical

Center at Dallas, TX)

86
El Scan Pulmonar con Xenón, evalúa el aire atrapado por la obstrucción alveolar y el
agua pulmonar extravascular, evaluando así, los niveles líquidos en parénquima. Cada
uno puede identificar lesión parenquimatosa y ayuda a diferenciar daños inhalatorios
de vías superiores o de pulmón. Sin embargo, ningún estudio cuantifica en forma
certera la extensión del daño inhalatorio o pronostica la lesión en parénquima.

Criterios para el Diagnóstico de Lesión Inhalatoria

Historia Quemadura en espacio confinado, estado de coma
producción de humo tóxico en la escena,
Hallazgos Clínicos quemaduras de cara, esputo carbonáceo, tos,
sibilante, paciente a veces asintomático
Radiografía de Tórax usualmente normal a la admisión
si está elevada, puede deberse a inhalación de
Carboxihemoglobina COHb
humo
menor de lo esperado para niveles normales de
Saturación de Oxigeno
PO2, puede reflejar aumento de la COHb
revela la presencia de lesión en vías aéreas
Laringoscopia
superiores. Difícil de cuantificar el grado de injuria
revela la presencia o ausencia de lesión
Broncoscopia inhalatoria. Método diagnóstico definitivo, no
puede predecir pronóstico

Tratamiento

La lesión inhalatoria puede ser dividida en tres fases clínicas bien diferenciadas, en
síntomas, signos y tiempo de aparición; insuficiencia pulmonar aguda, edema
pulmonar y bronconeumonía:

1. La insuficiencia pulmonar aguda ocurre entre la 0 a 36 horas pos-lesión debido

a hipoxia aguda, envenenamiento con monóxido de carbono (CO),
broncoespasmo por irritantes, obstrucción de vías aéreas superiores por edema
laríngeo y/o daño severo parenquimatoso.
2. El edema pulmonar se observa entre los 6 y 72 horas posquemadura.

87
 3. La bronconeumonía, ocurre más frecuentemente entre el 3er. y 10mo. día pos-
injuria.

El tratamiento de la lesión inhalatoria debe iniciarse en la escena del accidente con la

administración de oxigeno por mascarilla al 100%. El envenenamiento por monóxido
de carbono produce asfixia debido a la unión competitiva de éste con la hemoglobina,
reduciendo capacidad de transporte de oxígeno. La hemoglobina posee unas 200 veces
más afinidad por el monóxido de carbono que por el oxígeno. La carboxihemoglobina
tiene una vida media de unas 4 horas en el torrente sanguíneo.

La vida media de COHb se reduce a unos 20 minutos cuando se respira oxigeno al

100%. Si la administración de oxígeno se inicia rápidamente, la lesión cerebral por
anoxia también se reduce. Niveles mayores de 15% de COHb en sangre ya tienen
significado clínico, y niveles sobre 40% pueden producir coma; niveles de 60% son
mortales. El tratamiento de oxígeno hiperbático está indicado en pacientes con niveles
de COHb mayores de 25%.

El mantenimiento de vías aéreas es obligatorio, si hay evidencia de edema de vías

aéreas superiores presentes, la intubación se hace obligatoria. El edema de vías aéreas
aumenta progresivamente en 12 ó 13 horas. La intubación profiláctica sin una buena
razón debe de evitarse ya que esta puede aumentar el número de complicaciones.

La reanimación, según las fórmulas no debe ser restringida en términos de líquido, sin
embargo, debe ser cuidadosa y bien monitorizada ya que una sobrecarga de líquido
puede precipitar el edema pulmonar. Una rehidratación in adecuada puede aumentar la
severidad de la injuria pulmonar por secuestro hacia los bronquios de neutrófilos
polimorfonucleares.

Algoritmo de tratamiento de los eventos fisiopatológicos

resultantes de lesión Inhalatoria de leve, moderada a severa
Problema Diagnóstico/Tratamiento Presente en:
Hipoxia Oxigeno-terapia adicional Todos los casos
Espirometria incentivada,
Broncorrea reactiva,
fisioterapia torácica y Todos los casos
secreciones copiosas
aspiración nasotraqueal
Secreciones Humidificación y aspiración Lesiones moderadas
consólidadas nasotraqueal y severas
Broncoscopia diagnóstica
para descartar obstrucción
Lesiones moderadas
Sibilantes endobonquial por tapones
y severas
de mucus sólidos o
boncoespasmo y edema
Taponamiento por Humidificación, Lesiones moderadas
mucus sólidos y Broncoscopia terapéutica y severas
acumulaciones según sea necesaria,
de mucus aerosol de heparina
Nebulización de
antagonistas beta; si Lesiones moderadas
Broncoespasmo
inefectivo; entonces y severas
aminofilina i.v.

88
 Intubación, ventilación
mecánica, hipercapnia
Lesión Inhalatoria
Fallo Respiratorio permisiva, traqueostomia
Severa
si se prolonga por >14
días.

Los broncodilatadores se utilizan para reducir el broncoespasmo de vías aéreas

inferiores. Muchos pacientes requieren intubación y necesitar ventilación mecánica
debido a daños parenquimatosos, las indicaciones para ambos procedimientos son
similares a la de todo paciente crítico. El tratamiento del edema pulmonar
generalmente amerita soporte ventilatorio con aumento de volumen y oxígeno a
presión positiva al final de la espiración (PEEP). La oxigenación adecuada es controlada
por determinaciones seriadas de gases arteriales. Las radiografías de tórax ayudan a
documentar el progreso de pulmón por lo que siempre hay que realizar una radiografía
a la admisión seguida de radiografías evolutivas.

La fisioterapia pulmonar (puño percusión), deambulación temprana y el uso adecuado

de PEEP ayudan a reducir la atelectasia pos-lesión, consolidación y neumonía, Las
broncoscopias seriadas con lavados, pueden disolver los tapones de mucus. La
antibioterapiaprofiláctica en lesiones inhalatorias no está indicada.

Objetivos de la Rehabilitación Ventilatoria en Lesión Inhalatoria

Mejorar, restablecer y mantener la función respiratoria, así como, prevenir
su deterioro. Esto se logra favoreciendo la elásticidad y movilidad del
Tórax:
evitando la retención de secreciones
corrigiendo las alteraciones de la fuerza velocidad de movimientos
sincronización muscular respiratoria; así se obtiene mejoría de la
ventilación, su distribución y relación ventilación/perfusión [V/Q]

Promover y/o recuperar un patrón ventilatorio

Enseñar una respiración controlada con un mínimo esfuerzo
Mejorar la tolerancia al ejercicio y/o al esfuerzo
Mejorar la tolerancia de la caja torácica
Fortalecer los músculos
Ayudar a reexpandir los alveolos atelectásicos
Como profilaxis preventiva de neumonias nosocomiales
Para facilitar la relajación
Disminuir el trabajo mecánico de la respiración
Evitar la retención de secreciones endobronquiales
Mejorar la distribución aérea intrapulmonar
La bronconeumonía es causa común de sepsis en el paciente quemado. Las
neumonías, que se desarrollan en la primera semana, frecuentemente son causadas
por el Estafilococo aureus. Las neumonías que concurren luego de la primera semana
son causadas por Pseudomonas o Klebsiellas.

La antibioterapia sistémica se basa en la vigilancia microbiológica con cultivos de

esputo seriados. La fisioterapia torácica es el tratamiento auxiliar más importante
contra la bronconeumonía. Los esteroides están absolutamente contraindicados, según
estudios, el uso de corticoesteroides aumenta en 56% la mortalidad versus la no
utilización de estos.

89
 CAPITULO DOCE
Quemaduras Especiales

Quemaduras Eléctricas
Quemaduras por Rayos
Quemaduras Químicas

Referencias [82-89]

Quemaduras Eléctricas

Las quemaduras eléctricas producidas por fenómenos atmosféricos probable mente

fueron las primeras, no fue sino, hasta el año 1746 en Holanda, que se produce la
primera descarga eléctrica artificial recibida por un humano. No obstante, fue en 1879
cuando se obtiene información del daño que puede causar la electricidad . La primera
muerte por electricidad se registró en Lyón, Francia cuando un carpintero que instalaba
luces en el escenario de un teatro, recibió la descarga eléctrica de corriente alterna de
250 voltios (250 v AC).

Según su etiología, las quemaduras eléctricas han sido organizadas por su empleo y
mecanismo de acción de la corriente eléctrica. Por su empleo se pueden clasificar
como:

1. Accidentes domésticos:- cuando ocurren intradomiciliariamente por

electrodomésticos de bajo voltaje (110-120 v),
2. Accidentes industriales:- con voltajes promedio entre 500 y 5,000 voltios.
3. Accidentes profesionales:- tales como electricistas y empleados de compañías
eléctricas que manejan tensiones de 5,000 a 50,000 voltios.

Según su mecanismo de acción las quemaduras eléctricas pueden clasificarse en:

• Contacto unipolar- Mecanismo más frecuente, el individuo establece contacto

con el extremo de un conductor (Ej.: alambre) y la corriente pasa a través de
su organismo hacia la tierra.
• Contacto bipolar- El individuo se interpone entre dos conductores (entre dos
alambres) ocasionando un cortocircuito.
• Fenómeno de Arco Eléctrico- Ocasionado por el salto de la electricidad hacia el
individuo sin que haya contacto. Ocurre en electricidad de alto voltaje y
comúnmente se acompaña de antocharmiento (ignición) de la ropa.

La magnitud de una quemadura

eléctrica depende de:

Tipo de corriente
Voltage
Amperaje
Tiempo de contacto
Lugar del contacto
Grado de humedad de la
Quemadura en arco; note la lesión piel
Lesiones de salida múltiples, típicas
saltatoria de mano a muñeca a en quemaduras de alta tensión
codo y axila

90
Las quemaduras eléctricas representan el 4 al 8% de las admisiones por quemaduras.
En la República Dominicana el 27% de las admisiones corresponden a esta causa. Las
quemaduras eléctricas son arbitrariamente clasificadas en quemaduras de bajo voltaje
(menor de 1,000 v) y quemaduras de alto voltaje (mayor de 1,000 v). El voltaje es la
única variable que permanece constante en la fisiopatología de la quemadura eléctrica.
Las quemaduras de bajo voltaje muy frecuentemente involucran la comisura oral en
niños. Debido a la succión del extremo hembra de cables vivos o mordidas de alambres
de aparatos electrodomésticos. En adultos las quemaduras de bajo voltaje
corresponden a cortocircuitos y aterrizajes de electrodomésticos, instalaciones
eléctricas intradomiciliarias en mal estado o hurto eléctrico.

Estas lesiones producen mínima pérdida de tejido y el tratamiento puede ser

conservador:, por ejemplo: férulas intra orales o curaciones diarias. Por otro lado, las
lesiones eléctricas de alto voltaje se consideran como quemaduras mayores debido a
su asociación con daño tisular masivo. En promedio, la lesión cutánea en quemaduras
de alto voltaje puede llegar a 10-15 % de SCQ pero esta extensión visible, es sólo una
pequeña porción del total de destrucción tisular no evidente (signo del témpano de
hielo). El cuerpo humano sirve como conductor volumétrico de la electricidad, por lo
tanto el flujo de corriente se concentra en las extremidades por su estrechamiento.

Como el tejido óseo ofrece la mayor resistencia a la corriente eléctrica, la conducción a

través del hueso produce mayor cantidad de calor (Ley de Joule; W=VI²t la cual
postula que - «El calor que desarrolla una corriente eléctrica al pasar por un
conductor: en este caso el cuerpo humano, es directamente proporcional a la
resistencia, al cuadrado de la intensidad de la corriente y el tiempo que dura la
corriente». Por esta razón, el daño muscular es mayor en las inserciones tendinosas y
regiones periósticas. La destrucción masiva de músculo (rabdiomiólisis) causa
mioglobinemia. La precipitación de mioglobina en los túbulos renales puede producir
necrosis tubular aguda y fallo renal agudo si no es tratada. En adición, las quemaduras
eléctricas de alto voltaje también se asocian comúnmente a dislocaciones, fracturas,
lesión vertebral, lesiones intra abdominales y lesiones debidas a traumas
concomitantes.

En quemaduras eléctricas, el 10% de los pacientes fallecen en los primeros minutos,

esta muerte es inducida por paro cardíaco por fibrilación. El tratamiento de quemadura
eléctrica en una víctima de alto voltaje incluye: reanimación agresiva con líquidos,
evaluación seriada de la integridad vascular distal y la intervención quirúrgica urgente
para fasciotomía o exploración compartimental muscular. Si la orina esta pigmentada
(roja o negra), por hemocromógenos o se presenta mioglobinuria positiva, el gasto
urinario debe ser mantenido en 100- 125 ml x hora (1-2 ml x Kg. x h.) hasta que
aclaren los pigmentos. La orina debe ser alcaliniza administrando 45mEq por litro de
solución i.v. de bicarbonato de sodio.

La alcalinización de la orina por encima de un pH urinario de 8 evita la precipitación

obstructiva de mioglobina. En lesiones severas, debe administrarse manitol i.v. (12.5 g
en adulto) en adición a una reposición agresiva de líquidos para promover diuresis
osmótica. El uso temprano de cualquier otro diurético está contraindicado. Los grupos
musculares profundos sostienen los mayores daños. La exploración intra hospitalaria,
descompresión y debridamiento es parte esencial del trat amiento temprano en las
primeras 48 horas.

La evaluación inicial del quemado por alta tensión debe incluir un examen neurológico
cuidadoso, examen cardiovascular y survey de los músculos esqueléticos. Las fracturas
vertebrales son frecuentes debido a caídas o contracturas musculares forzadas (un
banco de transformadores se encuentra a 30 pies de altura).

91
Todos los pacientes deben tener EKG y determinaciones séricas de CPK-MB. En
pacientes con historia de pérdida de conocimiento breve o fallo cardíaco pasajero con
EKG normal, al igual que izoenzimas normales la monitorización rutinaria cardíaca no
es necesaria. Dos tercios de los pacientes, presentaran cambios neurológicos
tempranos al examen inicial. Las quemaduras eléctricas presentan tasas de morbilidad
elevadas además de que son potencialmente mortales
.

Algoritmo para el diagnóstico de Rabdomiolisis y tratamiento de mioglobinuria desarrollado y utilizado

en la Unidad de Quemados Pearl F. Ort de la República Dominicana

Realizar test de mioglobinuria de rutina a todos los pacientes admitidos.

Frente a Mioglobinuria macroscópica y evidencia clínica de quemadura con destrucción masiva de tejido, sobretodo
muscular, iniciar el tratamiento estándar de alcalinización de la orina con Bicarbonato de Sodio [45 mEq x litro de
solución administrada y promoción de diuresis a 100-200 ml x hora en adultos y 1.5 a 2 ml x kg x hora en niños]
sin esperar confirmación de Rabdiomiolisis.
Conservar el pH urinario por encima de 8 sin provocar elevación importante del pH sérico.
Retire tejido necrótico o desvitalizado tan pronto como sea posible el inicio de los procedimientos quirúrgicos.
Si la mioglobinuria es microscópica pero presente en el test, iniciar pruebas de CPK-LDH y ALDOLASA MUSCULAR
(AM).

Considerar:

• Realizar el test de Mioglobinuria antes de cualquier medicación, sobre todo de sustancias

hemocromógenas, [Ej.: Vitamina C ] o colocar catéter vesical. Repetir test a las 72 horas y consignar si ha
sido medicado previamente.
• Frente a 2 o más pruebas alteradas se confirma rabdiomiolisis y se inicia tratamiento estándar.

Durante todo el tratamiento de la rabdiomiolisis se vigila la función renal. Cuando el test de Mioglobinuria se hace
negativo en dos pruebas evolutivas consecutivas se suspende el tratamiento, excepto cuando se presente disfunción
renal.
CPK-LDH positivas si:

• CPK mayor o igual a 4 veces su valor normal

• LDH mayor o igual a 4 veces su valor normal
• ALDOLASA MUSCULAR (AM) aumentada a cualquier nivel

Descartar cualquier causa adicional de Rabdiomiolisis, Ej.: Lesión por aplastamiento.

Quemaduras por Rayos

92
En los Estados Unidos de Norteamérica, se producen unas 80 muertes anuales por
rayos. La tasa de mortalidad es más elevada en los grupos de edades entre 10 a 20
años y es 7 veces mayor en masculinos. Los casos ocurren con mayor frecuencia en
lugares lluviosos y durante el verano, posiblemente debido al incremento de las
actividades fuera de la casa durante tormentas eléctricas. La mayoría de las muertes
suceden en personas durante excursiones a campo traviesa durante tormentas
eléctricas. Trabajadores del campo y excursionistas están en alto riesgo.

Cuando se presenta una víctima de rayo, sobreviviente o no, usualmente se acompaña

de trauma concurrente. En los sobrevivientes, las lesiones térmicas cutáneas casi
nunca son severas. Estas lesiones se presentan con aspecto “puntiforme” o en
“helecho” Las lesiones puntiformes se deben a lesiones mínimas de contacto eléctrico,
mientras que las lesiones en helecho se deben a tatuaje producido por fulguración
limitada de la electricidad sobre la piel. Ambas lesiones se pueden presentar con
grados variables de lesión tisular y severidad

Quemadura por rayo con aspecto Quemadura por rayo con aspecto
puntiforme de helecho

Tratamiento de Quemaduras por Rayos

Los signos y funciones vitales deben ser preservados. Dependiendo de la escena del
accidente, las maniobras son principalmente: intubación, perfusión, sedación e
inmovilización. Debe siempre sospecharse hipotermia asociada. Para prevenir
insuficiencia renal, se administran soluciones cristaloideas (Lactato de Ringer según
Hartmann) tan pronto como sea posible a fin de mantener un balance hídrico
adecuado. Este escenario, usualmente es retardado por el medio ambiente y por
condiciones difíciles de evacuación de la victima (s). La mayoría de las veces, una
evacuación rápida es la única forma de garantizar la sobrevivencia.

En el Hospital

• Víctimas con lesiones Mínimas:- el empeoramiento del cuadro, siempre es

posible durante la evolución de la lesión. Toda víctima por rayo, debe ser
observada en UCI. Por lo menos durante 24 horas. Si existe lesión en la cabeza,
debe realizarse un examen oftalmológico regular a fin de detectar el desarrollo
de cataratas.

• Víctimas con lesiones severas:- el examen físico debe ser exhaustivo, para
detectar las lesiones asociadas. Administre fluidoterapia con Lactato de Ringer a

93
 fin de asegurar gasto urinario de por lo menos 1.5ml x kg. x hora, el cual debe
ser mantenido para prevenir el desarrollo de mioglobinuria. En cuanto a las
condiciones cardíacas, deben descartarse trastornos severos de conducción,
isquemicos o de irritabilidad eléctrica. El uso da anticoagulantes es controversial
debido al riesgo de hemorragia. Puede estar indicada la cirugía salvadora, en
algunos caso (debridamiento de tejido necrótico, fasciotomia, escarotomías.

Evaluación de la Víctima por Rayos a la Admisión en el Hospital

ECG evolutivos, CPK-MB, Ecocardiografía, +/- imaginología vascular
Función Renal, Mioglobinuria, CPK
RX de Cráneo y Columna, ( +/-) TAC-scan, RX óseos, electromiogramas
RX de Tórax (ruptura de bronquios, neumotórax)
RX de abdomen estándar (perforación de víscera hueca)
Exámenes oftalmológicos, timpánicos y laberínticos

Trastornos y Complicaciones Comunes Luego de Quemaduras por Rayos

TOMADO DE "Lightning Injuries to Humans in France"
por Dra. Elizabeth Gourbiére de la Electricité de France, Service des Studes Médicales

Muertes por Rayos: aprox. 20% de los casos por:

Asistolia / fibrilación ventricular
Inhibición del centro respiratorio cerebral
Sepsis, Fallo Orgánico Múltiple (muerte tardía)
Lesiones Cardio-Respiratorias:
Arritmias - Cambios en presión arterial
Daños Miocárdicos (Infartos)
Disfunción Cardiaca Edema Pulmonar - Síndrome de Distrés Respiratorio
Lesiones Neurológicas/ Psiquiátricas:
Pérdida de conocimiento / Coma
Amnesia / Ansiedad / Confusión / Afasia / Convulsiones
Alteraciones electroencefalográficas
Daños al cerebro / cerebelo
Perestesias / Debilidad / Parálisis (temporal) parcial o completa en
miembros afectados
Síndromes Dolorosos / Neuropatías Lesión Médula Espinal / Parkinsonismo
Trastornos del Sueño y la Memoria
Trastornos de la concentración
Depresión
Trastornos Variados como: Cefaleas, cansancio fácil, fobias a tormentas
Trastornos de Estrés pos-traumático
Signos Cutáneos de Quemaduras:
Puntos de entradas / salidas pequeñas, figuras puntiformes (lesión típica)
Contacto con collares metálicos (típico)
Lineal superficial
Flash
Figuras en Helecho (alborescentes): Patognomónico en tronco, brazos y
hombro (ver figura)
Vestimentas, Zapatos:
Explosión, Fragmentación, derretimiento...
Traumas Contusos [explosión]:
Contusión, hemorragia interna (cerebro, pulmones, hígado, intestino...)
Raramente; Fracturas (cráneo, columna cervico-espinal, extremidades)

94
 Lesiones auditivas y oculares:
Rotura de la membrana timpánica (Típica)
Sordera / Tinnitus / Vértigo
Ceguera pasajera / Fotofobia-Conjuntivitis - Daño Corneal
Trastornos de la Retina (agujero macular) - neuritis óptica
Cataratas

"Las lesiones por rayos son variadas y pueden tener diferentes formas. Las complicaciones más peligrosas [y
posiblemente fatales] son las cardiovasculares y las neurológicas. Debe siempre tenerse en mente que sólo la
reanimación cardio-respiratoria rápida y efectiva [realizada por el recatista] y seguida de un tratamiento intra-
hospitalario inmediato, puede salvar víctimas en paro cardiorespiratorio y revertir las consecuencias de la hipoxia
cerebral. Algunas víctimas permanecen en coma, a pesar de reanimación intensiva y fallecen secundariamente a
causas que incluyen: hemorragias y poli-traumas [encefálicos, cardíacos e intra-abdominales]"

Complicaciones de Quemaduras Eléctricas

en 10% de los pacientes, pueden aparecer
cataratas en quemaduras de cabeza y cuello.
Oftalmológicas
Oclusión de arteria retinal, iritis recurrentes y
perforación de máculas
Insomnio; más frecuente, dificultad para la
concentración, cefaleas, pesadillas, síntomas
Psiquiátricas
de ansiedad y desórdenes de estrés pos-
traumático
Lesión de médula espinal, paresis espática,
Neurológicas ataxia, neuropatías que incluyen: causalgia.
isquemia neural y cicatrización perineural
8 al 33% de los pacientes, mayoría originada
en músculos necróticos, meningitis en cráneo
Sepsis abierto, infiltración isquémica de colon. Existe
riesgo de colecistitis en los 3 a 5 años pos-
lesión
Cardíacas Complicaciones primarias como arritmias, IAM
Necrosis tubular Aguda por mioglobinuria.
Renales
Insuficiencia Renal Crónica

Objetivos del Manejo quirúrgico de las quemaduras eléctricas

Evaluación y Reevaluación de la herida y condiciones generales del
paciente.
Evitar daños ulteriores, liberando escaras constrictivas y realizar
fasciotomía.
Remoción de tejido necrótico y desvitalizado. Amputaciones si está
indicada.
Cierre temprano y cobertura por cualquier medio posible, Ej.:colgajos.

Nota : No está justificado esperar conservadoramente por varios días la definición de los daños tisulares ya
que la necrosis predispone a sepsis en un tercio de los pacientes.

Criterios de Amputación en Quemaduras Eléctricas

95
 Durante el debridamiento y remoción de tejido muerto y desvitalizado para
prevenir infección y lograr cierre temprano de la herida
En guillotina, como medida de emergencia para controlar sepsis invasiva (de
8% a 33% de los casos)
Remoción de miembro parcialmente salvado pero convertido en afuncional
y doloroso
Revisión de muñones y reamputación para lograr mejoría funcional

--------------------------------------------------------------------------------

Quemaduras Químicas

Las quemaduras químicas son poco frecuentes, en la República Dominicana, la gran

mayoría de estas, 10% de las atenciones de quemaduras en emergencia, corresponden
al “Acido del Diablo”; mezcla folklórica de diferentes ácidos y sustancias domésticas
usualmente utilizadas para limpieza pero que se deriva su uso con fines criminales.

Las quemaduras químicas no se consideran térmicas, pero el daño tisular corresponde

a reacción química nociva de agentes oxidantes, reductores, corrosivos, desencantes y
vesicantes que también generan exotermia o endotermia al reaccionar con los tejidos.
En general, las injurias químicas son más profundas que su apariencia inicial. La clave
del tratamiento en la gran mayoría de éstas, es la irrigación copiosa de agua por 30
minutos medidos, en la superficie de la piel injuriada.

El agua se prefiere para las heridas cutáneas pero la solución salina normal balanceada
está indicada en ojos y mucosa. El propósito de utilizar agua es para diluir la sustancia;
no neutralizarla. Los intentos mal dirigidos de neutralización de ácidos o álcalis pueden
producir más daño térmico (toda reacción química genera calor). Las quemaduras
profundas por álcalis deben ser irrigadas constantemente con agua por 24 horas. La
ducha inicial copiosa (no inmersión) se indica para todas las quemaduras químicas,
excepto para aquellas causadas por Sosa seca, Fenoles, Acido Sulfúrico concentrado,
Sodio metálico y Acido Muriático; los cuales no son miscibles en agua o reaccionan
exotérmicamente con el agua.

Existen ciertas sustancias específicas para uso industrial y militar, donde está indicada
la neutralización. Este tratamiento debe dejarse a cargo del personal entrenado,
debidamente protegidos con traje de neopreno y profesionales en el manejo de
pacientes quemados. Agentes como el ácido hidroflúorico (AHF), fenoles y fósforo
blanco son neutralizados con el uso de “antídotos”. El ácido hidroflúorico causa necrosis
por licuefacción de tejido subcutáneo y puede penetrar hasta los huesos. Las
complicaciones sistémicas del AHF incluyen hipocalcemia y edema pulmonar. Las
heridas producidas por AHF se cubren con solución de Gluconato de Calcio al 10%
mezclada con ungüentos hidrosolubles o infiltrados por debajo de la escara (escara se
define como el espesor de la piel quemada en sus dimensiones de extensión y
profundidad)

96
 Los fenoles son alcoholes acíclicos aromáticos
que producen coagulación local y toxicidad
sistémica en grandes dosis incluyendo
arritmias mortales. Las quemaduras agudas
por fenoles se tratan tópicamente con solución
para irrigación de polietilenglicol.

El fósforo blanco, contenido en granadas y

minas antipersonal posee partículas que se
incrustan en la piel. El fósforo blanco produce
quemaduras no sólo por reacciones químicas,
sino térmicas por encendido espontáneo y
explosión en el aire de estas partículas. El
paciente debe ser sumergido en agua y debe
permanecer ahí hasta que quirúrgicamente le
..
sean removidas las partículas Quemadura de cara por "Ácido del Diablo"

La piel se lava con solución de Bicarbonato de Sodio al 5%. Sulfato de Cobre al 3% e

Hidrocelulosa a fin de enegrecer las particulas y permitir su identificación. La
exposición prolongada a la solución de Sulfato de cobre puede producir coagulopatia
por consumo del factor IV.

Tratamiento de Paciente con Quemaduras Químicas

1.- Establecer y Mantener Vías Aéreas
2.- Establezca y Mantenga Circulación
3.- Inicie Tratamiento
Remueva ropa y químicos Irrigar con agua (mucosas - CLNa 0.9%)
Evite Hipotermia
Siga las normas de antitetánica
Determine extensión "Regla de los 9"
Considere factores de riesgo
Considere traumas concurrentes
Considere enfermedades previas
4.- Lavado de la Herida
Continúe irrigación copiosa
Use jabón y agua tibia
Debride detritus y tejidos sueltos
5.- Cobertura de la Herida
2° grado superficial de cara, cuello;
aplique bacitracina:
Extremidades; cubra y utilice antibióticos tópicos
Herida no infectada; Sulfadiazina de Plata cada 12 horas
Periné y genitales; Sulfadiazina de Plata cada 12 horas
Quemaduras de 3° grado; cubra y proteja con antibióticos tópicos.
Considere escarotomía y debridamiento

97
 Acción inmediata frente a una
quemadura química:

• Irrigar copiosamente con agua

durante 30 minutos y hasta que
el dolor desaparezca

• En caso de lesión a mucosas y

ojos; irrigar con Solución Salina
Fisiológica

Agentes Químicos; Usos y Efectos Tópicos y Sistémicos

Agente Químico Usos Efectos Externos Efectos Internos
Agentes Oxidantes

Ácido Crómico Limpiadores de Ulceraciones y Gastroenteritis

Metales coagulación de violenta,
tejido colapso vascular
periférico, vértigo,
calambre muscular,
nefritis tóxica
con glucosuria

Edema de la glotis,
Permanganato Desinfectantes, Concentrados y en
después
de Potasio blanqueadores. cristales producen
de la ingestión:
medicamentos una escara marrón
No efectos
para la piel azulosa gruesa
sistémicos
de Proteínas
Coaguladas

Estrechez esofágica,
Desinfectantes, Libera cloro,
Hipoclorito de Sodio coagulación vómitos, colapso
blanqueadores circulatorio, edema
y deorizantes de proteínas
cutáneas, así de laringe, glotis y
faringe
como,proteínas
de mucosas

98
 Convierte
Proteínas a sus Su ingestión, puede
Agentes Reductores Laboratorios
respectivas sales causar esofagitis;
Industriales
de Nitrato y Cloro. inhalación resulta en
Ácido Clorhídrico
Causa eritema y lesión pulmonar
ampollas
Produce lesión del
SNC, pulmón.
Causa eritema
cardiovascular, renal
Gasolina Combustibles y formación
e hígado. Absorción
de ampollas
rápida, si la piel está
intacta
Desnaturalización
extensa de
proteínas.
Formación de Se absorbe
una escara suave rápidamente
Corrosivos y blanquecina produciendo edema
Deorizantes, con formación de pulmonar, hemólisis,
Fenoles Desinfectantes úlcera poco colapso
profunda, cardiovascular,
desmielinización nefrotoxicidad fallo
de las fibras hepático
nerviosas, por lo
que son indoloras
Lejías

Limpiadores La ingestión causa

Hidróxido de Potasio Causa necrosis
industriales. dolor severo.
Hidróxido de Sodio por liquefacción,
Detergentes espasmos, colapso
Hidróxido de Amonio forma una escara
en polvo, circulatorio, asfixia
Hidróxido de Litio gelatinosa,
Reactivos para por edema de glotis,
Hidróxido de Bario friable y marrón:
glucosuria, problemas
Hidróxido de Calcio saponificación
tabletas, cemento pulmonares y
Hidróxido Metílico de células
y agricultura gastrointestinales

Produce
quemaduras de 2°
y 3° grado. Absorción causa
Incendiarios, Dolorosas. toxicidad sistémica,
Fósforo Blanco insecticidas, Actividad térmica evidenciada por fallo
fertilizantes cuando se expone renal, hepático y
al aire. hematemesis
deshidratación
celular
Venenos

Protoplásmicos.
Acidos: Tungstíco formación de Necrosis
Uso Industrial
Sulfosalicilico escaras gruesas hepática con
Tricloroacético Acético o finas nefrotoxicidad
Cresilico Fórmico

99
 Penetra rápidamente
Ulceras indoloras, causando acidosis
Acido Oxálico Uso industrial
blanquecina metabólica, fallo
renal y hemólisis
Ulceración
Tallado de vidrios
dolorosa y
producción de Hipocalcemia severa,
profunda debajo
plásticos y disrritmias cardíaca
Acido Fluorhidríco de la escara
componentes de refractaria
coagulada;
removedor de y neumonitis
decalcificación
oxido
ósea

Escara por
necrosis con
úlcera profunda Su ingestión causa
Disecantes
indolora quemaduras de la
Limpiadores de
si hay reacción boca, epiglotis,
Acido Sulfúrico inodoros, uso
exotérmica; hipofaringe
industrial
extremadamente y esofagitis
dolorosa

Trabajos
Necrosis por Igual que el ácido
Acido Muriático Metálicos,
coagulación sulfúrico
plomeria
Vesicantes
ampollas y
Cantarina Afrodisiacos,
edema, liberación Igual que el ácido
Dimetil Sulfoxido veterinario.
de histamina sulfúrico
DMSO Uso militar
y serotonina
Gas Mostaza

100
 CAPITULO TRECE
Complicaciones de las Quemaduras

Cardiacas
Hepáticas
Gastrointestinales
Renales
Infecciosas:
Complicaciones Sépticas
Tromboflebitis Supurada
Fallo Inmunológico

Referencias [90-107]

Las quemaduras mayores usualmente se acompañan de complicaciones que pueden

afectar cualquier órgano de la economía. El trastorno circulatorio en fase de
reanimación y en fase de sepsis es una catástrofe mayúscula que influencia toda la
fisiología del paciente. De alguna forma y con variaciones en su presentación, se ven
envueltos en las complicaciones los sistemas neuroendocrinos, metabólicos,
inmunológicos y de coagulación. Responsables de estas complicaciones entre otros,
son aquellos mediadores farmacológicos de respuesta inflamatoria liberados a la
circulación. Algunos de estos son útiles para la homeostasis circulatoria, defensas del
huésped y cicatrización de la herida, sin embargo, en algún punto de la evolución de la
quemadura pueden contribuir al desarrollo de fallo multiorgánico (FMO).

Complicaciones Generales o Sistémicas

Complicación Originan: Debido a: Provocando:

Infecciones por: Embolia pulmonar,

Broncoaspiración o lesiones por
Distrés respiratorio
Aparato acumulación de inhalación,
del adulto
Respiratorio Edema Pulmonar
secreciones,
atelectasias Insuficiencia
Vía hematógena Respiratoria e hipoxia

Obstrucción de vías Inhalación de

Edema de glotis
aéreas gases irritantes
El CO se une a la Hb
Intoxicación por Hipoxia y alta
formando
Por inhalación monóxido de
carboxihemoglobina
probabilidad de
carbono muerte
de humo tóxico (COHb)
[Lesión Inhalatoria] Broncoespasmo
Inspirar productos
Disnea
Afectación de vías tóxicos de la
Insuficiencia
aéreas inferiores combustión incompleta
respiratoria
contenidos en el humo
progresiva

101
 Lesiones agudas de Intensa respuesta
la mucosa gástrica hipermetabolica
Hemorragia digestiva
Ulceras Liberación de
severa
gastroduodenales catecolaminas y
Ulceras de Curling corticoides

Translocación
Síndrome Arteria Bacteriana
Encamamiento Retarda alimentación
Digestivas Mesentérica
prolongado
Superior (SAMS) enteral

Colecistitis Deshidratación Perforación

acalculosa Colestáticos Colangitis
Trastornos Fenómeno de
hidroelectrolíticos translocación
Íleo paralítico
Deglución de humo o bacteriana
gases tóxicos, Síndrome de O'Gilby

Elevación de Alteraciones
Transaminasas Hemodinámicas
Aumento de Reducción del Gasto Congestión
Hepáticas fosfatasa alcalina cardiáco centrolobulilar
bilirubinemia deficiencia calórica fallo hepático
hipoalbuminemia aumento del
TPT elevado metabolismo

Shock
Isuficiencia Hipovolemia Aumento del gasto
Cardiaca cardiaco
congestiva
taquicardia
Cardiovasculares Arritmias
Quemaduras eléctricas supraventricular
Quemaduras por Rayos arritmias
ventriculares
Alteración de los
tromboembolismo
Trombosis venosas factores de
pulmonar
coagulación
Shock hipovolémico
Insuficiencia renal Insuficiencia renal
Mioglobinuria
Renales crónica
Infecciones de vías litiasis renal
Sonda Urinaria
urinarias

hemoglobinuria Hemólisis masiva

Plasmáticas mioglobinuria Rabdomiolisis
fallo renal

Anemia Destrucción de GR Hipoflujo de 02

Sanguíneas Leucopenia Hipoactividad GB Granulocitopenia

Neurológicas Encefalopatías Diversas causas Variable

Rigidez
Musculeres Contracturas Inmovilizaciones y Pérdida de fuerza
esqueléticas posiciones viciosas, Muscular
y articulares Cicatrices patológicas Pérdida de función

Cutáneas en áreas El paciente está

expuesto a decúbitos
diferentes a las Ulceras por presión
prolongados sobre
quemaduras determinadas regiones

El desarrollo y gravedad de las complicaciones, están en proporción directa a la

magnitud de la quemadura. Existe riesgo de complicaciones hasta tanto no está
definitivamente cerrada la herida. Las iatrogenias son causas importantes de
complicaciones, estas pueden presentarse por reacciones adversas de medicamentos o

102
tratamientos; las complicaciones, cuando se presentan, aumentan el estrés del
paciente.

Complicaciones Cardíacas

La hipovolemia por shock post-quemadura es la responsable de la reducción del gasto

cardíaco presente en la fase temprana de la injuria. La reanimación con fluidos
adecuada y oportuna, mejora la disfunción cardíaca, sin embargo, la reposición de
volumen per se, no es suficiente para retornar el gasto cardíaco a los niveles de
normalidad en las primeras horas del shock post-quemadura. En los pacientes con más
de 70% de SCQ, ocasionalmente se presenta insuficiencia ventricular izquierda en
ausencia de edema pulmonar, este evento, usualmente es fatal. Puede ocurrir
insuficiencia cardíaca congestiva en el curso de la reanimación en las primeras 24
horas, pero ocurre con mayor frecuencia varios días después durante la etapa de
redistribución de líquido desde el espacio intersticial hacia el espacio intravascular, este
fenómeno ocurre entre 3 a 7 días postquemadura.

En pacientes con enfermedades cardíacas isquémicas preexistentes, este fenómeno

precipita el edema pulmonar. La disfunción miocárdica observada en la fase temprana
del shock postquemadura o en la fase tardía del shock séptico, se debe a la presencia
en circulación de un factor de depresión del miocardio. Este factor es una glicoproteína
tóxica producida por el páncreas durante el proceso de isquemia que este sufre debido
a la hipovolemia que acompaña al shock pos-quemadura.

La piel quemada también produce otras glicoproteínas tóxicas que reducen la

contractibilidad miocárdica. En la fase de hipermetabolismo, el níquel endógeno se
encuentra aumentado hasta 4 veces su valor normal, este puede producir
vasoconstricción coronaria e isquemia miocárdica. Las arritmias en forma de
contracción atrial prematura, ventricular prematura, taquicardias supra ventriculares y
las arritmias ventriculares, son raras en las primeras horas, excepto en quemaduras
eléctricas, si se presentan tempranamente durante la evolución pueden estar asociadas
a hipokalemia. El uso de digitálicos y diuréticos puede precipitar arritmias. Cuando se
presentan arritmias tardíamente en el curso de una quemadura, estas sugieren infarto
miocárdico silente o miocarditis en un paciente séptico. La endocarditis es una
complicación tardía y se presenta con fiebre de origen desconocido, taquicardia, soplo
cardíaco e hipertensión.

Complicaciones Hepáticas

Las hepatopatías agudas en quemaduras no están plenamente entendidas. Los niveles

elevados de transaminasas, fosfatasa alcalina, hiperbilirrubinemia, hipoalbuminemia y
el tiempo de tromboplastina son indicadores de disfunción hepática. El 50% de los
pacientes pueden presentar algún trastorno hepático en el curso de su lesión, incluso
tan temprano como en las primeras 24 horas. Existen cambios fisiopatológicos que
contribuyen a la disfunción hepática, estos son:

• Disfunciones hemodinámicas, como aumento del gasto cardíaco, aumento de la

viscosidad sanguínea y vasoconstricción esplácnica que lleva a hipoperfusión e
isquemia del hígado.
• La reducción ulterior del gasto cardíaco conlleva a congestión centrolobular por
sobre hidratación lo que produce hepatomegalía congestiva central.
• Proceso catabólico que predomina en el caso de quemaduras masivas, puede
causar daño al parénquima hepático.

103
 • Uso de drogas con efectos colestásicos, como serían la oleandromicina
eritromicina, hormonas anabólicas, clorpromacina, transfusiones sanguíneas,
agentes anestésicos y toxinas producidas por las quemaduras mismas.

La disfunción hepática de la fase tardía de la quemadura, aparece como hepatitis de

causa no aclarada. Las posibles causas incluyen hepatitis viral transmitida por
productos séricos, por degeneración grasa y por mecanismos relacionados a
infecciones. La hiperbilirrubinemia y la elevación de la fosfatasa alcalina, usualmente
son hallazgos de hepatitis reactiva no específica o colestasis intrahépatica benigna. La
hiperbilirrubinemia presente en estadios sépticos es de mal pronóstico. Una vez se
estabiliza el paciente, esta disfunción hepática remite a la normalidad.

Para evitar la disfunción hepática pos-quemadura o para su tratamiento una vez

presente, a de ejercerse énfasis, en mantener la perfusión hepática, debridamiento
temprano de la escara y administración salvadora de esteroides en casos severos. El
trifosfato de adenosina, el ATP - MgC12, hormona de crecimiento y la glucosa son
utilizadas para restablecer la función reticuloendotelial del hígado. Aunque la incidencia
de hepatitis es baja, puede considerarse el uso profiláctico de Gammaglobulina
hiperinmune.

Complicaciones Gastrointestinales

Cualquier lesión externa es capaz de producir complicaciones del tubo digestivo, los
pacientes con quemaduras mayores tampoco están exentos de estos eventos. Entre
estos podemos contar la colecistitis acalculosa, pancreatitis (que por lo general se
relaciona a úlcera penetrante, alcoholismo, sepsis, síndrome de coagulación intra
vascular diseminada y úlcera del tubo digestivo). La úlcera aguda por estrés, gástrica y
duodenal (úlcera de Curling), que en el pasado fue una complicación frecuente y
temida, hoy es una complicación rara, gracias al control eficaz que se obtiene mediante
la administración profiláctica de antiácidos y bloqueadores H2, pHmetría gástrica
seriada y medidas de confort para reducir el estrés.

Las hemorragias por esta causa son poco frecuentes. La dilatación aguda del colon
puede ocurrir en pacientes quemados que desarrollan sepsis. Se ha identificado
fenómeno de necrosis focal con ulceración aguda del colon en quemados graves,
particularmente en crisis de hipotensión. Algunas de estas lesiones atraviesan por
todas las capas de la pared del colon hasta la serosa, sin embargo, la perforación libre
es muy rara. Al parecer, las úlceras superficiales curan cuando se corrige el problema
de base, ejemplo la isquemia por hipoflujo, estrés, íleo por desbalance
hidroelectrolítico o infección. En algunas necropsias se revela distorsión de la
arquitectura mural, indicativo de cicatrización de lesiones en diversas etapas.

Si la dilatación del colon alcanza proporciones significativas, está indicada la

colonoscopía fibróptica y la colocación de tubo rectal. Si esta dilatación no se resuelve
por medios conservadores o sí se demuestra necrosis importante de la mucosa, está
indicada la intervención quirúrgica descompresiva. En el pasado reciente, también se
ha observado necrosis del intestino delgado de longitud variable, en pacientes con
alimentación enteral hiperosmolar. Estas lesiones se presentan clínicamente como íleo
acompañado de síntomas de abdomen agudo. La resección de intestino necrótico y el
restablecimiento de la continuidad es obligatoria. En pacientes con signos y síntomas
dudosos de un proceso intra abdominal agudo y con hallazgos no concluyentes por
métodos no invasivos, el lavado peritoneal puede ser útil para determinar la posibilidad
de laparotomía. Los resultados de un lavado peritóneal positivo (más de 500 glóbulos
blancos por mm3, más de 100,000 glóbulos rojos por mm3 y una tinción de Gram que
revele microorganismos), determina la presencia de perforación intestinal y colecistitis
acalculosa con 94% de precisión.
104
Fallo Multiorgánico (FMO)

El FMO es una de las principales causas de mortalidad en pacientes quemados, se

desarrolla en el 28 a 48% de los pacientes severamente quemados y su mortalidad es
mayor de 90% en la mayoría de los centros de quemados. En la génesis y desarrollo
del FMO del quemado intervienen 4 causas principales, estas son: Quemaduras
extensas, Lesión Inhalatoria, Shock Hipovolémico Severo y Sepsis. El FMO es un
síndrome en el cual una injuria severa a la economía lesiona diferentes órganos tales
como pulmones, hígado, intestino y riñón, en este orden. El fallo hemático y
cardiovascular es usualmente manifestación tardía del FMO. Las alteraciones del
Sistema Nervioso Central pueden ser tempranas o tardías indistintamente, esto varía,
dependiendo de la causa de base o de patologías preexistentes a la injuria. El fallo
renal puede presentarse de primero en pacientes con enfermedad renal intrínseca o en
aquello sometidos a periodos prolongados de shock hipovolémico, fallo hepático en
pacientes con cirrosis o fallo cardíaco por enfermedad miocárdica de base.

La causa de FMO radica en procesos que cursan con daño tisular severo o con una gran
respuesta inflamatoria como son quemaduras, trauma mecánico, infección, shock y
pancreatitis, entre otras. En cuanto a la fisiopatología del FMO existen 4 hipótesis que
se traslapan unas con otras:

• Hipótesis infecciosa - No todos los FMO, aunque la gran mayoría tienen un

origen infeccioso. Se sabe que los agentes infecciosos y sus metabolitos
(exotoxinas), estimulan la producción de citokinas y otros mediadores
inflamatorios que son responsables directos de daños a órganos.
• Hipótesis Macrófagos-Citokinas- El estímulo y activación prolongada de
macrófagos resulta en formación y liberación excesiva de citokinas y otros
productos mediante un efecto de cascada que involucra la inmunidad humoral y
celular ejerciendo daños locales y sistémicos. Estos mediadores son factor
necrotizante tumoral (TNF), interleukina-1 (IL-1), interleukina-6 (IL-6) e
interferon gamma.
• Hipótesis Micro circulatoria- La injuria a órganos está estrechamente
relaciona da a la isquemia por hipoflujo que puedan sufrir, además a la lesión
endotelial por cualquier causa y a formación de micro agregantes. De igual
forma, el fenómeno de re-perfusión parece contribuir al daño tisular debido a la
presencia de enzimas que producen sustancias oxidantes como la xantina-
oxidasa, productora de peróxido, oxígeno reducido y uratos a partir de
lipoxantinas en presencia de oxígeno. Clínicamente la formación de
microagregantes puede diagnosticarse por los niveles bajos de CPAR
(proporción de agregación de plaquetas circulantes). La isquemia tisular con
muerte celular puede ser medida por el espectro de enzimas cardíacas (CPK,
LDH y GOT), Li. Ao y colegas, sugieren que la observación dinámica de CPAR y
el espectro de enzimas cardíacas podrían ser indicadores y parámetros de
monitorización del FMO.
• Hipótesis Intestinal- El intestino es el órgano más susceptible al síndrome
isquémico - reperfusión, por lo que el daño necesario para aumentar la
permeabilidad de la mucosa intestinal es mínimo y en consecuencia se produce
translocación bacteriana (pérdida de la función de barrera del intestino, que
conlleva a la diseminación hematógena, vía porta, de bacterias y (endotoxinas).

El tratamiento consiste en prevenir los eventos predisponentes de FMO: buena

reanimación, buen control de infección, buen soporte nutricional y oportunas
intervenciones quirúrgicas con remoción de tejido quemado e injerto, evitarán esta
complicación en buen número de pacientes. En la actualidad se dispone de anticuerpos
antitoxinas, anti TNF, bloqueadores competitivos de IL-1 y agentes antioxidantes.

105
Complicaciones Renales

En el pasado, la insuficiencia renal por necrosis tubular aguda, por déficit en la

reanimación fue una complicación frecuente y letal. Con la reanimación vigorosa
temprana, la insuficiencia renal oligúrica, se ha convertido en una rareza. Igualmente
la profilaxis contra una potencial nefropatía pigmentaria ha llevado a la reducción de
insuficiencia renal en presencia de mioglobinuria y hemoglobinuria. Sin embargo, la
insuficiencia renal establecida sigue siendo causa de mortalidad y morbilidad
significativas.

La exposición a un sin número de agentes terapéuticos, potencialmente puede

interferir con la función renal y producir nefropatía. Ejemplo de esto, son drogas
nefrotóxicas como aminoglucósidos, penicilina, cefalosporinas, amphotericina,
furosemida y tiázidicos, los AINES, nitrato de plata y terapia de reanimación con salino
hipertónico. En la IRA asociada a sepsis, esta interfiere con el volumen sanguíneo
efectivo circulante y perfusión renal produciendo azotenia prerenal. Si la circulación no
puede ser restablecida por terapia antimicrobiana adecuada y expansores plasmáticos,
la necrosis tubular aguda secundaria a isquemia sobreviene rápidamente.

El tratamiento de la insuficiencia renal en el periodo pos-quemadura incluye:

1. Suplementos calóricos y proteicos que reduzcan el estado catabólico,

disminuyendo de esta forma los productos nitrogenados (urea) y estabilización
de electrolitos.
2. Diálisis o ultrafiltrado lento, que puede ser hemofiltración arteriovenosa
continua, hemodiálisis intermitente o diálisis peritoneal. La diálisis, en
cualquiera de sus variantes es de mal pronóstico en un paciente quemado por
demás con estado hipermetabólico e hiperdinámico máximo.

Infecciones y Complicaciones Sépticas

(Estas complicaciones están descritas, en extenso, en el Capítulo Siete)

Las infecciones sépticas pueden provenir no solo de la herida, sino de otros órganos,
como reflejo del compromiso inmunológico post-quemadura. Con la reducción de
sepsis secundaria a la infección de la herida, otros órganos han surgido como fuente
principal de infección y estos, hoy en día, constituyen la causa principal de muerte del
paciente quemado.

Neumonías- El pulmón es en la actualidad el lugar de origen más común de

infecciones en el paciente quemado. En los últimos años la neumonía nosocomial ha
estado presente en más de 50% de las infecciones y es considerada la primera causa
de muerte en quemaduras graves. Como resultado de la reducción de sepsis invasiva
de la herida, el tipo de neumonía ha cambiado de hematógena a aerotransportada y
bronconeumonía.

En el paciente quemado, al igual que pacientes en estado critico y en el escenario de

una unidad de cuidados intensivos, la bronconeumonía suele ser por Estafilococos
aureus y bacterias Gram negativas oportunistas. La atelectasia puede preceder esta
complicación y el proceso neumónico instalarse relativamente temprano en el periodo
post-quemadura (5 días) en comparación con el inicio de neumonía hematógena.

Es imprescindible el cultivo de las secreciones bronquiales. La antibioterapia se inicia

en base a los patrones de resistencia y sensibilidad de la flora residente común en la
unidad y se ajusta a los resultados del antibiograma. Determinación por microscanner

106
permite tener estos patrones en 28 horas. La neumonía hematógena suele comenzar
en una etapa relativamente tardía de la quemadura (2 a 3 semanas) en forma de
capilaritis por diseminación hematógena de microorganismos desde un foco remoto.
Entre las fuentes frecuentes de neumonía hematógena están la herida infectada, la
flebitis supurada y la proliferación de abscesos viscerales ocultos.
Tromboflebitis Supurada
Puede ocurrir en cualquier vena canalizada sea central o periférica. Es una fuente
frecuente de sepsis y ocurre hasta en el 5% de los pacientes con quemaduras
mayores. Se relaciona con el uso de catéteres intravenosos, en especial si se colocan
mediante técnicas de flebotomía, y su frecuencia aumenta cuando la canalización
venosa es prolongada. El foco de infección suele localizarse en el sitio de la punta del
catéter, lo que produce lesión endotelial y formación de un coagulo de fibrina, cuya red
aloja las bacterias presentes en sangre. En más de la mitad de los pacientes infectados
no se encuentran signos o síntomas y la aparición de una sepsis inexplicable o
neumonía hematógena deben llevar a una rápida evaluación de las venas canalizadas
con flujometría ultrasónica Doppler.
Si se confirma oclusión de una vena periférica, éste vaso debe explorarse en busca de
material purulento que será removido quirúrgicamente acompañada de antibioterapia
sistémica adecuada.
Reglas a seguir para evitar sepsis por catéter*
Insertar el Catéter i.v., utilizando técnica estéril. La fecha y hora de
inserción deben ser anotadas. Todos los catéteres centrales deben ser
removidos cuando ya no estén médicamente indicados, debido a la
gravedad de complicaciones como sepsis y trombosis.
Todos los catéteres centrales y periféricos sobre áreas quemadas deben ser
rotados cada 48 horas hasta que puedan ser permanentemente removidos
o colocados sobre superficies o tejido limpio.
Todo catéter periférico en tejido no quemado debe ser recolocado a un
nuevo lugar cada 3 días.*
Inserción por venopunción en vez de por venosección siempre es el método
preferido.
Es preferible que catéteres arteriales se cambien cada 4 días para minimizar
infección.
Catéteres centrales insertados por vena periférica (brazo, pierna) deben ser
tratados como líneas periféricas, Ej.: deben cambiarse cada 3 días.
Catéteres de triple lumen deben ser usados sólo cuando el paciente tiene
necesidad de acceso múltiple venoso central, ejemplo: infusión de
medicamentos incompatible, monitorización de PVC. Estos catéteres no
están indicados si sólo es necesario un único acceso para hiperalimentación
o administración de medicamentos.
La duración óptima para la permanencia de catéteres centrales venosos no
esclara aun; pero basados en datos disponibles, estos no deben exceder de
4 días.*
La práctica de cambiar catéteres centrales en el mismo sitio utilizando guía
de alambre (guía de Seldinger) debe ser condenada. Si hay necesidad de
colocar el catéter central y en presencia de condiciones extenuantes; es posible
(pero no recomendable), cambiar el catéter en el mismo lugar utilizando guía
de alambre. La punta del catéter se envía para cultivar. Si este cultivo indica
que el viejo catéter está infectado, el nuevo catéter debe ser removido del sitio
y restablecerse un nuevo sitio no infectado.

* estudios recientes han sugerido la permanencia del catéter venoso central hasta por 10 días. En nuestro
servicio, hemos implementado esta sugerencia sin observar aumento en la tasa de colonias positivas en
punta de catéter por cada mil catéteres insertados. Deben cumplirse todos los protocolos estándarizados
de cuidado del catéter para obtener resultados verificables.

107
Insuficiencia Adrenal

La sepsis, el shock severo y los estados prolongados de estímulos que promueven

liberación de catecoláminas, llevan a la insuficiencia suprarrenal hemorrágica masiva y
a necrosis de la glándula. El cuadro clínico más frecuentemente observado es el
colapso vascular, cianosis acompañada de dolor y sensibilidad abdominal, eosionofilia,
hipercalcemia, hiponatremia y trastornos metabólicos de glucosa. El tratamiento es la
administraciónde esteroides y medidas generales de sostén.

CAPITULO CATORCE
Rehabilitacion

Deambulación y Arcos de Movimientos

Posicionamiento Ferulización
Control de la Cicatrización [Presuterapia]

Referencias [108-113]

108
Una vez que la sobre vivencia del paciente ha sido asegurada, la función y la estética
se convierten en los mayores factores para la subsiguiente calidad de vida. Sin
embargo, las consideraciones para estas metas, si no son asumidas inmediatamente al
inicio del trauma, el resultado final, a pesar de una reanimación exitosa y buen cierre
de la herida, será menos que deseable. La rehabilitación del paciente quemado debe
ser iniciada durante el periodo de reanimación aguda y continuar hasta que las
cicatrices maduren y la actividad sociolaboral inicie.

Existen principios que deben aplicarse inmediatamente después del trauma térmico
para asegurarse la más temprana y óptima rehabilitación del paciente. Los cuidados
rehabilitatorios deben comenzar el mismo día y las metas serían: Limitar o prevenir
pérdida de movimiento, prevenir o minimizar deformaciones anatómicas, prevenir
pérdida de masa muscular y retornar al paciente a sus actividades de trabajo o social
tan pronto como sea posible. Debe considerarse un programa de rehabilitación para el
paciente quemado y para sus necesidades particulares.

Existen cuatro principios básicos para la rehabilitación del quemado:

1. El programa debe ser iniciado preferiblemente el mismo día del trauma.

2. El programa debe evitar períodos prolongados de inmovilidad y cualquier parte
del cuerpo que pueda moverse libremente debe ser ejercitada con frecuencia.
3. Los movimientos activos deben iniciarse en el período de reanimación.
4. Debe haber un programa planificado de actividades diarias y cuidados de
rehabilitación, readaptado cada vez que las necesidades del paciente vayan
cambiando.

A la admisión del paciente, los planes deben considerar la prevención de contractura

muscular y deformidad anatómica. La implementación de tales medidas ha de ser
individual. La deambulación temprana es importante y todas las extremidades deben
ser estrictamente ejercitadas con mucha frecuencia durante todo el día. La postura
adecuada en cama es esencial para la prevención de la contractura. Posiciones de
comfort para el paciente no deben ser permitidas ya que esta posición de comfort para
el paciente es la posición de contractura. La incidencia de contracturas en el pasado ha
sido reducida hoy en día de forma significativa, a través del uso frecuente de ejercicios
apropiados de movimientos activos y pasivos, y posicionamiento adecuado durante el
reposo. Al paciente y a sus familiares debe concientizársele y entrenarlos sobre la
importancia de los ejercicios activos tempranos y posicionamiento adecuado durante el
descanso y el sueño.

Deambulación y Arcos de Movimiento

La deambulación debe instituirse tan pronto como sea posible. Tales ejercicios pueden
reducir la pérdida de masa muscular y ayudar a estimular el apetito. La deambulación
temprana, también reducirá los riesgos de úlcera cutánea por presión. En adición,
pedir al paciente que salga de la cama y se siente en una silla gran parte del día,
aumentará el volumen respiratorio y le dará la sensación psicológica de "normalidad" al
paciente. Las articulaciones de todas las extremidades deben moverse a través de las
24 horas del día a menos que no exista contraindicación (ejemplo: fracturas articulares
expuestas). Los pacientes con heridas abiertas por escarotomías o fasciotomías,
pueden usualmente, mover estas partes activamente, en especial si la terapia se
realiza tempranamente en la evolución.

Cuando el movimiento activo temprano es insuficiente o imposible se indican ejercicios

pasivos. Sin embargo, el ejercicio pasivo en una mano edematosa o contracturada es
un proceso delicado; mejor sería que lo realice un experto fisiatra. El ejercicio activo
del paciente debe comenzar temprano en el día, debiendo implementarse un horario de
109
actividades planificadas con ejercicios frecuentes y de corta duración (3-5 minutos)
cada hora. Si el paciente es capaz de tolerar cada sección sin fatiga por 2 ó 3 días, los
períodos pueden ser incrementados lentamente en duración y reducidos en frecuencia.
Ejercicios prolongados aumentarán el tono y previenen la pérdida de masa muscular.

Los arcos de movimiento deben ser aconsejados, permitiendo al paciente que cumpla
todas las actividades del diario vivir por sí mismo. Peinarse el pelo o cepillarse los
dientes, alimentarse, deambular al baño o a la sala de hidroterapia e incluso ayudar en
sus propias curas, pueden facilitar los arcos de movimientos activos de manos,
piernas, brazos, y le otorgará al paciente algunas medidas, tales como de control sobre
el medio ambiente.

Cualquier tipo de aparato necesario para facilitar los movimientos debe permitirse tales
como platos, libros, cubiertos, etc. El uso de estos utensilios, llenaría al paciente de
sentimientos de autorrealización, mejoría de su autoestima y ulteriormente alienta su
participación, reduciendo su dependencia de otros.

Posicionamiento

Aún con el más cooperativo de los pacientes, los programas de arcos de movimientos
activos / pasivos pueden ser insuficientes para prevenir el desarrollo de deformidades y
contracturas. En esta situación el posicionamiento adecuado en cama se convierte en
una necesidad importante, mientras que mantener el arco de movimiento activo es el
factor más importante de perdida de movimientos, masa muscular y deformidad
anatómica, se necesitan otras medidas de ayuda. El posicionamiento adecuado es
crítico para mantener los movimientos articulares, los beneficios logrados por las
secciones de ejercicios se pierden en tan sólo 8 horas de sueño en posición
"confortable".

Buscando posición confortable los pacientes pedirán una almohada para la cabeza
mientras descansan, la posición con almohada está contraindicada en quemaduras de
cara y cuello. La contractura en flexión de la nuca usualmente se acompaña de
deformidades de la parte inferior de la cara. Esto puede ser minimizado colocando la
nuca en extensión ventral durante el reposo y el sueño.

Durante el sueño, los pacientes generalmente asumen posiciones indeseables de sus

articulaciones. En personas sanas esto no es un problema, ya que cambian
frecuentemente de posición durante el sueño. Sin embargo, las molestias asociadas
con la recuperación de quemaduras usualmente evitarán que estos pacientes se
muevan, asumiendo por esta razón, inmovilidad articular. Puede ser difícil para el
paciente mantener la posición adecuada de forma voluntaria, por lo tanto se necesitará
el uso de férulas.

Los hombros deben estar en abducción de 80° a 90° con el codo en extensión completa y
las muñecas extendidas de 30° a 40° previniendo así posiciones indeseables de pequeñas
articulaciones de las manos y muñecas. Con la muñeca extendida de 30° a 40° las
articulaciones metacarpofalángicas (MF), asumirán posición en flexión debido al tiraje de
los músculos intrínsecos. En esta posición las articulaciones interfalángicas (IF) estarían en
flexión intermedia (posición de reposo) y el pulgar asumirá posición de abducción
intermedia.

Diferentes tipos de posicionamientos para evitar contracturas

110
Los posicionamientos correctos también son modulados por el edema periférico. Toda
parte edematosa debe ser elevada sobre el nivel del corazón para permitir el drenaje
linfático. Los brazos pueden requerir elevación para favorecer retorno venoso. Si el
paciente se encuentra fuera de la cama, se puede utilizar vendajes elásticos para
modular el edema.

Ferulización

Las consideraciones y los principios de la ferulización son los mismos que los del
posicionamiento. Las férulas están indicadas para evitar daños ulteriores a estructuras
expuestas, nervios, tendones, áreas edematosas y para la inmovilización de fracturas
menores. Las férulas son fabricadas de una serie de materiales, probablemente, los
más comunes son los materiales termoplásticos de baja temperatura. Estos pueden ser
hechos a la medida y moldeados directamente sobre el paciente para obtener ajuste
máximo. Las férulas se colocan sobre los apósitos y se aseguran con vendajes
elásticos.
111
 El manejo de fracturas concomitantes
si están en áreas de herida quemada
presenta problemas especiales. Las
fracturas simples pueden ser tratadas
con materiales de inmovilización tales
como férulas. Sin embargo, fracturas
más complicadas requieren mayor
estabilización que aquella obtenida
con férulas.

Los materiales de rutina como yeso y fibra de vidrio interfieren con el manejo de la
herida, por lo tanto, la inmovilización con fijadores externos es el tratamiento más
común. Los clavos pueden ser tratados con los mismos antisépticos y antibióticos
tópicos aplicados a las heridas. La fijación externa permite la visualización directa de la
herida y permiten la colocación de injertos de piel incluso alrededor de los clavos.

Las manos y las muñecas, son áreas que requieren ferulización en la evolución pos-
quemadura. La flexión se considera como la posición de confort de la muñeca con la
tendencia de las articulación MF a hiperextenderse, las articulaciones IF a flexionarse y
rotación con pérdida de abducción del pulgar. Estas posiciones contracturantes se
evitan con ferulización y extensión de la muñeca.

En pacientes con quemaduras dorsales de la mano, la corrección de la muñeca en

flexión no corregirá la hiperextensión de las articulación MF, la flexión IF y la abducción
del pulgar. Tales quemaduras, requieren férulas desde el antebrazo (tercio medio)
hasta los pulpejos de los dedos, moldeados para sostener las articulaciones MF en por
lo menos 70° de flexión con las articulaciones IF en casi extensión total y el pulgar, con
abducción amplia y ligera oposición. Como sucede con todas las ferulizaciones, éstas
deben ser llevadas solamente cuando el paciente está en reposo, deben realizarse
movimientos de arcos durante las horas de fisiatría.

Las férulas inmovilizadoras también son colocadas sobre extremidades injertadas para
garantizar que el injerto no se deslice durante la "toma" y para mantener
posicionamiento óptimo durante este proceso. En estos casos, las férulas se colocan en
quirófano sobre los apósitos y fijadas con vendaje elástico. Los arcos de movimiento
deben evitarse durante 4 ó 5 días hasta que los injertos estén asegurados, luego de
éste periodo, se iniciarán arcos de movilidad pasivos. Usualmente entre el 7mo. y el
8vo. día, el paciente será capaz de realizar movimientos activos.

Control de Cicatrización

Existen estudios que han demostrado que la aplicación de ropa compresiva sobre la
herida puede reducir la hipertrofia cicatricial que normalmente se presentará en una
herida quemadura o en un injerto. La cicatriz hipertrófica en el quemado se definen
como una cicatriz elevada con apariencia de "queso suizo". Este tipo de cicatriz es
consecuencia del ordenamiento caótico de las fibras colágenas dentro de la herida
durante la cicatrización.

Se sabe que se produce hipertrofia pero se ignora la verdadera etiología de este

fenómeno. Los vendajes elásticos, stokinnettes con refuerzo elástico o ropa fabricada a
la medida con tela gomosa deben aplicarse a todas las áreas lesionadas para minimizar
112
la formación de cicatrices hipertróficas. La compresión sobre la herida permite que las
fibras colágenas desorganizadas se ordenen en forma paralela, similar a la de posición
normal de colágeno, evitando así hipertrofias groseras. Como estas fibras comienzan a
aparecer temprano en la evolución de la herida, es importante aplicar vendajes
elásticos sobre los apósitos. Los stakinnettes con refuerzos elásticos puede utilizarse
cuando la herida cierre. La ropa compresiva definitiva debe indicarse y medirse para
ser utilizada justo antes del egreso del paciente. La ropa elástica compresiva debe
llevarse 23 horas al día sobre todas las áreas quemadas hasta que la cicatriz madure
completamente. El paciente debe tener, por lo menos 2 juegos, para siempre disponer
de ropa limpia de recambio diariamente.

La maduración de la herida usualmente ocurre entre 1 a 2 años (promedio de 18

meses) pos-quemadura, ocasionalmente más tiempo. La maduración se identifica
cuando desaparece el eritema y se suaviza el tejido cicatricial. Hasta tanto no madure
la cicatriz, siempre habrá potencial para la formación de hipertrofia y contracturas,
sobre todo, en articulaciones.

Tipos de Cicatrices Pos-Quemaduras

Comparación Cicatriz* Cicatriz * Cicatriz*
de Cicatrices Queloide Hipertrófica Atrófica
Complexión
Oscura Pálida Pálida
más común
Sobresale los límites de la
Si No No
herida original

Respuesta a Tratamiento A veces Si Si

Indentificable por
Si Si Si
fotografías
Cicatriz Levantada Si Si Si
Cicatriz Común No Si Si
*ver descripción detallada en los enlaces, otras consideraciones estéticas y de tratamiento de las
cicatrices.

El principio de la terapia para cicatrices utilizando ropa compresiva fue

aplicada por primera vez por Unna en 1881. Hoy continuamos su
utilización como tratamientode las cicatrices y con los años hemos
adquirido mejores conocimientos de los cambios fisiopatológicos
producidos por la ropa compresiva. La ropa compresiva produce una
alineación paralela y horizontal de las fibras colágenas, diferente a las
formaciones nodulales que se presentan en cicatrices hipertróficas
Terapia elástica compresiva, diferentes regiones del cuerpo
y detalle de la cara utilizando máscara trasparente de UVEX

113
 Mangas de antebrazos, Tórax
anterior y guantillas
Torso completo, miembros
superiores y guantillas en ambas
manos
Medio torso con collarín incluido,
observe manga de antebrazo.
Pantaletas sobre sitos donadores
Máscara UVEX completa con
Máscara UVEX parcial sobre collarín articulado incluido
mentón y porción inferior de la
cara. Note los expansores labiales
para minimizar microstomia de la
boca
Guantillas en detalle de las
manos. Esta ropa compresiva
puede ser utilizada sobre férulas
de manos
La terapia compresiva sobre la
cicatrización hipertrófica,
ineludible luego de una
quemadura de espesor parcial y
total y luego de injertos, es
mandatoria. La única garantía de
prevenir y/o minimizar las
hipertrofias es el uso continuo de Secuencia de estética de la
presión. Está demostrado que el paciente con y sin máscara
uso de compresión sobre la transparente UVEX. Observe la
herida reduce las necesidades de mejoría en la estética que
cirugías reconstructivas experimenta la paciente cuando
posquemaduras y el tiempo de utiliza máscara transparente
rehabilitación del paciente UVEX
114
 Note la hipoxia de la cicatriz en la
zona frontal ejercida por la
máscara. La hipoxia es la
responsable de "ahogar " la
reacción cicatricial
Secuencia de la evolución y Secuencia de la evolución y
prevención de cicatrices prevención de cicatrices
hipertróficas hipertróficas

Secuencia de la evolución y Marcado para reajuste de las

prevención de cicatrices zonas de compresión durante el
hipertróficas tratamiento ------------>

CAPITULO QUINCE
Prevención de Quemaduras

Importancia de la Prevención de Quemaduras

Medidas Universales de Prevención
Medidas Comunitarias de Prevención
Prevención Según Grupos de Edades

Referencias [114-115]

Importancia de la Prevención de Quemaduras

La prevención de quemaduras sigue siendo la mejor forma de tratarlas. Por más irónica
que esta afirmación pueda ser, evitarle a un individuo una quemadura, supone
protegerlo de una experiencia humana desgarradora. Por esta razón, cualquier paso
preventivo de quemaduras es más loable que cualquier esfuerzo curativo. Muchos
países han identificado estos beneficios preventivos, a través de los años, y ya por
varias generaciones han desarrollado campañas preventivas contra quemaduras.
Algunas de estas campañas, ya tienen más de 30 años de presencia longitudinal.

Ha sido muy difícil valorar una campaña determinada con respecto a otra, ya que cada
país posee determinantes de quemaduras sui generis. El aspecto de prevención de
quemadura, entonces se regionaliza, haciendo casi imposible diseñar campañas
preventivas aplicables a todos los países. Cada nación tiene sus tendencias culturales
115
propias, por lo tanto sus propios factores de riesgo. Tampoco las campañas preventivas
que han pasado por un proceso de evaluación a lo largo de los años, han logrado
reducir el número de quemaduras por año de forma significativa. Lo que sí se ha
logrado a través del tiempo, es reducir la magnitud de las quemaduras. En Estados
Unidos, por ejemplo, hoy día es raro ver un quemado grave con la frecuencia que se
veía años atrás. Esta situación ha producido el cierre de muchos centros de quemados
graves por no tener pacientes que justifiquen su mantenimiento. Otros de los aspectos
positivos arrojados por campañas de larga duración es la identificación de parámetros,
factores de riesgo y la proposición de normas preventivas aplicables a cualquier grupo
humano.

Medidas Universales de Prevención

Las quemaduras son producidas por

calor, la mayoría de estas por flama o
sustancias calientes como líquidos,
metales, electricidad; con su capacidad
dual de producir daño tisular per se y
por calor y las sustancias corrosivas. Por
lo tanto, consejos para evadir la
presencia de estos agentes tienen
carácter global. Una buena campaña
preventiva debe tener la capacidad de
ajustar estos aspectos a la cultura local

Una buena campaña de prevención debe tener la capacidad de ajustar estos aspectos.
La producción de llama se presenta cuando entran en conjunción tres variables;
sustancia inflamable, presencia de oxígeno y un deflagrante que puede ser chispa,
llama, cerillo, etc..

Si se ha de prevenir llama y quemadura, solamente hay que eliminar una de las

variables de esta ecuación. Por ejemplo si se tiene la chispa y la sustancia inflamable
pero no se tiene oxígeno, no habrá llama. Grabarse este concepto y hacerlo asequible
a la población es un método eficaz de prevenir quemaduras. Otro concepto universal
sobre prevención de quemaduras es que estos eventos, cuando suceden, son
responsabilidad de toda la sociedad. Todos, compartimos la cuota de responsabilidad
debida, cuando un individuo se quema. En el hogar, debe proveerse un ambiente
seguro, tanto para niños, adultos, como para ancianos.

La falta de seguridad doméstica es responsable del 80% de las quemaduras en

República Dominicana. En los hogares dominicanos, es común encontrar instalaciones
eléctricas, no sólo defectuosas sino que violan normas de seguridad tales como
dispositivos de protección de circuitos (Breakers). La presencia intradomiciliaria de
cilindros de 25, 50, 100 hasta más libras de gas propano no es mas que la presencia
de una tragedia, individual de la familia, esperando el detonante final. Este detonante,
es común que se presente durante la manipulación del cilindro para su rellenado /
recambio. La cuota de las autoridades competentes, viene dada precisamente por la
permisividad de estas distorsiones de seguridad intradomiciliarias. También está
presente cuando no se ejerce seguridad contra incendio en edificios públicos, hoteles,
escuelas, cines, discotecas, etc.

116
 Seguridad básica ignorada en discotecas
Lo que los códigos internacionales obligan.

Extintores y mangueras a la vista.

Aspersores por reacción al cambio brusco de temperatura.

Sistema de detección de humo conectado a iluminación de seguridad que

indica las salidas de emergencia.

Luces de señalización en salidas de emergencia [tipo cine]. Alarmas de

incendios manuales o automáticas conectadas a un local de supervisión
permanente.

Las puertas se deben abrir por ambos lados y deben tener una parte
transparente que permita su localización en oscuridad.

Los locales con más de 200 personas deben brindar entrenamiento de

emergencias a su personal, así como utilizar materiales antiinflamables en
su construcción como el amianto.

La entrada y salida principal deben permitir por lo menos la evacuación de

la mitad de los asistentes.

Otorgar calcomanías a los establecimientos que cumplan con las

disposiciones de la municipalidad y bomberos.

La sociedad ha mostrado incapacidad para controlar todas las medidas de seguridad

necesarias para evitar quemaduras, la mejor forma de llevar prevención es a través de
la concientización del individuo. De esta forma se pretende inculcarles patrones de
conductas que lo resguarden de quemaduras graves. Para ejercer prevención a nivel
individual y obtener resultados colectivos tangibles hay que identificar cuales son los
factores de riesgo y quienes están expuestos a estos riesgos de sufrir quemaduras.

En República Dominicana podemos mencionar dos experiencias utilizando el abordaje

individual. Seis años atrás, el uso de fuegos artificiales durante Navidad, fue
responsable de un número importante de quemaduras, mutilaciones y muertes en
niños (de 40-60 casos por año). Las autoridades, frente a un negocio que es licito en
República Dominicana (fabricación de fuegos artificiales), fueron impotentes para
reducir el número de víctimas.

Con la campaña preventiva sostenida, iniciada por sectores de opinión de la comunidad

tales como sociedades médicas especializadas, medios televisivos, periodistas y la
Unidad de Quemados Pearl F. Ort se logró reducir este número a su mínima expresión
en 5 años. (No casos en 1997, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 18 casos en 2003 y 200
casos en 2004 luego de que el gobierno de turno autorizara la importación de fuegos
artificiales.) El éxito de esta campaña se basó en la creación de conciencia al sujeto
proveedor del fuego artificial al niño; sus padres, abuelos y familiares cercanos cuando
ellos comprendieron que eran agentes de daño y muerte a sus seres queridos,
sencillamente no compraron más fuegos artificiales. Claro, en los años 2003 y 2004 se
presentaron picos inaceptables y se debió a la tosudéz del estado en
permitir nuevamente la importacion de estos artificios y a una campaña masiva de
promoción de su utilización.

117
Otro ejemplo lo constituye, el sector panadería, que al tener que convertir sus hornos
desde leña a gas propano adicionaban un ingrediente de riesgo a la fabricación del
pan. Con esta conversión, se comenzaron a internar panaderos quemados en la Unidad
de Quemados Pearl F. Ort, en tal número, que fueron la causa de quemaduras
laborales más frecuente en los años 1994-1995. Con el trabajo aunado de la Unidad de
Quemados Pearl F. Ort y la UMPHI (Unión de Medianos y Pequeños Productores de la
Harina), logró reducirse esta cifra de 40 casos por año a 3 ó 4 hoy día, ( prevalencia de
3– 4 casos por año con una reducción neta de casos de 90%)

Prevención Según Grupos de Edades

Niños de 0 a 4 años– Este grupo de edad en República Dominicana, se quema, 76%

de las veces, con líquidos calientes y en la mitad de los casos dentro de la cocina.
Cuando ocurre el evento, el 85% de los niños están acompañado por sus madres. Los
niños de 0 a 4 años de edad comprenden el 67% de las quemaduras en el grupo hasta
14 años de edad. Las escaldaduras están asociadas al derrame de líquidos calientes
como agua, habichuelas, leche hervida o alimentos dejados sin supervisión. Otra
proporción importante de casos (40%), sufrieron quemaduras en el patio o la azotea
de la casa. En estos lugares también se colocaron ollas con líquidos calientes y se
olvidó la buena supervisión.

Como al niño es imposible concientizarlo por su naturaleza curiosa y movimiento

constante, las medidas de prevención tienen que ser dirigidas a los padres o tutores.
Estos accidentes pueden prevenirse con una adecuada supervisión. Durante las
primeras visitas de la madre al pediatra, éste debe ser vehículo de entrenamiento de
conductas preventivas, no sólo de enfermedades inmunoprevenibles, sino, de
accidentes en general y quemaduras en particular.

Niños de 5 a 9 años– Estos inician el aprendizaje de lo que es peligroso, también

comienzan a imitar conductas de adulto por lo que aumenta la conducta riesgosa. El
niño inicia escalamiento y está en capacidad de alcanzar objetos peligrosos. Los
líquidos calientes siguen jugando papel preponderante pero en este caso, el niño se
sube en un objeto desde donde alcanza el líquido hirviente. Un tercio de los niños
quemados corresponde a este grupo. Los esfuerzos preventivos para ellos deben
dirigirse a colocar fuera de su alcance, sustancias peligrosas, fósforos, fuegos
artificiales, inflamables y aparatos eléctricos. Existen en algunos países, campañas
preventivas en las escuelas, donde se educa al niño que frente a un fuego este debe
"detenerse, tirarse y rodar", de tal forma que esto sea una conducta condicionada.

Adolescentes– Corresponde el 12% restante del grupo. Sin embargo, las causas de
quemaduras son múltiples y están asociadas al poco criterio para medir los riesgos que
tienen los teenagers. Estos están propensos a sufrir todo tipo de quemaduras,
escaldaduras por agua de radiador, por flama jugando con fósforos, eléctricas,
persiguiendo frutas o chichiguas (cometas) en árboles donde cruza un cable eléctrico,
etc.

Los esfuerzos preventivos deben dirigirse en educar a los adolescentes sobre medidas
de seguridad. En República Dominicana y luego que en 1992, se hiciera el estudio
sobre quemaduras en niños, mencionado aquí en algunas cifras, se ha presentado una
nueva forma de quemaduras en los niños. Estas quemaduras, usualmente son
mortales cuando no severas. Todos hemos leído en la prensa la muerte de hermanitos
atrapados y quemados en su vivienda porque el tutor, madre o padre lo descuidaron
para ir a una diligencia.

En la medida que una sociedad en su totalidad y sociedades médicas especializadas y

autoridades competentes permitan la ocurrencia de este tipo de quemaduras, en esa
118
medida, todos compartimos responsabilidad moral con estas injurias o muerte. La ley
de protección al menor atribuye responsabilidad penal y civil al tutor o vigilante,
padres o adultos responsables de exponer a cualquier menor (menos de 18 años
cumplidos, de acuerdo a la ley dominicana) a peligro eminente de accidente o riesgo
de daño, físico y/o moral.

Adultos- En el capítulo dos, sobre Epidemiología y Demografía en adultos, se

mencionó que 27% de los pacientes se quema con electricidad, el 25% manipulando
tanques de gas propano y 22% con sustancias inflamables. El resto, por líquidos
calientes, "Acido del Diablo" y por flama en Incendios estructurales; como grupo estas
ultimas causas no son "epidémicas". El adulto joven está expuesto a los peligros
inherentes de la sociedad moderna, los envejecientes están expuestos a los mismos
riesgos pero con el agravante de que son torpes de movimientos y reflejos. En los
envejecientes existe un grupo importante, 8% de intentos suicidas por inmolación. Los
esfuerzos preventivos para estos grupos, deben dirigirse a la creación de conciencia
sobre estos riesgos y reforzamiento de normas de seguridad. Debe utilizarse medios
masivos publicitarios y el mensaje que llegue tan claro, que cada persona se
identifique como una posible víctima.

El hogar, lugar donde ocurre el 80% de las quemaduras, debe organizar controles de
seguridad contra accidentes. Estos deben incluir un chequeo de los electrodomésticos,
materiales inflamables, instalación de gas propano, equipos de alarmas, extintores y
ejercicios de escape.

La comunidad debe participar en proyectos,

tanto de envergadura local, regional y
nacional. Esta participación se logra a
través de las diferentes organizaciones de
ciudadanos con metas comunes y bien
definidas.

Estas metas deben ser la promoción del

espíritu preventivo, reconociendo que
cualquiera puede ser una víctima,
diseminando información actualizada sobre
la problemática e involucrar más grupos a fin
de crecer. Cada grupo encara sus
particulares formas de prevención; por
ejemplo los sobrevivientes de quemaduras
severas son buenos promotores de
prevención

119
 Secuencias de Tareas para
Implementar Programas de
Por último, en República Dominicana, es Prevención
imperativo promover opinión pública que
genere legislación que obligue a conductas Documentar el problema
preventivas de quemaduras. No existe ley
que castigue la violación a normas de Establecer Objetivos
seguridad que no sean con penas civiles. La
prevención es responsabilidad de todos los
Considerar Posibles
miembros de la sociedad. El público debe
estrategias: personas, agente
consistentemente ser recordado de la
causante de quemaduras,
necesidad de estar consciente sobre los
medioambiente (social, laboral)
peligros de quemadura para de esta forma,
reducir el número de víctimas. De nuevo, la
mejor forma de curar, es prevenir Diseñar la intervención
quemaduras.
Implementar Evaluar el
Programa

ISBI (Sociedad Internacional de Injurias Térmicas),

Comité de prevención
* En la actualidad, existe un decreto presidencial, hasta ahora no levantado, que prohíbe la venta de
fuegos artificiales para uso personal. Esta medida no está amparada por una ley de prohibición, por lo
tanto, está sujeta a manipulaciones de grupos de intereses políticos y económicos. Tenemos la firme
convicción que una legislatura de prohibición sería el golpe contundente para evitar quemaduras por
fuegos artificiales, sobre todo en niños.

CAPITULO DIECISEIS
Aspectos Psicosociales y de Reintegración

Tratamiento Psicológico Concurrente al Tratamiento Físico

Patrón de Recuperación Psicosocial
Crisis de Admisión
Fase de Reintegración
Fase de Cuidados Críticos
Fase de Rehabilitación y Poshospitalaria

Referencias [116-127]

El tratamiento de las quemaduras se extiende más allá de la sobrevivencia del paciente

a fin de incluir la recuperación óptima de las funciones del individuo como un todo. Las
posibilidades, reales, de sobrevivencia física de una víctima de quemaduras subrayan
la preocupación del potencial de morbilidad psicológica del sobreviviente a una
quemadura. El equipo multidisciplinario de profesioneles y especialista de quemados,
lleva a cabo, aún en circunstancias de emergencia, planes presuntivos, basados en la
vida futura de éste paciente. Las decisiones del tratamiento están influenciadas por la
preocupación en preservar movilidad, aspectos cosméticos y bienestar psicológico al
paciente. Los temas psicológicos y sociales constituyen partes integrales del
tratamiento de las quemaduras, desde el momento de la lesión hasta la recuperación y
rehabilitación total del paciente.

120
El tipo de lesiones que sufren los pacientes quemados, hace que su recuperación
requiera de un personal profesional debidamente entrenado. La intervención en crisis
debe ofrecerle a los pacientes oportunidad de expresar sus emociones, desde el primer
día, por lo que es necesario contar con los servicios de los psicólogos, capacitados para
esa labor .

Es importante destacar que al tener conciencia de su situación y percibir que no son

autosuficientes como antes, los pacientes pueden sentirse amenazados, deprimidos,
ansiosos o temerosos. Según Martín (en Freedman, Kaplan y Sandock, 1982) , "la
gente difiere en su habilidad y deseo para aceptar el papel de paciente" (p.l9O9). Esta
consideración sobre la dependencia existente entre médico - paciente, en la mayoría
de los casos es aceptada de una manera normal, sin embargo, en ciertos pacientes,
por lo general con conflictos de dependencia, se van a presentar dificultades en el
sentido de prolongar la convalecencia. Existen dos tipos de reacciones en pacientes de
este tipo: los que ansían dependencia y los otros que tienen miedo de ella.

El paciente emocionalmente maduro será capaz de aceptar de forma consciente su

enfermedad y, si fuera el caso, la muerte. El psicólogo deberá concientizar al paciente
de que su actitud tiene mucha influencia en la efectividad del tratamiento que se
seguirá con él. Igualmente los pacientes deben ser informados de que la tensión puede
afectar la circulación, impedir el proceso de cicatrización y disminuir su comodidad
(Achauer,1993). El Dr. Del Sol, señaló que en Cuba los sujetos atendidos en el servicio
de quemados del Hospital Docente General Calixto García, así como en otras unidades
parecidas, necesitan atención tanto médica reconstructiva como psicológica (Del Sol,
1990).

También es importante considerar los apoyos sociales con que cuenta el paciente. El
centro médico debe iniciar el contacto con los familiares, de ser posible desde el primer
día de ingreso. Esto con el fin de permitirles manejar la culpa, la incredulidad y la
pérdida y facilitar de esta forma que los contactos sociales del quemado, sobretodo los
familiares, estén en mejor capacidad de brindarles asistencia emocional.

La mejor predicción del éxito de la rehabilitación es el apoyo social con que cuenta,
entendido como la familia, los compañeros y los amigos. El mismo autor recomienda la
técnica de relajación simple, las técnicas de autocontrol, la respiración primaria y las
técnicas de disociación, como formas de alejamiento de su situación, y de las cuales
podría disponer cuando así lo requiera. Estas técnicas pueden ser enseñadas por
personal técnico calificado como son: psicólogos, psiquiatras y trabajadores sociales.

Un aspecto al que contribuyen las técnicas de relajación es al control del dolor. Los
grados elevados de ansiedad y la atención en el estimulo generador originan mayor
percepción del dolor. Las técnicas de relajación pueden contribuir no sólo a disminuir la
ansiedad, para así disminuir la percepción del dolor, sino que logran potencializar los
analgésicos. Con estos pacientes debe considerarse, además, que el dolor no sólo está
presente en la lesión, sino que los tratamientos médicos para las quemaduras son
dolorosos. Para que la cicatrización tenga lugar, las heridas deben ser lavadas, lo que
produce dolor en el paciente. El dolor también se incrementa cuando es movido en la
cama, al transportarlo, al realizar los ejercicios y al tomar tejido sano para injertos.

Blumenfle y Schoeps (1993) realizaron un estudio con 68 quemados de un centro

médico y encontraron que 16 de ellos fueron incapaces de ocupar sus funciones
sociales o laborales varios meses después de la lesión y presentaron síntomas
psicológicos: disturbios del sueño durante su hospitalización y posteriormente a ella y
utilizaron regresiones, mecanismos de defensa y tendencia a experimentar la lesión
como una herida narcisista, en mayor grado que los del guipo restante.

121
Los pacientes participantes en el estudio de Blumenfleid y Schoeps (1993) tenían entre
18 y 32 años, estuvieron hospitalizados por más de una semana con quemaduras de
leves a moderadas y no hubo diferencias en cuanto a: edad, sexo, raza, agente
agresor, circunstancias del accidente y grado de desfiguramiento. Además se descartó
sicopatología preexistente, abuso de sustancias o enfermedad médica. También se
aseguraron de que los sujetos de la muestra tuvieran un adecuado soporte social y
económico. Un signo de pronóstico fue la ausencia de afecto espontáneo,
especialmente antes de que el dolor y las dificultades médicas fueran resueltas, lo que
indica que un paciente con lesiones menores puede desarrollar problemas emocionales,
si no goza de humor con el equipo médico.

Muchos terapeutas recomiendan proporcionar psicoterapia breve a los quemados una

vez estabilizados desde el punto de vista médico (Acliauer,1993; Blumenfeld y
Schoeps,1993). Del personal que atiende a este tipo de pacientes, las enfermeras son
quienes por su continuo contacto, pueden recomendar y coordinar servicios especiales
que contribuyan al mejor estado emocional y psicológico de los mismos.

Achauer (1993) en consecuencia, recomienda un período de intensa psicoterapia de la

siguiente manera:

1. Identificar para dar atención de inmediato, al trastorno de estrés post

traumático (TSPT), el cual conlleva la evitación de contactos interpersonales,
sociales y laborales
2. Recomienda usar técnicas de hipnosis.
3. Lograr que el paciente acepte el desfiguramiento y cualquier incapacidad que la
quemadura le ocasione.

Cabe destacar la importancia del estrés post traumático, con datos obtenidos por la
investigación llevada a cabo por Mora, Peña y Cortorreal (1994). En dicho estudio, en
una muestra de 30 pacientes quemados de la Unidad de Quemados Pearl F. Ort*, la
totalidad presentó TSPT. El TSPT es definido como "el temor relacionado con un
accidente y la subsecuente reacción emocional". Se considera agudo si dura menos de
seis meses y crónico si pasa de ese período.

122
 Cabe destacar la importancia del estrés
post traumático, con datos obtenidos por
Etapas de Lee de Respuesta Psicológica la investigación llevada a cabo por Mora,
Peña y Cortorreal (1994). En dicho
Impacto: estudio, en una muestra de 30 pacientes
Inmediatamente luego de la quemados de la Unidad de Quemados
Quemadura Pearl F. Ort*, la totalidad presentó TSPT.
Shock Incredulidad El TSPT es definido como “el temor
Despersonalización relacionado con un accidente y la
Retiro o Negación: subsecuente reacción emocional”. Se
Luego del impacto inicial considera agudo si dura menos de seis
Supresión Represión meses y crónico si pasa de ese período.
Desconfianza
Aceptación: El Manual diagnóstico y estadístico de
Luego de la negación los trastornos mentales, lo describe
Apenado, Tristeza como -“La re-experimentación de
Reconstructiva: acontecimientos altamente traumáticos,
Fase final síntomas debidos a la activación y
Aceptación de limitaciones comportamiento de evitación de los
Inicia la reedificación de su vida estímulos relacionados con el trauma”
(DSM-IV 1995, pp 401).

Dos tercios de los pacientes quemados sufren secuelas psicológicas. Según un estudio
de Blumemlield y Schoeps (1993), de 68 pacientes, 16 presentaron problemas
psicológicos posteriores. Sueños, imágenes repentinas y fantasías acerca del accidente
empiezan a ser integradas a la realidad, de forma tal que muchos los presentan
después de una o dos semanas, posteriores al accidente. En otros, los síntomas no
ceden en uno dos meses. Ocasionalmente las reacciones las quemaduras o el trauma
pueden ser reactivados muchos meses o años después, ante otro trauma. Algunos
pueden requerir tranquilizantes para controlar sus imágenes traumáticas sobre el
accidente y antidepresivos o sedantes para la ansiedad

Es fundamental enseñarle al paciente que detrás de su deformidad se encuentra un ser

humano, esto le puede ayudar a desviar la atención hacia él como persona. Bernstein,
opina que: las manifestaciones de auto-consideración y auto-confianza positivas
despiertan respuestas positivas y pueden liberar de problemas a los desfigurados. La
psicoterapia breve, las técnicas de hipnosis, la relajación y las imágenes mentales,
pueden contribuir a controlar el temor y la ansiedad que conlleva todo traumatismo y a
la vez también a mitigar el dolor tan frecuente en las quemaduras graves.

Trabajo con el dolor psicológico y las pérdidas en pacientes quemados

Bluinenfield y Schoeps (1993) han destacado el papel del control del dolor. Sin
embargo, enfocan además el dolor proveniente de las pérdidas. Opinan que todo
paciente que ha sufrido una quemadura o una lesión grave, ha sufrido una pérdida.
Puede haber perdido una función, un rol, independencia o la sensación de seguridad en
el mundo, tal vez su hogar, sus posesiones o a sus seres queridos. En algunos casos, la
pérdida es evidente, pero no siempre.

Antes de llevar a cabo la intervención psicológica, debe conocerse qué es lo que éste
perdió, es decir, debe conocerse el significado profundo de las pérdidas, que a veces no
es tan aparente. No sólo puede pasar inadvertido para el observador el significado
verdadero de la pérdida, sino que el paciente puede necesitar ayuda para clarificar el
objeto de ésta.

123
Para el trabajo de pérdida con el paciente, Kubier Ross (1975) citado en Blumenfleid y
Schoeps (1993) sostenía que las personas pasaban por cinco etapas hasta superarlas.
Estas etapas son: negación, intrusión, enojo, depresión y aceptación, muy
parecidas a las etapas señaladas por Horowitz (1976) citado en Slaikeu (1995) quien
habló de llanto, negación o intrusión, penetración y consumación.

Ambos autores hicieron hincapié en que no todas las personas pasan por todas las
etapas y que éstas pueden no seguir un orden especial, a veces es imposible
diferenciarlas. Westberg (1963) citado en Blumenfleid y Schoeps (1993) enfatiza que la
pérdida posee mi inicio, un intermedio y un final. También determinó diez etapas;
expresión emocional, depresión, síntomas fisícos, pánico, culpa acerca de la pérdida,
enojo, resentimiento, resistencias para continuar, esperanzas y afirmación de la
realidad. Los autores que se han referido al trabajo de las pérdidas, opinan que el
conocimiento de las etapas facilita a los profesionales, la intervención psicológica con
los pacientes quemados.

Blumenfleld y Schoeps (1993) sugieren trabajar tempranamente las perdidas en los

pacientes y evitar que tanto el como sus familiares eludan referirse a ellas. Dichos
autores han encontrado quemados que hablan gustosos acerca de sus pérdidas, aún si
mostraron resistencias iniciales. Estos autores son de la opinión, que una frase como:
"esto debe ser muy doloroso para usted" podría promover que la emoción salga, o "yo
puedo ver que usted está sintiendo un gran dolor, dígame más acerca de sus
sentimientos". Para el trabajo con pacientes que se han referido a sus pérdidas
sugieren: "con el tiempo, el dolor será menos intenso que ahora". Las palabras,
consideran, pueden ayudarlos a que se sientan mejor, pero el dolor no se elimina así,
sólo favorece la expresión de sentimientos, siempre que el paciente sienta que el que
lo escucha o facilitador puede soportar el oír todas sus emociones, mientras él está
hablando.

El trabajo de las pérdidas puede hacer surgir frases como: "yo siento que me voy a
volver loco", semejante comentario obviamente necesita una explicación, pero debe
tomarse en cuenta que igual que las somatizaciones, las preocupaciones con la imagen
por la pérdida, culpa, hostilidad, son patrones normales de conducta ante la reacción
de pérdida.

El proceso después de quemaduras severas pasa por cuatro etapas, tres durante la
hospitalización y una en la casa. La primera se llama aguda y está dominada por
mecanismos de defensa y defensas de emergencia. La fase inmediata usualmente se
inicia después de dos semanas, en ella los factores psicológicos se fortalecen. La
recuperación continúa y el paciente entra en la tercera etapa; donde las destrezas
sociales influencian los pensamientos y sentimientos de la víctima. La última etapa, se
da cuando el individuo de nuevo se ajusta a la familia, trabajo y sociedad. A
continuación detalles de cada una de ellas.

Síntomas de estrés que se pueden experimentar durante

un suceso traumático o después del mismo
Físicos* Cognoscitivos Emocionales De Conducta

124
 Dolor en el pecho* Confusión Ansiedad Ira intensa
Dificultad para Pesadillas Culpa Aislamiento
respirar* Desorientación Aflicción Estallidos
shock* Aumento o Negación emocionales
Fatiga disminución del Pánico severo Pérdida o
Náuseas Vómitos estado de alerta [raro] Miedo aumento
Mareo Concentración Irritabilidad temporal del
Sudoración deficiente Pérdida del apetito
excesiva Trastornos de la control Consumo
Aceleración del memoria emocional excesivo de
ritmo cardíaco Dificultad para Depresión alcohol
Sed resolver Sentimiento Incapacidad de
Dolor de cabeza problemas de fracaso descansar,
Alteraciones Dificultad para Sentirse intranquilidad
visuales identificar abrumado Cambios en la
Espasmos de la personas u Culpar a los conducta
mandíbula objetos demás o a sí sexual
Dolores difusos conocidos mismo

*Solicite atención médica inmediatamente si experimenta:

dolor en el pecho
dificultad para respirar
dolor intenso o
síntomas del estado de shock (respiración superficial, pulso rápido o débil, nauseas,
temblores, palidez y sudoración, confusión y dilatación de las pupilas).

Fase Aguda o Fase Inmediata

En la primera fase el paciente se preocupa de la adaptación al cambio abrupto sufrido,

en su paso de la salud a la situación de crisis y de estar en peligro de muerte. Esta es
la etapa en la cual el paciente lucha por su vida, generalmente abarca de dos a cuatro
semanas. Los síntomas físicos presentes son: anoxia, desbalance electrolítico,
infecciones, edema y reacciones en todo su sistema El estrés es tremendo y
psicológicamente el impacto es el mismo. En esta etapa la víctima utiliza defensas
primitivas como negación y represión. Las defensas son usadas con el propósito de
proteger al paciente de la seriedad de su situación. Puede presentar delirios, insomnio
y ansiedad. El delirio es el resultado de un síndrome orgánico cerebral Se caracteriza
por confusión, desorientación, agitación o apatía, insomnio y pesadillas, alucinaciones
y menoscabo intelectual. Pueden aparecer signos neurológicos. El delirio tiende a
agudizarse en la noche y es común en pacientes con grandes extensiones del cuerpo
quemadas. Esto ocurre en el 30 por ciento de los adultos quemados. Es frecuente que
aparezcan sentimientos depresivos.

Fase de Convalecencia o Fase de Reintegración

En la segunda use hay un ajuste al impacto. Ya pasó el peligro de muerte y se empieza

a luchar con el dolor constante, los tratamientos dolorosos y además se examinar la
calidad de su futura vida. Se aumenta el contacto con el personal médico, enfermeras
y familiares. Las reacciones psicológicas normales son: el miedo (en relación a los
tratamientos), la ansiedad acerca de su futuro funcionamiento, la depresión moderada,
como resultado de la pérdida de funciones, del desfiguramiento y la separación de los
seres queridos. La exacerbación de estos síntomas resulta patológico y puede dar
como resultado depresiones severas, regresiones o psicosis. Una tercera parte de los
pacientes adultos quemados presentan síntomas patológicos, durante la

125
hospitalización. La depresión es el mayor problema en la recuperación de dichos
pacientes.

Sentimientos más frecuentes en pacientes quemados:

La depresión, el enojo, hostilidad y la ansiedad

Depresión: La depresión es una respuesta esperada en las pérdidas. Las lesiones

pueden conllevar pérdidas de funciones del cuerpo, de familiares o de trabajo. Todas
estas producen ansiedad y también pueden generar depresión, manifestándose de
muchas formas. Los pacientes pueden hablar de tristeza o expresar tristeza en su
expresión facial, el apetito disminuye, hay pérdida de peso, trastornos del sueño y
paralelamente disminuye la actividad psicomotora al despertar por la mañana. Todas
estas son señales de humor depresivo (Blumenfleld y Schoeps; 1993, Slaíkeu; 1995).

Una quemadura produce tantos cambios metabólicos, que muchas veces se dificulta el
diagnóstico de depresión. Blumenfleld y Schoeps (1993) indican que los pacientes han
progresado a una condición depresiva, cuando la pérdida causada por la quemadura
viene a distorsionar su mente y cuando hay un concomitante decrecimiento de los
sentimientos de valía. Los autores consideran que la depresión mayor no se inicia con
los pensamientos recurrentes, o los recuerdos tristes de la pérdida, sino cuando estos
le dan un significado a la pérdida que daña su autoestima. Los pacientes que han
sufrido amputaciones, pueden percibirse como desfigurados y acompañarse esta
percepción de culpa irracional, y autoacusaciones.

La presencia de síntomas vegetativos tales como: disturbios del sueño, constipación,

disminución del apetito, desinterés sexual y una lentitud general, pueden hacer pensar
en una depresión; sin embargo, estos síntomas pueden estar presentes en pacientes
graves como manifestación de su condición fisiológica. Debe siempre mirarse la
historia personal, en busca de enfermedad mental previa, especialmente de desorden
afectivo mayor.

Es común encontrar un paciente con una depresión mayor y además deprimido, como
una respuesta a la pérdida o una persona que con propensión a presentar un desorden
afectivo, desarrolle algún grado significativo de depresión. Existen algunos síntomas
psicológicos y psiquiátricos que según Blunienfle y Schoeps (1993) pueden ser
causados por el uso de drogas, incluida la depresión y el síndrome sicótico, que a su
vez puede dar como resultado, la esquizofrenia. Estos efectos pueden estar
relacionados con las dosis de las drogas, o pueden ser idiosincrásicos. Los síntomas
que empieza cuando el paciente está tomando drogas, usualmente desaparecen
después que dejan.

Estos autores señalan la importancia del monitoreo de signos peligrosos en personas

afligidas que no han manejado las pérdidas, tales como:

1. Persistencia de creencias acerca del suicidio. Tomando en consideración que

comentarios sobre el suicidio no son inusuales, pero algunas ideas suicidas
deben tomarse en serio.
2. Fracaso para obtener los recursos básicos de supervivencia. Aunque es
ciertamente común que este paciente se olvide de comer y encuentre
dificultades para dormir, sin embargo la persistencia en la pérdida de apetito y
3. disturbios del sueño es un signo de serios problemas potenciales.
4. Persistencia del duelo o depresión persistente. Más significativo que la duración
del proceso de duelo es la progresión observada. Estas personas afligidas,
preocupadas por las pérdidas son capaces de invertir energía en sus intereses o

126
 son los síntomas de aflicción los mismos o peores que meses o años atrás, son
estos algunos de los signos que deben monitorearse.
5. Abuso de drogas o alcohol. El uso de estas sustancias puede producir un
temporal adormecimiento del dolor y la pena, pero pueden retardar el proceso
de recuperación
6. Recurrir a la enfermedad mental. Aunque muchas personas con serias
enfermedades mentales pueden estar limitadas en sus habilidades para
manejar la pena y el duelo, el estrés puede también ser difícil de manejar para
personas con un precario equilibrio.

Enojo y hostilidad

Los pacientes internos dentro de un hospital 110 sólo pierden temporalmente el

control, también pierden posesiones, auto imagen, y afectos, por esto es usual, como
lo refieren los investigadores Blumenfield y Schoeps (1993) que estén pres entes
sentimientos como la ira, el enojo y la hostilidad. La primera consideración ante estos
pacientes es el control del dolor y corregir si hay una sub-medicación. Si la cólera y
hostilidad es por síndrome mental orgánico, debe reconocerse y de ser posible
corregirse. Heridas en la cabeza pueden causar cambios en los patrones conductuales.
El síndrome de aislamiento por drogas o alcohol necesita ser reconocido y corregido.
Debe tomarse en consideración que ciertos medicamentos pueden producirlo también.
Pacientes que tienen un persistente desorden psiquiátrico mayor, puede ser debido a
patrones conductuales usuales o producto de una descompensación psicótica que se
refleja en agitación, cólera y conducta paranoica, en estas situaciones los fármacos son
usualmente los más apropiados. Es probable que la cólera y conducta agitada sean
universales en personas hospitalizadas por traumas o quemaduras y son usualmente
las primeras emociones en aparecer, para dar paso posteriormente a la dependencia.

Ansiedad

Otra emoción común en pacientes quemados es la ansiedad. Esta emerge porque la

persona experimenta el trauma como una situación peligrosa, que hace surgir miedos
básicos experimentados en la infancia. Blumenfleld y Schoeps (1993) han observado
siete tipos de ansiedad en estos pacientes la amenaza básica a la integridad narcisista,
miedo a los extraños, miedo a la separación, miedo a perder el amor y la aprobación,
miedo a lesionar o perder partes del cuerpo y miedo a perder el control de las
funciones del cuerpo.

127