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Referencias [1-4]
Las injurias térmicas, posiblemente sean tan antiguas como el descubrimiento del
fuego. Aún mas, los ríos de lava volcánica o los incendios forestales producidos por
rayos o los rayos mismos, pudieron ser responsables de quemaduras mucho antes del
dominio del fuego por el hombre. Es fácil deducir, que el tratamiento de las
quemaduras se desarrolla a través de las épocas paralelo al avance de la medicina y la
tecnología médica. Miles de años antes de nuestra era, los apósitos de material vegetal
o animal y los ritos mágicos-religiosos dominaron el acto médico antiguo. El
tratamiento de las heridas quemaduras se limitaba a la aplicación tópica de diferentes
tipos de emplastos, remoción de cuerpos extraños, priotección de las heridas con
materiales limpios e invocaciones a deidades curativas.
Papiro de Ebers
1
Hipócrates, hacia el año 430 a.C., preconizó en sus escritos médicos los objetivos
principales del tratamiento de las quemaduras, muchos de los cuales, aún hoy,
mantienen vigencia:
1. Lavar las heridas para mantenerlas limpias, utilizando agua hervida o vino. -
Este concepto de lavar las heridas, permanece como un axioma fundamental de
las especialidades quirúrgicas.
2. Evitar la presencia de pus.- Aunque Hipócrates ignoró que el pus es un
subproducto de la interacción de microorganismos con un huésped vivo
(infección), él observó que su presencia es una complicación ominosa en
cualquier herida.
3. Mantener la herida siempre seca. - La presencia de secreciones en una herida
predispone a infecciones y retraso de la cicatrización.
4. Aplicar apósitos de grasa envejecida de cerdo, resina de pino y grasa de
extracto de hulla (Betún).
Giovanni de Vigo, cirujano del Papa Julio II, en 1514 describió el controversial
fenómeno de toxinas presentes en las quemaduras por pólvora. Según datos
consignados y recogidos de algunos escritos, parece ser que las quemaduras ocurrían
con mayor frecuencia por el manejo poco hábil de la pólvora que por el ataque del
enemigo. En 1596 William Clowes publicó su libro "A Profitable and Necessary Book
of Observations". Fue el primer libro dedicado con exclusividad al tratamiento de las
quemaduras. Este libro, presentado en forma de series de casos, describe el
tratamiento de las lesiones que consistía esencialmente en el empleo de las pomadas
recomendadas por Ambrosio Paré, quien a su vez la había tomado de fuentes de origen
greco romanas.
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La cura de cierto hombre quemado por la flama de polvora. Cap.I.
Las purgas y las sangrías fueron procedimientos de uso común en el mundo médico de
mediados del siglo XVIII para tratar todo tipo de enfermedades. Se atribuye al
cervecero de Edimburgo, David Cleghorn, el haber observado que estas purgas
producían aumento de la tasa metabólica en los pacientes. Los hallazgos de Cleghorn
llamaron la atención sobre los efectos hipermetabolicos que producen las
quemaduras en los pacientes. También proscribieron las purgas y sangrías como parte
del tratamiento de las quemaduras.
Durante el siglo 19, se utilizaron sustancias como el algodón seco, lana, aceites, ácido
pícrico, acetato de aluminio, y ácido tánico. Inicialmente el ácido tánico fue utilizado
como coagulante de la herida pero mas tarde (1925) como método para reducir
pérdida de liquido y aliviar el dolor local.
1940 al presente
Históricamente, el incendio del Night Club Coconut Grove en 1942, donde se perdieron
492 vidas y otros cientos fueron tratados por quemaduras de diversas severidades,
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motorizó opinión pública para cambios en los códigos de construcción, diseños con
normas de seguridad en los edificios y estándares de protección contra incendios. Este
desastre también motorizó las investigaciones en quemaduras, sobre todo, en su
fisiopatología. Los investigadores enfatizaron nuevamente la necesidad de grandes
cantidades de líquidos de reanimación lo que propulsó la fórmula de reanimación de
Evans en 1952. La fórmula de Evans utilizaba solución salina normal a 1ml x kg x
%SCQ mas coloides (sangre total, plasma o expansores tisulares). Esta fórmula fue
modificada por el Brooke Army Medical Center al uso de Lactaro de Ringer; 1.5 ml x kg
x %SCQ mas coloides a 0.5 ml x kg x %SCQ. Una fórmula mas reciente es la de
Formula del Hospital Parkland (Baxter) la cual utiliza solamente lactato de ringer
(Lactato de Ringer según Hartmann) durante las primeras 24 horas.
Leidberg, Reiss y Artz enfatizaron que la septicemia era una causa común de
mortalidad en las quemaduras. Estudios ulteriores sobre sepsis en quemaduras llevó a
investigaciones mas exhaustivas sobre infecciones y al desarrollo de antibióticos
tópicos mas efectivos. Muchos de estos antibióticos tópicos son utilizados hoy en día.
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• Implementación del abordaje multidisciplinario en centros de quemados
diferenciados, con profesionales especializados y dedicados a tiempo completo
al manejo del trauma térmico.
Cabe destacar que en esa época los pacientes quemados fueron tratados por cirujanos
generales, quienes aplicaron las técnicas de tratamientos disponibles. Existe el dato, no
confirmado, de que el Dr. Francisco Moscoso Puello fue el primer médico dominicano en
aplicar injertos de piel, específicamente sobre una herida quemada. El cirujano
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pediátrico, Dr. Rafael Miranda y el Dr. Raúl Tavarez trataba pacientes quemados en el
Hospital de Niños “Angelita” hoy Hospital Dr. Robert Reid Cabral. Los doctores Félix
Goico, Miguel A. Delgado Battle cirujanos, y la anestesióloga Dra. Hilda Khunhart en el
Hospital del I.D.S.S. Dr. Salvador B. Gautier. En el “Hospital Dr. William Morgan”, hoy
Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar, los pacientes quemados estuvieron a cargo de los
Doctores Marení Cabral y Rubén Andujar Pimentel
En esa misma década, el Dr. Guaroa Ubiñas Ranville, cirujano plástico, se hace cargo
de 4 camas destinadas a pacientes quemados en el Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar.
También, en esa misma época, se especializa la primera cátedra de Cirugía Plástica y
Quemaduras a cargo del Dr. Ivanhoe Báez Comme en la Universidad Nacional Pedro
Henríquez Ureña (UNPHU), hoy esa cátedra está presidida por el Dr. Héctor Andrés
Herrand Perdomo, cirujano plástico.
En 1993 la Unidad de Quemados realiza el primer injerto con xenoinjerto (piel porcina)
enteramente procesado en el país. Este procedimiento estuvo a cargo del Dr. Alejandro
Hernández Pizzoglio quien aplicó técnicas aprendidas en el Instituto del Quemado de
Buenos Aires, bajo la dirección del Dr. Fortunato Benáim. La Unidad de Quemados Pearl
F. Ort del Hospital Dr. Luis Eduardo Aybar logra integrar un equipo multidisciplinario,
menaje médico y técnicas avanzadas de tratamiento como exige el abordaje moderno
de éste paciente.
*Sindicato Nacional de Trabajadores de la desaparecida Compañía Dominicana de Electricidad (CDE)
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Área de cuidados intensivos de
quemados de la Unidad de
Quemados "Pearl F. Ort" de la
Cuidad Sanitaria Hosp. Dr. Luis E.
Aybar
* La Unidad de Quemados Pearl F. Ort fue donada por el filántropo norteamericano Sr. Lewis
J. Ort [RIP] de Lavalle Maryland USA
*La ley 329-98 sobre Donación y Transplantes de órganos y tejidos fue aprobada en 1999 luego de
publicada la "Guía Básica para el Tratamiento del Paciente Quemado"
CAPITULO DOS
Epidemiología y Demográficas
Referencias [5-9]
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Tabla de Promedios Generales
-----------------------------------------------------
Fuente: Unidad de Quemados Pearl F. Ort*. Hospital
Dr. Luis E. Aybar. Santo Domingo República
Dominicana, 2004
La edad promedio para esta serie fue de 34 años (rango 14 a 105). Como podemos
observar, en la República Dominicana frecuentemente se quema un adulto joven,
masculino, en edad productiva y dentro de la vivienda. Independientemente de los
agentes productores de quemaduras (agentes etiológicos), las causas (determinantes)
de quemaduras son sui generis de la cultura dominicana.
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Quemaduras líquidos Inflamables
(25%). -Gasolina Kerosene, Thinner,
Gas oil, etc.
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Mortalidad
Las quemaduras poseen magnitud letal. Esto significa que algunas de ellas constituyen
en mortales por necesidad. Por lo tanto, cuando se habla de mortalidad en quemaduras
hay que expresarlo en términos de *DL 50 (Dosis Letal Media). La DL50 para los
pacientes de la serie Unidad de Quemados Pearl F. Ort del Hospital Dr. Luis Eduardo
Aybar de la República Dominicana es de 48%SCQ (DL50 = 48% SCQ) con una
mortalidad de 27%, para todas las relativas edad y porcentaje SCQ. Las causas de
muerte en esta serie están asociadas a shock hipovolémico irreversible, traumas
concomitantes y a complicaciones de una estadía prolongada en una unidad de
cuidados críticos.
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* DL50 SCQ = Superficie Corporal Quemada en la cual, según cálculos de regresión lineal, se espera mueran
el 50% de los pacientes
** Unidad de Quemados Pearl F. Ort, Hospital Dr. Luis E. Aybar, República Dominicana: 1999-2004
CAPITULO TRES
Definiciones
Piel Normal
Funciones de la Piel
Lesión Térmica
Complicaciones de Organos Vitales
Síndrome Posquemadura
Piel Normal
La piel normal es el órgano más extenso del cuerpo, ocupa el 15% del peso corporal y
cubre aproximadamente 1.7 m2, en el adulto promedio. Es una estructura biláminal,
epidermis y dermis. Cada una aporta funciones específicas a la piel. La función de la
piel es compleja: protege de la temperatura, percibe sensaciones y aísla del medio
ambiente. De estas dos capas, sólo la epidermis muestra regeneración verdadera.
Cuando la piel es dañada seriamente, esta barrera externa es vulnerada, produciendo
alteraciones importantes al medio interno.
1. Estrato córneo
2. Estrato Lúcido
3. Estrato Granuloso
4. Estrato espinoso
5. Estrato Germinativo
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Funciones de la Piel
Aunque la piel, usualmente no se obseva como un órgano, sus funciones específicas y vitales
claramente la definen como tal. Estas incluyen:
Protege al organismo de entidades medioambientales
Protección nocivas, incluyendo clima, radiaciones, sustancias tóxicas,
etc.
Asiste en la presentación de antígenos a las células
inmunes. la secreción sebácea posee propiedades
antimicrobianas, debido a su elevado nivel de ácidos
Inmunológicas
grasos de cadena larga, específicamente el ácido oleico. La
piel previene invasión de microorganismos mediante el
proceso de descamación de la capa queratínica.
Líquidos,
Proteínas y Previene pérdida excesiva de estos elementos y controla la
Homeostasia de excreción de agua y electrólitos.
Electrólitos
Las causas más usuales de quemaduras son las llamas (flamas) y los líquidos calientes
(escaldaduras). En República Dominicana la corriente eléctrica, tanto de alto voltaje
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(más de 1000 voltios) como de bajo voltaje (menos de 1000 voltios), es agente
frecuente de quemaduras. Cuando la fuente de calor es menor de 45°C, los daños
tísulares son raros; de 45°C a 50°C, se presentan daños celulares, pero con carácter
de reversibilidad, por encima de 50°C, los daños celulares son irreversibles, resultando
en desnaturalización de las proteínas tisulares. La temperatura necesaria para producir
una quemadura es exponencialmente relativa al tiempo de exposición. Para adultos
expuestos a agua caliente, se producirá una quemadura profunda con una exposición
de 2 minutos a 50°C (122°F), 20 segundos a 55°C (131°F) y 5 segundos a 60°C
(140°F)
(incandescentes)
7.-Fuego directo
(Flama / llama)
9.- Radiaciones
iónicas
Radioterapia
Bomba Nuclear
10.- Electricidad
Alto voltaje
Bajo Voltaje
Directa (CD)
Alterna (CA)
Cuando sobreviene una quemadura mayor, se produce una cascada de cambios
fisiológicos, los cuales forman el escenario clínico del paciente quemado; estos
trastornos incluyen:
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shock hipovolémico es inminente al menos que no se restaure el volumen
desplazado hacia los espacios intersticiales en forma rápida y adecuada.
2. Trastornos metabólicos: Estos se evidencian por el aumento del consumo de
oxígeno en reposo (hipermetabolismo), pérdida excesiva de nitrógeno
(catabolismo) y pérdida pronunciada de masa corporal (desnutrición).
3. Contaminación bacteriana de tejidos: Los tegumentos lesionados facilitan una
zona extensa para la infección superficial o invasión de microorganismos; los
pacientes quemados desarrollan compromiso en casi todos los aspectos del
sistema inmune, aumentando los riesgos de shock séptico.
Complicaciones de Órganos Vitales
Todos los órganos importantes de la economía están afectados por la injuria térmica.
La insuficiencia renal puede resultar de la hipoperfusión o de la necrosis tubular aguda
por mioglobina o por hemoglobina desintegrada. La disfunción pulmonar puede ser
causada por daño inicial al tracto respiratorio; Humo Tóxico o debido a insuficiencia
respiratoria progresiva por edema pulmonar, distrés respiratorio del adulto o
bronconeumonía. Las complicaciones gastrointestinales con isquemia del intestino
delgado o el estásis iléal, promueven el fenómeno de translocación bacteriana:
mecanismo de infección de origen endógeno. El fallo multisistémico y orgánico es un
final común que lleva a la muerte tardía (5 a 10 días) a los pacientes quemados.
Síndrome Posquemadura*
El Síndrome Posquemadura se presenta con manifestaciones témpranas (0-5 días) y manifestaciones tardías
(más de 5 días). Este síndrome puede ser frenado con una adecuada reanimación con fluidoterapia, control de
infección, nutrición y cierre temprano de la herida
SIDRA - Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo del Adulto (en niños; SIDRA del Niño)
SIRIS - Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica.
FMO - Fallo Multiorgánico o Fallo Orgánico Múltiple. (Fallo Multisistémico)
* Ver Capitulo Trece
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CAPITULO CUATRO
Clasificaciones
Profundidad
Extensión
Magnitud y Pronóstico
Agentes Etiológicos
Las quemaduras son heridas que poseen características tridimensionales, esto significa
que una herida quemadura presenta en el mismo plano, extensión y profundidad. A
esta situación, se puede sumar otra dimensión, caracterizada por cualquier
antecedente mórbido del paciente (los antecedente psiquiátricos, la desnutrición y
ciertas circunstancias socioeconómicas, como la probreza y deprivación social, se
consideran premórbidos). Cuando se unen, extensión, profundidad y antecedentes
patológicos previos, el resultado es una patología con magnitudes. La severidad y por
tanto el pronóstico, dependerán de la gravedad de éstas tres variables y su interacción
en un individuo dado.
Clasificación según la
profundidad
Epidérmicas o de 1er. grado– En
esta quemadura, solamente está
lesionada la capa más superficial de la
piel; la epidermis. No hay pérdida de
continuidad de la piel, por lo tanto no
se ha roto la capacidad protectora
antimicrobiana de ésta. Las lesiones se
presentan como un área eritematosa y
dolorosa. El dolor se debe a la
presencia de prostaglandinas en la
zona de hiperemia que irrita
terminaciones sensitivas cutáneas.
Evolucionan hacia la curación
espontánea en tres a cinco días y no
producen secuelas. Este tipo de
quemaduras se produce de forma Quemaduras de 1° Grado
característica por exposición
prolongada al sol; Rayos Ultravioletas
• No producen secuelas histológicas permanentes
A (UVA) o tipo B (UVB) o por
exposición brevísima de una llama; • Signo cardinal; Eritema
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• Quemadura de espesor parcial superficial. (2° grado Superficial)
• Quemadura de espesor parcial profundo, (2°grado Profundo)
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2do. grado profundo o de espesor
parcial profundo –Las quemaduras
profundas de 2° grado abarcan las
capas profundas de la dermis. Estas,
comúnmente se asocian a inmersión en
líquido caliente o contacto con llamas.
De manera característica son de color
rojo brillante o amarillo blancuzco, de
superficie ligeramente húmeda, puede
haber o no flictenas y el dolor podría
estar aumentado o disminuido
dependiendo de la masa nerviosa
sensitiva quemada. El fenómeno de
retorno capilar por presión en el área
está disminuido en el tiempo y al halar
el pelo, este se desprende fácilmente.
Estas lesiones curan de forma Quemadura de 2° grado Profundo
espontánea pero muy lentamente,
hasta meses, rebasando el tiempo • Afecta la epidermis y las capas más profundas
de la dermis
aceptable de tres semanas.
• Relativamente dolorosa, depende de la masa de
terminaciones nerviosas sensitivas cutáneas
Si en tres semanas, y dependiendo de quemadas
su magnitud, esta quemadura no cura • No blanquea cuando se presiona localmente
espontáneamente es posible obtener • Al halar del pelo, este se despende fácilmente
mejores resultados y reducir la morbi-
• Puede requerir de escarotomías
mortalidad con injertos cutáneos de
• Si en 21 días no re-epiteliza, se obtienen
espesor parcial. Las quemaduras de 2° mejores resultados con debridamiento mas
grado profundo entran en el umbral de autoinjerto
lesiones con criterios quirúrgicos. • Deformidades y retracciones cicatriciales
Además de cicatrizaciones groseras
hipertróficas, éstas quemaduras son
capaces de producir contracturas • Hipertrofias cicatriciales
articulares, llevando a grados variables
de disfunciones músculo esqueléticas.
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Quemaduras de 3° Grado o de
espesor total –Estas quemaduras son
fáciles de reconocer. Comúnmente son
producidas por exposición prolongada a
líquidos muy calientes, llama,
electricidad y a casi todos los agentes
químicos fuertes. Su aspecto es blanco
o cetrino, carbonizado, con textura
correosa o apergaminada. No hay dolor,
debido a la necrosis de todas las
terminaciones sensitivas del área. Las
trombosis de las venas superficiales
son un signo influyente en el
diagnóstico
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Profundidad Característica
dolor intenso
Superficial TIPO A eritema
ampollas
Intermedia TIPO AB hipoalgesia
superficie algo pálida
indolora
Profunda TIPO B
blanquecina, marrón
correosa al tacto
En la actualidad las imágenes obtenidas por Flujometría Doppler Láser han demostrado
excelente correlación entre el método y la profundidad clínicamente evaluada. Su
utilización para lograr el diagnóstico de la profundidad preciso y rápido de las
quemaduras es promisorio. Respecto a las demás técnicas, algunas han sido
abandonadas y otras aún siguen estudios de correlación de precisión clínica por lo que
su utilización todavía se limita a investigaciones científicas.
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(a) (b)
(a) -Fotografía clínica de un niño de 9 años con quemaduras del tórax superior
a las 38 h pos-lesión. **
(b) -Imagen Doppler Laser (IDL) a las 38 h poslesión indicando áreas extensas de
quemaduras profundas (áreas verdes) del tórax anterior y abdomen. ***
* Tomado de -Laser Doppler imaging prediction of burn wound outcome in children.-
A.J.A. Holland, H.C.O. Martin, D.T. Cass, BURNS. vol. 38, No. 1 Feb, 2002: 11-17
**-El color rojo se traduce como área superficial y con buena perfusión sanguinea.
***-El color verde traduce baja perfusión presente en quemaduras profundas
Extensión
Las lesiones térmicas son cuantificables y los trastornos fisiopatológicos se relacionan a
la extensión de la injuria. La palma cerrada de la mano del paciente, tanto adulto como
niño, corresponde al 1% de su superficie corporal y puede ser instrumento rápido de
estimación del porcentaje de superficie corporal quemada en la escena del accidente o
en quemaduras pequeñas. Para quemaduras extensas, tradicionalmente se utiliza el
cómputo de la superficie quemada que deriva de la “Regla de los Nueves”. La superficie
corporal quemada se calcula en áreas de 9% cada una, la cual incluye: la cabeza y el
cuello, el tórax, abdomen, espalda superior, espalda inferior, glúteos, cada muslo, cada
pierna y cada extremidad superior. El periné completa el 1% restante de la superficie
corporal total.
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Regla de los Nueves
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pié izq. 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5
Magnitud y Pronóstico
Una quemadura mayor, se define como: mayor de 25% de SCQ (15% de SCQ en
niños) de 2°grado o más de 10% de 3°grado o espesor total. Las quemaduras mayores
requieren reanimación agresiva, hospitalización y cuidados adecuados de la herida.
Otros criterios adicionales de quemaduras mayores son: quemaduras profundas de
manos, pies, ojos, oídos, cara, genitales y periné; lesión inhalatoria y quemaduras
eléctricas. Quemaduras térmicas moderadas son aquellas de 15 a 25% SCQ de
2°grado o de 3 a 10 % SCQ de 3°grado. Estas quemaduras a veces requieren
hospitalización para optimizar el tratamiento. Otros criterios de severidad incluyen,
traumas concomitantes, enfermedad(es) preexistente(s) de importancia o sospecha de
abuso en niños. Las quemaduras menores generalmente se tratan ambulatoriamente.
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Severidad Según American Burn Association (ABA)
Quemadura Menor:
15% de SCQ o menos de 1° o 2° grado en adultos
10% de SCQ o menos de 1° o 2° grado en niños
2% SCQ o menos de 3° grado en niños o adultos
(que no afecten ojos, orejas, cara o genitales)
Tratamiento.- Ambulatorio, en niños o ancianos es posible hospitalización para observación por 48 horas
Quemadura Moderada:
15-25% de SCQ de 2° grado en adultos
10-20% de SCQ de 2° grado en niños
2-10% de SCQ de 3° grado en niños o adultos
(que no afecten ojos, orejas, cara o genitales)
Quemadura Mayor:
> 25% de SCQ de 2° grado en adulto
> 20% de SCQ de 2° grado en niños
> 10% de SCQ de 3° grado en niños o adultos
Todas las quemaduras que involucran ojos, oidos, orejas, cara, mano, pies,
periné y genitales
Todas la lesiones inhalatorias con o sin quemaduras
Quemaduras eléctricas
Quemaduras y trauma concurrente
Quemaduras en pacientes de alto riesgo; diabetes, embarazo, EPOC,
cancer, etc.
Pacientes psiquiátricos
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Profundas
<1% 1 -10% 10 - 25% 25 - 80% > 80%
B
Edad:
< de 2 años y > de 70 años (edades extremas)
Localización:
Vías aéreas; periné y zonas anexas
Traumatismos Concurrentes a Quemaduras (TCQ)
Enfermedades y/ o Condiciones* Concurrentes:
Embarazo*
Dependencia a sustancias y drogas narcóticas*
Alteraciones psiquiátricas y psicosociales*
Diabetes
Cardiovasculares
Desnutrición
Alteraciones sanguíneas y hemodinámicas
Afecciones crónicas broncopulmonares
Insuficiencias renal, hepática o suprarrenal
Antecedentes de úlcera gastroduodenal
SIDA u otras enfermedades inmunodepresora
Agentes Etiológicos
Agentes etiológicos como quemaduras eléctricas y quemaduras químicas serán
tratados en el capítulo Doce. Las causas de quemaduras y sus lesiones incluyen: calor
seco, contacto, calor húmedo, y radiaciones ionizantes.
Calor Seco
La llama y el flash entran dentro de esta categoría. Es causa común de quemaduras y
su peso específico en la determinación de morbi-mortalidad en República Dominicana
es importante. Las determinantes más frecuentes de quemaduras por calor seco, son
explosiones de cilindros de gas propano, antorchamiento (ignición), por quemaduras
eléctricas e incendios estructurales.
Calor Húmedo
También llamada quemadura por escaldadura, es la quemadura producida por
cualquier tipo de líquido caliente; agua, vapor de agua, aceites, brea, etc. Los niños
son especialmente susceptibles a este tipo de quemaduras. La severidad de la lesión
depende de la temperatura del líquido y del tiempo de exposición, además del espesor
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de la piel en determinado lugar del cuerpo. El vapor de agua fluye a presión a una
temperatura de unos 400°C, posee un índice de conducción calorífica 5,000 veces
mayor que el aire seco, por esta razón, éste agente es capaz de producir lesiones muy
graves, incluyendo quemaduras térmicas de las vías aéreas, desafiando la capacidad
disipadora de calor del árbol bronquial.
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Por exposición prologada a radiación, usualmente en
personal que labora en áreas de radioactividad, incluye
Crónicas
isquemia, despigmentación cutánea, atrofia, ulceración,
necrosis y malignización tisular.
CAPITULO CINCO
Manejo Inicial del Paciente Quemado (1)
Tratamiento Ambulatorio
Tratamiento en la Escena del Accidente
Tratamiento de Quemaduras con Trauma Concurrente (TCQ)
Shock Posquemaduras
Reanimación con Líquidos y Fórmulas de Reanimación Hídrica
Manejo Ambulatorio
Por suerte, que el 90% de las quemaduras son consideradas como menores. Las
quemaduras menores pueden ser tratadas ambulatoriamente y debe tenerse como
prioridades:
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Llama [Flama] húmedo, ampollas,
flash 2° grado severo rosado, seco,
contacto directo 3° grado mínimo blanco cetrino
Químicos
marrón y correoso
ácidos 2° grado severo
blanco o
conversión a
marrón claro
álcalis 3° grado severo
seco, blanco cetrino
Electricidad 3° grado mínimo
o marrón y correoso
Los rayos ultravioletas solares UVA y UVB (Alta y Baja intensidad ) producen reacción
inflamatoria local y ligero edema debido a lesión directa sobre las células epidérmicas.
Esta reacción inflamatoria local produce, a su vez, liberación de prostaglandinas. Las
prostaglandinas son irritantes de las terminaciones nerviosas sensitivas y son
responsables del dolor y disconfort asociados a ellas.
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Aplicar apósitos y compresas frías en el área de la quemadura
Ejerza todas las medidas posibles de confort, como ropa ligera y reposo
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Desventajas aumenta desecación Desventajas consume mayor
de la herida tiempo y
aumenta disconfort y recursor
pérdida de calor riesgo de
aumenta riesgo de infección sino se
contaminación e cambia
infección cruzada constantemente
• Limpie y lave las quemaduras utilizando jabón suave quirúrgico y solución salina
al 0.9%, una vez limpia, aplique antibiótico tópico, idealmente Sulfadiazina de
Plata al 1% sobre la herida con un espesor de aproximadamente 1mm. Cubra la
herida con vendajes y déjelo in situ hasta el primer chequeo en 24 horas.
• Este primer vendaje, será removido en la segunda curación, no más tarde que
24 horas, cuando se aplicará un segundo vendaje previo lavado y reaplicación
de Sulfadiazina de plata al 1%. Probablemente, serán necesarias varias
curaciones hasta que la quemadura cicatrice y no exista peligro de infección.
• No es necesario indicar antibióticos sistémicos parenteral u oral ya que el
antibiótico tópico se encargará de controlar la infección sobre la herida. Un
antibiótico sistémico de amplio espectro causaría selección de cepas resistentes.
Por otro lado las defensas naturales del organismo son capaces de controlar
infectológicamente una quemadura menor no contaminada.
• Si se observan señales de molestia en el lapso entre visitas, es posible acortar
el período de curaciones. Las molestias incluyen fiebre, dolor que empeora en
vez de desaparecer y enrojecimiento excesivo de la piel alrededor de la
quemadura (celulitis) o franjas rojas saliendo de las quemaduras. Observar
también, si hay exceso de secreciones que empapen el vendaje o si hay pus o
cualquier otro cambio de color de la herida.
Nota: Cuando se utiliza Sulfadiazina de Plata en una quemadura, se forma una materia grisácea y
apergaminada pálida sobre la herida. Esto se llama coagulo de Sulfadiazina Argéntica, tiene aspecto
ominoso pero es inocuo y no debe ser removido. El coagulo no tiene olor, a diferencia del pus, y puede ser
evitado removiendo la crema de Sulfadiazina Argéntica totalmente en cada curación.
31
• Recomiende entonces, seguir cualquier instrucción especial para la aplicación de
la crema, ungüento, o solución antibiótica. Debe colocarse una venda de gasa
nueva para mantener la superficie quemada limpia y seca.
• A medida que una quemadura cicatriza, las articulaciones pueden tornarse
rígidas a menos que no se les ejercite (por Ej.: doblando los brazos y piernas o
abriendo y cerrando los dedos). Indique ejercicio a realizarse diariamente o más
a menudo. A veces, se exonera a los niños de los ejercicios cuando estos le
resultan muy dolorosos, pero debe recordarse que los niños se recuperan más
rápidamente que los adultos. Cualquier persona mayor de 25 años debe hacer
ejercicio, o sino, pueden resultar con daños importantes de cualquier
articulación quemada.
• Luego que la quemadura está cicatrizada, usualmente entre 14 a 21 días,
mantenga ésta protegida de la luz solar por varios meses. No aplique sustancias
que contengan químicos fuertes. Puede indicar manteca vegetal (Crisco®) o de
cacao como lubricante natural. Esto evitará resequedad, prurito y descamación
de la delicada piel regenerada.
Así como en otras formas de trauma, el establecimiento de una vía aérea adecuada es
vital. La intubación endotraqueal no es parte esencial del manejo de todas las lesiones
inhalatorias o de quemaduras circunferenciales de cuello, pero puede ser prudente
intubar profilácticamente previo a un transporte o referimiento, ya que el edema de
vías aéreas aumentará gradualmente en las primeras 18- 24 horas post-injuria. Si el
paciente muestra evidencia de edema de glotis por laringoscopía u obstrucción in
crecendo con dificultad respiratoria, sibilantes y estridor, entonces se procede a la
intubación en escena.
Las quemaduras deben ser cubiertas con sábanas limpias y secas. Aunque quemaduras
de 20-40% SCQ pueden parecer benignas al inicio, el shock posquemadura puede
presentarse rápidamente si se retarda la administración de líquido, quemadura con
menos de 15% de SCQ, en paciente cooperador y consciente, puede ser reanimado
con líquidospor vía oral. El paciente con más de 15% de SCQ requiere reanimación i.v..
Coloque un catéter grueso intravenoso, preferiblemente en área no quemada. Inicie
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administración de Lactato de Ringer (LR-según Hartmann) a un ritmo de
aproximadamente 1,000 ml x hora. (1 litro x hora) en adultos y 400 a 500 ml x hora x
m2.de SCQ en niños, hasta obtener una evaluación definitiva de la quemadura y de los
requerimientos de líquido i.v.
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Resumen del Manejo Inicial en la Escena del Accidente
Protéjase de riesgos a su seguridad personal
* Nota: Los criterios para intubación de pacientes quemados en la escena del accidente son los
mismos criterios utilizados universalmente en cualquier tipo de trauma.
Las causas más frecuentes de traumas con quemaduras concurrentes [TCQ]] son los
accidentes en vehículos de motor [AVM] y los intentos de escapar de una estructura en
llama saltando al vacío. Las explosiones, los asaltos criminales, los accidentes aéreos y
34
las bajas militares son menos frecuentes, pero varían dependiendo de la experiencia
local.
Las quemaduras asociadas a caídas ocurren más frecuentemente cuando una víctima,
en estado de pánico y desesperación, se lanza al vacío desde un edifico o estructura en
llamas para evitar la muerte. En algunos centros urbanos, esta es la causa más
frecuente de quemaduras con trauma concurrente. Estas lesiones, típicamente se
asocian a lesiones de extremidades, columna lumbo-sacra y trauma cráneo cefálico
severo.
Los asaltos con fines criminales, incluyendo quemaduras, representan cerca del 4% de
todas las quemaduras y frecuentemente resultan de violencia doméstica. Típicamente,
se vierten derivados de hidrocarburos, alimentos o agua caliente sobre la víctima. El
trauma concurrente, usualmente deriva de heridas penetrantes o por arma de fuego.
Existe un sub-grupo de víctimas con quemaduras y traumas concurrente relacionado al
abuso infantil.
Las quemaduras eléctricas se asocian a todo tipo de traumas concurrentes, los más
frecuentes son: fracturas múltiples y dislocaciones articulares debido a las contracturas
musculares severas producidas por la conducción eléctrica. La electricidad es capaz de
lesionar también, vísceras huecas y todo tipo de estructuras anatómicas. Se hace de
especial interés investigar minuciosamente a las víctimas de quemaduras eléctricas
para identificar traumas concurrentes.
35
Resumen del Manejo de víctimas Quemadas con Trauma Concurrente
Protéjase y asegure un escenario sin riesgos
Shock Post-Quemadura
Debido a efectos directos del calor, la micro vasculatura de la región se dilata y su capa
endotelial, resume plasma y proteínas intravasculares. En los próximos minutos u
horas, la circulación de esta región se detiene a medida que los capilares se
empaquetan de glóbulos rojos y micro trombos. Este cuadro es agravado por la
respuesta inflamatoria local. Aunque el daño celular de esta zona (de estásis), es
potencialmente reversible, existe daño de la micro circulación que va en progreso más
allá de las 48 horas; shock Hipovolémico.
36
Los mediadores inflamatorios endógenos implicados en la patogénesis del shock pos-
quemaduras incluyen: histaminas, serotoninas, kininas, radicales libres de oxígeno,
peroxidasas lípidas y productos de la cascada del ácido araquidónico. Este último
grupo, incluye productos de la ciclooxigenasa tales como tromboxanos, prostaciclina y
prostaglandinas E y F2 y productos de la lipooxigenasa; leucotrienos B4, C4, D4, E4. El
tromboxano, con efectos vasoconstrictivo y de agregación plaquetaria aumenta
marcadamente la isquemia de la piel, precipitando muerte tisular.
En la actualidad, las fórmulas más comúnmente utilizadas son las de Parkland (Baxter)
y la formula del Brooke modificada (Brooke Army Research Institute). Estas
fórmulas indican soluciones de Lactato de Ringer (LR según Hartmann) a 4 ml x kg x
%SCQ (Parkland) y 2 ml x kg x % SCQ (Brooke) de quemadura respectivamente
durante las primeras veinticuatro horas. Las fórmulas de reanimación hidrica se
calculan solamente a partir del 15% de SCQ. Se prefiere la fórmula de Parkland en
37
quemaduras con extensión menor de 50% SCQ (15-50% SCQ) y la del Brooke para
quemaduras mayores de 50% SCQ. La primera mitad del total calculado se administra
en las primeras 8 horas posquemadura, la segunda mitad de la dosis se administra en
las 16 horas que restan.
Entrar:
Peso Corporal en kg: 1ras 8h: ml
%SCQ de 2° y 3° 2das 8h: ml
grados: 3ras 8h: ml
Total en 1ras 24 h: ml
38
codificación de lesiones
Parkland. ¡Totalmente gratuita!
térmicas US $20.
Fórmulas para estimar las necesidades de líquidos para reanimar adultos
quemados
D-5%
Fórmulas de Coloides Electrólitos Coloides en
Agua
2000
BROOKE *Lactato de Ringer 0.5 ml x kg
ml
*Lactato
*Lactato de Ringer Plasma fresco
SLATER según
2 litros x 24h 75 ml x kg x 24h Hartmann
Fórmulas de
Cristaloides
Lactato de Ringer* a 4 ml x kg x %SCQ en pacientes
PARKLAND adultos (>15 años de edad)
En niños hasta 15 años de edad a 5.75 ml x kg x %SCQ**
BROOKE
Lactato de Ringer* a 2 ml x kg x %SCQ
[modificada]
Fórmulas Salinas
Hipertónicas
39
• Segundo, los niños requieren glucosa exógena debido a la poca cantidad de
glucógeno de reserva que los hace propensos a hipoglucemia en el periodo
inicial de la reanimación. Los niveles séricos y urinarios de glucosa se
monitorizan y se reponen según está indicado. La administración agresiva de
dextrosa puede producir diuresis osmótica, produciendo, paradójicamente,
aumento del shock.
Fórmulas para estimar las necesidades de líquidos para reanimar niños quemados
4 ml x kg x %SCQ 1ra 8h - LR + 50mg de NaCO3
Shriners Burn
+ 2da 8h - Lactato de Ringer
Institute Cincinnati
1500 ml x m² SCT* 3ra 8h - LR + 12.5g Albúmina
5000 ml x m² SCQ LR-D5% en salino
Shriners Burn
+
Institute Galveston
2000 ml x m² SCT* LR + 12.5g de Albúmina
*Nota: m² SCT = Metro cuadrado de Superficie Corporal Total, calculada según nomograma de área de
superficie corporal según peso y talla.
40
NOTA- Esta Calculadora de Area de Superficie Corporal ha sido diseñada
exclusivamente para Quemados.com. Utilizarla es sencillo:
CAPITULO SEIS
Manejo Inicial del Paciente Quemado (2)
42
cálculo de la cantidad de líquidos necesarios para la reanimación según las fórmulas.
Recordar que todo paciente con extensión menor de 50% de SCQ (15% a 50%) se
calcula según fórmula Parkland. Pacientes con quemaduras menores de 15% SCQ
pueden ser reanimados con líquidos orales o por vía endovenosa a dosis respuesta.
Aquellos con extensión mayor de 50%SCQ se calcula según la fórmula del Brooke
Modificada.
• Hemograma completo,
• Electrolitos Séricos
• Glucosa
• Urea y Creatinina
• Albúmina Sérica
• Calcio Sérico
• Gases Arteriales
• Radiografía de tórax inicial evaluativa y que sirva de referencia evolutiva
• Carboxihemoglobina (COHb) Indirecta.
Todo trauma concurrente o condición presente debe ser en este momento evaluado y
corregido de ser posible. Se aconseja realizar todas las interconsultas y evaluaciones
con especialidades requeridas. Las decisiones de intervenciones especializadas han de
ser tomadas en la sala de urgencias. La víctima no debe abandonar la sala de urgencia
hasta tanto no quede claro que la quemadura es su única condición y que esté libre de
complicaciones por traumas o condiciones adicionales.
43
**Primo non Nocere- "Primero no hacer daño" : Aforismo de Hipócrates**
Escarotomías- Todas las extremidades deben ser examinadas para evaluar los pulsos
periféricos, especialmente en quemaduras circulares. La evaluación de los pulsos
puede ser asistida con el uso del Flujómetro Ultrasónico Doppler. Si los pulsos están
ausentes, la extremidad afectada debe escarotomizarse de urgencia para liberar la
escara constrictiva subyacente. En quemaduras profundas de tórax, la escarotomía
puede estar indicada para aliviar la restricción de la pared, mejorando la mecánica
ventilatoria. Las escarotomías, generalmente se realizan en la cama del paciente, bajo
sedación i.v., usando electrocauterio.
44
Escarotomía de cuello, tórax abdomen,
miembros superiores y detalle de la mano
Todos los pacientes con quemaduras significativas, deben recibir Toxoide Tetánico sino
existe inmunización previa o es incierta o la última dosis de refuerzo fue más de 10
años atrás. Debe administrarse 250 Unidades de Inmunoglobulina Tetánica. Niños
seriamente quemados deben recibir penicilina cristalina a dosis estándar durante 48
horas como profilaxis contra el estreptococo invasivo. Los antibióticos sistémicos
profilácticos no están indicados en el adulto o en quemaduras menores.
Limpieza y Debridamiento
46
- Aumente dosis relativa a respuesta hemodinámica.
- Fentanyl ® - buena elección, rápida acción y vida media corta.
2. Debridamiento
- Remover tejido suelto.
- Ampollas (flictenas, bulas)
- Suciedad.
- Cubrir dermis con antibiótico tópico, gasa vaselinada o sustituto de piel.
3. Control de Infección.
- Profilaxis antitetánica de acuerdo al American College of Surgeons
Antibioterapia tópica.
Indicaciones absolutas:
- 2°grado Profundo y 3°grado.
- 2°grado Superficial de cara, orejas, manos, pies y periné.
Indicaciones relativas:
- 2°grado < 20% SCQ.
- 2°grado superficial en diabéticos, ancianos, o pacientes en riesgo de infección.
No necesario:
- 2°grado Superficial < 15% SCQ que pueda cubrirse con sustitutos de piel o vendajes
oclusivos.
Cara:
Quemaduras superficiales
- Agua y jabón 2 ó 3 veces por día.
- Aplique Bacitracina.
Quemadura profunda
- Crema antibiótica específica; Sulfadiazina de Plata al 1% primera elección.
Ojos:
Manos:
Quemaduras superficiales
- Gasa vaselinada.
- Gasa fina con Bacitracina.
Quemaduras Profundas:
- Sulfadiazina de Plata al 1%.
- Dedos vendados por separado.
- Elevar manos por 24-48 horas.
47
- Escarotomía, si indicada.
- Ferulización: en 2°grado profundo y 3°grado.
Pies:
- Elevar 20 ó 30 grados.
- Antibiótico típico-Sulfadiazina de Plata al 1%.
- Curar 2 veces por día.
Periné:
Hidroterapia
La evolución del manejo de las quemaduras han traído muchos avances en
lacomprensión de la complejidad de la respuesta corporal a la lesión térmica.
Comoresultado, el manejo de la herida, ahora se enfoca a la prevención y
alreconocimiento temprano de la infección, así como, a un tratamiento agresivo,con
escisión tempana mas injerto de las quemaduras profundas. La hidroterapiapuede
jugar un rol importante en el tratamiento integral del paciente quemado.Por razones de
exposición, hidroterapia se refiere al tratamiento conocido como«balneoterapia»
("Tubbing"). Este involucra lacolocación del paciente en una tina grande de Hubbard, el
cual le permite al ola paciente llevar a cabo limpieza de la herida y rangos de
movimientos así como«toilet» (higiene) general. La tibieza del agua y la acción leve de
los chorrosde agua proveen un efecto terapéutico que facilita la terapia física,
remociónde los apósitos y limpieza de las heridas.
Procedimiento de Hidroterapia
La hidroterapia se lleva a cabo una vez al día e involucra mucho tiempopor parte del
personal de enfermería y de fisioterápia. Inicialmente elprocedimiento se le explica
cuidadosamente al paciente para asegurar sucomprensión sobre este tratamiento y
para ayudar a minimizar sus temores yansiedades. Debido a que la manipulación de la
herida puede ser muy dolorosa, elpaciente debe ser premedicado con analgésicos
según protocolo. La tina selimpia profundamente antes y después de cada paciente a
fin de evitarcontaminación cruzada. Se utilizan receptáculos plásticos para vestir las
tinasy así agregar protección adicional. El personal debe estar conciente de lasbarreras
de control infectológicos, los cuales incluyen gorros, mascarillas,guantes así como,
prácticas de técnicas estériles durante el procedimiento dehidroterapia.
Una vez se remueven los apósitos, las heridas delpaciente se limpian delicadamente
con gasas o esponjas y se inspeccionan.Cualquier detritus desprendido o escara puede
ser removida utilizando gasas odebridadas con tijeras, bisturí o pinzas. Cuando se
lavan las heridas, esto serealiza con movimientos firmes y circulares pero delicados a
fin de removercremas, ungüentos, detritus de tejidos o costras del paciente. Utilizar
48
fuerzaen exceso produciría sangrado y aumentaría el dolor, también puede interferircon
la reepitelización de la herida.
Luego se lavan las áreas no quemadas del paciente, selimpia la cabeza con shampoo y
en los varones se afeitan. Esto es importante yaque reduce el número de bacterias
presentes en la piel que rodea a una heridaquemadura, mejora la higiene del paciente
y le ofrece una sensación de confort ybienestar.
Los ejercicios de terapia física son realizados eneste momento por fisioterapista
calificado al final del procedimiento dehidroterapia. Luego del baño, el paciente es
enjuagado plenamente con agua tibiay colocado sobre sábanas limpias y tibias a fin de
prevenir escalofríos. Unalámpara portátil de calor y de techo son elementos muy
beneficiosos y útilespara mantener el ambiente tibio durante y luego del
procedimiento. Finalmente,se aplican antibióticos tópicos y vendajes estériles y se
retorna el paciente asu habitación.
Objetivos de la Hidroterapia:
- Lavado de las heridas
- Renover detritus cutáneos
- Prevención de infecciones
- Confort del Paciente
- Promover reepitelización
Consideraciones
Las desventajas de la hidroterapia incluyen la autocontaminación y los desbalances
electrolíticos. Las contraindicaciones incluyen líneas i.v. invasivas, injertos recién
colocados, presencia de sitios donadores que deben mantenerse secos y cualquier
condición del paciente que obligue a mantenerlo en cama. El tanque de Hubbard ha
sido muy popular con los años. Sin embargo, existen otros métodos y productos que
proveen facilidades para el cuidado de las heridas. Las camillas para duchas "shower
carts" y mesas de duchados son de uso actuales en la mayoría de las unidades de
quemados. Difieren de la tina de Hubbard en los siguientes aspectos:
• Los pacientes no son sumergidos en agua; si no que son lavados con duchas
usando un chorro fino de agua tibia.
• Las cremas, ungüentos y detritus son lavados rápidamente, por lo tanto
reduciendo el potencial de autocontaminación.
• Las unidades de duchas son mas pequeñas, por lo tanto utilizan menos
espacios. Esto permite mayor acercamiento al paciente desde y hacia las
habitaciones y son mas fáciles de limpiar y mantener.
49
• Con las duchas no se presentan los beneficios de los chorros jets y de su efecto
terapéutico para promover relajación para la terapia física.
51
sistema colector.
52
La mejor y más simple forma de monitorizar la reposición de líquido, es el gasto
urinario. Una rehidratación aceptable muestra una diuresis de más de 30 ml x hora en
adultos y por lo menos 1 ml x Kg x hora en niños. Los diuréticos generalmente no
están indicados durante el periodo agudo de reanimación. Los pacientes con
quemaduras eléctricas por alto voltaje y lesiones por aplastamiento, presentan mayor
riesgo de padecer obstrucción tubular aguda, debido a mioglobinuria y hemoglobinuria.
En estas circunstancias, el gasto urinario debe ser mantenido de 1 a 2 ml x Kg x hora
(60 o más ml x hora), si los pigmentos son visibles en la orina. La frecuencia, presión y
fuerza del pulso son indicadores más sensitivos del status hemodinámico que la
presión sanguínea. La hipotensión es un hallazgo tardío del shock posquemadura.
53
Anticipe una disminución gradual de peso hacia pero no
a niveles prequemadura en la medida que el edema se
moviliza gradualmente. Por esta razón el peso corporal
Peso Corporal
no es útil para reflejar volumen sanguíneo durante este
periodo de transición. Si el peso aumenta se traduce en
exceso de líquido y sales.
Manténgase a un nivel que garantice perfusión
adecuada (90mmHg media). En general el valor
absoluto en el período pos-reanimación es afectado por
mas variables que durante el período de 0 a 36 horas,
el dolor, temperatura elevada, narcóticos y aumento
Presión Arterial metabólico deben tomarse en cuenta. Una línea Arterial
no es necesaria usualmente, a menos que se anticipe
una cirugía grande o no exista forma de tomar presión
no invasiva. Se puede utilizar esta vía para gases
arteriales aunque el oxímetro de pulso puede reflejar
fácilmente la saturación de oxígeno de la hemoglobina.
El pulso usualmente disminuye en el primer y segundo
día este luego se eleva en la medida que evoluciona la
Frecuencia del Pulso fase de redistribución de líquidos. Debe considerarse los
efectos de la hipertermia, el dolor, etc, que altera los
valores sin relación al volumen sanguíneo.
Anticipe un aumento gradual de 1° a 2°C, sobre el valor
normal (38°-39°C), debido al hipermetabolismo (aprox.
Temperatura al 3er día posquemadura; período de marea
ascendente). Aumento ulterior de la temperatura es
común con la manipulación de la herida.
Los valores usualmente exceden 0.5ml x kg x hora,
cuando se movilice el edema y carga de soluto. La
diuresis puede no reflejar perfusión adecuada debido a
que una diuresis con carga de soluto aumentará la
Diuresis
diuresis aun con fluidoterapia inadecuada. Sin embargo,
cambios en la excreción, reflejan cambios del status
fisiológico y metabólico; la clave es hacer interpretación
correcta.
La monitorización continua de EKG está indicada en
pacientes >45 años en alto riesgo. Los segmentos ST
EKG
en general ayudan al diagnóstico de variaciones
electrolíticas.
Monitorizar cuantas veces sea necesario para mantener
tensión de oxigeno >80 mmHg la PaO2 y la PaCO2
Gases Arteriales
usualmente variarán dependiendo del balance ácido
base.
Estudio de electrolitos deben hacerse diarios,
Electrolitos especialmente durante los primeros días durante la fase
de grandes cambios de fluido.
El pH y el Balance ácido-básico deben ser
monitorizados para evaluar la perfusión y evitar
pH,
desviaciones excesivas de pH, particularmente
Balance Ácido-Base
alcalosis, que afectará el intercambio de oxígeno por la
hemoglobina.
54
Los cambios de urea en relación a la creatinina son
útiles para evaluar el cambio del espacio intercambiable
de agua corporal total, ejemplo, ritmo de perdidas por
evaporación. Sin embargo, considere el efecto del
Urea y Creatinina
catabolismo y la infusión de nutrientes sobre el
nitrógeno ureico en sangre, Es común ver un aumento
pasajero de urea y creatinina en quemaduras masivas
debido a lesión renal inicial por hipoperfusión.
Es común la hipoproteinemia severa. Mantenga la
Proteínas Plasmáticas albúmina por encima de 2.5g x dl para mantener la
presión oncótica.
monitorice estos parámetros si planifica debridamiento
TP, TPT y Plaquetas temprano. Use plasma fresco y plaquetas según
[panel de coagulación]
requerimientos.
CAPITULO SIETE
Control de Infecciones
Sepsis Posquemadura
Intervenciones Microbiológicas
Antimicrobianos Tópicos y Soluciones Antisépticas
Referencias [43-50]
Sepsis Posquemaduras
56
Bacterias Comunes en Quemaduras Control de Infecciones
Las metas del manejo local de la herida son evitar la desecación de tejido viable y el
control de bacterias. Esto se logra con el uso de antibioterapia tópica, cobertura de la
herida por métodos estandarizados y barreras de control de contaminación cruzada. Es
utópico esperar mantener una herida quemadura estéril, el control bacteriano menor
de 10.000 microorganismos por gramo de tejido, usualmente no es invasivo y permite
la sobre vivencia de los injertos en más de 95% de los casos.
58
Signos Locales de Infección Antibióticos Tópicos y Soluciones
en la Herida quemadura * Antimicrobianas.- En la actualidad,
existe un gran número de agentes
• Área de decoloración local o color tópicos disponibles para asistir en el
café oscuro control antimicrobiano de la herida
• Aceleración del desprendimiento de quemadura, estos incluyen:
la escara necrótica
• Conversión de la Herida de 2° a 3° • Sulfadiazina Argéntica
grado • Acetato de Mafenide
• Decoloración purpúrea o estigma de
• Bacitracina
la piel en torno a las márgenes de la
• Neomicina
herida
• Presencia de estigma gangrenoso • Acido Fusídico,
• presencia de pus por debajo de la • Solución de Dakin,
herida • Yodopovidona,
• Decoloración hemorrágica del tejido • Clorhexidrina
subcutáneo • Nitrofurazona
• Abscesos de tamaño variables • Gentamicina
• Micostátina; entre otros
* Modificado de Heggers y Robson
Cuando se utiliza Sulfadiazina Argéntica para cubrir una superficie mayor de 20% de
SCQ, muchos pacientes desarrollan, entre el 3er.-5to. día de uso continuo, un
fenómeno de leucopenia transitoria, secundaria a marginación de leucocitos
circulantes. Esta leucopenia es generalmente inocua, amerita observación pero no la
suspensión del tratamiento, al menos que los glóbulos blancos caigan por debajo de
3,000 x mm3. Cuando esto ocurre, se suspende el tratamiento hasta que el conteo
regrese a 4,000-5,000 x mm3 . Se puede aplicar directamente sobre la herida o a los
apósitos. Su efecto antimicrobiano persiste por 12-24 horas por lo que hay que
remover y reaplicar en éste periodo.
Bacitracina- Puede ser usado sólo en combinación, tiene efecto antimicrobiano contra
cocos y bacilos Gram positivos y no es tóxico. Rara vez, produce hipersensibilidad y
puede repetirse varias veces al día según sea necesario.
60
las cepa de S. aureus resistente y a la mayoría de los agentes patógenos que infectan
la herida. La nitrofurazona está indicada en terapias coadyuvantes en pacientes con
quemaduras de espesor total, cuando la resistencia bacteriana a otros agentes es real
o potencial. Puede ser utilizada sobre los injertos sin peligros de maceración. La
seguridad de su uso no está confirmada en niños y embarazadas.
61
No efectivo vs.
Amplio espectro, pseudomonas
antimicótico Puede trastornar la
Yodopovidona Ungüento
diluible fácilmente función tiriodea
en agua Su aplicación es
dolorosa
Puede causar
Amplio espectro. acidosis metabólica.
Penetra la escara Puede inhibir la
Acetato de Mafenide
Útil en cura abierta epitelización
y/o cerrada Su aplicación es
dolorosa
Amplio espectro Promueve cepas
Puede ser usado resistentes,
Gentamicina
con cura abierta o ototóxico,
cerrada nefrotóxico
Bactericida vs.
Obligatorio utilizar
Gram + y Gram -
curas cerradas
Solución de DAKIN Efectos más allá
Doloroso a la
de 24 horas
aplicación
Bajo costo
Efectivo contra Puede llevar a
estafilicoco sobrecrecimiento de
resistente de piel. hongos y
Nitrofurazona
Amplio espectro Pseudomonas
No macera la Dolorosa a la
herida aplicación
CAPITULO OCHO
Respuesta Hipermetabólica Post-Quemadura
Referencias [51-57]
Hipermetabolísmo Posquemadura
62
en conceptos fundamentales de los problemas metabólicos y del apoyo nutricional y
sobre estas bases, iniciar el tratamiento a la respuesta hipermatabólica del trauma
térmico.
Cambios metabólicos posquemadura. Estos cambios no regresan a valores normales hasta tanto
no cierre la herida quemadura y se revierta el proceso catabólico.
63
La mayoría del déficit calórico es aportado por
oxidación de los depósitos grasos, los cuales
conforman alrededor del 25% del peso corporal.
Usualmente, el cociente respiratorio
posquemadura es de 0.70 a 0.76, la energía para
mantener este cociente proviene de los
carbohidratos ya que las grasas sólo pueden
quemarse para aportar energía en las reacciones
de gluconeogénesis posquemadura. Los depósitos
de carbohidratos (glucógeno) son exiguos, menos
del 7% del peso corporal en adultos y 1% del
peso corporal en niños
-----------------------------------------------------
* Ewyn. D. H. Nutritional requirements of surgical
patients Crit. Care Med 8: 9-20., 1980
-----------------------------------------------------
Respuesta Hipermetabólica
Soporte Nutricional
La extensión de la quemadura altera de forma proporcional el consumo de oxígeno,
pérdida de nitrógeno urinario, lipolisis y pérdida de peso. En pacientes con 40% de
65
SCQ, la pérdida de peso no graso es de 25% de su peso a la admisión en las primeras
3 semanas, en ausencia de apoyo nutricional suficiente. La desnutrición es una
condición premórbida en éste escenario. El fenómeno de cicatrización,
inmunocompetencia y el transporte activo de la membrana celular están
significativamente reducidos. Los requerimientos calóricos en pacientes quemados se
han calculado basados en análisis de progresión lineal versus pérdida de peso. La
fórmula nutricional de Curreri, es la más popular en la actualidad para estimar las
necesidades calóricas del paciente quemado. Esta fórmula prevé la administración de
25 Kcal x kg x día + 40 Kcal x % SCQ x día en los adultos. Para niños, las fórmulas
basadas en superficie corporal por m² (SCT m²) en vez de basadas en peso, son más
apropiadas. En los niños se utiliza la fórmula de Galveston; 1,800 Kcal x m² SCT de
mantenimiento + 1,500 Kcal x m² de SCQ por día.
66
Existen muchas soluciones nutricionales
comerciales, las fórmulas hipertónicas usualmente
causan diarrea. Para niños se prefiere leche entera
(0.66 Kcal x ml) o solución igual a base de soya
para alimentación enteral. La leche es
nutricionalmente balanceada fácil de obtener y
bien tolerada. El contenido de sodio en leche
homogeneizada es de 25mEq x litro así que se
hace necesario adicionar 25mEq extras de Na++ a
cada litro para aportar las necesidades diarias de
este elemento.
...
Sonda Nasoduodenal de nutrición
en 4ta porción del duodeno
La alimentación continua por bolos pequeños en el estomago puede bastar para elevar
el pH gástrico y reducir el riesgo de úlcera de estrés. El volumen residual gástrico debe
monitorizarse cuidadosamente para reducir el riesgo de broncoaspiración. La
constipación puede ser un problema si se desarrolla durante la alimentación enteral de
alto volumen, así que un régimen apropiado de vigilancia de la motilidad intestinal
debe ser rutinariamente monitorizado.
La nutrición parenteral debe ser evitada en los pacientes quemados. A pesar de que,
por esta vía puede administrarse más calorías, la nutrición parenteral en estos
pacientes resulta en mayor compromiso inmunológico y riesgo frecuente de
insuficiencia hepática por hiperlípidemias, en un paciente por demás, con estrés
cardiovascular e hipermetabólico máximos. Está comprobado que con la nutrición
parenteral en pacientes quemados, aumenta el riesgo de mortalidad.
67
Si se requiere de hiperalimentación parenteral (TPN), entonces, deben redoblarse las
técnicas asépticas y cambiar el catéter central y su localización cada 3 días en vez de 5
días. El paciente debe retornar a la nutrición enteral tan pronto como sea posible, sino,
su pronóstico empeorará en proporción con los días en TPN. Debe suplementarse
insulina diaria en orden de 1UI x Kg x día. El potasio sérico, glucosa sérica y urinaria y
la función hepática debe monitorizarse diariamente .
Apoyo al Paciente
68
- Aumento de Pérdida de Glóbulos Rojos (GR) por:
Efecto directo del calor sobre los tejidos
Procedimientos quirúrgicos
Análisis de Laboratorio
Aumento del aclaramiento de GR por el sistema reticuloendotelial
Hemólisis Intravascular
Coagulación Intravascular Diseminada (CID)
Hemorragia gastrointestinal
Sobredosificación de Heparina
- Deficiencias Nutricionales
- Disfunción Hepatorenal
CAPITULO NUEVE
Tratamiento Moderno del Cierre de la Herida
Apósitos Temporales
Cierre de la Herida
Técnicas Quirúrgicas
Piel Sintética
Sitios Donadores
Cultivo y banco de Queratinocitos
Referencia [58-68]
Cierre Temporal
69
Todos los agentes tópicos antimicrobianos afectan de forma adversa la cicatrización de
la herida, produciendo, en algunos casos, maceración del tejido, retraso del proceso de
reepitelización, promueven resistencia bacteriana que afectan su acción
antimicrobiana, alteran el ritmo metabólico y requieren reaplicación y mantenimiento
diariamente. Por estas razones se hace obligatorio el cierre rápido temporal o
permanente de las heridas quemaduras.
Los apósitos temporales, también reducen el dolor asociado a las quemaduras. Estos
materiales pueden ser orgánicos, sintéticos o mixtos en origen, pero su buena
adhesividad al lecho de la herida es la clave de su funcionamiento. Los apósitos
temporales incluyen: homoinjertos (piel de cadáver), xenoinjerto (piel porcina).
membrana amniótica humana, piel artificial y sintéticos desarrollados específicamente
para uso en heridas quemaduras. Particularmente, no recomiendo adaptaciones
folklóricas de diferentes tipos de materiales para intentar «Cerrar» heridas
quemaduras.
Colocado el homoinjerto, este puede lograr revascularización, una vez que se haya
adherido a la piel. Los aloinjertos proveen la mejor cobertura temporal de la herida.
Las células de Langerhans de la epidermis transplantada retiene su antigenicidad y el
aloinjerto cutáneo sufrirá rechazo en 7 a 14 días en pacientes normales no quemados.
La inmunodepresión típica del paciente con trauma térmico severo, aumentará la
tolerancia del aloinjerto hasta por varias semanas, permitiendo cierre prolongado
temporal de la herida, en espera del autoinjerto permanente. El aloinjerto promueve la
angiogénesis y la maduración del tejido de granulación subyacente. La curación de la
herida con autoinjerto puede ser anticipada con precisión según la toma del aloinjerto
sea adecuada o no.
*La ley 329-98 sobre Donación y Transplante de órganos fue aprobada en 1999 luego de publicarse la
"Guía Básica Para el Tratamiento del Paciente Quemado"
70
Normas de exclusión de piel cadavérica humana, según la AATB*
Infección o Sepsis, por historia, examen físico o por laboratorio
Historia de uso de drogas i.v.
Historia de Neoplasia
Historia de Hepatitis, sífilis, infecciones por virus lentos tipo HIV, complejos
virales relacionados al virus del HIV o alto riesgo de HIV
Historia de Enfermedades Autoinmunes
Pruebas serológicas positivas
Sustancia tóxica presente en cantidad potencialmente tóxica al momento de
la siega de la piel.
Evidencia de enfermedad importante de origen desconocido
Muerte por causa desconocida
* American Association of Tissue Banking [Revisada Noviembre 1993]
Unidad de Quemados Pearl F. Ort, procesamiento y siega de piel de cerdo [xeno injerto]. Segmentos
de piel porcina listos para ser colocados sobre la herida quemadura limpia
Apósitos Sintéticos y Mixtos- Existe toda una gama de estos productos sintéticos de
alta tecnología, que van desde láminas simples transparentes y delgadas de diversos
materiales hasta sustitutos biláminales de piel. Estos productos, a través de su uso,
han probado que protegen adecuadamente la herida contra resequedad y
contaminación, aumentan el ritmo de cicatrización y reducen el disconfort del paciente.
Cuando se utiliza sobre quemaduras de espesor parcial, el apósito se separa a medida
que evoluciona la reepitelización. Entre estos tenemos: el Omiderm®, Opsite®,
Biobrane ®, etc. Todos confieren efectos idénticos y solo varían en su confección y
algunas características especificas que no interfiere con una adecuada evolución de la
herida. Por esto, insistiremos en el uso de Omiderm® ya que este el más comúnmente
usado y el de mayor disponibilidad en República Dominicana.
2- Seleccione el
tamaño, permita
5- Remover 8- Recorte los
traslapo de 1cm
arrugas y bordes a medida
a piel normal
burbujas de aire que cura la herida
72
Cierre de la Herida
Prolongar esta fase, prolonga también la fase inflamatoria local, permitiendo mayor
hipertrofia de cicatrices. Este método no se indica en pacientes con quemaduras
moderadas o mayores, excepto en cara o en pequeñas quemaduras. El abordaje
alternativo consiste en remover la escara quirúrgicamente sin esperar su separación
espontánea. Estudios de comparación clínica entre el método conservador versus
debridamiento temprano, han mostrado, una y otra vez, reducción significativa de las
complicaciones infecciosas, tiempo de hospitalización y mortalidad. El debridamiento
temprano (de 3 a 5 días posquemadura) también reduce el catabolismo proteico, el
inmunocompromiso y pérdida evaporativa de agua. En algunos casos, mejoran la
cosmesis por reducción de cicatrizaciones hipertróficas. El tiempo para el
debridamiento quirúrgico es debatible, algunos cirujanos prefieren debridar e injertar
entre 4 y 14 días cuando el periodo agudo de reanimación está bien avanzado y el
paciente suficientemente evaluado y estabilizado para no arriesgar complicaciones
posquirúrgicas.
Técnicas Quirúrgicas
Como fue descrito por la Dra. Janzekovic 33 años atrás, el debridamiento tangencial
involucra la remoción de la escara en capas secuénciales de 0.010 a 0.025 de pulgada
de espesor con dermatómo o cuchillo (Goulian, Humby, Weck, Padgett) hasta que haya
dermis viable o se llegue a tejido graso. Un lecho aceptable para injerto se identifica
por sangrado puntiforme, activo, abundante (0.45 ml. x cm2 de piel debridada) y
uniformemente distribuido en el lecho de la herida. Utilizar esta técnica preserva el
máximo de tejido viable y se logran óptimos resultados, tanto funcionales como
cosméticos.
Se anticipa pérdida sanguínea de 0.75 ml x cm2 del área a partir de los 2-16 días
posquemadura o 0.4 ml x cm2 si el debridamiento se realiza en las primeras 24 horas.
La pérdidas sanguíneas se minimizan mediante el uso de torniquetes, trombina
74
atomizada o epinefrina (2 ampollas 1:20,000 x litro de ClNa 0.9%) tópica con
atomizador o subcutánea.
Los injertos pueden ser mallados o fenestrados para expandir su área de superficie.
Esta expansión puede lograrse en tasas desde 1:1.5, 1:2, 1:4, hasta 1:9, pero a costo
de reducir los resultados cosméticos. Los injertos no mallados se utilizan siempre en
cara, cuello y manos cuando existe disponibilidad de estos. El mallado por encima de
1:4 presenta resultados menos que óptimos, injertos finos y fáciles de lastimar, así que
generalmente no se utilizan. Alexander describió el uso de alo injertos sobre auto
injertos mallados 1:4 (técnica del sándwich) para protegerlos. A medida que el auto
injerto cierra y se distribuye por debajo, el aloinjerto se desprende.
En quemaduras masivas, por encima de 70% de SCQ, los sitios donadores son
sumamente escasos y su pobre disponibilidad ensombrece el pronóstico de estos
pacientes. Para estos casos, las investigaciones y los avances científicos han llevado al
desarrollo de un tipo diferente de apósitos sintéticos con características de piel,
disponibles ya para uso clínico; piel artificial, entre estas, insistiré en Integra® ya que
es la de mayor disponibilidad fuera de los EE.UU.AA.. Integra es un apósito bilaminado
que ofrece una matrix intercelular porosa entramada de colágeno proveniente de
tendones de bovinos y glucosaminoglicano «dermis» con una capa externa
«epidermis» de polixiloxane (silicón) semipermeable. Esta membrana semipermeable
de silicón controla la pérdida de vapor de agua a partir de la superficie de la herida y
contaminación bacteriana, a la vez que ofrece una cobertura flexible y adherente,
aumentando la fuerza tensil del dispositivo. La matrix de colágeno-glucosaminoglicano
biodegradable ofrece un entramado para la invasión celular y el crecimiento capilar
75
Evolución Clínica de INTEGRA
(no publicidad)
DÍA 0:
DÍA 1:
DÍA 1:
DÍA 7-14:
DÍA 21+:
DÍA 21+:
76
DÍA 25-56:
1- Quemadura de 3° grado en muslo, todo el espesor 4- Retiro de lámina de silástico 21 días luego de la
de la piel está quemado aplicación y...
77
Sitio Donador
Uno de los derivados secundarios obtenidos cuando se cierra una herida quemadura
por medio de auto injerto es la zona donadora. El sitio donador es la zona del cuerpo
utilizada para tomar la piel que servirá de injerto autólogo para cubrir la herida
quemadura. Cualquier zona del cuerpo puede ser empleada como sitio donador,
incluyendo: tórax, espalda, glúteos, miembros inferiores y superiores y zona calvaria
(cráneo). No está indicado tomar piel de la cara y próximo a las articulaciones.
Procedimiento
El tiempo de reepitelización del sitio donador depende del espesor del autoinjerto
tomado y del tratamiento ulterior a la zona donadora. Durante la toma se utiliza
epinefrina atomizada (2 ampollas 1:20,000 x litro de ClNa 0.9%) 5 minutos antes de la
siega y durante todo el trans quirúrgico. Tambien puede ser utilizada en inyección
subcutánea. La epinefrina reduce el sangrado por vasocontriccion en áreas donde el
torniquete no se puede aplicar.
Existen muchos métodos para tratar la zona donadora. El tratamiento ideal debe
promover reepitelización, ofrecer confort al paciente y ser de fácil remoción.
Particularmente utilizo gasa fina embebida en solución DAKIN (empapada c/ 6 horas
por 48 horas, luego humedecidas y retiradas y dejadas al aire con lámpara de calor. El
calor promueve reepitelizacion; una bombilla de 40 watts a una distancia de 20-30 cms
de la herida permanentemente hasta que seque y se presente la costra protectora.
Otros métodos incluyen el Rojo Escarlata, gasas vaselinada, Xeroform© y apósitos
biológicos como el Biobrame©.
78
Recientemente, la combinacion de colagenos con fibras de alginato; tal como el
FIBRACOL PLUS ©, han demostrado excelentes resultados en el tratamiento de las
zonas donadoras. Los criterios de tratamiento de una zona donadora son idénticos al
de una quemadura de espesor parcial, si es necesario, se aconseja la utilización de
ungüentos o cremas antibióticas tópicas con base vaselinada en su manejo, la
sulfadiazina de plata al 1% tiende a macerar el tejido luego de 5 días de uso continuo
79
Indicaciones relativas para el uso de piel cultivada
Pacientes con quemaduras >90% de SCQ. El uso de cultivo es
recomendado debido a las limitación extrema de sitios donadores y el
cultivo puede contribuir al cierre en forma limitada. pero potencialmente
importante
Pacientes con quemaduras entre 70-90% de SCQ. El uso de cultivo
depende del juicio clínico que a su vez depende de la calidad y localización
de los sitios donadores disponibles. Sitios donadores que involucran la
cara, pies, manos y genitales son difíciles de tomar y requieren
permanencia de la dermis para proveer resultados cosméticos y
funcionales aceptables.
Pacientes con quemaduras menores de 70% de SCQ. El uso de
queratinocitos no es usualmente necesario cuando las quemaduras pueden
ser cerradas por métodos estándares de debridamiento y cierre usando alo
injerto y auto injerto mallados
Desventajas del Uso de Queratinocitos Cultivados
*La terminología correcta, sinónima de escisión, es la palabra debridamiento, derivada de la palabra francesa
débridement que significa la remoción formal de tejido desvitalizado (que incluye, pero no limitada a las
quemaduras) así como, la remoción simple de pequeños fragmentos de la escara en separación, ampollas, material
extraño etc. La palabra DESBRIDAR tiene en castellano, el significado de: acción de retirar la brida del caballo o
retirar o cortar adherencias fibróticas que obstruyen una víscera. Por la tanto, un término más correcto es
DEBRIDAR
CAPITULO DIEZ
Consideraciones Regionales
Quemadura de la Cara
Quemadura del Pabellón Auricular
Quemaduras de las Manos
Quemaduras de Cráneo, Pene, Senos y Periné
Referencias [59-73]
Consideraciones Regionales
81
Si hay disponibilidad de piel para
injertar, estas deben ser de espesor
parcial, un poco más grueso (0.012
- 0.018 de pulgada), éste espesor,
reduce las contracturas
subsecuentes a los injertos. Los
injertos de espesor completo se
prefieren para los párpados
inferiores luego de la liberación
temprana de ectropión
posquemadura
Cuando existe quemadura en la región peri orbital, las córneas deben ser
cuidadosamente examinadas, utilizando contraste con fluoresceína. En caso de lesión a
córnea los ojos deben ser irrigados por 24 horas utilizando una copa de irrigación
ocular de Morgan y salino de pH balanceado para remover irritantes químicos o
partículas sueltas si las hubiese. El oftalmólogo debe incluirse en el manejo de estos
casos.
Las manos son ferulizadas en posición neutral, abducción del pulgar, extensión de la
muñeca y uniones metacarpofalángicas (MF). En quemaduras del dorso de la mano es
82
imperativo que las uniones metacarpofalángicas e interfalángicas (IF) se posicionen en
flexión completa antes de la aplicación del injerto. El debridamiento e injerto de la
región palmar son diferidas hasta tanto no se cubra la región dorsal. Se prefieren
injertos no mallados o por lo menos, mallado 1:1.5 es aceptable. Al quinto día
postoperatorio puede iniciarse cuidadosamente los arcos de movimientos activos.
83
CAPITULO ONCE
Lesión Inhalatoria
Referencias [74-81]
Fisiopatología
La asfixia aguda puede ocurrir como consecuencia del consumo de oxígeno ambiental
(22% del aire presente) por el fuego o por la reducción en el transporte de oxígeno
cuando el monóxido de carbono (Carboxihemoglobina COHb) lo desplaza de la
hemoglobina circulante. La inhalación del humo tóxico induce a múltiples cambios
fisiológicos. La permeabilidad vascular pulmonar, aumenta promoviendo edema del
pulmón. La desactivación del surfactante en el alvéolo reduce la complacencia
pulmonar y aumenta el trabajo ventilatorio (resistencia pulmonar) agregando demanda
metabólica. La mayoría del daño tisular a vías aéreas atribuido a lesión inhalatoria es
mediada por la quemadura química ocasionada por los productos incompletos de la
combustión llevados por el humo, incluyendo aldehídos, óxidos y sulfuros, compuestos
nitrogenados y gases hidroclóricos (PVC): polivinilclorhídrico.
84
Este daño químico a las vías aéreas inferiores
y parénquima pulmonar es propagado por los
neutrófilos polimorfonucleares y leucocitos.
En lesiones severas, la descamación del
epitelio de bronquios pequeños junto a la
inflamación presente producen taponamiento
de las vías aéreas.
85
El diagnóstico de lesión inhalatoria
debe sospecharse en pacientes con
quemaduras de la cara, vibricias
nasales quemadas, tos, esputo
carbonáceo o evidencia de edema de
vías aéreas superiores, además de
estertores, estridor o sibilantes. La
injuria pulmonar debe sospecharse en
cualquier paciente con historia de
quemadura en espacio confinado,
rescatado del incendio en estado de
inconsciencia o con alteración
importante de su status mental
86
El Scan Pulmonar con Xenón, evalúa el aire atrapado por la obstrucción alveolar y el
agua pulmonar extravascular, evaluando así, los niveles líquidos en parénquima. Cada
uno puede identificar lesión parenquimatosa y ayuda a diferenciar daños inhalatorios
de vías superiores o de pulmón. Sin embargo, ningún estudio cuantifica en forma
certera la extensión del daño inhalatorio o pronostica la lesión en parénquima.
Tratamiento
La lesión inhalatoria puede ser dividida en tres fases clínicas bien diferenciadas, en
síntomas, signos y tiempo de aparición; insuficiencia pulmonar aguda, edema
pulmonar y bronconeumonía:
87
3. La bronconeumonía, ocurre más frecuentemente entre el 3er. y 10mo. día pos-
injuria.
La reanimación, según las fórmulas no debe ser restringida en términos de líquido, sin
embargo, debe ser cuidadosa y bien monitorizada ya que una sobrecarga de líquido
puede precipitar el edema pulmonar. Una rehidratación in adecuada puede aumentar la
severidad de la injuria pulmonar por secuestro hacia los bronquios de neutrófilos
polimorfonucleares.
88
Intubación, ventilación
mecánica, hipercapnia
Lesión Inhalatoria
Fallo Respiratorio permisiva, traqueostomia
Severa
si se prolonga por >14
días.
89
CAPITULO DOCE
Quemaduras Especiales
Quemaduras Eléctricas
Quemaduras por Rayos
Quemaduras Químicas
Referencias [82-89]
Quemaduras Eléctricas
Según su etiología, las quemaduras eléctricas han sido organizadas por su empleo y
mecanismo de acción de la corriente eléctrica. Por su empleo se pueden clasificar
como:
Tipo de corriente
Voltage
Amperaje
Tiempo de contacto
Lugar del contacto
Grado de humedad de la
Quemadura en arco; note la lesión piel
Lesiones de salida múltiples, típicas
saltatoria de mano a muñeca a en quemaduras de alta tensión
codo y axila
90
Las quemaduras eléctricas representan el 4 al 8% de las admisiones por quemaduras.
En la República Dominicana el 27% de las admisiones corresponden a esta causa. Las
quemaduras eléctricas son arbitrariamente clasificadas en quemaduras de bajo voltaje
(menor de 1,000 v) y quemaduras de alto voltaje (mayor de 1,000 v). El voltaje es la
única variable que permanece constante en la fisiopatología de la quemadura eléctrica.
Las quemaduras de bajo voltaje muy frecuentemente involucran la comisura oral en
niños. Debido a la succión del extremo hembra de cables vivos o mordidas de alambres
de aparatos electrodomésticos. En adultos las quemaduras de bajo voltaje
corresponden a cortocircuitos y aterrizajes de electrodomésticos, instalaciones
eléctricas intradomiciliarias en mal estado o hurto eléctrico.
La evaluación inicial del quemado por alta tensión debe incluir un examen neurológico
cuidadoso, examen cardiovascular y survey de los músculos esqueléticos. Las fracturas
vertebrales son frecuentes debido a caídas o contracturas musculares forzadas (un
banco de transformadores se encuentra a 30 pies de altura).
91
Todos los pacientes deben tener EKG y determinaciones séricas de CPK-MB. En
pacientes con historia de pérdida de conocimiento breve o fallo cardíaco pasajero con
EKG normal, al igual que izoenzimas normales la monitorización rutinaria cardíaca no
es necesaria. Dos tercios de los pacientes, presentaran cambios neurológicos
tempranos al examen inicial. Las quemaduras eléctricas presentan tasas de morbilidad
elevadas además de que son potencialmente mortales
.
Considerar:
Durante todo el tratamiento de la rabdiomiolisis se vigila la función renal. Cuando el test de Mioglobinuria se hace
negativo en dos pruebas evolutivas consecutivas se suspende el tratamiento, excepto cuando se presente disfunción
renal.
CPK-LDH positivas si:
Quemadura por rayo con aspecto Quemadura por rayo con aspecto
puntiforme de helecho
Los signos y funciones vitales deben ser preservados. Dependiendo de la escena del
accidente, las maniobras son principalmente: intubación, perfusión, sedación e
inmovilización. Debe siempre sospecharse hipotermia asociada. Para prevenir
insuficiencia renal, se administran soluciones cristaloideas (Lactato de Ringer según
Hartmann) tan pronto como sea posible a fin de mantener un balance hídrico
adecuado. Este escenario, usualmente es retardado por el medio ambiente y por
condiciones difíciles de evacuación de la victima (s). La mayoría de las veces, una
evacuación rápida es la única forma de garantizar la sobrevivencia.
En el Hospital
• Víctimas con lesiones severas:- el examen físico debe ser exhaustivo, para
detectar las lesiones asociadas. Administre fluidoterapia con Lactato de Ringer a
93
fin de asegurar gasto urinario de por lo menos 1.5ml x kg. x hora, el cual debe
ser mantenido para prevenir el desarrollo de mioglobinuria. En cuanto a las
condiciones cardíacas, deben descartarse trastornos severos de conducción,
isquemicos o de irritabilidad eléctrica. El uso da anticoagulantes es controversial
debido al riesgo de hemorragia. Puede estar indicada la cirugía salvadora, en
algunos caso (debridamiento de tejido necrótico, fasciotomia, escarotomías.
94
Lesiones auditivas y oculares:
Rotura de la membrana timpánica (Típica)
Sordera / Tinnitus / Vértigo
Ceguera pasajera / Fotofobia-Conjuntivitis - Daño Corneal
Trastornos de la Retina (agujero macular) - neuritis óptica
Cataratas
"Las lesiones por rayos son variadas y pueden tener diferentes formas. Las complicaciones más peligrosas [y
posiblemente fatales] son las cardiovasculares y las neurológicas. Debe siempre tenerse en mente que sólo la
reanimación cardio-respiratoria rápida y efectiva [realizada por el recatista] y seguida de un tratamiento intra-
hospitalario inmediato, puede salvar víctimas en paro cardiorespiratorio y revertir las consecuencias de la hipoxia
cerebral. Algunas víctimas permanecen en coma, a pesar de reanimación intensiva y fallecen secundariamente a
causas que incluyen: hemorragias y poli-traumas [encefálicos, cardíacos e intra-abdominales]"
Nota : No está justificado esperar conservadoramente por varios días la definición de los daños tisulares ya
que la necrosis predispone a sepsis en un tercio de los pacientes.
95
Durante el debridamiento y remoción de tejido muerto y desvitalizado para
prevenir infección y lograr cierre temprano de la herida
En guillotina, como medida de emergencia para controlar sepsis invasiva (de
8% a 33% de los casos)
Remoción de miembro parcialmente salvado pero convertido en afuncional
y doloroso
Revisión de muñones y reamputación para lograr mejoría funcional
--------------------------------------------------------------------------------
Quemaduras Químicas
El agua se prefiere para las heridas cutáneas pero la solución salina normal balanceada
está indicada en ojos y mucosa. El propósito de utilizar agua es para diluir la sustancia;
no neutralizarla. Los intentos mal dirigidos de neutralización de ácidos o álcalis pueden
producir más daño térmico (toda reacción química genera calor). Las quemaduras
profundas por álcalis deben ser irrigadas constantemente con agua por 24 horas. La
ducha inicial copiosa (no inmersión) se indica para todas las quemaduras químicas,
excepto para aquellas causadas por Sosa seca, Fenoles, Acido Sulfúrico concentrado,
Sodio metálico y Acido Muriático; los cuales no son miscibles en agua o reaccionan
exotérmicamente con el agua.
Existen ciertas sustancias específicas para uso industrial y militar, donde está indicada
la neutralización. Este tratamiento debe dejarse a cargo del personal entrenado,
debidamente protegidos con traje de neopreno y profesionales en el manejo de
pacientes quemados. Agentes como el ácido hidroflúorico (AHF), fenoles y fósforo
blanco son neutralizados con el uso de “antídotos”. El ácido hidroflúorico causa necrosis
por licuefacción de tejido subcutáneo y puede penetrar hasta los huesos. Las
complicaciones sistémicas del AHF incluyen hipocalcemia y edema pulmonar. Las
heridas producidas por AHF se cubren con solución de Gluconato de Calcio al 10%
mezclada con ungüentos hidrosolubles o infiltrados por debajo de la escara (escara se
define como el espesor de la piel quemada en sus dimensiones de extensión y
profundidad)
96
Los fenoles son alcoholes acíclicos aromáticos
que producen coagulación local y toxicidad
sistémica en grandes dosis incluyendo
arritmias mortales. Las quemaduras agudas
por fenoles se tratan tópicamente con solución
para irrigación de polietilenglicol.
97
Acción inmediata frente a una
quemadura química:
Edema de la glotis,
Permanganato Desinfectantes, Concentrados y en
después
de Potasio blanqueadores. cristales producen
de la ingestión:
medicamentos una escara marrón
No efectos
para la piel azulosa gruesa
sistémicos
de Proteínas
Coaguladas
Estrechez esofágica,
Desinfectantes, Libera cloro,
Hipoclorito de Sodio coagulación vómitos, colapso
blanqueadores circulatorio, edema
y deorizantes de proteínas
cutáneas, así de laringe, glotis y
faringe
como,proteínas
de mucosas
98
Convierte
Proteínas a sus Su ingestión, puede
Agentes Reductores Laboratorios
respectivas sales causar esofagitis;
Industriales
de Nitrato y Cloro. inhalación resulta en
Ácido Clorhídrico
Causa eritema y lesión pulmonar
ampollas
Produce lesión del
SNC, pulmón.
Causa eritema
cardiovascular, renal
Gasolina Combustibles y formación
e hígado. Absorción
de ampollas
rápida, si la piel está
intacta
Desnaturalización
extensa de
proteínas.
Formación de Se absorbe
una escara suave rápidamente
Corrosivos y blanquecina produciendo edema
Deorizantes, con formación de pulmonar, hemólisis,
Fenoles Desinfectantes úlcera poco colapso
profunda, cardiovascular,
desmielinización nefrotoxicidad fallo
de las fibras hepático
nerviosas, por lo
que son indoloras
Lejías
Produce
quemaduras de 2°
y 3° grado. Absorción causa
Incendiarios, Dolorosas. toxicidad sistémica,
Fósforo Blanco insecticidas, Actividad térmica evidenciada por fallo
fertilizantes cuando se expone renal, hepático y
al aire. hematemesis
deshidratación
celular
Venenos
Protoplásmicos.
Acidos: Tungstíco formación de Necrosis
Uso Industrial
Sulfosalicilico escaras gruesas hepática con
Tricloroacético Acético o finas nefrotoxicidad
Cresilico Fórmico
99
Penetra rápidamente
Ulceras indoloras, causando acidosis
Acido Oxálico Uso industrial
blanquecina metabólica, fallo
renal y hemólisis
Ulceración
Tallado de vidrios
dolorosa y
producción de Hipocalcemia severa,
profunda debajo
plásticos y disrritmias cardíaca
Acido Fluorhidríco de la escara
componentes de refractaria
coagulada;
removedor de y neumonitis
decalcificación
oxido
ósea
Escara por
necrosis con
úlcera profunda Su ingestión causa
Disecantes
indolora quemaduras de la
Limpiadores de
si hay reacción boca, epiglotis,
Acido Sulfúrico inodoros, uso
exotérmica; hipofaringe
industrial
extremadamente y esofagitis
dolorosa
Trabajos
Necrosis por Igual que el ácido
Acido Muriático Metálicos,
coagulación sulfúrico
plomeria
Vesicantes
ampollas y
Cantarina Afrodisiacos,
edema, liberación Igual que el ácido
Dimetil Sulfoxido veterinario.
de histamina sulfúrico
DMSO Uso militar
y serotonina
Gas Mostaza
100
CAPITULO TRECE
Complicaciones de las Quemaduras
Cardiacas
Hepáticas
Gastrointestinales
Renales
Infecciosas:
Complicaciones Sépticas
Tromboflebitis Supurada
Fallo Inmunológico
Referencias [90-107]
101
Lesiones agudas de Intensa respuesta
la mucosa gástrica hipermetabolica
Hemorragia digestiva
Ulceras Liberación de
severa
gastroduodenales catecolaminas y
Ulceras de Curling corticoides
Translocación
Síndrome Arteria Bacteriana
Encamamiento Retarda alimentación
Digestivas Mesentérica
prolongado
Superior (SAMS) enteral
Elevación de Alteraciones
Transaminasas Hemodinámicas
Aumento de Reducción del Gasto Congestión
Hepáticas fosfatasa alcalina cardiáco centrolobulilar
bilirubinemia deficiencia calórica fallo hepático
hipoalbuminemia aumento del
TPT elevado metabolismo
Shock
Isuficiencia Hipovolemia Aumento del gasto
Cardiaca cardiaco
congestiva
taquicardia
Cardiovasculares Arritmias
Quemaduras eléctricas supraventricular
Quemaduras por Rayos arritmias
ventriculares
Alteración de los
tromboembolismo
Trombosis venosas factores de
pulmonar
coagulación
Shock hipovolémico
Insuficiencia renal Insuficiencia renal
Mioglobinuria
Renales crónica
Infecciones de vías litiasis renal
Sonda Urinaria
urinarias
Rigidez
Musculeres Contracturas Inmovilizaciones y Pérdida de fuerza
esqueléticas posiciones viciosas, Muscular
y articulares Cicatrices patológicas Pérdida de función
102
tratamientos; las complicaciones, cuando se presentan, aumentan el estrés del
paciente.
Complicaciones Cardíacas
Complicaciones Hepáticas
103
• Uso de drogas con efectos colestásicos, como serían la oleandromicina
eritromicina, hormonas anabólicas, clorpromacina, transfusiones sanguíneas,
agentes anestésicos y toxinas producidas por las quemaduras mismas.
Complicaciones Gastrointestinales
Cualquier lesión externa es capaz de producir complicaciones del tubo digestivo, los
pacientes con quemaduras mayores tampoco están exentos de estos eventos. Entre
estos podemos contar la colecistitis acalculosa, pancreatitis (que por lo general se
relaciona a úlcera penetrante, alcoholismo, sepsis, síndrome de coagulación intra
vascular diseminada y úlcera del tubo digestivo). La úlcera aguda por estrés, gástrica y
duodenal (úlcera de Curling), que en el pasado fue una complicación frecuente y
temida, hoy es una complicación rara, gracias al control eficaz que se obtiene mediante
la administración profiláctica de antiácidos y bloqueadores H2, pHmetría gástrica
seriada y medidas de confort para reducir el estrés.
Las hemorragias por esta causa son poco frecuentes. La dilatación aguda del colon
puede ocurrir en pacientes quemados que desarrollan sepsis. Se ha identificado
fenómeno de necrosis focal con ulceración aguda del colon en quemados graves,
particularmente en crisis de hipotensión. Algunas de estas lesiones atraviesan por
todas las capas de la pared del colon hasta la serosa, sin embargo, la perforación libre
es muy rara. Al parecer, las úlceras superficiales curan cuando se corrige el problema
de base, ejemplo la isquemia por hipoflujo, estrés, íleo por desbalance
hidroelectrolítico o infección. En algunas necropsias se revela distorsión de la
arquitectura mural, indicativo de cicatrización de lesiones en diversas etapas.
La causa de FMO radica en procesos que cursan con daño tisular severo o con una gran
respuesta inflamatoria como son quemaduras, trauma mecánico, infección, shock y
pancreatitis, entre otras. En cuanto a la fisiopatología del FMO existen 4 hipótesis que
se traslapan unas con otras:
105
Complicaciones Renales
Las infecciones sépticas pueden provenir no solo de la herida, sino de otros órganos,
como reflejo del compromiso inmunológico post-quemadura. Con la reducción de
sepsis secundaria a la infección de la herida, otros órganos han surgido como fuente
principal de infección y estos, hoy en día, constituyen la causa principal de muerte del
paciente quemado.
106
permite tener estos patrones en 28 horas. La neumonía hematógena suele comenzar
en una etapa relativamente tardía de la quemadura (2 a 3 semanas) en forma de
capilaritis por diseminación hematógena de microorganismos desde un foco remoto.
Entre las fuentes frecuentes de neumonía hematógena están la herida infectada, la
flebitis supurada y la proliferación de abscesos viscerales ocultos.
Tromboflebitis Supurada
Puede ocurrir en cualquier vena canalizada sea central o periférica. Es una fuente
frecuente de sepsis y ocurre hasta en el 5% de los pacientes con quemaduras
mayores. Se relaciona con el uso de catéteres intravenosos, en especial si se colocan
mediante técnicas de flebotomía, y su frecuencia aumenta cuando la canalización
venosa es prolongada. El foco de infección suele localizarse en el sitio de la punta del
catéter, lo que produce lesión endotelial y formación de un coagulo de fibrina, cuya red
aloja las bacterias presentes en sangre. En más de la mitad de los pacientes infectados
no se encuentran signos o síntomas y la aparición de una sepsis inexplicable o
neumonía hematógena deben llevar a una rápida evaluación de las venas canalizadas
con flujometría ultrasónica Doppler.
Si se confirma oclusión de una vena periférica, éste vaso debe explorarse en busca de
material purulento que será removido quirúrgicamente acompañada de antibioterapia
sistémica adecuada.
Reglas a seguir para evitar sepsis por catéter*
Insertar el Catéter i.v., utilizando técnica estéril. La fecha y hora de
inserción deben ser anotadas. Todos los catéteres centrales deben ser
removidos cuando ya no estén médicamente indicados, debido a la
gravedad de complicaciones como sepsis y trombosis.
Todos los catéteres centrales y periféricos sobre áreas quemadas deben ser
rotados cada 48 horas hasta que puedan ser permanentemente removidos
o colocados sobre superficies o tejido limpio.
Todo catéter periférico en tejido no quemado debe ser recolocado a un
nuevo lugar cada 3 días.*
Inserción por venopunción en vez de por venosección siempre es el método
preferido.
Es preferible que catéteres arteriales se cambien cada 4 días para minimizar
infección.
Catéteres centrales insertados por vena periférica (brazo, pierna) deben ser
tratados como líneas periféricas, Ej.: deben cambiarse cada 3 días.
Catéteres de triple lumen deben ser usados sólo cuando el paciente tiene
necesidad de acceso múltiple venoso central, ejemplo: infusión de
medicamentos incompatible, monitorización de PVC. Estos catéteres no
están indicados si sólo es necesario un único acceso para hiperalimentación
o administración de medicamentos.
La duración óptima para la permanencia de catéteres centrales venosos no
esclara aun; pero basados en datos disponibles, estos no deben exceder de
4 días.*
La práctica de cambiar catéteres centrales en el mismo sitio utilizando guía
de alambre (guía de Seldinger) debe ser condenada. Si hay necesidad de
colocar el catéter central y en presencia de condiciones extenuantes; es posible
(pero no recomendable), cambiar el catéter en el mismo lugar utilizando guía
de alambre. La punta del catéter se envía para cultivar. Si este cultivo indica
que el viejo catéter está infectado, el nuevo catéter debe ser removido del sitio
y restablecerse un nuevo sitio no infectado.
* estudios recientes han sugerido la permanencia del catéter venoso central hasta por 10 días. En nuestro
servicio, hemos implementado esta sugerencia sin observar aumento en la tasa de colonias positivas en
punta de catéter por cada mil catéteres insertados. Deben cumplirse todos los protocolos estándarizados
de cuidado del catéter para obtener resultados verificables.
107
Insuficiencia Adrenal
CAPITULO CATORCE
Rehabilitacion
Referencias [108-113]
108
Una vez que la sobre vivencia del paciente ha sido asegurada, la función y la estética
se convierten en los mayores factores para la subsiguiente calidad de vida. Sin
embargo, las consideraciones para estas metas, si no son asumidas inmediatamente al
inicio del trauma, el resultado final, a pesar de una reanimación exitosa y buen cierre
de la herida, será menos que deseable. La rehabilitación del paciente quemado debe
ser iniciada durante el periodo de reanimación aguda y continuar hasta que las
cicatrices maduren y la actividad sociolaboral inicie.
Existen principios que deben aplicarse inmediatamente después del trauma térmico
para asegurarse la más temprana y óptima rehabilitación del paciente. Los cuidados
rehabilitatorios deben comenzar el mismo día y las metas serían: Limitar o prevenir
pérdida de movimiento, prevenir o minimizar deformaciones anatómicas, prevenir
pérdida de masa muscular y retornar al paciente a sus actividades de trabajo o social
tan pronto como sea posible. Debe considerarse un programa de rehabilitación para el
paciente quemado y para sus necesidades particulares.
La deambulación debe instituirse tan pronto como sea posible. Tales ejercicios pueden
reducir la pérdida de masa muscular y ayudar a estimular el apetito. La deambulación
temprana, también reducirá los riesgos de úlcera cutánea por presión. En adición,
pedir al paciente que salga de la cama y se siente en una silla gran parte del día,
aumentará el volumen respiratorio y le dará la sensación psicológica de "normalidad" al
paciente. Las articulaciones de todas las extremidades deben moverse a través de las
24 horas del día a menos que no exista contraindicación (ejemplo: fracturas articulares
expuestas). Los pacientes con heridas abiertas por escarotomías o fasciotomías,
pueden usualmente, mover estas partes activamente, en especial si la terapia se
realiza tempranamente en la evolución.
Los arcos de movimiento deben ser aconsejados, permitiendo al paciente que cumpla
todas las actividades del diario vivir por sí mismo. Peinarse el pelo o cepillarse los
dientes, alimentarse, deambular al baño o a la sala de hidroterapia e incluso ayudar en
sus propias curas, pueden facilitar los arcos de movimientos activos de manos,
piernas, brazos, y le otorgará al paciente algunas medidas, tales como de control sobre
el medio ambiente.
Cualquier tipo de aparato necesario para facilitar los movimientos debe permitirse tales
como platos, libros, cubiertos, etc. El uso de estos utensilios, llenaría al paciente de
sentimientos de autorrealización, mejoría de su autoestima y ulteriormente alienta su
participación, reduciendo su dependencia de otros.
Posicionamiento
Aún con el más cooperativo de los pacientes, los programas de arcos de movimientos
activos / pasivos pueden ser insuficientes para prevenir el desarrollo de deformidades y
contracturas. En esta situación el posicionamiento adecuado en cama se convierte en
una necesidad importante, mientras que mantener el arco de movimiento activo es el
factor más importante de perdida de movimientos, masa muscular y deformidad
anatómica, se necesitan otras medidas de ayuda. El posicionamiento adecuado es
crítico para mantener los movimientos articulares, los beneficios logrados por las
secciones de ejercicios se pierden en tan sólo 8 horas de sueño en posición
"confortable".
Buscando posición confortable los pacientes pedirán una almohada para la cabeza
mientras descansan, la posición con almohada está contraindicada en quemaduras de
cara y cuello. La contractura en flexión de la nuca usualmente se acompaña de
deformidades de la parte inferior de la cara. Esto puede ser minimizado colocando la
nuca en extensión ventral durante el reposo y el sueño.
Los hombros deben estar en abducción de 80° a 90° con el codo en extensión completa y
las muñecas extendidas de 30° a 40° previniendo así posiciones indeseables de pequeñas
articulaciones de las manos y muñecas. Con la muñeca extendida de 30° a 40° las
articulaciones metacarpofalángicas (MF), asumirán posición en flexión debido al tiraje de
los músculos intrínsecos. En esta posición las articulaciones interfalángicas (IF) estarían en
flexión intermedia (posición de reposo) y el pulgar asumirá posición de abducción
intermedia.
110
Los posicionamientos correctos también son modulados por el edema periférico. Toda
parte edematosa debe ser elevada sobre el nivel del corazón para permitir el drenaje
linfático. Los brazos pueden requerir elevación para favorecer retorno venoso. Si el
paciente se encuentra fuera de la cama, se puede utilizar vendajes elásticos para
modular el edema.
Ferulización
Las consideraciones y los principios de la ferulización son los mismos que los del
posicionamiento. Las férulas están indicadas para evitar daños ulteriores a estructuras
expuestas, nervios, tendones, áreas edematosas y para la inmovilización de fracturas
menores. Las férulas son fabricadas de una serie de materiales, probablemente, los
más comunes son los materiales termoplásticos de baja temperatura. Estos pueden ser
hechos a la medida y moldeados directamente sobre el paciente para obtener ajuste
máximo. Las férulas se colocan sobre los apósitos y se aseguran con vendajes
elásticos.
111
El manejo de fracturas concomitantes
si están en áreas de herida quemada
presenta problemas especiales. Las
fracturas simples pueden ser tratadas
con materiales de inmovilización tales
como férulas. Sin embargo, fracturas
más complicadas requieren mayor
estabilización que aquella obtenida
con férulas.
Los materiales de rutina como yeso y fibra de vidrio interfieren con el manejo de la
herida, por lo tanto, la inmovilización con fijadores externos es el tratamiento más
común. Los clavos pueden ser tratados con los mismos antisépticos y antibióticos
tópicos aplicados a las heridas. La fijación externa permite la visualización directa de la
herida y permiten la colocación de injertos de piel incluso alrededor de los clavos.
Las manos y las muñecas, son áreas que requieren ferulización en la evolución pos-
quemadura. La flexión se considera como la posición de confort de la muñeca con la
tendencia de las articulación MF a hiperextenderse, las articulaciones IF a flexionarse y
rotación con pérdida de abducción del pulgar. Estas posiciones contracturantes se
evitan con ferulización y extensión de la muñeca.
Las férulas inmovilizadoras también son colocadas sobre extremidades injertadas para
garantizar que el injerto no se deslice durante la "toma" y para mantener
posicionamiento óptimo durante este proceso. En estos casos, las férulas se colocan en
quirófano sobre los apósitos y fijadas con vendaje elástico. Los arcos de movimiento
deben evitarse durante 4 ó 5 días hasta que los injertos estén asegurados, luego de
éste periodo, se iniciarán arcos de movilidad pasivos. Usualmente entre el 7mo. y el
8vo. día, el paciente será capaz de realizar movimientos activos.
Control de Cicatrización
Existen estudios que han demostrado que la aplicación de ropa compresiva sobre la
herida puede reducir la hipertrofia cicatricial que normalmente se presentará en una
herida quemadura o en un injerto. La cicatriz hipertrófica en el quemado se definen
como una cicatriz elevada con apariencia de "queso suizo". Este tipo de cicatriz es
consecuencia del ordenamiento caótico de las fibras colágenas dentro de la herida
durante la cicatrización.
Indentificable por
Si Si Si
fotografías
Cicatriz Levantada Si Si Si
Cicatriz Común No Si Si
*ver descripción detallada en los enlaces, otras consideraciones estéticas y de tratamiento de las
cicatrices.
113
Mangas de antebrazos, Tórax
anterior y guantillas
Pantaletas sobre sitos donadores
114
Note la hipoxia de la cicatriz en la
zona frontal ejercida por la Secuencia de la evolución y Secuencia de la evolución y
máscara. La hipoxia es la prevención de cicatrices prevención de cicatrices
responsable de "ahogar " la hipertróficas hipertróficas
reacción cicatricial
CAPITULO QUINCE
Prevención de Quemaduras
Referencias [114-115]
La prevención de quemaduras sigue siendo la mejor forma de tratarlas. Por más irónica
que esta afirmación pueda ser, evitarle a un individuo una quemadura, supone
protegerlo de una experiencia humana desgarradora. Por esta razón, cualquier paso
preventivo de quemaduras es más loable que cualquier esfuerzo curativo. Muchos
países han identificado estos beneficios preventivos, a través de los años, y ya por
varias generaciones han desarrollado campañas preventivas contra quemaduras.
Algunas de estas campañas, ya tienen más de 30 años de presencia longitudinal.
Ha sido muy difícil valorar una campaña determinada con respecto a otra, ya que cada
país posee determinantes de quemaduras sui generis. El aspecto de prevención de
quemadura, entonces se regionaliza, haciendo casi imposible diseñar campañas
preventivas aplicables a todos los países. Cada nación tiene sus tendencias culturales
115
propias, por lo tanto sus propios factores de riesgo. Tampoco las campañas preventivas
que han pasado por un proceso de evaluación a lo largo de los años, han logrado
reducir el número de quemaduras por año de forma significativa. Lo que sí se ha
logrado a través del tiempo, es reducir la magnitud de las quemaduras. En Estados
Unidos, por ejemplo, hoy día es raro ver un quemado grave con la frecuencia que se
veía años atrás. Esta situación ha producido el cierre de muchos centros de quemados
graves por no tener pacientes que justifiquen su mantenimiento. Otros de los aspectos
positivos arrojados por campañas de larga duración es la identificación de parámetros,
factores de riesgo y la proposición de normas preventivas aplicables a cualquier grupo
humano.
Una buena campaña de prevención debe tener la capacidad de ajustar estos aspectos.
La producción de llama se presenta cuando entran en conjunción tres variables;
sustancia inflamable, presencia de oxígeno y un deflagrante que puede ser chispa,
llama, cerillo, etc..
116
Seguridad básica ignorada en discotecas
Lo que los códigos internacionales obligan.
Las puertas se deben abrir por ambos lados y deben tener una parte
transparente que permita su localización en oscuridad.
117
Otro ejemplo lo constituye, el sector panadería, que al tener que convertir sus hornos
desde leña a gas propano adicionaban un ingrediente de riesgo a la fabricación del
pan. Con esta conversión, se comenzaron a internar panaderos quemados en la Unidad
de Quemados Pearl F. Ort, en tal número, que fueron la causa de quemaduras
laborales más frecuente en los años 1994-1995. Con el trabajo aunado de la Unidad de
Quemados Pearl F. Ort y la UMPHI (Unión de Medianos y Pequeños Productores de la
Harina), logró reducirse esta cifra de 40 casos por año a 3 ó 4 hoy día, ( prevalencia de
3– 4 casos por año con una reducción neta de casos de 90%)
Adolescentes– Corresponde el 12% restante del grupo. Sin embargo, las causas de
quemaduras son múltiples y están asociadas al poco criterio para medir los riesgos que
tienen los teenagers. Estos están propensos a sufrir todo tipo de quemaduras,
escaldaduras por agua de radiador, por flama jugando con fósforos, eléctricas,
persiguiendo frutas o chichiguas (cometas) en árboles donde cruza un cable eléctrico,
etc.
Los esfuerzos preventivos deben dirigirse en educar a los adolescentes sobre medidas
de seguridad. En República Dominicana y luego que en 1992, se hiciera el estudio
sobre quemaduras en niños, mencionado aquí en algunas cifras, se ha presentado una
nueva forma de quemaduras en los niños. Estas quemaduras, usualmente son
mortales cuando no severas. Todos hemos leído en la prensa la muerte de hermanitos
atrapados y quemados en su vivienda porque el tutor, madre o padre lo descuidaron
para ir a una diligencia.
El hogar, lugar donde ocurre el 80% de las quemaduras, debe organizar controles de
seguridad contra accidentes. Estos deben incluir un chequeo de los electrodomésticos,
materiales inflamables, instalación de gas propano, equipos de alarmas, extintores y
ejercicios de escape.
119
Secuencias de Tareas para
Implementar Programas de
Por último, en República Dominicana, es Prevención
imperativo promover opinión pública que
genere legislación que obligue a conductas Documentar el problema
preventivas de quemaduras. No existe ley
que castigue la violación a normas de Establecer Objetivos
seguridad que no sean con penas civiles. La
prevención es responsabilidad de todos los
Considerar Posibles
miembros de la sociedad. El público debe
estrategias: personas, agente
consistentemente ser recordado de la
causante de quemaduras,
necesidad de estar consciente sobre los
medioambiente (social, laboral)
peligros de quemadura para de esta forma,
reducir el número de víctimas. De nuevo, la
mejor forma de curar, es prevenir Diseñar la intervención
quemaduras.
Implementar Evaluar el
Programa
CAPITULO DIECISEIS
Aspectos Psicosociales y de Reintegración
Referencias [116-127]
120
El tipo de lesiones que sufren los pacientes quemados, hace que su recuperación
requiera de un personal profesional debidamente entrenado. La intervención en crisis
debe ofrecerle a los pacientes oportunidad de expresar sus emociones, desde el primer
día, por lo que es necesario contar con los servicios de los psicólogos, capacitados para
esa labor .
También es importante considerar los apoyos sociales con que cuenta el paciente. El
centro médico debe iniciar el contacto con los familiares, de ser posible desde el primer
día de ingreso. Esto con el fin de permitirles manejar la culpa, la incredulidad y la
pérdida y facilitar de esta forma que los contactos sociales del quemado, sobretodo los
familiares, estén en mejor capacidad de brindarles asistencia emocional.
La mejor predicción del éxito de la rehabilitación es el apoyo social con que cuenta,
entendido como la familia, los compañeros y los amigos. El mismo autor recomienda la
técnica de relajación simple, las técnicas de autocontrol, la respiración primaria y las
técnicas de disociación, como formas de alejamiento de su situación, y de las cuales
podría disponer cuando así lo requiera. Estas técnicas pueden ser enseñadas por
personal técnico calificado como son: psicólogos, psiquiatras y trabajadores sociales.
Un aspecto al que contribuyen las técnicas de relajación es al control del dolor. Los
grados elevados de ansiedad y la atención en el estimulo generador originan mayor
percepción del dolor. Las técnicas de relajación pueden contribuir no sólo a disminuir la
ansiedad, para así disminuir la percepción del dolor, sino que logran potencializar los
analgésicos. Con estos pacientes debe considerarse, además, que el dolor no sólo está
presente en la lesión, sino que los tratamientos médicos para las quemaduras son
dolorosos. Para que la cicatrización tenga lugar, las heridas deben ser lavadas, lo que
produce dolor en el paciente. El dolor también se incrementa cuando es movido en la
cama, al transportarlo, al realizar los ejercicios y al tomar tejido sano para injertos.
121
Los pacientes participantes en el estudio de Blumenfleid y Schoeps (1993) tenían entre
18 y 32 años, estuvieron hospitalizados por más de una semana con quemaduras de
leves a moderadas y no hubo diferencias en cuanto a: edad, sexo, raza, agente
agresor, circunstancias del accidente y grado de desfiguramiento. Además se descartó
sicopatología preexistente, abuso de sustancias o enfermedad médica. También se
aseguraron de que los sujetos de la muestra tuvieran un adecuado soporte social y
económico. Un signo de pronóstico fue la ausencia de afecto espontáneo,
especialmente antes de que el dolor y las dificultades médicas fueran resueltas, lo que
indica que un paciente con lesiones menores puede desarrollar problemas emocionales,
si no goza de humor con el equipo médico.
Cabe destacar la importancia del estrés post traumático, con datos obtenidos por la
investigación llevada a cabo por Mora, Peña y Cortorreal (1994). En dicho estudio, en
una muestra de 30 pacientes quemados de la Unidad de Quemados Pearl F. Ort*, la
totalidad presentó TSPT. El TSPT es definido como "el temor relacionado con un
accidente y la subsecuente reacción emocional". Se considera agudo si dura menos de
seis meses y crónico si pasa de ese período.
122
Cabe destacar la importancia del estrés
post traumático, con datos obtenidos por
Etapas de Lee de Respuesta Psicológica la investigación llevada a cabo por Mora,
Peña y Cortorreal (1994). En dicho
Impacto: estudio, en una muestra de 30 pacientes
Inmediatamente luego de la quemados de la Unidad de Quemados
Quemadura Pearl F. Ort*, la totalidad presentó TSPT.
Shock Incredulidad El TSPT es definido como “el temor
Despersonalización relacionado con un accidente y la
Retiro o Negación: subsecuente reacción emocional”. Se
Luego del impacto inicial considera agudo si dura menos de seis
Supresión Represión meses y crónico si pasa de ese período.
Desconfianza
Aceptación: El Manual diagnóstico y estadístico de
Luego de la negación los trastornos mentales, lo describe
Apenado, Tristeza como -“La re-experimentación de
Reconstructiva: acontecimientos altamente traumáticos,
Fase final síntomas debidos a la activación y
Aceptación de limitaciones comportamiento de evitación de los
Inicia la reedificación de su vida estímulos relacionados con el trauma”
(DSM-IV 1995, pp 401).
Dos tercios de los pacientes quemados sufren secuelas psicológicas. Según un estudio
de Blumemlield y Schoeps (1993), de 68 pacientes, 16 presentaron problemas
psicológicos posteriores. Sueños, imágenes repentinas y fantasías acerca del accidente
empiezan a ser integradas a la realidad, de forma tal que muchos los presentan
después de una o dos semanas, posteriores al accidente. En otros, los síntomas no
ceden en uno dos meses. Ocasionalmente las reacciones las quemaduras o el trauma
pueden ser reactivados muchos meses o años después, ante otro trauma. Algunos
pueden requerir tranquilizantes para controlar sus imágenes traumáticas sobre el
accidente y antidepresivos o sedantes para la ansiedad
Bluinenfield y Schoeps (1993) han destacado el papel del control del dolor. Sin
embargo, enfocan además el dolor proveniente de las pérdidas. Opinan que todo
paciente que ha sufrido una quemadura o una lesión grave, ha sufrido una pérdida.
Puede haber perdido una función, un rol, independencia o la sensación de seguridad en
el mundo, tal vez su hogar, sus posesiones o a sus seres queridos. En algunos casos, la
pérdida es evidente, pero no siempre.
Antes de llevar a cabo la intervención psicológica, debe conocerse qué es lo que éste
perdió, es decir, debe conocerse el significado profundo de las pérdidas, que a veces no
es tan aparente. No sólo puede pasar inadvertido para el observador el significado
verdadero de la pérdida, sino que el paciente puede necesitar ayuda para clarificar el
objeto de ésta.
123
Para el trabajo de pérdida con el paciente, Kubier Ross (1975) citado en Blumenfleid y
Schoeps (1993) sostenía que las personas pasaban por cinco etapas hasta superarlas.
Estas etapas son: negación, intrusión, enojo, depresión y aceptación, muy
parecidas a las etapas señaladas por Horowitz (1976) citado en Slaikeu (1995) quien
habló de llanto, negación o intrusión, penetración y consumación.
Ambos autores hicieron hincapié en que no todas las personas pasan por todas las
etapas y que éstas pueden no seguir un orden especial, a veces es imposible
diferenciarlas. Westberg (1963) citado en Blumenfleid y Schoeps (1993) enfatiza que la
pérdida posee mi inicio, un intermedio y un final. También determinó diez etapas;
expresión emocional, depresión, síntomas fisícos, pánico, culpa acerca de la pérdida,
enojo, resentimiento, resistencias para continuar, esperanzas y afirmación de la
realidad. Los autores que se han referido al trabajo de las pérdidas, opinan que el
conocimiento de las etapas facilita a los profesionales, la intervención psicológica con
los pacientes quemados.
El trabajo de las pérdidas puede hacer surgir frases como: "yo siento que me voy a
volver loco", semejante comentario obviamente necesita una explicación, pero debe
tomarse en cuenta que igual que las somatizaciones, las preocupaciones con la imagen
por la pérdida, culpa, hostilidad, son patrones normales de conducta ante la reacción
de pérdida.
El proceso después de quemaduras severas pasa por cuatro etapas, tres durante la
hospitalización y una en la casa. La primera se llama aguda y está dominada por
mecanismos de defensa y defensas de emergencia. La fase inmediata usualmente se
inicia después de dos semanas, en ella los factores psicológicos se fortalecen. La
recuperación continúa y el paciente entra en la tercera etapa; donde las destrezas
sociales influencian los pensamientos y sentimientos de la víctima. La última etapa, se
da cuando el individuo de nuevo se ajusta a la familia, trabajo y sociedad. A
continuación detalles de cada una de ellas.
124
Dolor en el pecho* Confusión Ansiedad Ira intensa
Dificultad para Pesadillas Culpa Aislamiento
respirar* Desorientación Aflicción Estallidos
shock* Aumento o Negación emocionales
Fatiga disminución del Pánico severo Pérdida o
Náuseas Vómitos estado de alerta [raro] Miedo aumento
Mareo Concentración Irritabilidad temporal del
Sudoración deficiente Pérdida del apetito
excesiva Trastornos de la control Consumo
Aceleración del memoria emocional excesivo de
ritmo cardíaco Dificultad para Depresión alcohol
Sed resolver Sentimiento Incapacidad de
Dolor de cabeza problemas de fracaso descansar,
Alteraciones Dificultad para Sentirse intranquilidad
visuales identificar abrumado Cambios en la
Espasmos de la personas u Culpar a los conducta
mandíbula objetos demás o a sí sexual
Dolores difusos conocidos mismo
125
hospitalización. La depresión es el mayor problema en la recuperación de dichos
pacientes.
Una quemadura produce tantos cambios metabólicos, que muchas veces se dificulta el
diagnóstico de depresión. Blumenfleld y Schoeps (1993) indican que los pacientes han
progresado a una condición depresiva, cuando la pérdida causada por la quemadura
viene a distorsionar su mente y cuando hay un concomitante decrecimiento de los
sentimientos de valía. Los autores consideran que la depresión mayor no se inicia con
los pensamientos recurrentes, o los recuerdos tristes de la pérdida, sino cuando estos
le dan un significado a la pérdida que daña su autoestima. Los pacientes que han
sufrido amputaciones, pueden percibirse como desfigurados y acompañarse esta
percepción de culpa irracional, y autoacusaciones.
Es común encontrar un paciente con una depresión mayor y además deprimido, como
una respuesta a la pérdida o una persona que con propensión a presentar un desorden
afectivo, desarrolle algún grado significativo de depresión. Existen algunos síntomas
psicológicos y psiquiátricos que según Blunienfle y Schoeps (1993) pueden ser
causados por el uso de drogas, incluida la depresión y el síndrome sicótico, que a su
vez puede dar como resultado, la esquizofrenia. Estos efectos pueden estar
relacionados con las dosis de las drogas, o pueden ser idiosincrásicos. Los síntomas
que empieza cuando el paciente está tomando drogas, usualmente desaparecen
después que dejan.
126
son los síntomas de aflicción los mismos o peores que meses o años atrás, son
estos algunos de los signos que deben monitorearse.
5. Abuso de drogas o alcohol. El uso de estas sustancias puede producir un
temporal adormecimiento del dolor y la pena, pero pueden retardar el proceso
de recuperación
6. Recurrir a la enfermedad mental. Aunque muchas personas con serias
enfermedades mentales pueden estar limitadas en sus habilidades para
manejar la pena y el duelo, el estrés puede también ser difícil de manejar para
personas con un precario equilibrio.
Enojo y hostilidad
Ansiedad
127