Tehnici operatorii: atitudine personal

Chirurgia (2012) 107: 95-102 Nr. 1, Ianuarie - Februarie Copyright Celsius

Cura chirurgical a herniei inghinale prin abord laparoscopic properitoneal

E. Trcoveanu, A. Vasilescu
Clinica I Chirurgie I. Tnsescu-Vl. Buureanu, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai, Romnia

Introducere
Cura chirurgical a herniei inghinale este a doua intervenie chirurgical ca frecven n chirurgia general. Anual se opereaz 800 000 hernii inghinale n SUA i 20 milioane n ntreaga lume (1). Prima raportare a abordului abdominal al herniei inghinale aparine lui Dimitrie Cantemir, traducerea n francez a textului original datnd din 1743 (2,3). Tratamentul laparoscopic al herniei inghinale const n acoperirea zonei slabe miopectineale descrise de Fruchaud cu o protez posterioar introdus pe cale laparoscopic (3). Primul abord laparoscopic a fost realizat de Ger, n 1979, care a practicat nchiderea orificiului inghinal profund cu agrafe Michel, fr s excizeze sacul herniar. n 1982, el a folosit un stapler improvizat, introdus pe cale laparoscopic, motiv pentru care este considerat promotorul curei laparoscopice a herniei inghinale la om (3). Dup dezvoltarea tehnicilor laparoscopice, n 1989, Bogajavalensky practic prima herniorafie laparoscopic prin introducerea unei proteze rulate de polipropilen n sacul unei hernii oblice externe, urmat de sutura orificiului inghinal profund. Pornind de la aceasta idee, n 1991, Schultz a introdus o me de polipropilen, rulat sub form de igar, cu care a umplut defectul parietal, peste care a plasat properitoneal o protez de polipropilen de 3/5 cm, dup care a nchis

Coresponden:

Prof. Dr. Eugen Trcoveanu Clinica I Chirurgie Spitalul Universitar Sf. Spiridon Iai Bd. Independenei nr. 1, 700111, Iai, Romnia E-mail: etarcov@yahoo.com

peritoneul cu clipuri (tehnica plug and patch). De la aceste prime ncercri s-au dezvoltat trei procedee laparoscopice: plasarea unei proteze intraperitoneale peste defectul miopectineal (intraperitoneal only mesh IPOM), plasarea properitoneal a unei proteze prin abord intraperitoneal (TAPP), introducerea i fixarea protezei prin abord total extraperitoneal (TEP) (cit. 3). La nceputul anilor 90, Fitzgibbons folosete o protez de polipropilen pe care o fixeaz cu staplerul peste peritoneul orificiului inghinal profund (IPOM) (4), tehnic dezvoltat de Schultz, Felix, Krahenbuhl. S-a demonstrat ulterior c proteza poate aluneca i contacta aderene cu viscerele intraabdominale, motiv pentru care s-a ajuns la abordul transabdominal properitoneal, aplicat n 1992 de McKernan i M.E. Arregui (3). T ehnica extraperitoneal, care const n repararea defectului herniar pe cale extraperitoneal, fr a deschide peritoneul (evitnd leziunile viscerelor abdomonale i formarea aderenelor postoperatorii) se bazeaz pe principiul procedeelor descrise de Rives si Stoppa folosite prin abord clasic. T ehnica a fost descris pentru prima dat n Frana de Dulucq J.L., n 1991 (5) i Begin G.F. (6), care au folosit disecia boant a spaiului properitoneal, apoi de McKernan i Laws (1993) (7), Phillips E.H. (8), Arregui M.E. (9), n SUA, care au folosit trocarul cu balona disector. n ara noastr tehnica TEP a fost realizat pentru prima dat de C. Dragomirescu. Anatomia laparoscopic a regiunii inghinale este vzut diferit fa de de anatomia clasic. Chirurgul trebuie s identifice o serie de repere anatomice importante pentru chirurgia laparoscopic a herniilor. Vasele epigastrice inferioare, care nasc din pediculul iliac extern, delimiteaz intern orificiul inghinal profund i reprezint reperul important n recunoaterea varietilor de hernie. Herniile apar ca evaginri ale peritoneului prin defectele fasciale. Herniile directe se

96

formeaz prin slbirea combinat a acestor esuturi i exteriorizarea prin triunghiul Hesselbach, intern de vasele epigastrice inferioare. Herniile oblice externe se formeaz n afara vaselor epigastrice. Ligamentele ombilicale (arterele ombilicale obliterate) constituie al doilea reper n identificarea formelor de hernie inghinal. Tractusul ilio-pubic, format din condensarea fasciei transversalis cu poriunea inferioar a aponevrozei transversului abdominal separ canalul inghinal de cel femural i constituie marginea inferioar a orificiului inghinal profund. Ligamentul lui Cooper i tendonul conjunct sunt ultimele repere anatomice importante laparoscopic (10,11) (Fig. 1). Explorarea laparoscopic properitoneal a canalului inghinal evideniaz, iniial, suprafaa peritoneal, structurile din spaiul preperitoneal i fascia transversalis, care tapeteaz suprafaa intern a peretelui muscular abdominal. Spaiul preperitoneal se gsete ntre fascia transversalis i peritoneu. Acesta conine esut conjunctiv lax, cordonul arterei ombilicale i vasele epigastrice inferioare. Intern de fascia transversalis se observ o condensare a esutului conjunctiv extraperitoneal, care nconjoar vasele epigastrice inferioare i se continu cu esutul adipos al fasciei ombilico-vezicale care nglobeaz uraca i arterele ombilicale obliterate. Spaiul Retzius se gsete ntre fascia ombilico-vezical posterior i teaca posterioar a dreptului i pubis anterior, ntinzndu-se de la planeul pelvin pn la ombilic. Acest spaiu reprezint camera de lucru n abordul laparoscopic extraperitoneal al herniei inghinale. Dup ce prsesc orificiului inghinal profund, canalele deferente se separ de celelalte structuri ale cordonului spermatic, au un traiect curb fa de artera epigastric inferioar i coboar n pelvis. Pentru laparoscopist, confluena canalului deferent i a vaselor spermatice formeaz un reper vizibil corespunztor orificiului inghinal profund, util atunci cnd nu exist hernii patente. Ptrunderea vaselor genitale n inelul profund este o dovad a coborrii testiculului n canalul inghinal i este un reper laparoscopic n diagnosticul coborrii testiculare (11-14).

Tractul ilio-pubic este o band strlucitoare alctuit din fibre aponevrotice ale transversului abdominal i fasciei transversalis, care se ntind de la spina iliac antero-superioar pn la tuberculul pubian, aproximativ paralel cu ligamentul inghinal situndu-se anterior de teaca femural. Regiunea situat dedesubtul tractului ilio-pubic trebuie evitat datorit numeroaselor vase i nervi care pot fi ntlnii (Fig. 2). Ligamentul Cooper poate fi observat laparoscopic ca o band strlucitoare, fibroas, care acoper marginea pectineal a ramului pubian superior. Prin palpare este perceput ca o structur ferm. Artera epigastric inferioar are un traiect curb intern i anterior, mbrind marginea intern a orificiului inghinal profund. Strpunge fascia transversalis la nivelul liniei arcuate i furnizeaz ramuri retropubiene, suprapubiene, artera cremasterian, mici ramuri pentru dreptul abdominal i ramuri fine peritoneale. Ramul retropubian trece lateral de inelul femural n traiectul su spre gaura obturatorie, unde se poate anastomoza cu artera obturatorie irignd esuturile din jurul pubisului i peretele pelvin. La 2040% din cazuri ramul retropubian nlocuiete artera obturatorie (12). T ermenul corona mortis se refer la inelul vascular format de anastomoza unei artere obturatorii aberante cu artera obturatorie normal nscut din hipogastric. Cnd este secionat, ambele capete alunec n profunzime i sngereaz activ. Leziunea unei vene obturatorii aberante poate fi, ns, insesizabil n timpul herniorafiei laparoscopice deoarece vena este colabat prin presiunea din timpul insuflaiei, ns determin o sngerare postoperatorie important. Dei abordul laparoscopic al herniilor beneficiaz de o expunere clar a anomaliilor vasculare permind evitarea leziunilor nedorite, esutul gras situat intern fa de vasele iliace externe poate uor ascunde o arter obturatorie aberant sau o ven care intersecteaz ligamentulul lui Cooper, unde vasele sunt cel mai frecvent lezate. Artera cremasterian (spermatic extern), desprins din artera epigastric, nsoete cordonul spermatic prin inelul profund i este nsoit de ramul genital al nervului genito-

Figura 1. Spaiul properitoneal

97

Figura 2.

Spaiul prevezical, preperitoneal - vedere postero-anterioar dup secionarea peritoneului parietal

(desen Conf. dr. C. Zanoschi)

femural. La femeie, artera corespunztoare d natere unui ram situat n ligamentul rotund (artera lui Sampson), motiv pentru care ligamentul va fi dublu clipat nainte de a fi secionat (12). Vasele genitale (artera spermatic la brbat i ovarian la femeie) iau natere de pe faa anterioar a aortei, coboar oblic n jos n spaiul retro-peritoneal intersectnd nervul genitofemural, ureterul i poriunea inferioar a arterei iliace externe. La brbat, artera spermatic ptrunde n cordonul spermatic prin orificiul inghinal profund. Deoarece cura laparoscopic a herniei inghinale se realizeaz dinspre profunzime spre suprafa, nervii superficiali comuni ai coapsei (ilio-inghinali i iliohipogastric) nu sunt vizibili. Pentru a preveni producerea sindroamelor dureroase postoperatorii, chirurgul va evita lezarea nervilor femural, femuro-cutanat, genito-femural cu ramurile sale genital i femural, obturator, n funcie doar de localizarea probabil a acestora (14). Nervul femural coboar printre fibrele psoasului ieind la circa 6 cm deasupra tractului ilio-pubic pentru a ptrunde profund fa de fascia iliac ntre psoas i muchiul iliac. Nervul poate fi lezat n timpul herniorafiei laparoscopice, dac se aplic clipuri lateral de vasele iliace externe, n apropierea arcului iliopectineal (14).

Nervul femuro-cutanat lateral trece la 1 - 4 cm intern de spina iliac antero-superioar, posterior de ligamentul inghinal i ajunge la coaps la croitor. Pentru a preveni lezarea sa nu se vor aplica clipuri n vecintatea spinei iliace anterosuperioare. Nervul genito-femural se divide n apropierea marginii interne a psoasului, deasupra ligamentului inghinal n ramurile genital i femural. Ramul genital ptrunde n canalul inghinal prin orificiul inghinal profund, iar la femeie, nsoete ligamentul rotund. Ramul femural coboar pe partea lateral a arterei iliace externe intersectnd artera circumflex iliac profund i trece posterior de ligamentul inghinal, i ptrunde n teaca femural. Acest ram se gsete superficial, n zona n care se aplic, de obicei, clipurile pentru prinderea marginii infero-mediale a plasei. Ramul genital al nervului genito-femural este lezat, ocazional, n timpul manevrei de reducere a sacului herniilor indirecte. Annibali a raportat c acesta este unul din cei doi nervi cel mai frecvent lezai n timpul curei laparoscopice a herniei inghinale. Nevralgia genito-femural se cacterizeaz prin arsuri i dureri sub form de neptur n regiunea inghinal, ce iradiaz spre zona genital i regiunea supero-intern a coapsei (14).

98

Nervul ilio-inghinal se gsete ntr-un plan situat anterior spaiului preperitoneal fiind situat profund de aponevroza oblicului extern, pe suprafaa anterioar a cordonului. n timpul herniorafiilor deschise, acest nerv trebuie identificat, mobilizat i protejat cu grij. n 25% din cazuri nervul ilio-inghinal sau fibrele sale intersecteaz fosa iliac chiar dedesubtul fasciei iliace, situaie n care poate fi lezat atunci cnd se clipeaz tractul ilio-pubic. Nervul mai poate fi lezat n timpul tehnicilor de clipare bimanual (cnd se folosete o contrapresiune extern pe peretele abdominal, ce se opune presiunii interne de plasare a clipului laparoscopic). Se va evita plasarea profund a clipului, lateral de inelul inghinal profund. Nu sunt recomandate ncercrile perseverente de identificare anatomic i protejare a acestor nervi (12-14). Nervul ilio-hipogastric perforeaz partea posterioar a muchiului transvers abdominal, chiar deasupra crestei iliace, gsindu-se ntre acest muchi i oblicul intern i este rar lezat n timpul herniorafiei laparoscopice. Nervii ilio-inghinali i

ilio-hipogastrici au o mare variabilitate privind dimensiunea i teritoriul de distribuie (12-14). Se descriu dou triunghiuri, n care trebuie s se evite plasarea clipurilor de fixare a plasei, pentru a preveni lezarea vaselor i nervilor. Primul triunghi (doom triangle) este delimitat de canalul deferent, vasele genitale i peritoneul reflectat; conine artera i vena iliac extern, vena circumflex iliac profund, ramul genital al nervului genito-femural i nervul femural (ascuns de fascie). Al doilea triunghi, triunghiul durerii, delimitat de vasele spermatice, tractul ilio-pubic i marginea inferioar a reflexiei peritoneale, conine nervul femuro-cutanat lateral i anterior, ramuri femurale ale nervului genito-femural i nervul femural (ascuns de fascie), uneori i un nerv ilio-inghinal aberant (Fig. 3). De fapt se descrie o zon periculoas de forma unui trapez demarcat intern de canalul deferent, lateral de spina iliac anterosuperioar i ntreaga arie situat dedesubtul tractului iliopubic, care cuprinde, de fapt, cele dou triunghiuri (12-15).

Figura 3.

Triunghiul vaselor (doom triangle) i triunghiul durerii (triangle of pain)

(desen Conf. dr. C. Zanoschi)

99

Regula de baz n herniorafia laparoscopic, enunat de Seid i Amos spune: niciodat s nu aplici un clip dincolo de tractul ilio-pubic i lateral fa de canalul deferent (16). Clasificarea herniilor peretelui abdominal inferior dup Nyhus convine tratamentului laparoscopic (15): - tipul I hernie congenital oblic extern prin persistena canalului peritoneo-vaginal, cu orificiul inghinal profund normal; - tipul II hernie oblic extern (indirect) cu perete posterior inghinal normal, dar cu orificiu inghinal profund lrgit anormal; - tipul III cu defect al peretelui posterior; are trei subtipuri; - tip III A hernie inghinal direct, cauzat de slbirea fasciei transversalis, n cadrul unei boli de colagen sau al unei boli metabolice; - tipul III B hernie inghinal oblic extern dobndit, cu orificiu inghinal profund lrgit i defect al peretelui posterior; - tipul III C hernie femural; - tipul IV hernie recidivat. Obiectivele curei laparoscopice a herniilor inghinale sunt similare cu cele din tehnica clasic disecia i rezecia sacului i protezarea peretelui posterior pentru a evita recidivele. Indicaii le constituie herniile tip Nyhus II, III i IV, herniile bilaterale, herniile la femei. n cazul herniilor recidivate dup abordul clasic se recomand TEP sau TAPP . Contraindicaiile absolute sunt herniile strangulate, herniile voluminoase, herniile inghinoscrotale ireductibile, i contraindicaiile a anesteziei generale; contraindicaiile relative sunt antecedente de prostatectomie pe cale abdominal. Disecia extraperitoneal poate fi dificil sau periculoas dac pacientul a fost operat anterior clasic pentru afeciuni ale vezicii urinare sau prostatei. Pregtirea preoperatorie: cu o sear naintea operaiei se face o clism evacuatorie i se administreaz sedative. Este important pregtirea local a bolnavului: splarea cu ap i spun a regiunii, epilare la nevoie n ziua operaiei. Preoperator, se golete vezica urinar, dac se estimeaz un timp operator scurt. Preferm sondajul vezical, deoarece o vezic urinar plin poate crea dificulti intraoperatorii. Rata infeciilor este mic, de aceea antibioprofilaxia este controversat. Aceasta reduce rata infeciilor plgii, dar cu impact asupra costurilor, riscul efectelor secundare i rezistenei bacteriene. Devine obligatorie n prezena factorilor de risc: vrsta naintat, obezitatea, diabetul, maligniti, terapie cu corticosteroizi sau alte imunosupresive. Se transform n antibioterapie n cazul complicaiilor chirurgicale: contaminare, timp operator prelungit, drenajul plgii, sondaj vezical (17). Profilaxia tromboembolic este recomandat n toate cazurile, chiar i n absena factorilor de risc, tiut fiind riscul emboligen al interveniilor laparoscopice: retropneumoperitoneul i poziia Trendelenburg. Anestezia folosit este de regul general cu intubaie orotraheal, dar se poate apela la anestezia rahidian sau peridural; avantajul TEP fa de TAP este acela c TEP

permite folosirea anesteziei spinale (17). n ceea ce privete dispozitivul operator, bolnavul este aezat n decubit dorsal, cu nclinare n Trendelenburg la 10 i lateral spre partea opus zonei operate, cu braele n abducie, iar chirurgul i cameramanul se aeaz de partea opus herniei. Monitorul se aeaz la picioarele pacientului. Instrumentarul minim este format din: trocar cu balon, dou trocare de 10 mm i unul de 5 mm, laparoscop cu vedere la 30, , pense de disecie, hook, foarfece curb de disecie, plas de 15/15 cm, canul de splare-aspirare. T ehnica extraperitoneal: Se practic o incizie subombilical transversal de 1,5 cm, se incizeaz teaca anterioar a dreptului, se ptrunde pe sub fibrele musculare, ntre acestea i teaca posterioar. Exist dou procedee de a ptrunde extraperitoneal n regiunea inghinal: fie cu un trocar cu balona (Fig. 4, 5), care faciliteaz disecia spaiului properitoneal pn la simfiza pubian, fie prin disecie boant cu telescopul ajutat de presiunea gazului insuflat. Bringman S i colab. ntr-un studiu randomizat au demonstrat c nu exist diferene de morbiditate sau recidive n ceea ce privete procedeul de disecie al spaiului properitoneal, n schimb disecia cu balon scurteaz timpul operator, durerile post-

Figura 4.

Introducerea trocarului cu balona

Figura 5. Disecia spaiului properitoneal cu trocarul cu balona

100

operatorii si implicit consumul de analgezice, edemul scrotal si seroamele. Pe termen lung rezultatele sunt independente de tipul de disecie al spaiului retroperitoneal. n schimb, disecia cu balon pe lng avantajul ca o ofer cea mai bun camer de lucru, reduce i rata de conversie. Ca orice tehnic nou necesit o perioad de nvare, la nceput fiind dificil de gsit planul corect n spaiul preperitoneal. Dezavantajul major al tehnicii cu balon l gsim la pacienii cu linea alb extins pn la simfiza pubian, disecia spaiului preperitoneal ntinzndu-se posterior de vasele epigastrice i poate cauza hemoragie intraoperatorie (18). Se nlocuiete trocarul cu balona cu altul de 10 mm cu sistem de etanare i se insufl CO2 la o presiune de 10-12 mm Hg. Se introduce telescopul, se caut vasele epigastrice, pubisul i sacul herniar. Sub controlul vederii se introduce primul trocar de lucru de 5 mm, pe linia median, la jumtatea distanei ombilico-pubiene. Prin acest trocar se introduce o pens, cu care se lrgete camera de lucru pentru a permite introducerea celui de-al treilea trocar, de 10 mm, la 1-2 cm anterior i 3-4 cm superior, de partea herniei. Cele dou trocare adiionale de lucru pot fi plasate variabil: fie ambele pe linia median pubo-ombilical la o distan egal ntre ele, fie ambele trocare lateral de muchiul drept abdominal, fie unul de 5 mm la cva cm mai jos de ombilic i altul de 10 mm lateral, lng spina iliac anterosuperioar la 3-4 cm superior i 1-2 cm medial de aceasta (17). Noi preferm ultima dispoziie a trocarelor deoarece aceast triangulaie asigur o disecie mai uoar a sacului mai ales n herniile mari i deasemenea plasarea trocarului de 10 mm lateral faciliteaz aranjarea plasei. Disecia trebuie s se extind superior pn subombilical, inferior n spaiul Retzius, lateral pn la muchiul psoas i medial pn la linia median. Structurile care trebuiesc vizualizate sunt pubisul i ligamentul Cooper, vasele epigastrice inferioare, orificiul miopectineal i aponevroza muchiului psoas, tractusul ileopubic (19). Posterior rmne peritoneul i refleciile sale pe vase. Unii autori recomand expunerea complet a spaiului miopectineal Fruchaud; impune o disecie extensiv dar care ofer un spaiu de lucru generos (20). Disecia corect i explorarea atent a spaiului miopectineal permite descoperirea unei alte hernii concomitente homolaterale necunoscute directe, indirecte, femurale, obturatorii, care explic o eventual recidiv (21). n schimb explorarea intraperitoneal poate detecta o hernie mic controlateral i permite tratamentul laparoscopic n acelai timp operator (22). Herniile directe mici pot fi, frecvent, reduse n timpul diseciei. Disecia continu prin traciune uoar a elementelor cordonului pentru a identifica i separa sacul peritoneal de cordonul spermatic, deferent i vasele spermatice. O hernie direct este uor de redus prin traciune simpl. Sacul n hernia femural este redus prin traciune blnd cu pensa atraumatic peritoneul fiind mpins napoi pe ct posibil n cavitatea abdominal. Partea anterioar a muchiului psoas, astfel este acum vizibil vasele iliace i deferentul. Sacul herniar este treptat disecat i eliberat de inelul inghinal intern. Disecia

complet a ntregului spaiu miopectineal permite plasarea ntins a plasei prevenind rsucirea (17). O me de polipropilen de 10 x15 cm, rulat n form de igar, cu li, este introdus fie prin trocarul optic, fie prin al treilea trocar (23). O plas mai mare 12 x 17 cm poate fi folosit n herniile directe de peste 4 cm sau herniile indirecte mai mari de 5 cm. Mea se deruleaz i se aeaz astfel nct marginile s depeasc cu minim 2 cm limitele defectului parietal n herniile mici i 4 cm n herniile directe (24). Marginea inferioar i lateral a plasei este plasat pe suprafaa anterioar a muchiului psoas i marginea inferioar i medial este plasat sub ligamentul Cooper. Marginea superioar urmeaz conturul peretelui abdominal n timpul exsuflrii retropneumoperitoneului realizat cu grij, sub control vizual permanent (Fig. 6). Folisirea preotezei cu li scade rata de recidive (24). Plasa poate fi fixat la ligamentul Cooper cu o agraf n spiral. Autorii care fixeaz proteza prefer fibrine glue, care nu se nsoete de dureri postoperatorii (25) . Puini chirurgi prefer proteza de poliester care n experiena lor are o mai bun complian laparoscopic (26,27). Operaia se ncheie cu drenaj tip Redon n spaiul preperitoneal, n situaia n care au fost sngerri intraoperatorii, coagulopatii. Unii autori folosesc de rutin drenajul aspirativ deoarece dup exuflare poate apare o hemoragie capilar (28). La sfritul procedurii se las n spaiul preperitoneal soluie de bupivacain cu epinefrin i se infiltreaz siturile de trocar. Se sutureaz aponevroza subombilical cu fir lent rezorbabil i tegumentul cu fir intradermic. Mendes da Costa (29) propune respectarea a 10 reguli ce permit realizarea n condiii optime a acestei intervenii: 1. O poziie adecvat a bolnavului pe masa de operaie care s permit degajarea spaiului preperitoneal, sondaj vezical. 2. O bun poziie a trocarelor: trocar pentru optic de 10 mm subombilical, un trocar de 12 mm, deasupra spinei iliace anterosuperioare pe linia spino- ombilical pentru introducerea protezei i un trocar de 5 mm, la 4 cm sub ombilic pe linia median.

Figura 6.

Plasarea protezei de polipropilen cu li

101

Disecia planului preperitoneal cu balona. Reperajul vaselor epigastrice care rmn pe plafon. Disecia spaiului Retzius. Disecia spaiului Bogros i reperajul psoasului. Disecia atraumatic a elementelor cordonului, precizarea tipului de hernie (direct, indirect, ambele, bilateral sau crural), reducerea lor. 8. Plasarea unei proteze de polipropilen de 15 x 13 cm n cazul herniilor unilaterale i de 27 x 13 cm pentru herniile bilatrale cu fixarea eventual a plasei la pubis i faa posterioar a dreptului. 9. Exuflaia progresiv a gazului sub controlul vederii urmrind ca plasa s ramn aplicat pe psoas. 10. Aplicarea unui pansament compresiv, care avit apariia unui serom i suprimarea sondei urinare pentru a permite umplerea vezical care menine proteza bine aezat. n herniile bilaterale TEP este mai rapid dect TAPP sau procedeul Lichtenstein (30). Unii autori practic acest procedeu n regim de spitalizare de zi (31). Rata de conversie este mic, n jur de 4% (32).

3. 4. 5. 6. 7.

Incidente i accidente intraoperatorii

Perforarea peritoneului oblig la trecerea la procedeul transperitoneal sau nchiderea lui cu endoloop, sutur laparoscopic, stapler (17). La cardiaci, pneumoperitoneul crete riscul de aritmii, infarct, decompensri cardiace. n tehnica extraperitoneal, crete riscul hipercapniei n timpul insuflrii CO2 i deschiderii peritoneului n cursul diseciei, cu apariia unui mecanism de supap, cu acumulare de gaz intraperitoneal, ridicarea peritoneului i micorarea camerei de lucru. La bolnavii cu hernii inghino-scrotale mari, cu hernii prin alunecare exist riscul de leziuni intestinale. Este posibil lezarea vaselor spermatice (2,7%) i a canalului deferent, cu apariia de hematoame scrotale, ischemii testiculare (17). Aceste leziuni urologice se ntlnesc ntr-o proporie sub 1%, iar pe termen lung nu sunt raportate tulburri de fertilitate, chiar n cazul montrii bilaterale a protezelor de polipropilen (33, 34). Vasele epigastrice se pot clipa deliberat (3%) pentru a elibera cmpul operator (17). Disecia sub muchiul drept poate provoca hematoame. Leziuni ale vezicii urinare sunt foarte rare (0,06 3%) i apar n cazurile cu intervenii anterioare pe vezica urinar, prostat sau hernii recidivate dup TEP; ele trebuie recunoscute intraoperator i se pot sutura laparoscopic (17). Rata complicaiilor imediate este foarte mic: 0 1,6%. ntr-un lot omogen de 1479 cazuri de hernii inghinale operate prin TEP s-au ntlnit urmtoarele complicaii: retenie urinar 8%, seroame 3%, hematoame 2% (32). ngrijirile postoperatorii sunt simple. La nevoie bolnavul primete antalgice de tip acetaminofen. Un eventual drenaj aspirativ se suprim dup 12-24 de ore, n funcie de cantitatea drenat. Externarea se poate face dup 2 zile. Agrafele se scot dup 3-4 zile. Rentoarcerea la activitatea fizic este mult mai rapid (7-14 zile). Cea mai frecvent complicaie tardiv este recidiva.

Rezultatele chirurgiei laparoscopice a herniilor sunt bune, rata recidivelor fiind sub 3%, mai puin dect n tehnica clasic. O sintez a literaturii cuprinznd 11 articole dintre 1994 i 1997 pe 2942 cazuri de hernii inghinale tratate laparoscopic prin TEP a nregistrat o rat de recidive de 1,6% i o rat de dureri postoperatorii de 1,7% (29,35). Recidivele apar cel mai frecvent n primul an postoperator. Cauzele recidivelor sunt: erori de tehnic (chirurg n curb de nvare), disecie incomplet, o alt hernie concomitent nedescoperit, protez prea mic, deplasarea protezei (36). Recidivele dup TEP /TAPP se trateaz fie laparoscopic prin TAPP , fie prin tehnica Lichtenstein; plasa veche se las pe loc (17). Este, de asemenea, posibil s apar o neuropatie secundar aplicrii incorecte a agrafelor cu care se fixeaz proteza. Persistena durerii timp de 4-6 sptmni impune extragerea laparoscopic a agrafelor, iar o durat a acuzelor peste 6 luni impune neurectomia clasic. Complicaiile minore de tipul hidrocelului sau orhitei ischemice sunt rar ntlnite. Rezultatele sunt bune, iar, prognosticul este favorabil. Sechelele sunt mult mai rare dect n tehnica clasic. n literatur au fost publicate opt eroziuni tardive ale vezicii urinare de ctre protez ntre 1994 - 2010 (37).

Avantajele TEP
Procedeul TEP care nu fixeaz plasa se asociaz cu o evoluie simpl, far dureri la o lun postoperator, inciden sczut a reteniei urinare i a seroamelor, spitalizare scurt si reluare rapid a activitii (38). Comparativ cu procedeul Lichtenstein, TEP are avantajul scderii durerilor postoperatorii, reintegrare socioprofesional rapid, mbuntirea calitii vieii, la o rata de recidive echivalente (39). n rile cu venituri mici abordul clasic (operaia Lichtenstein) este preferat datorit costurilor mici, curbei scurte de nvare i deoarece nu necesit un echipament special (40). Curba de nvare n TEP este cea mai lung de aproximativ 100 de proceduri, fa de 50 n TAPP, tehnica fiind rezervat laparoscopitilor cu experien n domeniu (41, 42).TEP este preferat deoarece pstreaz integritatea peritoneului i evit complicaiile intraperitoneale (43).

Bibliografie
1. 2. Sherwinter DA. Transitioning to single-incision laparoscopic inguinal herniorrhaphy. JSLS. 2010;14(3):353-7. Nicolau AE. Demetrius Cantemir in the history of surgery: the first account of transabdominal approach to repair groin hernias. Chirurgia (Bucur). 2008;103(3):359-62. [Article in Romanian] Krhenbhl L, Schfer M, Feodorovici MA, Bchler MW. Laparoscopic hernia surgery: an overview. Dig Surg. 1998; 15(2):158-66. Fitzgibbons RJ Jr, Salerno GM, Filipi CJ, Hunter WJ, Watson P. A laparoscopic intraperitoneal onlay mesh technique for the repair of an indirect inguinal hernia. Ann Surg. 1994;219(2): 144-56. Dulucq JL. Traitement des hernies de laine par la mise en place dun patch prothetique par laparoscopie. Voi totalement

3.

4.

5.

102 extraperitoneale. Cah Chir. 1991;79:15-16. Begin GF. Laparoscopic extraperitoneal treatment of inguinal hernias in adults. A series of 200 cases. Endosc Surg Allied Technol. 1993;1(4):204-6. McKernan JB, Laws HL. Laparoscopic repair of inguinal hernias using a totally extraperitoneal prosthetic approach. Surg Endosc. 1993;7(1):26-8. Phillips EH, Carroll BJ, Fallas MJ. Laparoscopic preperitoneal inguinal hernia repair without peritoneal incision. Technique and early clinical results. Surg Endosc. 1993;7(3):159-62. Arregui ME, Davis CJ, Yucel O, Nagan RF. Laparoscopic mesh repair of inguinal hernia using a preperitoneal approach: a preliminary report. Surg Laparosc Endosc. 1992;2(1):53-8. Tarcoveanu E, Bradea C, Moldovanu R. Anatomy of the inguinal region. Jurnalul de chirurgie 2005;1(4):436-446. Colborn LG, Brick Gram Wendy. Inguinal region. In: ScottConner C, Cuschieri A, Carter Fiona eds., Minimal access surgical anatomy. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. p. 239-245. Trcoveanu E. Tehnici chirurgicale. Iai: Ed. Polirom; 2003. Colborn GL, Brick WG, Gadacz TR, Skandalakis JE. Inguinal anatomy for laparoscopic herniorrhaphy. I. The normal anatomy. Surg Rounds. 1995;18:189-98. Krause MA. Nerve injury during laparoscopic inguinal hernia repair. Surg Laparosc Endosc. 1993;3(4):342-5. Annibali RG, Fitzgibbons RJ, Filipi CJ, Litke BS, Salerno GM. Laparoscopic inguinal hernia repair. In: Greene FL, Ponsky JL, editors. Endoscopic surgery. WB Saunders; 1994. p. 352-386. Seid AS, Amos E. Entrapment neuropathy in laparoscopic herniorrhaphy. Surg Endosc. 1994;8(9):1050-3. Bittner R, Arregui ME, Bisgaard T, Dudai M, Ferzli GS, Fitzgibbons RJ, et al. Guidelines for laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal hernia. Surg Endosc. 2011;25(9):2773-843. Bringman S, Ek A, Haglind E, Heikkinen TJ, Kald A, Kylberg F, et al. Is a dissection balloon beneficial in bilateral, totally extraperitoneal, endoscopic hernioplasty? A randomized, prospective, multicenter study.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2001;11(5):322-6. Sayad P, Abdo Z, Cacchione R, Ferzli G. Incidence of incipient contralateral hernia during laparoscopic hernia repair. Surg Endosc. 2000;14(6):543-5. Arregui ME, Young SB. Groin hernia repair by laparoscopic techniques: current status and controversies. World J Surg. 2005;29(8):1052-7. Dulucq JL, Wintringer P , Mahajna A. Occult hernias detected by laparoscopic totally extra-peritoneal inguinal hernia repair: a prospective study. Hernia. 2011;15(4):399-402. Epub 2011 Feb 4. Wauschkuhn CA, Schwarz J, Boekeler U, Bittner R. Laparoscopic inguinal hernia repair: gold standard in bilateral hernia repair? Results of more than 2800 patients in comparison to literature. Surg Endosc. 2010;24(12):3026-30. Epub 2010 May 8. Hollinsky C, Hollinsky KH. Static calculations for mesh fixation by intra-abdominal pressure in laparoscopic extraperitoneal herniorrhaphy. Surg Laparosc Endosc Percutan T ech. 1999;9(2): 106-9. Domniz N, Perry ZH, Lantsberg L, Avinoach E, Mizrahi S, Kirshtein B. Slit versus non-slit mesh placement in total extraperitoneal inguinal hernia repair. World J Surg. 2011; 35(11):2382-6. Carter J, Duh QY. Laparoscopic repair of inguinal hernias. World J Surg. 2011;35(7):1519-25. Ramshaw B, Abiad F, Voeller G, Wilson R, Mason E. Polyester (Parietex) mesh for total extraperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair: initial experience in the United States. Surg Endosc. 2003;17(3):498-501. Agarwal BB, Agarwal KA, Sahu T, Mahajan KC. Traditional polypropylene and lightweight meshes in totally extraperitoneal inguinal herniorrhaphy. Int J Surg. 2010;8(1):44-7 Tamme C, Scheidbach H, Hampe C, Schneider C, Kckerling F. Totally extraperitoneal endoscopic inguinal hernia repair (TEP). Results of 5203 hernia repairs. Surg Endosc. 2003;17(2): 190-5. Epub 2002 Dec 4. Mendes da Costa P. Hernia repair by totally extraperitoneal approach 10 surgical tricks. Jurnalul de chirurgie. 2007;3 (3):244-75. Feliu X, Clavera R, Besora P, Camps J, Fernndez-Sallent E, Vias X, et al. Bilateral inguinal hernia repair: laparoscopic or open approach?Hernia. 2011;15(1):15-8. Moreno-Egea A, Castillo Bustos JA, Aguayo JL Day surgery for laparoscopic repair of abdominal wall hernias. Our experience in 300 patients. Hernia. 2002;6(1):21-5 Zendejas B, Onkendi EO, Brahmbhatt RD, Lohse CM, Greenlee SM, Farley DR. Long-term outcomes of laparoscopic totally extraperitoneal inguinal hernia repairs performed by supervised surgical trainees. Am J Surg. 2011;201(3):379-84. Schfer M. Bilateral endoscopic total extraperitoneal (TEP) inguinal hernia repair does not induce obstructive azoospermia: data of a retrospective and prospective trial. World J Surg. 2011;35(7):1649-50. Schouten N, van Dalen T, Smakman N, Clevers GJ, Davids PH, Verleisdonk EJ, et al. Impairment of sexual activity before and after endoscopic totally extraperitoneal (TEP) hernia repair. Surg Endosc. 2012;26(1):230-4. Epub 2011 Sep 30. Pavlidis TE. Current opinion on laparoscopic repair of inguinal hernia. Surg Endosc. 2010;24(4):974-6. Epub 2009 Sep 19 Feliu X, T orres G, Vias X, Martnez-Rdenas F, Fernndez-Sallent E, Pie J. Preperitoneal repair for recurrent inguinal hernia: laparoscopic and open approach. Hernia. 2004;8(2):113-6. Hamouda A, Kennedy J, Grant N, Nigam A, Karanjia N. Mesh erosion into the urinary bladder following laparoscopic inguinal hernia repair; is this the tip of the iceberg? Hernia. 2010;14(3):317-9. Garg P, Rajagopal M, Varghese V, Ismail M. Laparoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair with nonfixation of the mesh for 1,692 hernias. Surg Endosc. 2009;23(6):1241-5 Myers E, Browne KM, Kavanagh DO, Hurley M. Laparoscopic (TEP) versus Lichtenstein inguinal hernia repair: a comparison of quality-of-life outcomes. World J Surg. 2010;34(12):3059-64. Gong K, Zhang N, Lu Y, Zhu B, Zhang Z, Du D, et al. Comparison of the open tension-free mesh-plug, transabdominal preperitoneal (TAPP), and totally extraperitoneal (TEP) laparoscopic techniques for primary unilateral inguinal hernia repair: a prospective randomized controlled trial. Surg Endosc. 2011;25(1): 234-9. Arregui ME, Young SB. Groin hernia repair by laparoscopic techniques: current status and controversies. World J Surg. 2005;29(8):1052-6. Trindade EN, Trindade MR. The best laparoscopic hernia repair: TEP or TAPP? Ann Surg. 2011;254(3):541; author reply 541-2. Comment on Ann Surg. 2010;251(5):819-24. Dulucq JL, Wintringer P, Mahajna A. Laparoscopic totally extraperitoneal inguinal hernia repair: lessons learned from 3,100 hernia repairs over 15 years. Surg Endosc. 2009;23(3): 482-6

6.

27.

7.

28.

8.

9.

29.

10. 11.

30.

31.

12. 13.

32.

14. 15.

33.

34.

16. 17.

35. 36.

18.

37.

19.

38.

20.

39.

21.

40.

22.

23.

41.

42.

24.

43.

25. 26.