FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI STATUS ILMU PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KOJA LONG CASE Nama Mahasiswa : Reini a A!"in P#s$i a N#n*+, -i.,as # i Dewa P# # D2+ e! Pem3im3in* : D!' Lies S$'PD Tan.a Tan*an : NIM : %&%'%(')%) %&%'%('/(& %&%'%0'%1)

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap Umur Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Ny. S : 42 tahun : Menikah : Ibu umah !angga : $ilin%ing Jenis kelamin Suku bangsa Agama Pen"i"ikan !anggal masuk S : Perempuan : Jawa : Islam : S#!P : 2& ' () ' 2(*2

A' ANAMNESIS +iambil "ari aut,anamnesis "an all,anamnesis "engan suami Ny. S- !n. A- tanggal (4.(/.2(*2 pukul (0:(( "i ruang rawat. Ke"#han U ama : M#n ah .a!ah se4a+ & ha!i SMRS se ia$ ma"am ha!i5 $e!# 3#n6i ) se4a+ min**# SMRS ma+in "ama ma+in 3esa!' Riwa,a Pen,a+i Se+a!an*: 1 hari SM S pasien mengeuhkan muntah "arah-. 2rekuensi muntah "arah sekitar 4 kali "alam * hari. Muntah "arah berupa gumpalan.gumpalan seperti hati ayam. Selain itu- suami ,s *

Ke"#han Tam3ahan : K#nin* ) min**# SMRS5 $e!# sa+i se4a+ / min**# SMRS5 .emam

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI mengatakan 3S sempat buang air besar berwana hitam "engan 4rekuensi 2 kali sehari- %air- "an berampas tanpa len"ir. 5a"an terasa lemas terka"ang ,s merasa mual- keluhan mual "irasakan terus menerus sepanjang hari. 3s juga sempat muntah tiap kali ia makan. Sakit perut juga ia rasakan sejak * minggu SM S. Perutnya juga membun%it sejak 2 minggu SM S "an "irasa makin besar setiap harinya. 3s mengeluh sesak na4as yang "irasakan makin lama makin berat. Sesak "irasakan sepanjang hari selama ,s istirahat. 3s saat ini memakai 2 bantal untuk ti"ur. 3S mengeluh "emam setiap malam. 5uang air ke%il berwarna bening 6,lumenya kurang lebih * gelas a7ua sehari- ti"ak nyeri saat buang air ke%il. 3s ti"ak "emam- batuk pilek "isangkal. 3s mengeluh perut sebelah kiri atas sakit "an ti"ak a"a perbaikan "ari hari sebelumnya. Selama sakit ,s mengalami penurunan na4su makan. 2 minggu sebelum masuk rumah sakit- 3S "irawat "i rumah sakit 8Me"ika9 selama & hari +engan keuhan pusing- mual- kuning- penurunan na4su makan- "an lemas. Selama "irawat "i rumah sakit- 3S merasa perutnya semakin membun%it yang makin lama makin besar- selain itu 3S juga merasa gatal.gatal "i seluruh tubuh. 3s juga mengalami penurunan berat ba"an sebanyak kurang lebih 2( kg "alam 1 minggu terakhir. 3S "irawat selama * minggu "i rumah sakit kemu"ian memutuskan untuk pulang se%ara paksa karena keterbatasan biaya. 3s ti"ak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya. 3s mengaku ti"ak memiliki riwayat hepatitis- +M- hipertensi- tir,i"- maupun asma. 3s juga ti"ak pernah batuk.batuk lama "an menjalani peng,batan selama ) bulan. !i"ak a"a tetangga atau sau"ara yang habis "irawat "i rumah sakit. 3s ti"ak pernah mengalami ke%elakaan ataupun trauma. 3s mengatakan ia sering minum jamu gen",ng "an ,bat. ,batan tra"isi,nal untuk menambah berat ba"an "ari negri $ina. Jamu "iminum * gelas setiap hari "an ,bat.,batan tra"isi,nal "iminum rutin. 3s juga sering mengk,nsumsi ,bat.,batan seperti b,"re: "an parame: selama beberapa tahun terakhir karena sering merasa sakit kepala. 3s ti"ak pernah memakai ,bat.,batan suntik se%ara bergantian "engan ,rang lain. 3s menyangkal pernah mengk,nsumsi al%,h,l. 3s ti"ak memakai nark,ba. 3s mer,k,k "engan 4rekuensi * batang per hari- "an baru berhenti sekitar 1 minggu yang lalu sebelum ia merasakan keluhan.keluhan penyakitnya.

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI Pen,a+i Dah#"# 7Tah#n8 ; . < $a%ar ; . < $a%ar air ; . < +i4teri ; . < 5atuk ejan ; . < $ampak ;B< In4luenCa ; . < !,nsilitis ; . < ?h,rea ; . < Pneum,nia ; . < Pleuritis ; . < !uberkul,sis ; . < Malaria ; . < +isentri ; . < @epatitis ; . < Skir,4ula ; . < Si4ilis ; . < =,n,re ; . < @ipertensi ; . < Ulkus +u,"eni ;B< =astritis ; . < 5atu Empe"u ; . < 5atu =injal > Saluran ?emih ; . < 5urut ;@ernia< ; . < Penyakit Pr,stat ; . < +iabetes ; . < Asma ;.< ; . < Penyakit Pembuluh ; . < Per"arahan 3tak ; . < Psik,sis ; . < Neur,sis #ain.lain: ; . < 3perasi ; . < ?e%elakaan ;B< !rauma ?epala ;(1>2(*2< Riwa,a Ke"#a!*a H#3#n*an ?akek Nenek Ayah Ibu Sau"ara Anak.anak Um#! 7 ah#n8 . . . . . . Jenis Ke"amin #aki.laki Perempuan #aki.laki Perempuan #aki.laki #aki.laki #aki.laki Perempuan Perempuan #aki.laki Perempuan #aki.laki #aki.laki Kea.aan Keseha an Meningal Meninggal Meninggal Meninggal Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat Pen,e3a3 Menin**a" !i"ak "iketahui !i"ak "iketahui !i"ak "iketahui !i"ak "iketahui !um,r

; . < !i4us Ab",minalis ; . < Aasir

; . < +emam ematik Akut ; . < Ulkus Dentrikuli

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI #aki.laki Sehat

A.a+ah Ke!a3a Yan* Men.e!i a: Pen,a+i Ya Alergi Asma !uberkul,sis Arthritis ematisme @ipertensi Jantung =injal #ambung ANAMNESIS SISTEM $atatan keluhan tambahan p,siti4 "isamping ju"ul.ju"ul yang bersangkutan K#"i ; . < 5isul ; . < ?uku ; . < #ain.lain Ke$a"a ; . < !rauma ; . < Sink,p Ma a ; . < Nyeri ; . < Sekret ; B < ?uning > Ikterus Te"in*a ; . < Nyeri ; . < Sekret ; . < !initus Hi.#n* ; . < !rauma ; . < =ejala penyumbatan 4 ; . < =angguan pen"engaran ; . < ?ehilangan pen"engaran ;.< a"ang ; . < =angguan penglihatan ; . < ?etajaman penglihatan ; . < Sakit kepala ; . < Nyeri pa"a sinus ;.< ambut ; . < ?eringat malam ; . < Sian,sis ; B < ?uning > Ikterus ; . < Pete%hiae Ti.a+ !i"ak a"a !i"ak a"a !i"ak a"a !i"ak a"a !i"ak a"a !i"ak a"a !i"ak a"a !i"ak a"a !i"ak a"a H#3#n*an

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI ; . < Nyeri ; . < Sekret ; . < Epistaksis M#"# ; B < 5ibir kering ; . < =usi sariawan ; . < Selaput Ten**2!2+an ; . < Nyeri tengg,r,kan Lehe! ; . < 5enj,lan Da.a 7Jan #n*9Pa!#8 ; . < Nyeri "a"a ; . < 5er"ebar ; . < 3rt,pn,e A3.2men 7Lam3#n*9Us#s8 ; B< asa kembung ; . < Aasir ; . < Men%ret ; . < !inja "arah ; . < !inja berwarna "empul ; B < !inja berwarna hitam ; . < 5enj,lan ; B< Mual ; B < Muntah ; B < Muntah "arah ; . < Sukar menelan ; B < Nyeri perut ; B < Perut membesar Sa"#!an Kemih 9 A"a +e"amin ; . < +isuria ; . < Stranguria ; . < P,liuria ; . < P,lakisuria ; . < @ematuria ; . < ?en%ing batu ; . < Ng,mp,l ;ti"ak "isa"ari< ; . < ?en%ing nanah ; . < ?,lik ; . < 3liguria ; . < Anuria ;.< etensi urin ; . < ?en%ing menetes ; . < Penyakit Pr,stat F ; B < Sesak na4as ; . < 5atuk "arah ; . < 5atuk ; . < Nyeri leher ; . < Perubahan suara ; . < #i"ah k,t,r ; . < =angguan penge%ap ; . < St,matitis ; . < =angguan pen%iuman ; . < Pilek

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI Sa!a: .an O 2 ; . < Anestesi ; . < Parestesi ; . < 3t,t lemah ; . < ?ejang ; . < A4asia ; . < Amnesia ; . < #ain.lain E+s !emi as ; B < 5engkak ;ERAT ;ADAN 5erat ba"an rata.rata ;?g< 5erat tertinggi ;?g< 5erat ba"an sekarang ;?g< RI-AYAT HIDUP Riwa,a Ke"ahi!an !empat lahir : ;B< +i rumah +it,l,ng ,leh : ; < +,kter Riwa,a Im#nisasi ; . < @epatitis ; . < P,li, Riwa,a Ma+anan 2rekuensi > @ari Jumlah > @ari Dariasi > @ari Na4su makan Pen.i.i+an ;B< S+ ; < S#!P ; < S#!A ; < Sek,lah ?ejuruan ; < Aka"emi ) : 2 kali ;berkurang< : 2 sen",k makan ;berkurang< : !i"ak lengkap : 5erkurang ; . < 5$= ; . < !etanus ; . < $ampak ; . < +P! ; < umah 5ersalin ; < 5i"an ; < S 5ersalin ; < Puskesmas ; < #ain.lain ; B < +ukun : )( kg : )F kg : F( kg ; . < +e4,rmitas ; . < Nyeri sen"i ; . < Sian,sis ; . < Sukar mengingat ; . < Ataksia ; . < @ip, > hiperesthesi ; . < Pingsan ; . < ?e"utan ;G!i%kH< ; . < Pusing ;6ertig,< ; . < =angguan bi%ara ;+isartri<

3s ti"ak ingat "engan pasti

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI ; < Uni6ersitas Kes#"i an ?euangan Pekerjaan ?eluarga #ain.lain : A"a : +agang : !i"ak A"a : . ; < ?ursus ; < !i"ak sek,lah

;' PEMERIKSAAN JASMANI Peme!i+saan Um#m !inggi 5a"an 5erat 5a"an !ekanan +arah Na"i Suhu Perna4asaan ?ea"aan giCi ?esa"aran Sian,sis U"ema umum @abitus $ara berjalan M,bilitas ; akti4 > pasi4 < Umur menurut taksiran pemeriksa As$e+ Ke4iwaan !ingkah #aku Alam Perasaan Pr,ses Pikir K#"i Aarna E44l,resensi : saw, matang : ti"ak a"a / : wajar : wajar : wajar : *F& %m : F( kg : *((>)( mm@g : /) : : 1)-1 $ : 24 :>menit : ?urang : $,mp,s mentis : ti"ak "itemukan : ti"ak "itemukan : Astenikus : ti"ak "apat "inilai : akti4 : F( tahun

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI Jaringan Parut Pertumbuhan rambut Suhu aba ?eringat Ikterus 3e"em #ain.lain Ke"en4a! Ge ah ;enin* Subman"ibula Suprakla6ikula #ipat paha #eher ?etiak Ke$a"a Ekspresi wajah ambut Ma a Exophthalamus tidak ada Kelopak Konjungtiva Sklera tidak diperiksa Nistagmus Te"in*a Tuli Lubang Serumen tidak ada "airan : tidak ada & : tidak ada : lapang : tidak ada Selaput pendengaran en!umbatan endarahan : utuh : tidak ada : : tidak ada : tidak oedem : anemis : ikterik : normal Visus Gerakan Mata Lensa : jernih : tidak dinilai : normal : Tekanan bola mata : tidak ada Enopthalamus : : baik : hitam- merata Simetri muka Pembuluh "arah temp,ral : simetris : teraba pulsasi : ti"ak teraba membesar : ti"ak teraba membesar : ti"ak teraba membesar : ti"ak teraba membesar : ti"ak teraba membesar : ti"ak a"a : merata : hangat : umum : a"a : a"a : ti"ak a"a Pigmentasi #embab>?ering Pembuluh "arah !urg,r #apisan #emak : merata : kering : n,rmal : baik :"istribusi merata

Lapangan penglihatan

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI M#"# 5ibir #angit.langit =igi geligi 2aring #i"ah Lehe! Tekanan Vena #ugularis $#V % Kelenjar Tiroid Kelenjar Lim.e Da.a 5entuk Pembuluh "arah 5uah "a"a P#"m2na" Ins$e+si Pa"$asi ?iri ?anan ?iri ?anan Pe!+#si A#s+#" asi ?iri ?anan ?iri ?anan Jan #n* /nspeksi : Tampak pulsasi iktus )ordis di midklavikula kiri /"S Valpasi : Teraba pulsasi iktus )ordis di midklavikula kiri /"S Verkusi : 0atas kanan 0atas kiri : sela iga V linea parasternalis kanan: sela iga V1 ()m sebelah lateral linea 0 : "atar- ti"ak %ekung : n,rmal : n,rmal De$an Simetris saat statis "an "inamis Simetris saat statis "an "inamis . !i"ak a"a benj,lan . 2remitus taktil simetris . !i"ak a"a benj,lan . 2remitus taktil simetris S,n,r "i seluruh lapang paru S,n,r "i seluruh lapang paru . Suara 6esikuler . AheeCing ;.<- ,nki ;.< . Suara 6esikuler . AheeCing ;.<- ,nki ;.< ;e"a+an* Simetris saat statis "an "inamis Simetris saat statis "an "inamis . !i"ak a"a benj,lan . 2remitus taktil simetris . !i"ak a"a benj,lan . 2remitus taktil simetris S,n,r "i seluruh lapang paru S,n,r "i seluruh lapang paru . Suara 6esikuler . AheeCing ;.<- ,nki ;.< . Suara 6esikuler . AheeCing ;.<- ,nki;.< : & ' ( )m *+,: tidak tampak membesar: tidak tempak membesar : kering : n,rmal : n,rmal : n,rmal : n,rmal !,nsil 5au pernapasan !rismus Selaput len"ir : !* '!* tenang : ti"ak a"a : ti"ak a"a : ti"ak a"a

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI midklavikula kiri0atas atas : sela iga // linea parasternal kiri2uskultasi Pem3#"#h Da!ah Arteri !emp,ralis Arteri ?ar,tis Arteri 5rakhialis Arteri a"ialis Arteri 2em,ralis Arteri P,plitea Arteri +,rsalis Pe"is Pe!# Inspeksi Palpasi +in"ing perut: !egang- ter"apat nyeri tekan pa"a seluruh permukaan ab",men @ati #impa : ti"ak "apat "ilakukan karena ter"apat nyeri tekan. : ti"ak "apat "ilakukan karena ter"apat nyeri tekan. ket,k $DA .>. Perkusi Auskultasi An**2 a Ge!a+ LENGAN 3t,t !,nus Massa Kanan N,rm,t,nus N,rmal Ki!i N,rm,t,nus N,rmal : re"up Shi4ting "ullness B : 5ising usus 1: per menit : 5un%it- ter"apat "ilatasi 6ena- ti"ak a"a lesi- ti"ak a"a bekas ,perasi- simetris- "an ti"ak a"a smiling umbili%us. : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : teraba pulsasi : 0un!i jantung /'// murni reguler1 Gallop tidak ada 1Murmur tidak ada-

Arteri !ibialis P,steri,r : teraba pulsasi

=injal : 5al,tement ti"ak "apat "ilakukan karena ter"apat nyeri tekan- Nyeri

*(

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI Sen"i =erakan ?ekuatan 3e"em Pete%hie #ain.lain T#n*+ai .an Ka+i TUNGKAI .an KAKI #uka Darises !,nus Massa 3t,t Sen"i =erakan ?ekuatan 3e"em Pete%hie #ain.lain Kanan !i"ak a"a !i"ak a"a N,rm,t,nus N,rmal N,rmal Akti4 ?uat A"a !i"ak a"a !i"ak a"a Ki!i !i"ak a"a !i"ak a"a N,rm,t,nus N,rmal N,rmal Akti4 ?uat A"a !i"ak a"a !i"ak a"a N,rmal 5aik ?uat !i"ak a"a !i"ak a"a !i"ak a"a N,rmal 5aik ?uat !i"ak a"a !i"ak a"a !i"ak a"a

Re:"e+s e4leks !en",n 5isep !risep Patela A%hiles e4leks Pat,l,gis

Kanan P,siti4 P,siti4 P,siti4 P,siti4 P,siti4 Negati4

Ki!i P,siti4 P,siti4 P,siti4 P,siti4 P,siti4 Negati6e **

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI C' PEMERIKSAAN LA;ORATORIUM Tes Hem2*"23in Hema 2+!i Le#+2si T!2m32si )09%1 /.0 24 *(./(( 1/2.(( ( SGOT SGPT U!e#m C!ea inin GDS Na K C" PT APTT H;sAG 2& )2 40 (.& *2/ *1* 1.01 *() . . . )<91 &.* 24 **.F(( 1F4.(( ( . . . . . . . . . . . &%91 0./ 20 *1./(( 1)).(( ( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . JJJ 22.4 . . . . . . . . . I?!E I? K I?!E I? K P,siti4 (.14 (.4( 2(.4( (.).*.F I2(( mg>"l *1F.*4/ 1.*(.F.*( 0F.*(& 2/.4* *2.*0 Negati6e %/9%0 . . . . %&9%0 . . . . Ni"ai N2!ma" **.2 ' *F./ 24.4F 1.0(( .*(.((( *F(.((( .4F(.(((

+#a"i a i: D' PEMERIKSAAN PENUNJANG FOTO RONTGEN Jenis 2,t, +eskripsi ?esan : 2,t, th,raks p,steri,r anteri,r : $! JF(L- Simetris- tampak pembesaran jantung- ti"ak tampak pembesaran hilus- sinus n,rmal- ti"ak a"a penurunan "ia4ragma. : ?ar"i,megali

USG A;DOMEN +eskripsi : @epar membesar- tepi tumpul- permukaan ireguler. !erlihat S3# berbagai ukuran- hiperekh,ik. !erlihat As%ites. ?an"ung empe"u terlihat penebalan "in"ing. Pankreas n,rmal. $,r membesar. =injal n,rmal. 5uli n,rmal. ?esan : Sirr,sis @ati "engan suspe%t @epat,ma Asites. *2

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

RINGKASAN Se,rang wanita "atang "engan keluhan muntah "arah- 5A5 hitam- sesak- nyeri perut kiri atas- mual muntah- perut membesar- na4su makan menurun- gatal.gatal "i seluruh tubuh. +alam anamnesis juga "i"apatkan riwayat kebiasaan minum jamu gen",ng * gelas per.hari- ,bat.,batan tra"isi,nal %ina se%ara rutin- ,bat.,bat warung selama beberapa tahun terakhir. Pa"a pemeriksaan 4isik "i"apatkan kesa"aran %,mp,s mentis- tekanan "arah *((>)( mm@g24 :>menit. S%lera ikterik B>B- k,njungti6a anemis B>B- kulit kuning "i seluruh tubuh. I%tus %,r"is tampak M teraba "i linea mi"%la6i%ularis kiri I$S D. 5atas jantung kiri "i * %m lateral "ari linea mi"%la6i%ularis kiri I$S D. Pa"a ab",men "i"apatkan bentuk bun%it- tegang- ter"apat pelebaran pembuluh "arah 6ena "i bagian lateral kanan kiri. Nyeri "i seluruh kua"ran ab",men. 5ising usung 1:>menit. As%ites "engan shi4ting "ullness p,siti4. E"ema pa"a ke empat ekstremitas. Pa"a pemeriksaan penunjang- "i"apatkan hasil lab,ratrium "arah "i"apatkan penurunan @bpeningkatan lek,sit- peningkatan S=P!- Na *1*- @5sAg kualitati4 ;B<. @epat,ma "an Asites. ,ntgen th,ra: "i"apatkan $! JF(L kar"i,megali. US= Ab",men "i"apatkan Sir,sis @epatis "engan suspe%t

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS *. @ematemesis Melena et %ausa suspek Dari%es 3es,4agus et %ausa Sir,sis @epatis a. Anamnesis i. Muntah "arah 1 hari yang lalu- 5A5 hitam * hari yang lalu kemungkinan "isebabkan karena pe%ahnya ple:us ,es,4agus akibat tekanan hi"r,statik p,rta yang terus meningkat "isebabkan karena 4ibr,sis hepar yang lama ii. Perut membesar "isebabkan karena a"anya %airan "i r,ngga ab",men yang "ikarenakan tekanan hi"r,statik p,rta meningkat sehingga menyebabkan tekanan "i mesenterium meningkat sehingga permeabilitas juga "apat meningkat. Perut yang membesar ini "apat menyebabkan rasa sesak yang juga "i"erita pasien. iii. Na4su makan menurun akibat penyakit yang se"ang "i"erita- ataupun karena rasa mual "an muntah yang "ialami pasien selama sakit. *1

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI i6. iwayat kebiasaan minum jamu gen",ng * gelas per.hari- ,bat.,batan tra"isi,nal %ina se%ara rutin- ,bat.,bat warung selama beberapa tahun terakhir "apat "ija"ikan 4a%t,r risik, terja"inya Sir,sis @epatis b. Pemeriksaan 4isik i. S%lera ikterik B>B- k,njungti6a anemis B>B- kulit kuning "i seluruh tubuh. ii. As%ites ;B< Shi4ting "ullness ;B< iii. Pelebaran pembuluh "arah 6ena "i bagian lateral kanan kiri "isebabkan karena 6ena.6ena k,lateral "in"ing ab",men yang melebar karena peningkatan tekanan hi"r,statik 6ena p,rta %. Pemeriksaan #ab,rat,rium i. P! memanjang karena a"anya gangguan pembentukan 4a%t,r pembekuan yang terja"i "i hepar ii. S=P! se"ikit meningkat 2. Sir,sis @epatis +e%,mpensata a. Anamnesis i. Muntah "arah 1 hari yang lalu- 5A5 hitam * hari yang lalu kemungkinan "isebabkan karena pe%ahnya ple:us ,es,4agus akibat tekanan hi"r,statik p,rta yang terus meningkat "isebabkan karena 4ibr,sis hepar yang lama ii. Perut membesar "isebabkan karena a"anya %airan "i r,ngga ab",men yang "ikarenakan tekanan hi"r,statik p,rta meningkat sehingga menyebabkan tekanan "i mesenterium meningkat sehingga permeabilitas juga "apat meningkat. Perut membesar ini juga "apat menyebabkan sesak yang "i"erita pasien. iii. Na4su makan menurun akibat penyakit yang se"ang "i"erita- ataupun karena rasa mual "an muntah yang "ialami pasien selama sakit. i6. iwayat kebiasaan minum jamu gen",ng * gelas per.hari- ,bat.,batan tra"isi,nal %ina se%ara rutin- ,bat.,bat warung selama beberapa tahun terakhir "apat "ija"ikan 4a%t,r risik, terja"inya Sir,sis @epatis b. Pemeriksaan 4isik i. S%lera ikterik B>B- k,njungti6a anemis B>B- kulit kuning "i seluruh tubuh. ii. As%ites ;B< Shi4ting "ullness ;B< *4

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI %. Pelebaran pembuluh "arah 6ena "i bagian lateral kanan kiri "isebabkan karena 6ena.6ena k,lateral "in"ing ab",men yang melebar karena peningkatan tekanan hi"r,statik 6ena p,rta ". Pemeriksaan #ab,rat,rium i. P! memanjang karena a"anya gangguan pembentukan 4a%t,r pembekuan yang terja"i "i hepar ii. S=P! se"ikit meningkat 1. Ense4al,pati @epatikum a. Anamnesis i. Muntah "arah "an 5A5 hitam (GIT bleeding) sebagai 4a%t,r pen%etus ii. +emam setiap malam hari menggigil sebagai salah satu in"ikasi terja"inya in4eksi yang "apat menja"i 4a%t,r pen%etus b. Pemeriksaan 2isik i. ?ea"aan umum yang makin hari makin memburuk ii. ?esa"aran pasien mulai menurun "an mulai terja"i penurunan k,nsentrasi serta gangguan em,si ;pasien marah.marah "an ka"ang kebingungan< %. Pemeriksaan #ab,rat,rium i. #euk,sit "arah meningkat sebagai salah satu in"ikasi terja"inya in4eksi yang "apat menja"i 4a%t,r pen%etus 4. Sin"r,ma +ispepsia ;=astr,pati @ipertensi P,rta< a. Anamnesis b. Pemeriksaan 4isik F. @epatitis 5 a. Anamnesis b. Pemeriksaan 4isik %. #ab,rat,rium a. Anamnesis b. #ab,rat,rium "arah : meriang- "emam- %epat %apai- mual- muntah : Sklera ikterik B>B ?ulit kuning "i seluruh tubuh : peningkatan S=P!- @5sAg ?ualitati4 ;B< : Muntah "arah beserta makanan selama 1 hari- na4su makan turun : elektr,lit Na *1* ;n: *14.*4)< /. Sp,ntane,us 5a%terial Perit,nitis *F : Mual- muntah- nyeri perut "i seluruh kua"ran ab",men : nyeri tekan epigastrium B

). @ip,natremi e.% asupan yang berkurang

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI a. Anamnesis b. Pemeriksaan 4isik %. #ab,rat,rium "arah : nyeri perut sejak 2* minggu SM S- "emam: perut tegang- nyeri seluruh kua"ran ab",men : leuk,sit,sis

DIFFERENSIAL DIAGNOSIS DAN DASAR DIAGNOSIS: *. @ematemesis Melena et %ausa !ukak lambung "an "u,"enum a. +asar : ?eluhan utama muntah "arah selama 1 hari- 5A5 hitam- nyeri perutna4su makan menurun- k,nsumsi jamu M ,bat.,batan warung. b. +ianjurkan melakukan pemeriksaan es,4ag,.gastr,."u,"en,sk,pi untuk men%ari penyebab hematemesis melena. 2. @epat,ma a. +asar : ?eluhan utama muntah "arah selama 1 hari- penurunan berat ba"anpr,gresi4itas penyakit- perut membun%it makin lama makin besar- hasil US= ab",men. 1. $@2 a. +asar : 3rth,pn,e- batas jantung kiri 2 %m lateral "ari linea mi"%la6i%ularis sinistra- as%ites- e"ema e:tremitas- r,ntgen th,ra: $! JF(L kar"i,megali. b. !i"ak men"ukung : 5J *- 2 n,rmal ti"ak a"a 5J tambahan seperti gall,p. Murmur ;.< "i keempat katup. JDP n,rmal. E?= n,rmal. 4. ?,lesistitis a. +asar : nyeri perut kanan atas epigastrium- nyeri tekan- "emam- ikterik b. !i"ak men"ukung : US= ab",men. Peme!i+saan ,an* .ian4#!+an: En",sk,pi untuk mengetahui penyebab utama "ari muntah "arah ;"iagn,sis<- sekaligus untuk terapeutik. 5i,psi hati untuk mengk,n4irmasikan "iagn,sis. Untuk bi,psi- "igunakan jarum yang ke%il untuk memeriksa jaringan parut "an tan"a.tan"a lainnya atau hist,pat,l,gi jaring "ibawah mikr,sk,p. Pungsi As%ites untuk : o Menilai %airan se%ara makr,sk,pis *)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI o Men"iagn,sis apakah su"ah terja"i in4eksi bakteri "i perit,neumnya "engan %ara melihat SAA= ;Serum As%ites Albumin =ra"ient< o @itung sel o 5iakan kuman o Pemeriksaan sit,l,gi Anti @5s- @5sAg- Anti @5e- @5eAg- Anti @5%- @5%Ag- titer +NA @D5 untuk mengetahui penyebab ikterus. $ek 5ilirubin "irek- in"irek- t,tal- A2P- =amma =!- $h,lin Esterase- Albumin- gl,bulinpr,tein t,tal RENCANA PENGELOLAAN N2n me.i+amen 2sa *. 5e" rest 2. Menghin"ari k,nsumsi jamu.jamuan "an ,bat.,bat warung 1. +iet pembatasan s,"ium Asupan garam harus "ibatasi kurang "ari &(( mg s,"ium ;2 g s,"ium kl,ri"a< per hari. Pembatasan yang keras "apat menyebabkan pergerakan yang %epat "ari %airan asites-tapi kepatuhan untuk "engan keras membatasi asupan garam sangat sulit "ilakukan. "ari pembatasan s,"ium bila "iterapi pula "engan "iureti%. 4. Pembatasan Pr,tein Jika bersi4at sementara "apat menurunkan ke%epatan pr,"uksi am,niak sehingga "apat berman4aat untuk men"ukung terapi 4armak,l,gi "alam jangka panjangpembatasan pr,tein pa"a pasien sir,sis ti"ak "ianjurkan karena akan memperburuk k,n"isi. F. Ster,i" atau ,bat penekan kekebalan lainnya untuk meng,bati penyakit aut,imun menyebabkan kerusakan hati. Me.i+amen 2sa o ID2+ Na$l (.0L o 3ksigen 2# o #asik *:* ampul i6 */ esp,n yang baik

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI o Spir,n,lakt,n P3 o Pasang +$ o Dit ? 1:* i6 o !ransamine 1:* ampul i6 o en%ana trans4usi "arah P $ 1((ml "engan target @b *(

o 3n"an%entr,n *a i6 o ?et,r,lak *a im o $e6,ta:im 1 : 2 gr i6 PROGNOSIS A" 6itam : "ubia a" malam A" 4un%ti,nam : "ubia a" malam A" sanati,nam : "ubia a" malam

F2""2w #$
!anggal : 2&>()>2(*2 Subjekti4 : Mual "an Muntah berisi makananterja"i setiap makanan masuk Sesak ;B< Nyeri perut kiri atas !anggal : 20>()>2(*2 Subjekti4 : Mual "an Muntah berisi makananterja"i setiap makanan masuk Muntah "arah *: 5A5 ti"ak hitam

3bjekti4 !+ : *((>)( mm@g Na"i : /) kali>menit Suhu : 1).1 ,$

3bjekti4 !+ : *((>/F mm@g Na"i : *(( kali>menit Suhu : 1).F ,$ *&

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI Pernapasan : 24 kali>menit ?,njungti6a Anemis ;B<>;B< Pernapasan : 2& kali>menit ?,njungti6a Anemis ;B<>;B<

Assessment @ematemesis Melena e.% sir,sis @epatis Anemia e%. @ematemesis Melena Syn"r,ma +yspepsia Asites e.% sir,sis @epatis Assessment @ematemesis e.% Sir,sis @epatis Anemia e%. @ematemesis Melena Syn"r,ma +yspepsia

Planning: +iagn,sis : o En",sk,pi o US= ab",men o Periksa @2!# !erapi o Pasien "i puasakan o en%ana pasang N=!- SPB

Planning: +iagn,sis : o En",sk,pi o US= ab",men o Periksa @2!# !erapi o ID2+ Na$l (.0L emergen%y o P $ 2F( ml Bprelasi: o Amin,ral 2: *ampul i6 o Ditamin ? 1: *ampul i6 o 5i,%urli6 1:* p, o $e4tria:,n 1:* gr !anggal 1(>()>2(*2 Subjekti4 : Mual "an muntah *: berisi makanan 5uang air besar hitam ;.<

o Injeksi transamin 1:* a i6 o ID2+ : P $ 2F( Amin,4lui" F((%%>*2j

!anggal : (2>(/>2(*2 Subjekti4 : Mual "an Muntah berisi makananterja"i setiap makanan masuk 5uang air besar hitam ;.< !angan ?anan atas sakit

3bjekti4 : !+ : **(>/( mm@g Na"i : 0) kali per menit Suhu 1).),$

3bjekti4 !+ : **(>&( mm@g *0

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI Pernapasan : 2& kali per menit Na"i : *(( kali>menit Suhu : 1).2 ,$ Pernapasan : 12 kali>menit

Assessment : Sir,sis @epatis "e%,mpensate "g riwayat hematemesis melena Syn"r,ma +yspepsia

Assessment Sir,sis @epatis "engan riwayat @ematemesis Melena Planning: +iagn,sis : o Periksa @2!#- P! AP!!albumin>gl,bulin !erapi o

Planning : +iagn,sis : o Periksa @2!# B P!>AP!! !erapi o ID2+ Na$l (.0L Amin,4lui" F((%%>*2j

o !ransamin 1:*a i6 o !anggal : (1>(/>2(*2 Subjekti4 : Nyeri perut kanan atas seperti "i tusuk tusuk Nyeri seluruh sen"i Sesak napas !anggal : (4>(/>2(*2 Subjekti4 : Nyeri perut seluruh ab",men Mual muntah berisi makanan 5A5 kuning- men%ret ?aki bengkak

3bjekti4 !+ : *((>/( mm@g Na"i : *(( kali>menit Suhu : 1).* ,$ Pernapasan : 12 kali>menit Nyeri tekan seluruh kua"ran ab",men #ingkar perut : *() %m @5sAg B

3bjekti4 !+ : *((>/( mm@g Na"i : &( kali>menit Suhu : 1).( ,$ Pernapasan : 24 kali>menit #ingkar perut : *() %m

Assessment Sir,sis @epatis "engan riwayat @ematemesis Melena 2(

Assessment

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI Sir,sis @epatis "engan riwayat @ematemesis Melena @epatitis 5 @epatitis 5

Planning: +iagn,sis: o A2P !erapi o

Planning: +iagn,sis : o Periksa A2P !erapi o B #asik *:* ampul i6 o Amin,leban >24 jam

2*