LAPORAN KASUS DM tipe II dengan Intake Sulit

Oleh : Theresia Puspita Sari Nim : 112012146

Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana/ RSUD Tarakan Jakarta, April 2013

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Nama Mahasiswa NIM

: :

Theresia Puspita Sari 11-2012-146

Tanda Tangan

........................ Dr. Pembimbing : dr.Nuniek. SpPD

IDENTITAS PASIEN

Nama Usia Agama Suku Status pernikahan Alamat Pekerjaan

: Tn. Surtaka : 57 tahun : Islam : Betawi : Menikah : JLG, Gang I Karang Anyar RT/RW 12/ 07 No 21. : Pedagang daging

Masuk RSUD TARAKAN : 7 Mei 2013 No RM Pembiayaan : 01121296 : KJS

I.

RIWAYAT MEDIS Anamesis : Alloanamesis dengan isteri pasien Keluhan utama : Sesak yang memberat sejak 1 hari SMRS Riwayat Penyakit Sekarang : 2

1 bulan SMRS os sudah tidak mau makan, minum masih mau. Os sudah mulai tampak lemas. 1 minggu SMRS lemas semakin memberat, muntah lebih dari 3 kali,diare disangkal, batuk berdahak, dahak berwarna kuning. 1 hari SMRS pasien tampak sesak dan lemas yang memberat sehingga dibawah ke IGD RSUD Tarakan. Riwayat penyakit Jantung disangkal, Hipertensi disangkal, penyakit DM disangkal, TBC disangkal. Riwayat penyakit yang sama belum pernah.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat penyakit paru, jantung disangkal Riwayat penyakit lambung, hati, ginjal disangkal. Riwayat penyakit DM disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak didapatkan riwayat penyakit DM, jantung, Hipertensi, paru, lambung,ginjal pada keluarga. Riwayat Kebiasaan Sosial dan Ekonomi : Pasien menikah Saat ini pasien tinggal dengan istri dan 7 orang anaknya Kebiasaan merokok atau minum alkohol (-) tattoo (-), IVDU (-) Riwayat transfusi darah (-) Pembiyayaan rumah sakit : dengan menggunakan KJS

Riwayat Pengobatan : II. Pasien baru pertama kali berobat di tarakan dan belum pernah berobat ke tempat lain.

ANAMESIS SISTEM Pasien keadaanya semakin memburuk, karena kesulitan dalam intake makanan, lemas yang memberat,. Penglihatan : Gangguan penglihatan (-) Pendengaran : Gangguan pendengaran (-) Kardiovaskuler : Tidak terdapat keluhan nyeri dada kanan dan kiri Paru-paru : Terdapat sesak napas, Batuk ada, tetapi tidak terus menerus. Pencernaan : Tidak terdapat keluhan gangguan menelan. Napsu makan pasien menurun. Tidak mau makan. 3

Saluran kemih : terdapat keluhan nyeri saat berkemih, warna urin kuning tidak ada darah.

Hematologi : Tidak terdapat keluhan cepat timbul lebam di kulit. Tidak ada muntah darah atau BAB berdarah.

Metabolik- endokrin : Tidak didapatkan keluhan sering haus, sering lapar atau sering buang air kecil.

Neurologi : Tidak didapatkan keluhan kelemahan, wajah asimetris, bicara tidak pelo. Kulit : Kulit pasien kering.

III. -

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : tampak sakit berat Kesadaran : kompos mentis TD : 110/80 mmHg, FN : 86 kali/menit, regular, isi cukup, FP : 22 kali/menit S: 370C BB : 45,5 kg, TB : 157 cm, IMT : 18,45 kg/m2 (Kurus) BBR : 45,5/157-100X 100% : 79% (kurus) BB idaman (Broca) : 57 kg Status Gizi: 79%= Berat Badan kurang Kulit : : turgor kulit menurun, ptekie/purpura/ekimosis (-), kulit kering. Mata : konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor, refleks cahaya normal Mulut : lidah tampat selaput putih, mukosa kering, oral hygiene buruk (caries dentis (+) Leher : kelenjar tiroid tidak teraba membesar, tidak terdapat massa,KGB tidak membesar Tekanan vena jugularis : 5-2 cmH2O Paru Inspeksi Palpasi Perkusi : simetris saat statis maupun dinamis : fremitus kiri = kanan : sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi: suara napas vesikuler +/ , ronkhi -/-, wheezing -/Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat.

Palpasi kiri Perkusi

: Teraba ictus cordis pada ICS V, 2 cm medial dari garis midclavicula

: Batas kanan : Sela iga IV, garis sternal kanan, batas kiri : Sela iga

V, 2 cm medial garis midclavicula kiri, batas atas atas : sela iga III, garis sternal kiri, batas pinggang jantung : sela iga III, garis midclavicula kiri, batas bawah jantung sela iga IV, garis midclavicula kiri. Auskultasi Abdomen Inspeksi medusa (-) Palpasi : dinding abdomen supel , hepar dan limpa tidak teraba, nyeri tekan : cekung, hiperpigmentasi kulit abdomen, vena colateral (-), caput : BJ I- II reguler, cepat, Murmur (-), gallop (-)

area hipokondria kanan dan suprapubik, Perkusi Auskultasi Ekstremitas: o Kekuatan motorik 3333/ 3333 3333 /3333 o Refleks fisiologis: Refleks achilles + / + Refleks Patella + / + Refleks biseps + / + : shifting dullness -, undulasi : bising usus normal

o Refleks patologis - / o Kedua kaki teraba hangat o Pulsasi arteri dorsalis pedis kiri dan kanan baik o Pulsasi arteri tibialis posterior kiri dan kanan baik o Pulsasi arteri poplitea kiri dan kanan baik o Sensorik : dalam batas normal o Edema : pitting edema tungkai kaki -/KGB sumabdibula, supraklavikula, aksila : tidak membesar.

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Hematologi

7/5-2013 8/5-2013 10/5-2013 20/5-2013 23/524/5-

2013 Hb Ht Eri leuko Trombo 11,2 32,8 3,67 4800 159000 11,3 33,4 3,83 3800 193000 11,7 34,9 3,91 4700 123000 11,4 34,1 3,69 9600 145000 8,9 27,8 3,02 5400 329000

2013 8,8 26,4 2,83 4200 23600

Gula Darah
7/52013 Gula Darah 411 Sewaktu Aceton darah 1,9 7/52013` 376 8/52013 100 10/52013 225 16/52013 221 18/052013 299 20/52013 23/52013

294/289 301/23

Imunoserologi HbA1c : 6,3 %

Glukosa rata-rata 3 bulan terakhir 134 mg/dl Fungsi Liver

7/5-2013 AST (SGOT) ALT (SGPT) 83 40 18/5-2013 76 93

Fungsi Ginjal
7-5/2013 Ureum Kreatinin Bilirubin Total Bilirubin Direk Protein Total Albumin Globulin 34 0,65 18/5-2013 39 0,63 1,40 0,66 4,64 2,09 2,55 20/5-2013 19 0,66

Elektrolit
7/52013 Natrium (Na) 128 8/52013 130 10/52013 131 16/52013 131 18/52013 131 20/52013 128/131 22/52013 129 23/5- 24/52013 154 2013 127

Kalium (K) Clorida (Cl)

3,7

3,6

3,2

3,4

4,1

4,1/3,9

4,1

4,4

3,7

82

96

96

97

93

92

Analisa Gas Darah

7/05-2013 pH PCO2 PO2 SO2 BE-ecf BE-b SBC HCO3 TCO2 A A-aDO2 a/A O2 ct PO2/Fl Temperatur 7,536 21,2 68,3 94,9 -4,8 -1,4 23,1 18,0 18,6 123,2 53,9 0,6 21,4 25,5 37,0 8/05-2013 7,551 23,8 68,9 94,9 -1,5 1,1 25,3 21,1 21,8 119,8 50,90 0,6 19,53 25,5 38,5 10/05-2013 7,541 24,6 134,0 98,5 -1,4 0,9 25,2 21,5 22,3 119,4 1,1 19,9 36,2

Rontgen Thoraks: Kesan : Cor : CTR < 50% Pulmo : Infiltrat pada kedua lapang paru pada suprahiler, perihiler dan paracardial dan fibrosis pada sinus paru sinistra dan dextra. USG Kesan : Chronic liver disease Cysta ginjal kiri Nephrocalsinosis bilateral Cystitis

EKG : Sinus Rithm, QRS rate 115 X/menit, Aksis normal, QRS < 0,12 s, PR interval normal, Q patologis di aVL , T inverted di V1, V2, LVH/RBBB/LBBB (-)

V.

RESUME Pria 57 , 1 bulan SMRS os sudah tidak mau makan, minum masih mau. 1 minggu SMRS lemas semakin memberat, muntah lebih dari 3 kali, batuk berdahak. 1 hari SMRS pasien tampak sesak dan lemas yang memberat sehingga dibawah ke IGD RSUD Tarakan. Pemeriksaan Fisik: Keadaan umum: tampak sakit berat, Kesadaran : somnolen apstis. TD : 110/80 mmHg, FN : 86 kali/menit, regular, isi cukup, FP : 22 kali/menit S: 370C, paru : vesikuler +/ , Wheezing -/-, rhonki-/-, Jantung : Buny J1J2 reguler, murmur-, gallop-, turgor kulit menurun, nyeri tekan area hipokondria kanan dan suprapubik, Kekuatan motorik 3333/ 333, 3333 /3333. Pemeriksaan penunjang : Hb : 8,9 g/dl, Ht 27,8 %, Eritrosit : 3,02 juta/ ul. GDS : 301 mg/dl, 23 mg/dl, HbA1c : 6,3 %, SGOT : 76, SGPT : 93, Albumin : 2,09 g/dl. Rontgen : Cor : CTR < 50%. Pulmo : Infiltrat inhomogen pada kedua lapang paru pada suprahiler, perihiler dan paracardial dan fibrosis pada sinus paru sinistra dan dextra.USG: Chronic liver disease, Cysta ginjal kiri, Nephrocalsinosis bilateral dan cystitis. EKG : Sinus Rithm, QRS rate 115 X/menit, Aksis normal, QRS < 0,12 s, PR interval normal, Q patologis di aVL , T inverted di V1, V2, LVH/RBBB/LBBB (-)

VI.

DAFTAR MASALAH 1. Intake Sulit dengan Dehidrasi Sedang 2. Hipoglikemia pada Diabetes Melitus Tipe II 3. Sistitis 4. TB paru dengan infeksi sekunder 5. CAD 6. Anemia

VII.

PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA Tanggal 24 Mei 2013 1. Intake Sulit dengan Dehidrasi S : Sejak 1 bulan SMRS os menolak makan, sekarang mau makan bubur saring seperempat porsi, minum sedikit 200 ml/hari, lemas, menolak pemasangan NGT. Sudah mau bicara. 8

: Ku : Tampak sakit sedang, Kesadaran : Compos mentis TD : 110/80 mmHg, FN : 86 kali/menit, regular, isi cukup, FP : 22 kali/menit S: 370C. PF : turgor kulit menurun, mukosa lidah kering. Kekuatan motorik 3333/ 333, 3333 /3333 . PP : Hb : 8,9 g/dl. Ht : 27,8 g/dl, Eritrosit : 3,02, GDS : 328 g/dl/ 23 mg/dl, HbA1c: 6,3 %, SGOT : 76, SGPT : 93 , Albumin : 2,09 g/dl

A P

: Intake sulit pada DM tipe II + Dehidrasi sedang + Hipoalbuminemia : Rencana diagnostik: - Pemeriksaan GDS, GDKH, HbA1c - Pemeriksaan DPL/hari - Pemeriksaan Elektrolit - Pemasangan NGT Rencana Pengobatan : NS 0,9% : Futrolit : Valamin/ 8 jam Diet DM Perhitungan Kebutuhan Gizi DM (Berdasarkan Perkeni) Kebuhan Basal : 57 X 30 kalori : 1710 Koreksi Penyesuaian Umur > 40 tahun Aktifitas ringan BB kurang Stress metabolik : 85 kalori : 171 kalori 342 kalori : 342 kalori

Total Kebutuhan = 1710 kalori-85 kalori+ 171 kalori+ 342 kalori+342 kalori = 2480 kalori Distribusi makanan Karbohidrat : 2480 kalori X 60% /4= 372 gram karbohidrat dibutuhkan Protein dibutuhkan Lemak dibutuhkan : 2480 kalori X 20%/9 = 55, 11 gram lemak : 2480 kaloriX 15%/4 = 124 gram protein

Makanan dibagi dalam 3 porsi besar untuk makan pagi 20%, makan siang 30%, makan malam 25% serta 2-3 porsi ringan (1015%) diantara makan besar. - Albumin 20% 100 ml 3 flash Rencana Edukasi : Memberikan penjelasan kepada Os dan keluarga tentang pentingnya intake makanan dan minuman. 2. Hipoglikemia pada DM tipe II S O : lemas, puasa sebelum USG : Ku : Tampak sakit sedang, Kesadaran : Compos mentis TD : 110/80 mmHg, FN : 86 kali/menit, regular, isi cukup, FP : 22 kali/menit S: 370C. PF : turgor kulit menurun, mukosa lidah kering. Kekuatan motorik 3333/ 333, 3333 /3333 PP : Hb : 8,9 g/dl. Ht : 27,8 g/dl, Eritrosit : 3,02, GDS : 328 g/dl/ 23 mg/dl, HbA1c: 6,3 %. A P : Hipoglikemia pada DM tipe II ec intake sulit dan pemberian insulin : Rencana diagnostik - Pemasangan NGT - Pemeriksaan GDS dan HbA1c ulang - Pemeriksaan GDKH -Pemeriksaan ulang SGOT, SGPT, Ureum, kreatinin,

Mikroalbuminuria Rencana Pengobatan: Penghentian pemberian insulin humulin R atau lantus sementara Injeksi 3 flash glukosa 40% 25 ml infus martos (maltosa 10%)/glukosa 10% Diet DM

Rencana Edukasi : Penjelasan tentang kondisi os kepada keluarga dan efek samping yang mungkin terjadi, dan sebaiknya pemasangan NGT 3. Sistitis S O : nyeri suprapubik, kencing sakit : Ku : Tampak sakit sedang, Kesadaran : Compos mentis 10

TD : 110/80 mmHg, FN : 86 kali/menit, regular, isi cukup, FP : 22 kali/menit S: 370C. PF : turgor kulit menurun, mukosa lidah kering. Kekuatan motorik 3333/ 333, 3333 /3333 PP : Hb : 8,9 g/dl. Ht : 27,8 g/dl, Eritrosit : 3,02, Leukosit : 4200, GDS : 328 g/dl/ 23 mg/dl, HbA1c: 6,3 %, USG : sistitis. A P : Sistitis : Rencana diagnostik : - Pemeriksan DPL/ hari - Pemeriksaan Urine lengkap - Punksi urine suprapubik, jika tidak dapat menampung kencing atau menolak pemasangan kateter. Rencana Pengobatan: - Flavoxate hidroklorida tab 3X200 mg po Rencana Edukasi : Edukasi keluarga dan os agar minum yang banyak supaya BAK yang banyak. 4. TBC dengan infeksi sekunder S : Kadang- kadang batuk dengan dahak kuning, lemas, demam, sesak, nyeri dada O : Ku : Tampak sakit sedang, Kesadaran : Compos mentis TD : 110/80 mmHg, FN : 86 kali/menit, regular, isi cukup, FP : 22 kali/menit S: 370C. PF : turgor kulit menurun, mukosa lidah kering. Kekuatan motorik 3333/ 333, 3333 /3333 . Paru : vesikuler +/ , ronkhi -/-, whezing -/-, Jantung: Bunyi J1J2 reguler, murmur (-), gallop (-). PP : Hb : 8,9 g/dl. Ht : 27,8 g/dl, Eritrosit : 3,02, GDS : 328 g/dl/ 23 mg/dl, HbA1c: 6,3 %, SGOT : 76, SGPT : 93 , Albumin : 2,09 g/dl. Rontgen Thorax : Cor : CTR < 50%. Pulmo : Infiltrat inhomogen pada kedua lapang paru pada suprahiler, perihiler dan paracardial dan fibrosis pada sinus paru sinistra dan dextra. A P : TB paru dengan Infeksi sekunder : Rencana diagnostik: Pemeriksaan sputum BTA 11

Pemeriksaan DPL/ hari Pemeriksaan SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin Pemeriksaan Rontgen Thoraks

Rencana Pengobatan O2 4 liter/menit. Rimpasin tab 1X 450 mg po INH tab 1X 300 mg po Pirazinamid tab 1x 1000 mg po Etambutol tab 1x 1000 mg po Meropenem vial 3x 500 mg IV Curcuma tab 3x 200 mg po Ambroxol tab 3x30 mg po Parasetamol tab 3x 500 mg po

Rencana Edukasi KIE kepada keluarga dan os tentang penyakitnya, pengobatan dan bagaimana penganan dan pencegahannya. 5. CAD S O : Kadang sesak, nyeri dada. : Ku : Tampak sakit sedang, Kesadaran : Compos mentis TD : 110/80 mmHg, FN : 86 kali/menit, regular, isi cukup, FP : 22 kali/menit S: 370C. PF : turgor kulit menurun, mukosa lidah kering. Kekuatan motorik 3333/ 333, 3333 /3333 . Paru : vesikuler +/ , ronkhi -/-, whezing -/-, Jantung: Bunyi J1J2 reguler, murmur (-), gallop (-). PP : Hb : 8,9 g/dl. Ht : 27,8 g/dl, Eritrosit : 3,02, GDS : 328 g/dl/ 23 mg/dl, HbA1c: 6,3 %, SGOT : 76, SGPT : 93 , Albumin : 2,09 g/dl Rontgen Thorax : Cor : CTR < 50%. Pulmo : Infiltrat inhomogen pada kedua lapang paru dan fibrosis pada sinus paru sinistra. EKG : , Q patologis di aVL , T inverted di V1, V2. A P : Iskemia septal pada CAD : Rencana diagnostik Pemeriksaan EKG ulang Pemeriksaan Enzim Jantung: CK, CKMB, Troponin I dan T Pemeriksaan elektrolit/hari 12

Rencana Pengobatan 6. Anemia S : Lemas, Napsu makan membaik (seperempat porsi), minum 200 ml, perdarahan (-) O : Ku : Tampak sakit sedang, Kesadaran : Compos mentis TD : 110/80 mmHg, FN : 86 kali/menit, regular, isi cukup, FP : 22 kali/menit S: 370C. PF : mata : konjungtiva anemis +/+, kuku anemis, turgor kulit menurun, mukosa lidah kering. Kekuatan motorik 3333/ 333, 3333 /3333 . PP : Hb : 8,9 g/dl. Ht : 27,8 g/dl, Eritrosit : 3,02, GDS : 328 g/dl/ 23 mg/dl, HbA1c: 6,3 %, SGOT : 76, SGPT : 93 , Albumin : 2,09 g/dl A P : Anemia : Rencana diagnostik: - Pemeriksan DPL/hari - Pemeriksaan Morfologi darah tepi, retikulosit dan index eritrosit. Rencana Pengobatan : Sulfas ferosus tab 3x200 mg po ISDN tab 3 X 5 mg PO.

Rencana Edukasi : - KIE kepada keluarga dan os untuk mau makan dan minum sesuai dengan kebutuhan gizi os. - Albumin 20% 100 ml 3 flash

Follow Up Tanggal 26 Mei 2013 1. Intake Sulit dengan Dehidrasi S O :: Ku : Tampak sakit sedang, Kesadaran : Compos mentis TD : 110/80 mmHg, FN : 84 kali/menit, regular, isi cukup, FP : 22 kali/menit S: 360C. PF : turgor kulit menurun, mukosa lidah kering. Kekuatan motorik 3333/ 333, 3333 /3333 .

13

PP : Hb : 8,9 g/dl. Ht : 27,8 g/dl, Eritrosit : 3,02, GDS : 106 mg/dl, HbA1c: 6,3 %, SGOT : 76, SGPT : 93 , Albumin : 2,09 g/dl A : Intake sulit pada DM tipe II dengan Dehidrasi sedang + Hipoalbuminemia perbaikan. P : Rencana diagnostik: - Teruskan Rencana Pengobatan : - Teruskan Rencana Edukasi : Teruskan

2. Hipoglikemia pada DM tipe II S O : lemas, puasa sebelum USG, sudah bisa bicara : Ku : Tampak sakit sedang, Kesadaran : Compos mentis apatis TD : 110/80 mmHg, FN : 84 kali/menit, regular, isi cukup, FP : 22 kali/menit S: 360C. PF : turgor kulit menurun, mukosa lidah kering. Kekuatan motorik 3333/ 333, 3333 /3333 PP : Hb : 8,9 g/dl. Ht : 27,8 g/dl, Eritrosit : 3,02, GDS : 106 mg/dl, HbA1c: 6,3 %, A : Hipoglikemia pada DM tipe II ec intake sulit dan pemberian insulin perbaikan P : Rencana diagnostik - Teruskan Rencana Pengobatan: Teruskan

Rencana Edukasi : 3. Sistitis S O : nyeri suprapubik, kencing sakit : Ku : Tampak sakit sedang, Kesadaran : Compos mentis TD : 110/80 mmHg, FN : 84 kali/menit, regular, isi cukup, FP : 22 kali/menit S: 360C. PF : turgor kulit menurun, mukosa lidah kering. Kekuatan motorik 3333/ 333, 3333 /3333 14 Teruskan

PP : Hb : 8,9 g/dl. Ht : 27,8 g/dl, Eritrosit : 3,02, GDS : 106 mg/dl, HbA1c: 6,3 %, USG : sistitis. A P : Sistitis : Rencana diagnostik : - Teruskan Rencana Pengobatan: Teruskan

Rencana Edukasi : Teruskan

4. TBC dengan infeksi sekunder S O :: Ku : Tampak sakit sedang, Kesadaran : Compos mentis TD : 110/80 mmHg, FN : 84 kali/menit, regular, isi cukup, FP : 22 kali/menit S: 360C. PF : turgor kulit menurun, mukosa lidah kering. Kekuatan motorik 3333/ 333, 3333 /3333 . Paru : vesikuler +/ , ronkhi -/-, whezing -/-, Jantung: Bunyi J1J2 reguler, murmur (-), gallop (-). PP : Hb : 8,9 g/dl. Ht : 27,8 g/dl, Eritrosit : 3,02, GDS : 106 mg/dl, HbA1c: 6,3 %, SGOT : 76, SGPT : 93 , Albumin : 2,09 g/dl. Rontgen Thorax : Cor : CTR < 50%. Pulmo : Infiltrat inhomogen pada kedua lapang paru pada suprahiler, perihiler dan paracardial dan fibrosis pada sinus paru sinistra dan dextra. A P : TB paru dengan infeksi sekunder : Rencana diagnostik: - Teruskan Rencana Pengobatan Teruskan

Rencana Edukasi Teruskan.

6. CAD S O :: Ku : Tampak sakit sedang, Kesadaran : Compos mentis

15

TD : 110/80 mmHg, FN : 84 kali/menit, regular, isi cukup, FP : 22 kali/menit S: 360C. PF : turgor kulit menurun, mukosa lidah kering. Kekuatan motorik 3333/ 333, 3333 /3333 . Paru : vesikuler +/ , ronkhi -/-, whezing -/-, Jantung: Bunyi J1J2 reguler, murmur (-), gallop (-). PP : Hb : 8,9 g/dl. Ht : 27,8 g/dl, Eritrosit : 3,02, GDS : 106 mg/dl, HbA1c: 6,3 %, SGOT : 76, SGPT : 93 , Albumin : 2,09 g/dl Rontgen Thorax : Cor : CTR < 50%. Pulmo : Infiltrat inhomogen pada kedua lapang paru dan fibrosis pada sinus paru sinistra. EKG : , Q patologis di aVL , T inverted di V1, V2. A P : Iskemia septal pada CAD : Rencana diagnostik - Teruskan Rencana Pengobatan 5. Anemia S : Lemas, Napsu makan membaik (seperempat porsi), ,minum 200 ml. Perdarahn (-). Sudah mau bicara O : Ku : Tampak sakit sedang, Kesadaran : Compos mentis TD : 110/80 mmHg, FN : 84 kali/menit, regular, isi cukup, FP : 22 kali/menit S: 360C. PF : mata : konjungtiva anemis +/+, kuku anemis, turgor kulit menurun, mukosa lidah kering. Kekuatan motorik 3333/ 333, 3333 /3333 . PP : Hb : 8,9 g/dl. Ht : 27,8 g/dl, Eritrosit : 3,02, GDS : 106 mg/dl, HbA1c: 6,3 %, SGOT : 76, SGPT : 93 , Albumin : 2,09 g/dl A P : Anemia : Rencana diagnostik: - Pemeriksan DPL/hari - Pemeriksaan Darah perifer. Rencana Pengobatan : Teruskan Teruskan

Rencana Edukasi : Teruskan 16

Rencana edukasi : Teruskan

PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : : : dubia dubia ad malam dubia ada malam

Lampiran Rontgen Thoraks

17

USG

18

EKG

19

20