Suferina fetal

Autor: Manuela Russu Confereniar Universitar, ef Clinica Obstetric- Ginecologie Dr I Cantacu ino!

Definiie. "uferina fetal #"$% re&re int tulburarea 'o(eosta iei fetale )in ulti(ul
tri(estru )e sarcin sau )in travaliu, )eter(inat )e )iferite cau e a cror aciune se e*ercit +n (o) &rinci&al &rin ano*ie, Dac acest feno(en nu este )e&istat -i tratat +n ti(& util &oate con)uce fie la )eces fetal intrauterin sau la (orbi)itate -i (ortalitate se(nificative neonatal, Clasificare. Du& momentul agresiunii "$ este: +n ti(&ul sarcinii -i +n travaliu . )u& durata agresiunii #clasificarea actual% suferina este acut -i cronic: suferina fetal acut- survenit brusc fr un fon) &re(orbi) sau &e un fon)ul unei suferine (ai vec'i, co(&ensate . se &ro)uce o alterare brutal a sc'i(burilor (aterno-fetale, +n s&ecial o ano*ie acut, e*teriori at &rin alterarea btilor cor)ului fetal, cu sau fr eli(inarea )e (econiu +n lic'i)ul a(niotic, "e &ro)uce )e cele (ai (ulte ori &rin eveni(ente brutale ce afectea circulaia utero- &lacentar #)ecolarea &re(atur )e &lacent nor(al inserat, &lacenta &raevia cu s/ngerare (asiv -i -oc 'e(oragic, ru&tura uterin, &rolabare )e cor)on% )ar -i &rin e&ui area re ervei (etabolice la fei +n suferina cronic la stres (ini( suferina fetal cronic- e*ist un interval )e &rivaie cronic, subletal ce afectea cre-terea -i )e voltarea fetal

Fiziopatologia suferinei fetale

"tarea ftului intrauterin )e&in)e )e calitile lui anato(ice, funcionale -i (etabolice, )e a&ortul )e s/nge &rin vasele o(bilicale, )e ca&acitatea a)a&tativ a ftului la a&ortul )e o*igen -i substane nutritive, +n s&ecial )e gluco , 0l &oate fi consi)erat o unitate neurovascular, care intr +n suferin &rin )eco(&ensarea (ecanis(elor a)a&tatorii sau )ac agresiunile au intensitate -i1sau )urat foarte (are, Factorii care scad schimburile materno-fetale Poziia matern (suppine syndrome - +n )ecubit )orsal co(&resia )e ctre uterul gravi) venei cave -i a veselor aorto-iliace, con)uc la sc)erea +ntoarcerii venoase, la sc)erea )ebitului car)iac, cu 'i&otensiune -i sc)erea flu*ului sanguin uterin. co(&resia aortei la nivelul s&inei sau vaselor iliace c/n) traversea str/(toarea su&erioar a ba inului con)uce tot la sc)erea flu*ului sanguin uterin, )ar fr re)ucerea )ebitului car)iac%, !ensiunea arterial matern" "c)erea &resiunii arteriale +n con)iii )e -oc, 'e(oragie (atern, aneste ie sca)e flu*ul uterin, #odificarea calibrului arterial uterin +n sensul )i(inurii sale )in 234 in)us )e sarcin, &ree*istent sarcinii, ano(alii vasculare congenitale, fu(at e*cesiv, con)uc la sc)erea flu*ului sanguin uterin, "in)roa(ele 234 (aterne sca) flu*ul intervilos fie )atorit unor vasos&as(e acute, fie )atorit atero(ato ei cronice )e &e artera uterin, Dac se sca)e 34 fie )in intenia (e)ica(entoas cu 'i&otensoare sau &rin aneste ia )e con)ucere se &oate a5unge la golirea s&aiului intervilos, )ac calibrul vaselor uterine r(/ne re)us +n ti(& ce alte vase sunt )ilatate, Suprafaa placentar- orice sca)e su&rafaa &lacentar va in)uce 'i&o*ie fetal. acest fa&t este evi)ent +n )ecolarea )e &lacent nor(l inserat . la &acientele cu (ulti&le 6

infarcte &lacentare, cu( se observ +n 234 -i +n sarcina &relungit feii &ot suferi )e insuficien utero-&lacentar, Distana de difuziune-+ngro-area (e(branei &lacentare +ntre s&aiul intervilos -i ca&ilarele fetale &oate sca)e transferul )e o*igen, Un ase(enea e*e(&lu este +n eritroblasto a cu e)e( &lacentar, 4cest fa&t &oate fi e*&licaie &entru IU$GR c/n) )e&unerile )e fibrin se afl +ntre s&aiul intervilos -i ca&ilarele fetale, 2e(oragia viloas -i e)e(ul )e la )iabetice &ot cre-te )e ase(enea grosi(ea (e(branei &lacentare, Contracia uterin )eter(in co(&resiunea vascular, )eoarece arterele s&iralate sunt situate intra(io(etrial, )eoarece &resiunea intra(io(etrial o )e&-e-te &e cea intraarterial, In sarcina nor(al e*ist contracii 7ra*ton-2ic8s, iar c/n) +nce&e travaliul cre-te intensitatea contraciilor uterine, 9/rful contraciei uterine cores&un)e re)ucerii &/n la sistare a flu*ului sanguin +n arterele s&iralate. +n con)iiile unei contracii &uternice #intensitate &este :;((2g% sau +n alte situaii, ca(era interviloas nu (ai este &erfu at, o*igenarea fetal fiin) asigurat nu(ai )e cantitatea )e O< ce se afl +n cei <=; (l )e s/nge )in ca(era interviloas, ceea ce constituie re erva &lacentar, ce &oate asigura o*igenarea fetal &e >;-?; secun)e. +n con)iii )e 'i&ertonie, 'i&er8ine ie, tetanie, contracii in)use )e ocitocice incorect a)(inistrate, re erva utero-&lacentar este )e&-it. la fel +n )ecolarea &re(atur )e &lacent nor(al inserat 'i&ertonia -i &olisistolia sca) &erfu ia s&aiului intervilos, Anestezicele- 4neste iile )e con)ucere &ot sc)ea flu*ul intervilos &rin 'i&otensiunea (atern )eter(inat )e bloca)a si(&atic (ai (ult sau (ai &uin evi)ent +n aceste con)iii. corecia far(acologic a 'i&otensiunii cu alfa a)renergice &oate s nu reu-easc cre-terea flu*ului uterin, )eoarece aceste (e)ica(ente cresc re istena &eriferic -i 34. +n aceste con)iii se reco(an) e&inefrina #sti(ulator alfa -i beta a)renergic% ce reface &resiunea sanguin (atern )u& 'i&otensiunea )eter(inat )e si(&atecto(ia &rin aneste ia )e con)ucere, De obicei se corectea &rin &o iionare -i &rin u(&lerea &atului vascular (atern,

$tiologie
Cau ele care )eter(in suferina fetal sunt foarte nu(eroase -i acionea +n sarcin -i1 sau travaliu afect/n) ftul +n )iferite feluri. efectul &oate fi scurt, )ar intens, a(enin/n) viaa fetal sau acionea lent -i influenea cre-terea -i )e voltarea +n ti(&ul sarcinii, )eter(in/n) o vulnerabilitate crescut a ftului +n travaliu la contraciile uterine,
I. In sarcin

Detresa fetal &oate fi )eter(inat )e: A" %educerea perfuziei placentare 6% 234 in)us )e sarcin sau &ree*istent ano(alii vasculare congenitale )iabet a'arat cu (icroangio&atie interes/n) vasele &elvine abu )e tutun, <% Circulaie siste(ic ina)ecvat ca +n boli car)iace congenitale sau )ob/n)ite @% O*igenare siste(ic ina)ecvat: ast( bron-ic e(fi e( &ul(onar ane(ii severe cu 'e(oglobin sub =(g1)l &" Anomaliile placentare &ot con)uce la insuficien &lacentar &ri(ar: Alacenta circu(valata <

 Alacenta e*tracorial Inserii anor(ale ale cor)onului #vela(entoase, (arginale, +n rac'et% C" Cauze fetale 4no(alii congenitale Aost(aturitate "arcina ge(elar (onocorial cu sin)ro( transfu at- transfu or I oi(uni are #+n s&ecial +n siste( R'%
II. In travaliu

$actorii acionea fie ca o ulti( eta& a evoluiei unei )etrese cronice, re erva a)a&tativ fetal fiin) e&ui at )e stresul travaliului, fie in)e&en)ent +n sarcini a&arent nor(ale, 4no(alii )e travaliu #'i&er8ine ie, 'i&ertonie, travaliu lung, na-tere &reci&itat% Infecii corioa(niotice Me)ica(ente &entru analge ie -i )iri5are a travaliului #aneste ice, ocitocice% Co(&licaii utero-&lacentare #)ecolare &re(atur )e &lacent nor(al inserat, ru&tur uterin, &rocubit- cor)on +naintea &re entaiei +n con)iiile (e(branelor intacte. &roci)en -i &rolabare )e cor)on: cor)onul este +n vagin -i res&ectiv la vulv, +n con)iii )e (e(brane ru&te%, Deco(&ensarea unor suferine cronice, nerecunoscute anterior
III Cauze iatrogene

4nticoagulante 2i&otensoare -i )iuretice 4neste ice generale -i locoregionale 7etasi(&atico(i(etice -i betablocante Ocitocice -i &rostaglan)inice, anti&rostaglan)inice

$fectele hipo'iei (i asfi'iei asupra ftului (i nou nscutului

"unt clasice e*&erienele lui Bin)le B, care +n &erioa)a 6?=C-6?>; a ur(rit efectele i(e)iate -i &e ter(en lung ale asfi*iei la &orcu-orii )e Guinea, la (ai(uele R'esus: &rin e*tragerea &lacentei -i (e(branelor a(niotice cu ftul r(as +n uter, &rin oclu ia co(&let a cor)onului sau &rin aco&erirea ca&ului ani(alului cu un sac &lin cu lic'i), feii r(/n/n) ano*ici &entru = &/n la <; (inute, Mai(uele care au res&irat )u& D > (inute nu au &re entat nici un )eficit neurologic -i nici (o)ificri &atologice cerebrale, 4sfi*ierea &entru (ai (ult )e E (inute a &ro)us cel &uin tran itoriu ano(alii (otorii -i )e co(&orta(ent -i &atologie cerebral, 4u e*istat necro e +n celulele cerebrale ste( ale nucleilor tala(usului ventrolateral cu cicatri are &rin &roliferare glial, Cele (ai i(&ortante le iuni au a&rut la (ai(uele inute +n asfi*ie 6< &/n la 6E (inute, la care resuscitarea a fost invaribil necesar . toate (ai(uele au fost iniial 'i&otone -i 'i&oreactive, iar )u& o s&t(/n unele au )e voltat convulsii, observ/n)use uneori ata*ie -i ateto , Fa (ai(uele care s-au (aturi at, ur(rirea )u& : ani a artat c &rin +nvare se &ot corecta unele )eficite, r(/n/n) 'i&oreflectivitatea -i ne+n)e(/narea, 4ceste re ultate nu se asea(n cu ceea ce se )esco&er la oa(eni : retar)ul (ental -i s&asticitatea, MeGers R #6?E<% a a&reciat c la o( &oate s nu e*iste asfi*ie total -i c (ai frecvent e*ist asfi*ie &arial- 'i&o*ie, &relungit, 4 reali at &e (ai(uele R'esus un (o)el )e 'i&o*ie folosin) 'i&ersti(ularea ocitocic, co(&resia aortei ab)o(inale (aterne, infu ie (atern )e catecola(ine sau res&irarea +ntr-o @

at(osfer cu concentraie re)us )e o*igen, "-a a5uns la o AO < )e =-? ((2g, care a )eter(inat )ecelaraii tar)ive, $eii ce au fost (eninui +n aceste con)iii )e 'i&o*ie &e un interval )e 6 or, au fost nscui -i resuscitai, 0fectul i(e)iat a fost flacci)itatea, ur(at )u& c/teva ore )e 'i&ertonie generali at -i &o iie )e )ecerebrai, (o(ent +n care au a&rut -i convulsiile, Muli fei au )e voltat ileus, -oc car)iogen -i au (urit. &uini au su&ravieuit, 0*a(enul a(nunit al creierului i- a &er(is lui MeGers R s arate c la nivelul creierului 'i&o*ia &relungit )eter(in un cerc vicios: e)e( cerebral cu re)ucerea flu*ului sanguin ulterior -i cu accentuarea e)e(ului, "c)erea flu*ului sanguin cerebral con)uce la necro a total a 'e(isferei corticale, In gra)e (ai re)use, afectarea cerebral s-a observat +n trei(ea (e)ie a corte*ului cerebral &aracentral -i +n ganglionii )e la ba a creierului, 4ceste le iuni cores&un) )eficitelor intelectuale -i )efectelor (otorii s&astice observate la fei )u& asfi*ie, ceea ce este (ai a&roa&e )e realitate )ec/t (o)elul &ro&us )e Bin)le B al asfi*iei totale, 4lte e*&eriene au fost efectuate la ani(ale &rin oclu ia cor)onului o(bilical, Batanabe 3 #6??<% a artat c oclu ia co(&let1 )eco(&resia cor)onului o(bilical +n secvene )e C;1 :; secun)e &e interval )e @; (inute este ur(at )e aci)o (o)erat . Cla&& HA #6?::% a cla(&at &arial a cor)onul &e 6 (inut la interval )e @ (inute -i )u& < ore s-a +nregistrat afectarea creierului, 2i&o*ia intra&artu( este consi)erat &ri(a cau )e &arali ie cerebral -i +n ilele noastre este a treia cau )e &arali ie #6=I ca uri%, 2i&o*ia fetal cronic, )eter(inat )e fu(at sau ane(ie (atern &oate contribui la &re)is&o iia &entru sin)ro(ul (orii subite a co&ilului, Ma5oritatea le iunilor cerebrale #?>I% ale co&iilor a&ar anterior travaliului -i +n absena unui eveni(ent acut intra&artu(, nu(ai o (inoritate )intre fei sufer )e 'i&o*ie intra&artu(, Cea (ai (are &arte a (onitori rii noastre este centrat &e ace-ti co&ii, 4no(aliile frecvenei car)iace sunt co(une +n travaliu, $fectele hipo'iei" 2i&o*ia fetal se asocia cu co(&licaii severe ale tuturor siste(elor, Co&ilul &oate suferi: 0ncefalo&atie 'i&o*ic isc'e(ic "in)ro( )e as&iraie )e (econiu 4ci)o cu )eco(&ensare Aarali ie cerebral Convulsii neonatale 0nterit necro ant Insuficien renal Deces +n &ri(ul an )e via

Diagnosticul suferinei fetale

Ju este u-or, ftul +n suferin fiin) +n &ericol )e (oarte i(inent sau +ntr- o stare )e agresiune &er(anent, In &ractica curent este )eosebit )e i(&ortant un )iagnostic antenatal corect, cu )is&ensari are gravi)elor +n ra&ort cu riscul re)us -i crescut, cu colaborare continu +ntre (a( -i clinician- (oa-, (e)ic )e fa(ilie, s&ecialist obstetrician -i ali s&eciali-ti +n ra&ort cu &re ena sau nu a &atologiei asociate,

#i)loace tradiionale clinice

C

Cre(terea uterin (surat &rin +nli(ea uterin #)e la si(fi a &ubian la fun)ul uterin% -i circu(ferina ab)o(inal #la nivelul cicatricei o(bilicale%, -a&reciat ca relativ +n ra&ort cu obe itatea, variaiile )e volu( ale lic'i)ului a(niotic, nu(rul feilor, &oate atrage atenia asu&ra necesitii altor investigaii +n con)iiile unei sarcini a&reciate ca fiin) cu risc re)us, Auscultaia btilor cordului fetal" In afara travaliului auscultaia se face cu stetosco&ul obstetrical +nainte -i )u& (i-crile active #ec'ivalena testului la non- stres%, ftul av/n) +n (o) nor(al 6<;- 6>; b1(in "aling a clasificat +n ra&ort cu rata nor(al a cor)ului fetal: - ta'icar)ie grav : &este 6:; b1(in - ta'icar)ie (e)ie : 6>6- 6:; b1(in - ta'icar)ie re)us : 6=6- 6>; b1(in - bra)icar)ie (e)ie : 66?- 6;; b1(in - bra)icar)ie grav : sub 6;;b1 (in, )u& @ contracii succesive este se(n )e suferin sever Intra&artu( auscultaia se face la fiecare 6= (inute +n ti(&ul &ri(ei fa e a travaliului -i la fiecare = (inute +n e*&ul ie, auscultaia neefectu/n)u-se +n contracie -i @; secun)e )u& contracie, "ocietatea 4(erican )e Obstetric- Ginecologie reco(an) ca fiecrei &arturiente s i asigure asisten o asistent )e obstetric, care s ausculte inter(itent bcf, "tu)iile a(ericane &e un nu(r (are )e na-teri au artat c acest &rotocol nu se corelea cu scorul 4&gar la na-tere, cu starea neurologic -i nici cu rata )eceselor, *nregistrarea mi(crilor acti+e fetale )e ctre (a( re&re int un in)iciu bun . &ersistena fr (o)ificri )e frecven -i intensitate sunt un se(n bun, &e c/n) )escre-terea arat o tulburare fetalK #K trebuie fcut un a(en)a(ent : cu a&ro*i(ativ <C-C: ore +naintea )eclan-rii travaliului ftul +-i re)uce (i-crile active%, !Regula lui 6;! : (a(a +nregistrea nu(rul )e (i-cri actife fetale -i ftul este a&reciat +n bune con)iii )ac se +nregistrea 6; +n interval )e D 6; ore . )ac se +nregistrea 6; (i-cri fetale +n interval (ai re)us se renun la nu(rarea lor, Dac (a(a a&recia sc)erea activitii s&ontane fetale se reco(an) 3J", care )ac este nereactiv i(&une 3"C, Prezena meconiului ,n lichidul amniotic se &oate a&recia ante&artu( &rin a(niosco&ie -i intra&artu( &rin e*a(en cu valvele c/n) e*ist )ilataie sau )u& ru&erea (e(branelor, Meconiul re&re int coninutul intestinal colorat +n ver)e )atorit bilei -i &re ena sa +n lic'i)ul a(niotic este legat )e stresul fetal, in)us )e 'i&o*ie sau asfi*ie -i )e aceea &re ena lui +n lic'i)ul a(niotic este un in)iciu &entru unii clinicieni )e suferin fetal, )ar )u& alii )e (aturare gastro- intestinal, )eoarece la feii &re(aturi rareori e*ist (econiu, trecerea (econiului fiin) un se(n )e &ost(aturitate, Din aceste (otive &re ena sa +n lic'i)ul a(niotic se consi)er +n corelaie cu alte variabile -i +n ra&ort cu )atele clinice &entru a e*&lica etiologia &re enei sale -i a a&recia ti(&ul necesar a&ariiei le iunilor cerebrale ireversibile, $tul +n 'i&o*ie are gas&uri &rin care as&ir lic'i) a(niotic (econial ce a5unge +n &l(/ni. &re ena (econiului )eter(in obstrucie bron-ic -i o &neu(onie c'i(ic al crei trata(ent trebuie iniiat +nc )in ti(&ul travaliului, Dac nu este +n)e&rtat +n (o) a)ecvat, (econiul bloc'ea cile aeriene -i con)uce la agravarea ulterioar a 'i&o*iei,
!abel -" Aspiraia de meconiu $eii la ter(en $eii cu restricie )e cre-tere intrauterin

$eii cu ter(en )e na-tere )e&-it Ja-terea +n &re entaia &elvian

Gra)ul as&iraiei )e (econiu -i lungi(ea e*&unerii la (econiu )eter(in severitatea 'i&o*iei suferite )e ft . colorarea cor)onului o(blical, a tegu(entelor -i ung'iilor fetale in)ic e*&unerea (econial +n uter )e @ &/n la > ore anterioar na-terii, "e )iscut asu&ra ti(&ului necesar (econiului s )eter(ine (o)ificri &atologice &lacentare, afectarea vaselor o(bilicale &entru ca (econiul s fie un (ar8er folositor &entru afectarea cerebral, )eoarece nu se &oate s&une )ac &re ena lui este acut sau cronic, Are ena (econiului +n lic'i)ul a(niotic este re onabil &entru: 6, sarcinile )e&-ite <, (econiul &oate fi un (ar8er clinic &entru suferin fetal L 'i&o*ie sau asfi*ie @, as&ectul )e &iure )e (a re, gros sugerea suferina fetal C, cre-terea cantitii )e (econiu +n ti(&ul travaliului este +ngri5ortoare =, feii )in sarcinile cu lic'i) a(niotic (econial au risc )e as&iraie )e (econiu la na-tere >, (econiul cre-te riscul )e infecie

#i)loace paraclinice
"tu)iile a(ericane )in anii 6?:;M #Feveno NH et al, 6?:>% &e un nu(r (are )e na-teri au artat c &rotocoalele )e (onitori are clinic a bcf +n travaliu nu se corelea cu scorul 4&gar la na-tere, cu starea neurologic -i nici cu rata )eceselor, (otiv &entru care s-au i(aginat )iferite (eto)e )e +nregistrare a activitii cor)ului fetal- electrice, sau &e ba a &rinci&iilor Do&&ler &rin folosirea ultrasunetelor, Monitori area electronic se reco(an) la toate sarcinile cu risc crescut, iar la cele cu risc re)us +n con)iiile +n care auscultaia inter(itent- +n con)iiile )escrise (ai sus relev ano(alii #Colegiul 4(erican )e Obstetric -i Ginecologie, <;;6%, A" *nregistrarea cordului fetal "e &oate reali a &rin (ai (ulte feluri, )intre care unele cu )eficiene : 6% cu a5utorul unui (icrofon a&licat &e &eretele anterior al ab)o(enului (atern. +n travaliu (eto)a &re int artefacte )eter(inate )e activitatea uterin sau )e (i-crile (aterne <% se efectuea cu electro i #)enu(ii -i cli&uri% ca la 0CG a&licai )irect &e scal&ul fetal #+nregistrare intern% )u& ru&erea (e(branelor. se +nregistrea un)ele A, co(&le*ele OR" -i un)ele 3, )ar nu(ai &/n la frecvena )e <C; bti1 (inut, &este care nu se (ai &oate face nu(rtoarea, efectuat +n ra&ort cu un)ele R @% cu a5utorul ultrasunetelor, care sunt )eviate )e valvele car)iace -i s/ngele e5ectat +n sistol, iar &rintr-un siste( )e (icro&rocesoare )e generaia a )oua, ultrasunetele sunt )eviate sunt +nregistrate grafic &e '/rtie, )/n) i(aginea activitii car)iace, 3rans)uctorul este &lasat &e &eretele anterior ab)o(inal (atern +n focarul )e auscultaie a cor)ului fetal, 7tile cor)ului fetal #bcf% se +nregistrea &e '/rtie, &e un grafic +n care se +nregistrea &e vertical frecvena bcf )e la @; la <C; bti1(in, iar vite a )e )erulare a '/rtiei este )e @c(1(in, Inregistrarea bcf se face +n &aralel cu +nregistrarea activitii uterine, &e alt grafic &aralel, cu un a&arat )enu(it car)iotocograf, Inregistrarea bcf se &oate efectua intern, folosin) electro i a&licai &e scal&ul fetal ca &entru 0CG -i e*tern folosin) ultrasunetele, cu trans)uctori &lasai &e &eretele ab)o(inal (atern, >

In ceea ce &rive-te bcf se )iscut )e activitate car)iac )e ba -i (o)ificri &erio)ice )e la rit(ul )e ba -ce )urea (ini( 6= (inute -i sunt in)use )e contracia uterin sau )e (i-crile active fetale, Acti+itatea cardiac de baz $recvena cor)ului fetal- e*&ri(at &rin bti &e (inut #b&(%, este iniiat )e &ace(a8erul sinoatrial Neit'- $lac8 fiin) (o)ulat )e siste(ul nervos autono(: si(&aticul este sti(ulator, iar &arasi(&aticul in'ibitor )evine &re)o(inant &e (sura cre-terii v/rstei gestaionale #Cal)eGro 7arcia, 6?E@%, la fel cu( o)at cu cre-terea v/rstei gestaionale cre-te variabilitatea cor)ului fetal, iar )u& na-tere frecvena sca)e gra)at, "ti(ularea nervilor &eriferici fetali &rin activitatea lui &ro&rie #cu( ar fi (i-crile% sau &rin contraciile uterine )eter(in accelerarea cor)ului fetal, 7arorece&torii influenea bcf &rin inter(e)iul vagului ca rs&uns la sc'i(brile &resiunii arteriale fetale, 4&roa&e orice situaie stresant )eclan-ea refle* barorece&torii, ce )eter(in vasoconstricie &eriferic selectiv -i 'i&ertensiune cu re ultat final bra)icar)ia, 2i&o*ia, contraciile uterine, co(&resiunea fetal -i &robabil )efecaia -i (or(itul fetal )eter(in rs&uns si(ilar, C'e(orece&torii situai &e aort i carotid rspund la hipoxie, excesul de bioxid de carbon influeneaz ritmul; hipoxia mai sever i prelungit, cu creterea lactatului i acidemiei induc o scdere prelungit a frecvenei cardiace prin efect direct miocardic. Are(aturitatea, an*ietatea -i febra (atern &ot cre-te rit(ul )e ba , Rit(ul fetal )e ba este 6<;-6>; bti1(inut #66;-6=; 1(in )u& $IGO- 6?:E, consi)er/n)u-se c valori )e 6=;- 6E; bti1(inut ri)ic sus&iciuni%. (o)ificrile +n frecvena bcf sunt consi)erate (o)ificri ale rit(ului )e ba -i nu (o)ificri &erio)ice, Rit(ul )e ba (e)iu se a&recia &e o )urat )e 6; (inute -i la +nregistrare se observ o (e)ie )e v/rfuri -i )e&resiuni, o (e)ie )e neregulariti, )e fluctuaii ra&i)e ce au a(&litu)ine )e =- 6= bti 1(iunut -i o frecven )e @-= cicli1 (inut, Dac )urata rit(ului )e ba este sub < (inute, atunci rit(ul )e ba se consi)er ne)eter(inat, 3e'nic, re&re int intervalul )intre < bti succesive, sau (ai si(&lu intervalul +n care btile sunt invers corelate cu rata instantanee, Ma5oritatea a&aratelor +nregistrea electronic un (ar8er ce se(nific ti(&ul unei bti #s&ecific &ea8-ul un)ei R a ftului )in 0CG%. )e fa&t ne referi( la rata calculat )in intervalele )intre un)ele R )e &e 0CG-ul fetal,

Figura -. Pattern asigurator. frecvena cor)ului fetal este 6@;- 6C; b&(, cu &strarea variabilitii btaie- cu- btaie, 4cceleraiile )urea P 6= secun)e &este

nivelul )e ba -i &ea8-ul P 6=b&( #&trat (ic Q 6; secun)e, &trat (are Q un (inut%

/ariabilitatea de baz a cordului fetal $recvena cor)ului fetal sufer variaii constante )e la rit(ul )e ba #$igura 6%, 9ariabilitatea reflect sntatea siste(ului nervos, a c'e(o- -i barorece&torilor -i res&onsivitatea car)iac, 9ariabilitatea re&re int fluctuaii ale frecvenei cor)ului fetal R< cicli1 (inut, 0ste sc ut )e : - &re(aturitate #rat (ic )e fluctuaii sub <: s&t(/ni%, ea fiin) nor(al )u& @< s&t(/ni . - 'i&o*ia fetal, - ano(aliile car)iace congenitale . - ta'icar)ia fetal, "unt (ai (ulte clasificri ale variabilitii: I, 9ariabilitate &e ter(en scurt -i variabilitate &e ter(en lung : a% 9ariabilitate &e ter(en scurt sau variabilitatea btaie cu btaie #sau )iferene )e &erioa)e )e un)e R-R &e electrocar)iogra(% re&re int oscilaiile +n 5urul liniei )e ba )e =- 6; bti1 (inut b% 9ariabilitatea &e ter(en lung re&re int oscilaii (ai lente ale frecvenei car)iace )e @- 6; ciclii1 (inut -i cu a(&litu)ine )e 6;- <= bti1(inut, II, Du& gra)ul a(&litu)inii variabilitii, 4rias $ #6?E:% )escrie: 9ariabilitate absent Q a(&litu)inea variabilitii este ne)etectabil Mini( Q sub = bti1 (inut Mo)erat Q > - <= bti1 (inut Marcat Q &este <= bti1 (inut Un &attern sinusoi)al +n care a&ar a(&litu)ine -i frecven regulat -i se e*clu)e )in )efiniia variabilitii Pattern sinusoidal : &attern on)ulat, nete), ce )urea (ini( 6; (inute cu o &erioa) fi* )e @- = cicli1 (inut -i cu a(&litu)ine )e =- 6= bti &e (inut, 9ariabilitatea &e ter(en scurt li&se-te, 9ariabilitatea btaie-cu btaie este influenat )e o serie )e factori fi iologici -i &atologici, Unele eveni(ente #(i-crile res&iratorii, (i-crile active fetale- ce cresc ca frecven o)at cu v/rsta sarcinii &aralel cu cre-terea &erioa)ei )e Sveg'e!% cresc variabilitatea btaie-cu- btaie, Din &unct )e ve)ere clinic, &ier)erea variabilitii btaie- cu- btaie este (ai se(nificativ )ec/t &ier)erea celei &e ter(en lung -i este (ai +ngri5ortoare, In general, sc)erea sau &ier)erea variabilitii trebuie confir(at &rin (onitori are intern cu electro) &e scal& fetal c/n) acest fa&t este &osibil, Inter&retarea variabilitii frecvenei cor)ului fetal &rin +nregistrare e*tern este (ai valoroas c/n) se folosesc (onitoare fetale )e generaia a )oua )ec/t )e &ri(a generaie, Etiologia &ier)erii variabilitii: - &ier)ere neco(&licat a variabilitii : In ciclurile )e so(n fetal, situaie +n care variabilitatea rea&are )u& @;-C; (inute 4)(inistrare +n )o e clinice )e )e&ri(ante ale siste(ului nervos #(orfina, )ia e&a(ul -i sulfatul )e (agne iu%, )e ageni &arasi(&aticolitici #atro&ina -i 'i)ro*i in%, )e ageni a)renergici centrali #(etil)o&a%, 4genii beta- a)renergici folosii &entru tocoli #rito)rin, terbutalin% &ot )eter(ina sc)erea variabilitii nu(ai c/n) sunt a)(inistrai +n )o e ce con)uc la ta'icar)ie fetal &este 6>; bti1 (inut :

4)(inistrare )e beta(eta on

Aier)erea neco(&licat a variabilitii )e obicei se(nific un risc (ini( )e aci)o sau )e scor 4&gar re)us, Combinaia ,ntre deceleraii tardi+e sau deceleraii +ariabile se+ere cu pierderea +ariabilitii este ,n mod particular un semn ,ngri)ortor" - a&ariia )e )eceleraii variabile severe sau tar)ive +n &re ena unui &attern cu variabilitate nor(al se(nific +n general c stresul fetal este fie (o)erat fie )e )at recent, )ar acest &attern nu este asigurator - &ier)erea variabilitii +n co(binaie cu )eceleraii tar)ive sau cu )eceleraii variabile severe in)ic un risc crescut )e &reaci)o fetal #&2 )e E,<;- E,<=% sau )e aci)o # &2 sub E,<;% -i arat c ftul va fi )e&ri(at la na-tere, - &ier)erea variabilitii se &oate )atora -i unor ano(alii neurologice &ree*istente sau ano(alii congenitale - aci)o a (atern sever &oate )eter(ina sc)erea variabilitii &e ter(en scurt, ca +n ceto-aci)o a )iabetic

Figura 0. Pattern saltator: cu variabilitate (are, Oscilaiile bcf &este -i sub nivelul )e ba )e&-esc <= b&( Cre-terea variabilitii frecvenei car)iace )e ba este &re ent c/n) oscilaiile )e&-esc <= bti1 (inut, 4cest &attern este nu(it uneori pattern saltator #$igura <% -i &oate fi )eter(inat )e 'i&o*ie acut sau co(&resiune (ecanic a cor)onului o(bilical, observ/)u-se +n s&ecial +n fa a a )oua a travaliului, Are ena &atternului saltator, +n s&ecial c/n) este asociat cu )eceleraii trebuie s alerte e obstetricianul s caute -i s corecte e cau ele unei 'i&o*ii acute ce &rogresea s&re aci)o , De-i nu este un &attern asigurator, &atternul saltator nu este )e obicei o in)icaie &entru ter(inarea i(e)iat a na-terii,

Figura 1 (A2" Aattern &seu)osinusoi)al, De notat sc)erea regularitii -i &strarea variabilitii btaie- cu- btaie, co(&arativ cu &atternul sinusoi)al a)evrat (&2"

Figura 1 & Frec+ena cardiac de tip sinusoidal Descris +n 6?E< )e Nubli $ #+n Ger(ania% -i )e Manseau A #+n $rana% a)evratul &attern sinusoi)al este rar, )ar ingri5ortor fiin) asociat cu o frecven crescut )e (ortalitate -i (orbi)itate, 0ste un &attern regulat, nete), on)ulator ce a&are cu o frecven )e <-= cicli1(inut -i cu o a(&litu)ine )e =-6= b&(, "e caracteri ea &rintr-un nivel )e 6<;-6>; b&( al rit(ului )e ba -i &rin absena variabilitii btaie-cu-btaie, In)ic ane(ie sever -i a&are +n ca )e i oi(uni are R' sau )e 'i&o*ie sever, 3rebuie )ifereniat )e T &atternul &seu)osinusoi)al U #$igura @ 4%, care este un &attern )e variabilitate benign, unifor(, Un &attern &seu)osinusoi)al arat (ai &uin variabilitate +n for(a -i 6;

a(&litu)inea un)elor )e variabilitate -i &re ena variabilitii btaie-cu btaie, co(&arat cu &atternul sinusoi)al a)evrat #$igura @ 7%, !ahicardia fetal. frecvena (e)ie a cor)ului fetal: R6>; bti &e (inut -i este consi)erat un &attern neasigurator #$igura C%, 0ste a&reciat ca u-oar la frecven )e 6>;- 6:; bti &e (inut. ta'icar)ie &este <;; bti &e (inut cu )ebut abru&t este )atorit ta'iarit(iei #$igura C% sau )atorit ano(aliilor congenitale )ec/t 'i&o*iei singure, Cau ele ta'icar)iei sunt listate (ai 5os, !abel 0. Cauze de tahicardie fetal
Hipoxie fetal Febr matern Hipertiroidism Anemie matern sau fetal Medicaie parasimpaticolitic (atropin, hidroxizin) Medicaie simpatomimetic (ritodrin terbutalin hexoprenalin, salbutamol, izoxuprin) Corioamniotit Tahiaritmie fetal rematuritate

!abel 1. Cauze de bradicardie fetal sever

Compresiune prelun!it pe cordon rolabare de cordon Contracii uterine tetaniforme "loc paracer#ical Anestezie epidural $i spinal Con#ulsii materne Cobor%re rapid &xaminare #a!inal #i!uroas

3a'icar)ia singur +n &re ena variabilitii nor(ale nu este se(n )e suferin fetal, 3a'icar)ia &ersistent &este 6:; bti1 (inut, +n s&ecial c/n) a&are asociat febrei (aterne sugerea corioa(niotit, 3a'icar)ia fetal &oate fi se(n &oate fi se(n )e stres fetal crescut c/n) &ersist P 6; (inute, )ar )e obicei nu se asocia cu suferin fetal sever )ec/t c/n) sca)e variabilitatea sau a&are -i alt ano(alie, &radicardia fetal +nsea(n frecvena (e)ie a cor)ului fetal sub 66; bti1(in O rat )e 66?-6;; bti1(inut cu variabilitate &re ent nu este )e obicei se(n )e aci)o fetal. o ase(enea situaie se asocia sarcinii &relungite -i feilor +n varieti occi&ito- &osterioare sau transverse Rata sub 6;; bti1 (inut a&are la fei cu ano(alii congenitale car)iace, cu( sunt acelea legate )e bolile )e colagen ale (a(ei, 4cest ti& )e bra)icar)ie +ntre :;- ?? bti1 (iunut re&re int un &attern neasigurator 7ra)icar)ia sever, &relungit sub :; bti1 (inut ce )urea P @ (inute este +ngri5ortoare in)ic/n) 'i&o*ie sever -i este a)esea un eveni(ent ter(inal, Cau ele bra)icar)iei severe sunt listate +n 3abelul @. )ac nu se &oate i)entifica -i corecta cau a se reco(an) ter(inarea i(e)iat a na-terii, Aritmia cardiac fetal" Descris )e Voung 7N #6?E?% -i rev ut )e Gleic'er J -i 0l8aGa( U #6??;% arit(ia car)iac fetal este +nregistrat &rin cli&uri a&licate &e scal&ul fetal -i este )e ti& sistole ecto&ice, arit(ii )e ti& su&raventricular, no)al -i ventricular. acestea &ot fi )e&istate -i la na-tere, nou nscuii av/n) )efecte car)iace structurale sau feii se )ove)esc cu rit( nor(al la na-tere, Aentru a evita insuficiena car)iac -i 'i)ro&sul fetal non-i(un necesit car)ioconversie &rin )roguri a)(inistrate (a(ei: )igo*in, vera&ra(il sau a(bele -i na-tere &rin o&eraie ce arian, iar )ac nu e*ist 'i)ro&s fetal -i lic'i) a(niotic o&alescent na-terea se &oate efectua &e cale natural, 66

Figura 3" 3a'icar)ie fetal cu )ebut &osibil +n sc)erea variabilitii #)rea&ta% +n ti(&ul fa ei a )oua a travaliului: 6E;- 6:; b&(, asociat cu )eceleraii u-oare

Figura 4" 3a'icar)ia fetal ce se )atorea ta'iarit(iei asociat cu ano(alii congenitale- +n acest ca )efect se&tal ventricular, Rata cor)ului fetal este 6:; b&(, De notat &atternul Ws&i8eW al frecvenei car)iace

#odificri periodice ale cordului fetal

Acceleraiile 4cceleraiile sunt cre-teri abru&te, tran itorii ale frecvenei cor)ului fetal, la care )urata )e la )ebut la &ea8 este )e X @; secun)e #$igura 6%, X @< s&t(/ni : R6; bti1(inut &este linia )e ba &entru R6; secun)e X @< s&t(/ni : R6= bti1(inut &este linia )e ba &entru R6= secun)e "e asocia )e obicei cu (i-crile fetale, cu e*a(inarea vaginal, contraciile uterine, co(&resia venei o(bilicale, sti(ularea scal&ului fetal -i cu sti(ularea acustic, "e (ai )escriu acceleraii prelungite +n care cre-terea frecvenei )urea < &/n la 6; (inute, %eacti+itatea se ra&ortea fa )e rit(ul )e ba , const/n) )in cre-terea cu 6= bti &e (inut cu o )urat )e 6= secun)e )e < ori +ntr-o &erioa) )e <; (inute, Reactivitatea nu este )efinit )e g'i)urile )e "ntate ale JI2CD gui)elines' Deoarece a(&litu)inea acceleraiilor este invers &ro&orional cu rata )e &re(aturitate a ftului a)es nu se ating 6<

criteriile &entru reactivitate. nu(ai >=I )in feii la <: s&t(/ni sunt reactivi )u& aceste criterii, iar la @C s&t(/ni ?=I )in fei sunt reactivi, Are ena acceleraiilor este asiguratoare &entru starea bun a ftului intrauterin, Un &attern )e acceleraii &rece)/n) sau ur(/n) unei )eceleraii variabile #i(aginea )e u(eri! a )eceleraiilor% se observ nu(ai c/n) ftul nu este 'i&o*ic, 4cceleraiile stau la ba a testului la non-stres -i a testului )e a)(isie +n travaliu, "ti(ularea scal&ului fetal in)uce acceleraii, In =;I ca uri aci)o a fetal face ca acesta s nu rs&un) la sti(ulare +n &re ena unui &attern neasigurator Deceleraiile periodice sau episodice Patternurile episodice se refer la )eceleraiile neasociate contraciilor uterine Patternurile periodice se asocia contraciilor uterine Deceleraiile precoce (i tardi+e #cu unele e*ce&ii cu( ar fi 'i&otensiunea sin)ro(ului )e co(&resie a venei cave inferioare% sunt &erio)ice - Deceleraiile +ariabile &ot fi )e ase(enea &erio)ice Din &unct )e ve)ere cantitati+ se a&recia (a*i(u(ul )e na)ir al b&( fa )e linia )e ba . )in &unct )e ve)ere al duratei se (soar +n (inute -i secun)e )e la +nce&utul &/n la sf/r-itul )eceleraiei #se a&recia la fel cu acceleraiile%, !ipul deceleraiei se )istinge &e ba a for(ei un)elor, "c)erea gra)ual -i revenirea la nivelul )e ba +n ra&ort cu ti(&ul )e la )ebutul )eceleraiei &/n la na)ir R@; secun)e, Deceleraiile &recoce -i tar)ive au as&ect si(etric "ubclasificarea ulterioar se ba ea &e relaia )eceleraiilor cu contracia' Deceleraii precoce. na)irul a&are o)at cu &ea8-ul contraciei, Deceleraii tardi+e. na)irul a&are )u& &ea8-ul contraciei' Deceleraii +ariabile (abrupte2: sc)ere +n frecvena cor)ului sub linia )e ba cu )urat )e la )ebut la na)ir D @; secun)e Deceleraiile recurente (+ariabile precoce sau tardi+e 2 sunt )eceleraii ce a&ar cu R =;I )in contraciile uterine +n orice interval )e <; (inute, Deceleraii prelungite (+ariabile precoce sau tardi+e2 se caracteri ea &rin sc)erea frecvenei ce )urea ti(& )e < &/n la 6; (inute' Etiologia deceleraiilor: 'i&otensiunea (atern, 'i&eractvitatea uterin, &rolabarea )e cor)on, co(&resia cor)onului, )ecolarea &re(atur a &lacentei, artefact #frecvena car)iac (atern%, convulsii (aterne De-i co(&resia craniului este a)es res&onsabil &entru )eceleraii &relungite, trebuie efectuat un tu-eu vaginal care face )iferena +ntre &rola&sul cor)onului o(bilical -i cobor/rea ra&i) a craniului fetal Deceleraiile precoce 5 sunt unifor(e ca as&ect, cu )ebut lent o)at cu cel al contraciei, na)irul lor coinci)e cu &ea8-ul contraciei -i revin lent la rit(ul )e ba conco(itant cu sf/r-itul contraciei. au i(agine )e oglin)!cu contracia uterin #$igura >%, "unt cau ate )e co(&resia craniul fetal -i )e-i nu se asocia cu suferina fetal -i )ecis sunt asiguratoare, ele trebuiesc atent )ifereniate )e alte )eceleraii nonasiguratoare,

6@

Figura 6" Deceleraii &recoce la o &acient cu travaliu )ebutat insi)ios . au )ebut -i sf/r-it coinci)ent cu ale contraciei uterine, )/n) o i(agine )e oglin), Deceleraiile tardi+e #$igura E% -" Deceleraii tar)ive asociate cu &strarea variabilitii btaie-cu- btaie 4cestea sunt (e)iate )e c'e(orece&torii arteriali +n 'i&o*ia u-oar "ub o AO< )e 6=- <;((2g c'erece&torii sunt sti(ulai )eclan-/n) refle* sti(ularea alfa a)renergic ce con)uce la 'i&ertensiune, iar aceasta ati(ulea barorece&torii ce (e)ia rs&unsul vagal Debutul )eceleraiilor tar)ive refle*e &rece)e ti&ic &ier)erea acceleraiilor 0" Deceleraii tar)ive neasociate cu variabilitate #un)e &ier)erea variabilitii nu este )ete(inat )e (e)ica(ente% Arin &rogresia 'i&o*iei, )eceleraiile )evin (ai a)/nci Ae (sur ce se )e volt aci)o a se bloc'ea refle*ele nervoase cerebrale -i )e&resia (iocar)ic )irect )eter(in )eceleraii u-oare Dac )e&resia (iocar)ic este suficient )e sever )eceleraiile tar)ive &ot li&si total In)iferent )e &rofun i(ea )eceleraiilor, toate )ecelaraiile tar)ive sunt &otenial +ngri5ortoare, Un &attern )e )eceleraii tar)ive &ersistente &este @; (inute este neasigurator #$igura E% -i necesit evaluarea ulterioar a &2-ului fetal,
Etiologie - Contraciile

uterine e*cesive #'i&ersti(ulare%, 'i&otensiune (atern sau 'i&o*e(ia

(atern - Re)ucerea sc'i(burilor &lacentare cu( ar fi +n )e or)inile 'i&ertensive, )iabet a'arat cu cetoaci)o , restricie )e cre-tere fetal in utero, )ecolarea &re(atur )e &lacent nor(al inserat, sarcina &relungit

6C

Figura 7. Aattern neasigurator al )eceleraiilor tar)ice cu &strarea variabilitii btaie-cu-btaie, De notat )ebutul -i revenirea la rit(ul )e ba )u& ce contracia a +ncetat, 4 )oua contracie uterin se asocia cu o )eceleraie tar)iv (ic -i subtil,

Figura 8" Deceleraii tar)ive cu &ier)erea variabilitii, Are int un &attern +ngri5ortor -i na-terea este i(e)iat in)icat Deceleraiile +ariabile- se caracteri ea &rin as&ectul, )urata -i intensitatea variabile . ele re&re int o sc)ere brusc a frecvenei cor)ului fetal, cu o fa variabil )e revenire la rit(ul )e ba , 4u for(a literelor T U U, T 9 U sau T B U -i &ot varia +n ti(&, fr a avea relaie cu contracia uterin, "unt cele (ai frecvente )eceleraii ce a&ar +n travaliu, a&r/n) )u& ru&erea &re(atur a (e(branelor -i sc)erii lic'i)ului a(niotic,
Etiologie i fiziopatologie

"unt (e)iate vagal &rin c'e(o- -i barorece&tori, Aresiunea &e cor)onul o(bilical )eter(in iniial oclu ia venei o(bilicale, ceea ce )eter(in &rin refle* barorece&tor i(aginea )e acceleraie #i(aginea )e T u(eri U a )eceleraiei% -i in)ic un rs&uns nor(al, 6=

Aresiunea crescut &e cor)onul o(bilical )eter(in oclu ie venoas -i arterial, ceea ce )eter(in )eceleraie cu sc)ere abru&t a frecvenei car)iace, iar +n final +n fa a )e ce)are a co(&resiei &e cor)on e*ist o revenire abru&t la nivelul )e ba , care &oate ur(at )e o nou acceleraie sau i(agine )e Tu(eriU #$igura ?%, 2i&ertensiunea -i sc)erea &resiunii arteriale a o*igenului secun)are oclu iei co(&lete a cor)onului )eter(in )eceleraie Deceleraii variabile &ot a&are +n con)iiile co(&resiei craniului fetal secun)are activrii vagale -i o)at cu (i-crile ftului &re(atur

Figura 9" Deceleraii variabile cu acceleraii &re -i &ost )eceleraie #i(agine )e u(eri!%, $recvena cor)ului fetal este 6=;- 6>; b&( -i variabilitatea btaie-cu- btaie este &strat, Deceleraiile variabile &ot fi clasificate +n ra&ort cu &rofun i(ea -i )urata ca: - u-oare- c/n) sc)erea este &este :; b&( -i )urata este sub @; secun)e. - (o)erate- c/n) &rofun i(ea este +ntre E; -i :; b&( -i )urata este +ntre @; -i >; secun)e - severe- c/n) &rofun i(ea este sub E; b&( -i )urata &este >; secun)e Deceleraiile variabilele &ure nu se asocia )e obicei cu &rognostic infaust, )ar variabilele &ersistente, ca -i cele ati&ice sunt (ai frecvent asociate cu aci)o fetal -i cu scoruri 4&gar (ici, fiin) )eci neasiguratoare, In 3abelul E sunt listate se(nele asociate )eceleraiilor variabile ce in)ic 'i&o*e(ie #$igurile 6; -i 66%, In 3abelul : sunt &re entate )eceleraiile variabile ati&ice +n ra&ort cu frecvena a&ariiei la na-tere a scorului 4&gar X E, Deceleraiile +ariabile asociate cu pierderea +ariabilitii btaie- cu 5 btaie se coreleaz cu acidoza fetal (i reprezint un pattern ,ngri)ortor" !abel 3. Semne neasiguratoare ale deceleraiilor variabile ce indic hipo ia
Cre$terea se#eritii deceleraiilor (ebut tardi# $i re#enire !radat , pierderea ima!inii de)umeri) la *nre!istrarea bcf + acceleraie discret,$tears sau -tras) dup o deceleraie se#er (Fi!ura .) Tahicardie neexplicat /ariabilitate slttoare (ecelaraii tardi#e sau re#enire tardi# la ritmul de baz (Fi!ura 01) /ariabilitate redus

6>

Figura -:- Deceleraie variabil sever cu &relungire, cu &strarea variabilitii' !abel 4. !ecelaraiile variabile atipice. In ordinea frecvenei apariiei patternului lor
oate reprezenta totalitatea ocluziilor cordonului ombilical ierderea acceleraiei primare2 34 risc de Ap!ar mic (5 3) la 6 minute ierderea acceleraiei secundare 2 074 risc de Ap!ar mic (5 3) la 6 minute 014 risc de Ap!ar mic la 6 minute 014 risc de Ap!ar mic la 6 minute

(eceleraii #ariabile cu component hipoxic (compresia cordonului cu scderea oxi!enrii spaiului inter#ilos) Cunoscute ca prelun!ite sau 8 trase 9' :e crede c se datoreaz rspunsului baroceptorilor la hipotensiunea tranzitorie ce apare dup ocluzia cordonului ot reprezenta *ntreruperea re#enirii la ritmul de baz a unei decelaraii #ariabile printr;o secundar #ariabil sau o deceleraie tardi# ierderea #ariabilitii *n cadrul #ariabilei (Hipoxie u$oar) oate reprezenta o #ariant de re#enire lent cu *ntreruperea *ntoarcerii la ritmul de baz

0<4 risc de Ap!ar mic la 6 minute <<4 risc de Ap!ar mic la 6 minute 34 risc de Ap!ar mic la 6 minute

6E

Figura --- Deceleraii tar)ive legate )e contracii bige(inate. variabilitate btaie-cu- btaie este &strat, De notat c &atternul )e contracii &relungite cu tonus uterin crescut +ntre &ea8-urile contraciilor )eter(in 'i&ersti(ulare -i insuficien utero-&lacentar, "e i(&une trata(entul 'i&ersti(ulrii uterine, 4cest &attern al )eceleraiei &oate fi inter&retat -i ca )eceleraie variabil cu revenire tar)iv la rit(ul )e ba , ba at &e )ebutul &recoce al )eceleraiei +n relaie cu contraciile uterine, &re ena unei acceleraii anterior )e )eceleraie #i(agine )e T u(eri U% -i sc)erea relativ ascuit a )eceleraiei, Oricu( )ecelaraiile tar)ive -i )eceleraiile variabile cu revenire tar)iv au aceea-i se(nificaie clinic -i re&re int &atternuri neasiguratoare, 4cest traseu re&re int &robabil co(&resia cor)onului -i insuficien utero- &lacentar, Deceleraii prelungite- sunt cele ce )urea &este >;-?; secun)e, sunt )ificil )e clasificat +n ter(eni )e fi io&atologie, )eoarece se observ +ntr-o (ultitu)ine )e situaii, ce con)uc la co(&resia cor)onului o(bilical, )intre care < (ai frecvente: fie &relungirea unor )eceleraii variabile, fie a&ariia brutal- ocult sau franc a &rolabrii )e cor)on !iagnosticul suferinei fetale intrapartum. MeGers R #6?E<% a observat c sunt necesare &este <; )eceleraii tar)ive &entru a re)uce scorul 4&gar. &rin folosirea ca &unct final a aci)o ei &rofun)e in)use &rin 'i&o*ie, FoY H4 #6?E<% a ra&ortat c (o)ificrile cor)ului fetal care se corelea cu starea ftului la na-tere sunt ulti(ele < ore ale travaliului -i (ai (ult acele < ore +n care a&ar )eceleraii la (ai (ult )e @=I )intre contracii. $leisc'er 4 #6?:<% a artat c )eceleraiile trebuie s )ure e 6<;- 6C; (inute &entru a )eter(ina o cre-tere se(nificativ a aci)o ei, Deceleraiile tar)ive severe ce a&ar cu inter(iten -i )e scurt )urat au &uin i(&act asu&ra strii ftului, "e a&recia c au &rognostic asocierea )ecelaraiilor variabile asociate cu ano(alii ale rit(ului )e ba #fie ta'icar)ie, fie bra)icar)ie% -i &ier)erea variabilitii )ec/t )eceleraiile variabile fr ano(alii ale rit(ului )e ba , /aloarea monitorizrii electronice fetale intrapartum" &eneficii riscuri" Atitudinea actual intrapartum 7eneficiile (onitori rii electronice fetale #M0$% sunt re)ucerea suferinei fetale )in cau a 'i&o*iei -i aci)o ei (etabolice, re)ucerea convulsiilor &ostnatale, )ar e*ist -i un 6:

risc )e re ultate fals &ositive co(&arativ cu auscultaia inter(itent, c/n) se reali ea la sarcini cu risc re)us, situaii +n care M0$ a crescut inci)ena o&eraiilor ce ariene -i a a&licaiilor )e force&s, "e cre-te riscul infeciei scal&ului fetal -i a &erforaiei uterine c/n) se folose-te cateter sau toco(etru intrauterin, "e relev c &rin M0$ )e rutin cre-te inci)ena )e&istrii aci)o ei fetale, care este -i (ai sever co(&arativ cu auscultaia inter(itent #&2X E,6= . ?EI vs @EI, 9int ileous 4M, 6??=%, "e relev c M0$ nici nu &revine -i nici nu re)uce severitatea aci)o ei fetale, Cu toate aceste beneficii, )atorit costurilor crescute, M0$ este +n &ri(ul r/n) in)icat sarcinilor cu risc crescut -i (ai &uin celor cu risc re)us #U,", Areventive "ervices 3as8 $orce, 6??E: Gui)e to clinical &reventive services%, Cu toate acestea se continu (onitori area fetal electronic +n (ai toate centrele (e)icale )e rang +nalt: +n "U4 Centrul Jaional )e "tatistic Me)ical #6??6% a artat c )in 6;;; )e na-teri la E== s-a efectuat (onitori are electronic, M0$ este un fel )e babGsitter!, )ar (ult (ai ieftin co(&arativ cu situaia +n care fiecrei &arturiente +i este necesar o (oa- &entru auscultaia inter(itent intra&artu(, "e -tie c le rile creierului fetal a&ar anterior travaliului -i c +n absena unui eveni(ent acut intra&artu( nu(ai o (ic &arte )intre fei &ot suferi )e 'i&o*ie intra&artu(, Mare &arte )in aciunile noastre sunt orientate ctre ace-ti co&ii, 4no(aliile cor)ului fetal sunt )estul )e frecvent +nt/lnite +n travaliu, Fa aceste )iscuii se a)aug unele )is&ute cu &rivire la (o)ul )iferit )e inter&retare a traseelor +nregistrate -i fa&tul c unele )intre (o)ificri c'iar )ac nu sunt &ericuloase, ele generea an*ietate &entru (e)ici -i &arturiente . &entru aceste (otive se reco(an) o atitu)ine (ai raional a (onitori rii fetale, "e reco(an) : 3estare la intrarea +n sala )e na-teri, la )ebutul travaliului #testul )e a)(isie +n travaliu, )escris &ri(a )at )e Inge(arsson I, 4rul8u(aran ", 6?:>% &entru a i)entifica ca urile cu risc +n travaliu -i le e*clu)e &e cele ce nu necesit (onitori are continu #raiunea acestei atitu)ini este a&recierea abilitii feilor )e a su&orta stresul funcional al contraciilor uterine )in &erioa)a )e )ebut a travaliului%, Dac car)iotocogra(a #C3G% este reactiv, riscul 'i&o*iei fetale )in alt (otiv )ec/t un eveni(ent acut este (ic &entru ur(toarele ore ale travaliului, *n absena unui e+eniment acut din desf(urarea tra+aliului testul de reacti+itate a cordului fetal pe C!; la intrare ,n sala de na(teri este un instrument util pentru screeningul predicti+ al bun strii ftului intrauterin (i pentru a aprecia riscul redus al tra+aliului" Dac testul )e a)(isie este reactiv, o 'i&o*ie ce se )e volt gra)at &oate fi sus&ectat )ac cre-te nu frecvena cor)ului fetal la auscultaie, 4ci)e(ia fetal este un eveni(ent ce se )e volt lent )e la )ebutul sc'i(brilor frecvenei cor)ului fetal, Fe iunile cerebrale fetale a&ar nu(ai )u& ce ftul este e*&us la 'i&o*ie +n)elungat -i &rofun), Intr-o 'i&o*ie ce se )e volt tre&tat, &atternurile anor(ale trebuie s )ure e 6<;- 6C; (inute anterior cre-terii se(nificative a aci)o ei, In aceste con)iii este u-or s se foloseasc M0$ &entru a +nregistra cor)ul fetal, )ar acest fa&t nu a)uce un &rognostic (ai bun, $olosirea ei )e rutin se face (ai ales +n unitile aglo(erate un)e gri5a fiecrei &aciente )e un singur ca)ru (e)ical nu este &osibil, Aractica )efensiv +n Obstetric este co(un -i este unul )intre (otivele &entru folosirea )e rutin a M0$ c'iar +n sarcinile cu risc re)us. +n (o(entul )e fa sunt &uine 6?

stu)ii controlate ran)o(i ate &entru a trage conclu ia )ac M0$ este benefic +n sarcina cu risc re)us,

&" Determinarea echilibrului acido-bazic prin msurri din scalpul fetal intrapartum (metoda Saling2
Fa )ilataia )e < c(, cu (e(brane ru&te, )u& ce s-a +ntro)us +n canalul cervical un en)osco& ilu(inat, se a&lic &e scal& un )is&o itiv s&ecial care face o &uncie la <(( a)/nci(e cu o la( s&ecial -i )u& a&licarea unui gel siliconat se &relevea &rin ca&ilaritate -i gravitaional, cu un tub ca&ilar 'e&arinat )e <;; Zl &/n la [ )in tub #;,< (l% s/nge &entru )eter(inri 4stru&: &2, &O <, &CO<, ba e e*ces, Du& "aling, valorile &2-ului +n travaliu sunt: - la )ebut : &2 QE,<=- E,Co - la (i5locul )ilataiei : &2Q E,<;- E,C; - +n e*&ul ie : &2Q E,6= -E,C; In)icaiile &entru recoltarea )in scal& sunt : - ta'icar)iile &este 6>; b&( - bra)icar)ia sub 6;; b&( - )eceleraiile tar)ive - )eceleraiile variabile severe fr variabilitate btaie Lcu-btaie - lic'i) a(niotic (econial gros, &iure )e (a re, ce cre-te cantitativ Inter&retarea valorilor &2-ului -i stabilirea atitu)inii (e)icale : - )ac &2 este P E,<= valoarea este asiguratoare -i travaliul se observ +n continuare - )ac &2 este E,<;- E,<= se re&et )eter(inarea &este @; (inute - )ac &2 este D E,<; se re&et )eter(inarea i(e)iat, (a(a fiin) transferat +n sala )e o&eraii &entru a fi o&erat )ac valoarea se re&et, iar )ac &2 X E,<; cu variabilitate absent sau cu )eceleraii tar)ive sau &relungite sau )ac nu se &oate face )eter(inarea &2 )in scal& se reco(an) ter(inarea na-terii

!ratamentul suferinei fetale

"e )iscut tera&ia suferinei fetale )in sarcin -i )in travaliu, sau a for(elor cronic -i acut, Pre+enirea suferinei fetale este unul )in cele (ai i(&ortante -i (ai a(biioase )e i)erate ale obstetricii (o)erne, care &resu&une : 6, "elecionarea ca urilor cu risc )e suferin fetal <, 3rata(entul etiologic al cau ei ce &oate )eter(ina suferina fetal @, De&istarea &recoce a sufeinei fetale &rin 3J" re&etat la E ile sau c/n) este ca ul, &rin 3"C, )ac 3J" este nereactiv. )ac trata(entul etiologic este ineficient e*tragerea ftului +nainte ca le iunile cerebrale s se instale e, "e &oate su&ra&une +n anu(ite as&ecte cu trata(entul suferinei fetale cronice A" !ratamentul suferinei fetale cronice are +n ve)ere : -2 !ratamentul etiologic 02 !ratamentul suferinei fetale propriu-zise a) Creterea fluxului sanguin uterin &rin. - )ecubit lateral st/ng - re)ucerea contractiilor uterine &entru li(itarea 'i&o*iei

<;

- corectarea )eficitelor vole(ice -i tensionale, cu gri5a )e a nu sc)ea brusc valorile 34 +n con)iiile 234 b) Ameliorarea fluxului sanguin ombilical &rin : - cre-terea flu*ului sanguin uterin -sc'i(barea &o iiei gravi)ei #+n con)iiile lateroci)enei, &rocubitusului%, ri)icarea craniului )e la str/(toarea su&erioar c) Creterea aportului de oxigen : - o*igen (a(ei &e (asc . - gluco @@I 12 $'tragerea ftului . )ac J"3 este nereactiv, 3"C &o itiv -i )ac v/rsta sarcinii &er(ite, O&eraia ce arian este )e ales in con)iiile 234 in)us )e sarcin, )iabet a'arat, i oi(uni are, oligo'i)ra(nios, sarcin &relungit biologic, 'i&otrofie fetal &" !ratamentul suferinei fetale acute 1) Managementul decelaraiilor tardive. Manevrele )e (ai 5os sunt +n &ri(ul r/n) )estinate a(eliorrii )eceleraiilor tar)ive T refle*e U Decubit lateral st/ng 4)(inistrarea )e o*igen (a(ei 6;;I &rin (asc etan- O&rirea ocitocinei Corecia 'i&otensiunii arteriale 2i)ratare &arenteral : gluco =I, ser fi iologic, gluco @@I, vita(ine : 76, 7>, C=;; Corecia 'i&ersti(ulrii L )ac este &re ent, &rin a)(inistrarea unui betasi(&atico(etic #terbutalina ;,<=(g subcutanat% Dac )ecelaraiile &ersist &este @; (inute +n ciu)a trata(entului )e (ai sus a&licat, se reco(an) )eter(inarea &2-ului )in scal&ul fetal : &2 R E,<= este asigurator, &2 +ntre <,<;-<,<= necesit re&etarea anali ei +n @; (inute na-tere )ac &2 XE,<; sau variabilitate (ini( a rit(ului )e ba cu )eceleraii tar)ive sau )eceleraii &relungite sau )ac nu se &ot face )eter(inri ale &2-ului )in scal& #FoY H4, 6???% 2) Managementul deceleraiilor variabile "c'i(barea &o iiei &arturientei +n &o iia +n care bcf se a(en)ea , &o iia 3ren)elenburg &oate fi favorabil &entru c ri)ic &re entaia O&rirea ocitocinei Controlul &rin e*a(en vaginal )ac nu e*ist &rocubit, lateroci)en, &rola&s )e cor)on sau )ac nu este i(inent na-terea 4)(inistrarea (a(ei )e o*igen 6;;I &rin (asc etan- Consi)erarea a(nioinfu iei Deci ia ter(inrii na-terii &rin o&eraie ce arian trebuie luat )u& ce s-a tentat corectarea cau ei )eclan-atoare &ibliografie
-" American <eart Association - Ae)iatric a)vance) life su&&ort: ?, 6-6;, 6??C 0" &enson %C Shubec= F Deutschberger >- $etal 'eart rate as a &re)ictor of fetal )istress: a re&ort fro( t'e collaborative &ro5ect, Obstet\ GGnecol: @<: =<?, 6?>:

<6

1" Di;uiseppi C- Intra&artu( electronic fetal (onitoring, Guide to Clin Prev ervices. 3" Di%enzo ;"C" et al - 3'e role of Do&&ler tec'nologG in t'e evaluation of fetal 'G&o*ia, !arl" #um $ev% Hun1Hul 6??<:<?, <=?-<>E 4" F*;? - Gui)elines for t'e use of fetal (onitoring, &nt. ' G"naecol (bstet 6?:E. <=:6=?-6>E, 6" Fleisher A Schulman < >agani @ et al - 3'e )evelo&(ent of fetal aci)osis in t'e &resence of an abnor(al fetal 'eart rate tracing, I, 3'e average for gestational age fetus, Am ' (bstet G"necol 6?:<:6CC:== 7" Freeman %oger ;arite !homas- 0ffects of 2G&o*ia an) 4s&'G*ia on t'e $etus an) JeYborn, in $etal 2eart Rate Monitoring, Billia(s \ Bil8ins, 7alti(ore, 6?:6 8" ;agnon % Campbell A <unse C Patric= >- Aatterns of 'u(an fetal 'eart rate accelerations fro( <> Yee8s to ter(, Am ' (bstet G"necol: 6?:E "e&. 6=E #@%:EC@-:, 9" <obel C> - Intra&artu( clinical assess(ent of fetal )istress, Am ' (bstet G"necol,:6. 66; #@%: @@>-C<. Hun 6?E6 -:" Arebs <& Petres %$ Dunn B>- Intra&artu( fetal 'eart rate (onitoring, 4tG&ical variable )ecelerations, Am ' (bstet G"necol) 6?:@ $eb 6: 6C= #@%:<?E-@;=, --" Be+eno A> Cunningham F; @elson S et al - 4 &ros&ective co(&arison of selective an) universal electronic fetal (onitoring in @C,??= &regnancies, * !ng ' Med)6?:>: @6=: >6=-6? -0" BoC >"A" et al, - Fi(itations in t'e clinical &re)iction of intra&artu( fetal 'G&o*ia, Am ' (bstet G"necol% Mar 6??=: 6E<, :;6-:;C -1" BoC >A /ictory % Derric= $>- Are)ictive value of electronic fetal (onitoring for intra&artu( fetal as&'G*ia Yit' (etabolic aci)osis, (bstet G"necol% 6??? $eb. ?@#<%:<:=-?6 -3" #iyaza=i FS @e+arez F- "aline a(nioinfusion for relief of re&etitive variable )ecelerations: a &ros&ective ran)o(i e) stu)G, Am ' (bstet G"necol 6?:=.6=@: @;6-@;> -4" @ational *nstitute of Child <ealth and <uman De+elopment %esearch Planning -0lectronic fetal 'eart rate (onitoring: researc' gui)elines for inter&retation, Bor8s'o&, Am ' (bstet G"necol . 6EE #>%:6@:=-?;. Dec 6??E -6" Sinha A Arul=umaran S- Is 3'ere a Alace for 0lectronic $etal Monitoring in FoY Ris8 AregnancG] Academic +nit% $erb" Cit" General #ospital% $erb"% +nited ,ingdom% CM0 -7" !ha=er S& Stroup DF Peterson <&- 0fficacG an) safetG of intra&artu( electronic fetal (onitoring: an u&)ate, (bstet G"necol :6??=: :>: >6@-<; -8" D"S" Pre+enti+e Ser+ices !as= Force, Gui)e to clinical &reventive services, <) e), 7alti(ore: Billia(s \ Bil8ins, 6??>: C@@-C<, -9" /intzileous A# @ochimson D> Antsa=lis A et al - Co(&arison of intra&artu( electronic fetal 'eart rate (onitoring versus inter(ittent auscultation in )etecting fetal aci)e(ia at birt', Am ' (bstet G"necol :6??=: 6E@:6;<6-C, 0:" /intzileos A# @ochimson D> ;uzman $% et al -Intra&artu( electronic fetal 'eart rate (onitoring versus inter(ittent auscultation: a (eta-analGsis, (bstet G"necol: :=:6C?-==, 6??=

<<