BAB I LAPORAN KASUS

I.

IDENTIFIKASI Nama Umur Jenis Kelamin Bangsa Agama Alamat : An. FP : 3 tahun 6 bulan : Laki-laki : Indonesia : Islam : Lrg. Tangga Panjang No. 1474 RT 43 RW 07 Palembang

II.

ANAMNESIS Tanggal Diberikan oleh : 11 Desember 2013 : Ibu kandung penderita

Keluhan utama

: Batuk

Keluhan tambahan : Demam

Riwayat Perjalanan Penyakit 2 bulan yang lalu, penderita mengeluh batuk. Batuk disertai dahak, darah (-). Batuk tidak dipengaruhi cuaca. Sesak (-). Mengi (-). Pilek (+). Muntah (+). Demam (+), tidak terlalu tinggi, demam sering terjadi pada malam hari. Keringat pada malam hari (+). Nafsu makan menurun (+), penurunan berat badan (+). BAB dan BAK normal. Penderita kemudian dibawa ke dokter spesialis anak di RS BARI dan diberikan obat batuk dan demam. Penderita juga dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan rontgen thorax dan tes Mantoux.

 1 bulan yang lalu, penderita masih mengeluh batuk. Dahak (+). Darah (-). Sesak (-). Mengi (-). Pilek (+). Muntah (+). Demam (+), tidak terlalu tinggi, demam sering terjadi pada malam hari. Keringat pada malam hari (+). Nafsu makan menurun (+), penurunan berat badan (+). BAB dan BAK normal. Penderita berobat kembali ke RS BARI dan dinyatakan menderita tuberkulosis paru.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal. Riwayat alergi disangkal.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga - Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga (+), kakek penderita menderita batuk lama. - Riwayat alergi dalam keluarga disangkal

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran Tidak diketahui.

Riwayat Makanan Tidak diketahui.

Riwayat Imunisasi Tidak diketahui.

Riwayat Sosial Ekonomi Riwayat sosial ekonomi menengah ke bawah.

Riwayat Perkembangan Fisik Tidak diketahui.

Riwayat Perkembangan Mental Isap Jempol Ngompol Sering mimpi Aktivitas Membangkang Ketakutan : (-) : (-) : (-) : normal : (-) : (-)

Status Gizi BB = 12,6 kg, TB : 91,5 cm BB/U TB/U BB/TB Kesan : 0 SD s/d -2 SD : - 2 SD s/d -3 SD : 0 SD s/d -1 SD : Gizi baik, perawakan pendek

III.

PEMERIKSAAN FISIK Tanggal Pemeriksaan : 11 Desember 2013 Keadaan Umum : tampak sakit ringan Sensorium Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu : Kompos mentis :: 96 kali / menit, reguler, isi dan tegangan cukup : 32 kali/ menit : 36,0C

Keadaan Spesifik Kepala - Mata : : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-) Pupil bulat, isokor, diameter 3 mm/ 3mm, Refleks cahaya (+/+) Hidung : Napas cuping hidung (-/-)

Mulut

: Bibir pucat (-), sianosis (-)

Tenggorokan : Arcus faring simetris, tonsil T1-T1, hiperemis (-). Telinga : Bentuk normal, sekret tidak ada : Pembesaran KGB (-) : Simetris, retraksi (-) : BJ I-BJ II normal, murmur (-), gallop (-) : Vesikuler (+) normal, rhonki (-), wheezing (-) : Datar, lemas, timpani, hepar dan lien tak teraba, bising usus (+) normal

Leher Thoraks Cor Pulmo

Abdomen

Ekstremitas

: akral hangat, CRT < 3 detik

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium (25 Oktober 2013) : Hb Leukosit Trombosit LED Hematokrit Diff. Count : 12,5 g/dl : 8.300/mm3 : 268.000/mm3 : 20 mm/jam : 36 % : 0/1/1/45/49/4

Foto Rontgen Thorax (25 Oktober 2013) : - Cor tak membesar - Infiltrat pada perihiler kanan disertai penebalan hilus kanan & kiri Tes Mantoux (6 November 2013) : (+), indurasi 13 mm

Skoring TB :
PARAMETER Kontak pasien TB dengan 0 Tidak jelas 1 2 Laporan keluarga, kontak dengan pasien negatif BTA atau 3 Kontak dengan pasien BTA positif 2 SKOR

tidak tahu, atau BTA tidak jelas Uji Tuberkulin Negatif Positif ( 10 mm, atau 5 mm pada 3

keadaan imunosupresi) Berat badan/Keadaan Gizi Gizi BB/TB kurang: < 90% Gizi buruk: 0

BB/TB < 70% atau 60% BB/U <

atau BB/U < 80% 2 minggu 3 minggu 1 cm limfe aksila, Jumlah 1, tidak nyeri

Demam

tanpa

sebab yang jelas Batuk Pembesaran kelenjar koli, inguinal Pembengkakan tulang/sendi panggul, falang Foto dada Normal/tidak jelas JUMLAH SKOR 8 Sugestif TB 1 lutut, Ada pembengkakan 0 1 0

V.

RESUME Seorang anak laki-laki, berumur 3 tahun 6 bulan datang dengan keluhan batuk sejak 2 bulan yang lalu, dahak (+), pilek (+), demam (+), terutama pada malam hari, muntah (+), nafsu makan menurun (+), penurunan berat badan (+), keringat pada malam hari (+). Pemeriksaan fisik dalam batas normal. Adanya riwayat penyakit dalam kelluarga dengan keluhan yang sama dengan penderita. Pemeriksaan penunjang

menunjukkan

peningkatan

LED,

pemeriksaan

foto

thorax

menunjukkan sugestif TB, uji Mantoux positif (>13 mm). Skoring TB = 8.

VI.

DIAGNOSIS BANDING Tuberkulosis paru Bronkopneumonia Asma bronkiale

VII.

DIAGNOSIS KERJA Tuberkulosis Paru

VIII. PENATALAKSANAAN - Edukasi - Pemberian gizi yang adekuat - Perbaikan kesehatan lingkungan - Rifampisin 1 x 150 mg - Isoniazid 1 x 100 mg - Pirazinamid 1 x 300 mg - Vitamin B6 1 x 10 mg

IX.

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam