Diskusi Kasus : Regional Anestesia; Spinal Anestesia pada Sectio Caesarea

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU ANESTESIOLOGI RSUD TARAKAN JAKARTA FAKULTAS KEDOKTERAAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA Periode: 11 November 2013 19 Januari 2014 Email : haniidzaida@yahoo.com

Nama Mahasiswa : Hani Idzaida binti Ab Razak Nim : 11.2012.218

Tanda Tangan

Dr. Pembimbing / Penguji: Dr. Nur Syamsiani, SpAn

.......................

PENDAHULUAN

Seperti diketahui oleh masyarakat bahwa setiap pasien yang akan menjalani tindakan invasif, seperti tindakan bedah akan menjalani prosedur anestesi. Obat untuk menghilangkan nyeri terbagi ke dalam 2 kelompok, yaitu analgetik dan anestesi. Analgetik adalah obat pereda nyeri tanpa disertai hilangnya perasaan secara total. Seseorang yang mengkonsumsi analgetik tetap berada dalam keadaan sadar. Analgetik tidak selalu menghilangkan seluruh rasa nyeri, tetapi selalu meringankan rasa nyeri. Beberapa jenis anestesi menyebabkan hilangnya kesadaran, sedangkan jenis yang lainnya hanya menghilangkan nyeri dari bagian tubuh tertentu dan pemakainya tetap sadar. Terdapat beberapa tipe anestesi, yang pertama anestesi total, yaitu hilangnya kesadaran secara total, anestesi lokal -, yaitu hilangnya rasa pada daerah tertentu yang diinginkan (pada sebagian kecil daerah tubuh), anestesi regional yaitu hilangnya rasa pada bagian yang lebih luas dari tubuh oleh blokade selektif pada jaringan spinal atau saraf yang berhubungan dengannya. Pembiusan lokal atau anestesi lokal adalah salah satu jenis anestesi yang hanya melumpuhkan sebagian tubuh manusia dan tanpa menyebabkan manusia kehilangan kesadaran. Obat bius jenis ini bila digunakan dalam operasi pembedahan, maka setelah selesai operasi tidak membuat lama waktu penyembuhan operasi.

Diskusi Kasus: Regional Anestesia (Hani Idzaida 11.2012.218)

STUDI KASUS I. IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Ny. P.A Umur : 39 tahun Jenis Kelamin: Perempuan Status Perkawinan : Menikah Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat: Panti Sosial Perlindungan Kebon Koyong, Tebet Barat Tanggal Pemeriksaan:21 November 2013 Tanggal Masuk RS: 20 November 2013 No RM : 01163271

II.

ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis pada Ny. P.A pada saat os masuk RS dan alloanamnesis oleh wakil petugas Panti Sosial Perlindungan. Keluhan utama: Os datang dengan keluar air-air sejak 4 jam SMRS disertai mules. Riwayat Penyakit Sekarang : Os datang melalui IGD, dengan rujukan dari PKM Kemayoran dengan G7P6A0, hamil 36 minggu dengan kehamilan ganda. Os menyatakan mules-mules yang semakin sering sejak 12 jam SMRS disertai keluarnya air dari kemaluan berwarna bening, tidak disertai darah dan tidak berbau sejak 4 jam SMRS. Os menyatakan ini merupakan kehamilan ke-7, dengan riwayat persalinan normal sebanyak 6 kali, tidak pernah keguguran. Os menyatakan semua anaknya sehat, tidak ada yang meninggal. Menurut os, os pernah di USG di RS Tarakan dengan hasil gemelli, hamil 36 minggu dengan oligohidramnion dan suspek BBLR. Os merupakan pasien di panti Sosial Perlindungan mengalami skizofrenia. Riwayat Penyakit Penyerta : Skizofrenia (+) DM (-)Hipertensi (-). Asma (-), Alergi (-) Habit : Tidak ada Riwayat Operasi Sebelumnya: Tidak pernah

Diskusi Kasus: Regional Anestesia (Hani Idzaida 11.2012.218)

III. PEMERIKSAAN FISIK 1. Pemeriksaan umum Keadaan umum Kesadaran Tanda-tanda vital : Tekanan darah : 120/90 mmHg Nadi Suhu : 100 x/menit : 36C : Tampak sakit ringan : Compos mentis

Frekuensi nafas : 18x/menit Kepala : Normocephali, rambut distribusi merata, warna hitam, tidak mudah rontok. Mata Leher Toraks Cor Pulmo Abdomen : conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) : Tidak terlihat benjolan, tidak ada pembesaran KGB : Simetris saat statis dan dinamis : BJ I dan BJ II reguler, gallop (-), murmur (-) : suara napas vesikuler +/+, wheezing (-), rhonki (-) : Buncit, bekas luka operasi (-) : supel, tidak ada nyeri tekan , bising usus (+), bunyi patologis (-) Ekstremitas : Akral hangat, nadi teraba kuat Edema Sensitibiltas + + + +

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM Tanggal 22/11/2013 Hematologi darah rutin Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Nilai 10,5 33,4 4,82 Nilai normal 12,0-16,0 36-46 4-5 Unit g/dl % Juta/ul

Diskusi Kasus: Regional Anestesia (Hani Idzaida 11.2012.218)

Leukosit Trombosit Hemostasis

12,500 160.000

4.100-10.900 140.000-440.000 Nilai normal <5 menit <15 menit Nilai normal <140

/ul /ul Unit menit menit Unit mg/dl

Pemeriksaan Nilai Masa perdarahan 130 Masa pembekuan 10 Kimia klinik Pemeriksaan Gula darah sewaktu V. STATUS FISIK ASA : Nilai 118

1, E = Pasien sehat organik, fisiologik, psikiatrik, biokimia, normal, Emergency

VI. DIAGNOSA KERJA G7P6A0 hamil 36 minggu, gemelli dengan oligohidramnion

VII. RENCANA TINDAKAN BEDAH Sectio caesaria (SC) dan Tubektomi

VIII. RENCANA TEKNIK ANESTESI Anestesi regional (spinal anestesi) IX. INTRA OPERASI Lama anestesi :09.45 - 10:45 Lama operasi : 09:50 - 10:45

Cara Pemberian Dilakukan tindakan anestetik lokal dengan menggunakan Lidocaine 40mg/2ml Tindakan anestesi spinal dilakukan pada L3-L4 dengan pasien pada posisi duduk. Digunakan bupivakain 15mg dan fentanyl 25 mcg. Pasien diberi oksigen 100% 2L/menit dengan nasal canule Obat berikut dimasukkan secara intravena: Ephedrine 25mg
4

Diskusi Kasus: Regional Anestesia (Hani Idzaida 11.2012.218)

Pitogin 20 IU Methergin 600 mcg Granisetron 3 mg Ketorolac 30 mg

Observasi tanda-tanda vital dan saturasi oksigen selama operasi.

Cairan Masuk: Ring As : 500 ml Hes 130 : 500 ml

Cairan Keluar Perdarahan kurang lebih 600 ml Urin kurang lebih 200 ml

X. POST OPERASI 1. Pasca bedah di ruang pulih sadar Keluhan pasien Pemeriksaan Fisik Kesadaran Respirasi Sirkulasi Warna kulit Aktivitas : Menggigil (+), mual (-), muntah (-), pusing (-), nyeri (+) : : 2 (sadar penuh) : 2 (dapat bernafas dalam) : 2 (Tekanan darah naik/turun berkisar 20%) : 2 (merah muda, capirally refill <3 detik) : 1 (2 anggota tubuh bergerak aktif/diperintah)

Terpasang cateter no 16, BAK spontan (+), urin warna kuning (+) Tekanan darah 130/80 mmHg, CRT <2dtk.

2. Terapi pasca bedah Infus Medikamentosa Ketorolac : Futrolit (dalam 24 jam) : :3x1 gr

Ondansetron :4mg

Diskusi Kasus: Regional Anestesia (Hani Idzaida 11.2012.218)

TINJAUAN PUSTAKA Anestesi Regional ; Anestesi Spinal

Definisi Anestesi regional adalah hambatan impuls nyeri suatu bagian tubuh sementara pada impuls saraf sensorik, sehingga impuls nyeri dari satu bagian tubuh diblokir untuk sementara (reversibel). Fungsi motorik dapat terpengaruh sebagian atau seluruhnya. Sedangkan pasien tetap sadar. Anestesi spinal ialah pemberian obat anestetik lokal ke dalam ruang subarackhnoid. Anestesi spinal adalah salah satu metode anestesi yang diinduksi dengan menyuntikkan sejumlah kecil obat anestesi lokal ke dalam cairan cerebro-spinal (CSF). Anestesi spinal/subaraknoid disebut juga sebagai analgesi/blok spinal intradural atau blok intratekal. Anestesi spinal dihasilkan bila kita menyuntikkan obat analgesik lokal ke dalam ruang subarachnoid di daerah antara vertebra L3-L4 atau L4-L5. Untuk mencapai cairan serebrospinal, maka jarum suntik akan menembus kulis subkutis Lig. Supraspinosum Lig. Interspinosum Lig. Flavum ruang epidural durameter ruang subarachnoid.

Gambar 1 : Lokasi anestesi spinal

Diskusi Kasus: Regional Anestesia (Hani Idzaida 11.2012.218)

Gambar 2 : Anatomi dan struktur vertebra

Hal hal yang mempengaruhi anestesi spinal ialah jenis obat, dosis obat yang digunakan, efek vasokonstriksi, berat jenis obat, posisi tubuh, tekanan intraabdomen, lengkung tulang belakang, operasi tulang belakang, usia pasien, obesitas, kehamilan, dan penyebaran obat. Pada penyuntikan intratekal, yang dipengaruhi dahulu ialah saraf simpatis dan parasimpatis, diikuti dengan saraf untuk rasa dingin, panas, raba, dan tekan dalam. Yang mengalami blokade terakhir yaitu serabut motoris, rasa getar (vibratory sense) dan proprioseptif. Blokade simpatis ditandai dengan adanya kenaikan suhu kulit tungkai bawah. Setelah anestesi selesai, pemulihan terjadi dengan urutan sebaliknya, yaitu fungsi motoris yang pertama kali akan pulih. Di dalam cairan serebrospinal, hidrolisis anestetik lokal berlangsung lambat. Sebagian besar anestetik lokal meninggalkan ruang subaraknoid melalui aliran darah vena sedangkan sebagian kecil melalui aliran getah bening. Lamanya anestesi tergantung dari kecepatan obat meninggalkan cairan serebrospinal.

Kelebihan atau manfaat tehnik anestesi regional ini adalah

Diskusi Kasus: Regional Anestesia (Hani Idzaida 11.2012.218)

Pasien tetap sadar sehingga jalan nafas serta sistem respirasi tetap paten dan aspirasi isi lambung tidak mungkin terjadi Pemulihan pasca operasi lancer,tanpa komplikasi atau dengan efek sedasi yang minimal Pengelolaan nyeri pascabedah karena blockade saraf yang dihasilkan dapat diperpanjang Blockade saraf yg terhasil efektif mencegah perubahan metabolic dan endokrin akibat pembedahan Mengurangi jumlah perdarahan Menurunkan angka komplikasi tromboemboli Mengurangi tempoh waktu rawat inap

Indikasi Anestesi regional: Bedah ekstremitas bawah Bedah panggul Tindakan sekitar rektum perineum Bedah obstetric-ginekologi Bedah urologi Bedah abdomen bawah Pada bedah abdomen atas dan bawah pediatric biasanya dikombinasikan dengan anesthesia umum ringan Kontra indikasi :
Tabel 1: Kontraindikasi absolut dan relative terhadap anestesi spinal

Absolut Pasien menolak Infeksi pada tempat suntikan Hipovolemia berat, syok Koagulapatia atau mendapat terapi koagulan Tekanan intracranial meningkat Fasilitas resusitasi minim Kurang pengalaman tanpa didampingi konsulen anestesi.

Relatif Infeksi sistemik Infeksi sekitar tempat suntikan Kelainan neurologis Kelainan psikis Bedah lama Penyakit jantung Hipovolemia ringan Nyeri punggung kronik

Diskusi Kasus: Regional Anestesia (Hani Idzaida 11.2012.218)

PERSIAPAN DAN PENILAIAN PRABEDAH Anamnesis Hal yang pertama harus dilakukan dalam persiapan pasien sebelum dilakukan tindakan anestesi adalah menanyakan identitas pasien dan mencocokan dengan data pasien mengenai hari dan bagian tubuh yang akan dioperas sebagai suatu langkah keselamatan paseni untuk menghindari kesalahan tindakan anestesi dan pembedahan. Riwayat tentang apakah pasien pernah mendapat anestesi sebelumnya sangatlah penting untuk mengetahui apakah ada hal-hal yang perlu mendapatkan perhatian khusus, misalnya alergi, mual-muntah, nyeri otot, gatal, atau sesak nafas pasca bedah, sehingga kita dapat merancang anestesi berikutnya dengan lebih baik. Selain itu harus ditanyakan juga riwayat penyakit sekarang dan dahulu, riwayat alergi, riwayat penyakit dalam keluarga, dan riwayat sosial seperti kebiasaan merokok, minum minuman beralkohol, kehamilan, dan obat-obatan.

Pemeriksaan fisik Bagian ini menitikberatkan pada sistem kardiovaskular dan pernafasan; sistem tubuh yang lain diperiksa bila ditemukan adanya masalah yang relevan dengan anesthesia pada anamnesis. Pada akhir pemeriksaan fisik, jalan nafas pasien dinilai untuk mengenali adanya potensi masalah. 1. Sistem kardiovaskular Periksa secara khusus adanya tanda-tanda seperti aritmia, gagal jantung, hipertensi, penyakit katup jantung, penyakit vascular perifer, Selain itu, penting juga untuk melakukan pemeriksaan vena perifer untuk mengidentifikasi setiap masalah yang berpotensi pada akses IV. 2. Sistem pernafasan Periksa secara khusus adanya tanda-tanda seperti gagal nafas, ganguan ventilasi, kolaps, konsolidasi, efusi pleura, suara nafas dan gangguan pernafasan. Jalan nafas semua pasien harus dinilai untuk mencoba memprediksi apakah pasien akan sulit diintubasi.

Observasi anatomi pasien, amati: Keterbatasan membuka mulut;

Diskusi Kasus: Regional Anestesia (Hani Idzaida 11.2012.218)

Mandibula yang mundur (receding mandible) Posisi, jumlah, dan kesehatan gigi; Ukuran lidah Pembengkakan jaringan lunak didepan leher; Deviasi laring atau trakea; Keterbatasan fleksi dan ekstensi vertebra servikalis.

Temuan salah satu dari hal tersebut mengindikasikan bahwa intubasi mungkin akan lebih sulit. Namun, harus diingat bahwa semua ini bersifat subjektif.

Pemeriksaan bedside sederhana Kriteria Mallampati pasien, duduk tegak, diminta untuk membuka mulut mereka dan menjulurkan lidah semaksimal mungkin. Gambaran struktur faring dicatat dan digolongkan sebagai kelas I-IV (gambar 3). Kelas III dan IV mengindikasikan intubasi sulit.

Gambar 3. Kriteria Mallampati

Jarak Tiromental pada kepala yang diekstensikan sejauh mungkin, diukur jarak antara puncak tulang pada dagu dan penonjolan tulang rawan tiroid. Jarak <7cm mengisyaratkan intubasi sulit.

Diskusi Kasus: Regional Anestesia (Hani Idzaida 11.2012.218)

10

Skor Wilson peningkatan berat badan, berkurangnya pergerakan kepala dan leher, berkurangnya pembukaan mulut, dan adanya mandibula yang mundur atau gigi tonggos merupakan predisposisi terjadinya peningkatan kesulitan intubasi

Tes Calder pasien diminta untuk memajukan mandibula sejauh mungkin. Incisivus bagian bawah akan terletak di depan (anterior) atau sejajar atau dibelakang (posterior) incisivus atas. Dua yang disebut terakhir mengindikasikan berkurangnya lapan pandang laringoskop.

Tidak satupun dari tes ini, sendiri atau gabungan, akan memprediksi semua kesulitan intubasi. Mallampati kelas III atau IV dengan jarak tiromental <7cm akan memprediksi 80% kesulitan intubasi. Apabila masalah sudah diantisipasi, anestesi harus direncakanan sesuai dengan temuannya. Apabila terbukti sulit diintubasi, hal ini harus dicatat di tempat yang jelas terlihat dalam catatan pasien dan pasien diberitahu.

3.

Sistem saraf Perlu dikenali adanya penyakit kronik sistem saraf pusat dan perifer, dan setiap tanda adanya gangguan sensorik atau motorik dicatat. Harus diingat bahwa beberapa kelainan akan mempengaruhi sistem kardiovaskular dan pernafasan; misalnya distrofia miotonika dan sklerosis multiple.

4.

Sistem muskuloskeletal Catat setiap keterbatasan pergerakan dan deformitas bila pasien memiliki kelainan jaringan ikat. Pasien yang mengidap penyakit rheumatoid kronik sangat sering mengalami pengurangan massa otot, neuropati perifer, dan keterlibatan paru. Vertebra servikalis dam sendi temporomandibular pasien perlu diperhatikan secara khusus.

ANESTESI SPINAL PADA SECTIO CAESAR Pada proses kehamilan normal, tubuh akan beradaptasi terhadap perubahan fisiologis yang terjadi. Perubahan fisiologis tersebut antara lain adanya peningkatan tekanan darah, volume darah, tekanan darah perifer. Pada proses kehamilan, darah mengalir sekitar 625 ml melalui plasenta per menit selama bulan terakhir kehamilan sehingga hal ini mengakibatkan terjadinya peningkatan cardiac output sekitar 30 ke 40 persen di atas normal pada minggu ke 27. Sementara

Diskusi Kasus: Regional Anestesia (Hani Idzaida 11.2012.218)

11

denyut nadi akan meningkat menjadi 10 kali/ menit. Volume darah meningkat sekitar 40 % pada kehamilan normal. Teknik anestesi pada umumnya dibagi atas teknik anestesi general dan anestesi regional. Anestesi general bekerja menekan aksis hipotalamus pituitari adrenal sedangkan anestesi regional berfungsi untuk menekan transmisi impuls nyeri dan menekan saraf otonom eferen ke adrenal.Umumnya pada tindakan seksio sesarea dilakukan teknik anestesi regional. Anestesi regional yang dilakukan pada pasien obstetri adalah dengan teknik blok paraservikal, blok epidural, blok sub arakhnoid, dan blok kaudal. Anestesi spinal (blok subarakhnoid) merupakan pilihan utama dalam tindakan seksio sesarea. Alasan pemilihan anestesi spinal karena rendahnya efek samping terhadap neonatus akan obat depresan, pengurangan risiko terjadinya aspirasi pulmonal pada maternal, kesadaran ibu akan lahirnya bayi, dan yang paling penting adalah pemberian opioid secara spinal dalam rangka penyembuhan nyeri pasca operasi. Namun, pemberian anestesi spinal sering diikuti oleh komplikasi tertentu. Komplikasi paling umum terjadi adalah hipotensi dimana dilaporkan pada literatur memiliki angka di atas 83%. Hipotensi tersebut terjadi dikarenakan adanya blokade saraf simpatis yang berakibat pada penurunan resistensi vaskular sistemik dan perifer sehingga terjadi penurunan curah jantung. Ada beberapa cara untuk mencegah terjadinya hipotensi pasca anestesi spinal yang telah diteliti, karena memiliki efek yang membahayakan pada neonatus ataupun maternal. Prosedur pergeseran uterin ke arah lateral merupakan salah satu prosedur tetap dalam mencegah hipotensi. Strategi lain adalah preload cairan intravena, kompresi pada kaki dan vasopressor profilaksis. Namun, sejauh ini tidak ada satu metode yang memberikan hasil yang memuaskan. Efedrin merupakan salah satu vasopressor yang paling umum digunakan.

Persiapan analgesia spinal Pada dasarnya persiapan untuk analgesia spinal seperti persiapan pada anastesia umum. Daerah sekitar tempat tusukan diteliti apakah akan menimbulkan kesulitan,misalnya ada kelainan anatomis tulang punggung atau pasien gemuk sekali sehingga tak teraba tonjolan prosesus spinosus. Selain itu perlu diperhatikan hal-hal di bawah ini: 1. Informed consent: Mendapatkan persetujuan pasien untuk di anestesi 2. Pemeriksaan fisik: Tidak dijumpai kelainan spesifik seperti kelainan tulang punggung

Diskusi Kasus: Regional Anestesia (Hani Idzaida 11.2012.218)

12

3. Pemeriksaan laboratorium anjuran: Hb,Ht, Leukosit, trombosit, waktu perdarahan, waktu pembekuan Teknik analgesia spinal Posisi duduk atau posisi tidur lateral dekubitus dengan tusukan pada garis tengah ialah posisi yang paling sering dikerjakan. Biasanya dikerjakan di atas meja operasi tanpa dipindah lagi dan hanya diperlukan sedikit perubahan posisi pasien. Perubahan posisi berlebihan dalam 30 menit pertama akan menyebabkan menyebarnya obat. 1. Setelah dimonitor,tidurkan pasien misalkan dalam posisi lateral dekubitus. Beri bantal kepala,selain enak untuk pasien juga supaya tulang belakang stabil. Buat pasien membungkuk maximal agar processus spinosus mudah teraba.Posisi lain adalah duduk. Duduk sedikit membungkuk dalam keadaan relaks,pasien tidak mengkakukan otot, dagu rapat ke dada dengan kaki lurus di atas meja operasi.

Gambar 4 : Posisi pasien pada saat anestesi spinal

2. Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua garis Krista iliaka,missal L2-L3, L3-L4, L4-L5. Tusukan pada L1-L2 atau diatasnya berisiko trauma terhadap medulla spinalis. 3. Sterilkan tempat tusukan dengan betadine atau alcohol. 4. Beri anastesi local pada tempat tusukan,misalnya dengan lidokain 1-2% 2-3ml 5. Cara tusukan median atau paramedian. Untuk jarum spinal besar 22G,23G,25G dapat langsung digunakan. Sedangkan untuk yang kecil 27G atau 29G dianjurkan

Diskusi Kasus: Regional Anestesia (Hani Idzaida 11.2012.218)

13

menggunakan penuntun jarum yaitu jarum suntik biasa semprit 10cc. tusukkan introduser sedalam kira-kira 2cm agak sedikit kearah sefal,kemudian masukkan jarum spinal berikut mandrinnya ke lubang jarum tersebut. Jika menggunakan jarum tajam (QuinckeBabcock) irisan jarum (bevel) harus sejajar dengan serat duramater, yaitu pada posisi tidur miring bevel mengarah ke atas atau ke bawah, untuk menghindari kebocoran likuor yang dapat berakibat timbulnya nyeri kepala pasca spinal. Setelah resensi menghilang, mandarin jarum spinal dicabut dan keluar likuor, pasang semprit berisi obat dan obar dapat dimasukkan pelan-pelan (0,5ml/detik) diselingi aspirasi sedikit, hanya untuk meyakinkan posisi jarum tetap baik. Kalau anda yakin ujung jarum spinal pada posisi yang benar dan likuor tidak keluar, putar arah jarum 90 biasanya likuor keluar. Untuk analgesia spinal kontinyu dapat dimasukan kateter.. 6. Posisi duduk sering dikerjakan untuk bedah perineal misalnya bedah hemoroid (wasir) dengan anestetik hiperbarik. Jarak kulit-ligamentum flavum dewasa 6cm. Tinggi blok analgesia spinal Faktor yang mempengaruhi: Volume obat analgetik local: makin besar makin tinggi daerah analgesia Konsentrasi obat: makin pekat makin tinggi batas daerah analgesia Barbotase: penyuntikan dan aspirasi berulang-ulang meninggikan batas daerah analgetik. Kecepatan: penyuntikan yang cepat menghasilkan batas analgesia yang tinggi. Kecepatan penyuntikan yang dianjurkan: 3 detik untuk 1 ml larutan. Maneuver valsava: mengejan meninggikan tekanan liquor serebrospinal dengan akibat batas analgesia bertambah tinggi. Tempat pungsi: pengaruhnya besar pada L4-5 obat hiperbarik cenderung berkumpul ke kaudal(saddle blok) pungsi L2-3 atau L3-4 obat cenderung menyebar ke cranial. Berat jenis larutan: hiperbarik , isobarik atau hipobarik Tekanan abdominal yang meningkat: dengan dosis yang sama didapat batas analgesia yang lebih tinggi. Waktu: setelah 15 menit dari saat penyuntikan,umumnya larutan analgetik sudah menetap sehingga batas analgesia tidak dapat lagi diubah dengan posisi pasien.

Diskusi Kasus: Regional Anestesia (Hani Idzaida 11.2012.218)

14

Obat-Obat Anestesi Spinal Bupivakain Bupivakain merupakan obat anestesi lokal dengan rumus bangun sebagai berikut : 1butyl-N-(2,6-dimethylphenyl)-piperidecarboxamide hydrochloride. Bupivakain adalah

derivat butil dari mepivakain yang kurang lebih tiga kali lebih kuat daripada asalnya. Obat ini bersifat long acting dan disintesa oleh BO af Ekenstem dan dipakai pertama kali pada tahun 196312. Secara komersial bupivakain tersedia dalam 5 mg/ml solutions. Dengan

kecenderungan yang lebih menghambat sensoris daripada motoris menyebabkan obat ini sering digunakan untuk analgesia selama persalinan dan pasca bedah16. Pada tahun-tahun terakhir, larutan bupivakain baik isobarik maupun hiperbarik telah banyak digunakan pada blok subrakhnoid untuk operasi abdominal bawah. Pemberian bupivakain isobarik, biasanya menggunakan konsentrasi 0,5%, volume 3-4 ml dan dosis total 15-20 mg, sedangkan bupivakain hiperbarik diberikan dengan konsentrasi 0,5%, volume 24ml dan total dosis 15-22,5 mg. Bupivakain dapat melewati sawar darah uri tetapi hanya dalam jumlah kecil. Bila diberikan dalam dosis ulangan, takifilaksis yang terjadi lebih ringan bila dibandingkan dengan lidokain. Salah satu sifat yang paling disukai dari bupivakain selain dari kerjanya yang panjang adalah sifat blockade motorisnya yang lemah. Toksisitasnya lebih kurang sama dengan tetrakain16. Bupivakain juga mempunyai lama kerja yang lebih panjang dari lignokain karena mempunyai kemampuan yang lebih besar untuk mengikat protein. Untuk menghilangkan nyeri pada persalinan, dosis sebesar 30 mg akan memberikan rasa bebas nyeri selama 2 jam disertai blokade motoris yang ringan. Analgesik paska bedah dapat berlangsung selama 4 jam atau lebih, sedangkan pemberian dengan tehnik anestesi kaudal akan memberikan efek analgesik selama 8 jam atau lebih. Pada dosis 0,25 0,375 % merupakan obat terpilih untuk obstetrik dan analgesik paska bedah. Konsentrasi yang lebih tinggi (0,5 0,75 %) digunakan untuk pembedahan. Konsentrasi infiltrasi 0,25 0.5 %, blok saraf tepi 0,25 0,5 %, epidural 0,5 0,75 %, spinal 0,5 %. Dosis maksimal pada pemberian tunggal adalah 175 mg. Dosis rata-ratanya 3 4 mg / kgBB. Fentanyl Fentanyl termasuk obat golongan analgesik narkotika. Analgesik narkotika digunakan sebagai penghilang nyeri. Dalam bentuk sediaan injeksi IM (intramuskular) Fentanyl

Diskusi Kasus: Regional Anestesia (Hani Idzaida 11.2012.218)

15

digunakan untuk menghilangkan sakit yang disebabkan kanker. Menghilangkan periode sakit pada kanker adalah dengan menghilangkan rasa sakit secara menyeluruh dengan obat untuk mengontrol rasa sakit yang persisten/menetap. Obat Fentanyl digunakan hanya untuk pasien yang siap menggunakan analgesik narkotika. Fentanyl bekerja di dalam sistem saraf pusat untuk menghilangkan rasa sakit. Beberapa efek samping juga disebabkan oleh aksinya di dalam sistem syaraf pusat. Pada pemakaian yang lama dapat menyebabkan ketergantungan tetapi tidak sering terjadi bila pemakaiannya sesuai dengan aturan. Ketergantungan biasa terjadi jika pengobatan dihentikan secara mendadak. Sehingga untuk mencegah efek samping tersebut perlu dilakukan penurunan dosis secara bertahap dengan periode tertentu sebelum pengobatan dihentikan. Aksi sinergis dari fentanyl dan anestesi lokal di blok neuraxial pusat (CNB) meningkatkan kualitas analgesia intraoperatif dan juga memperpanjang analgesia pascaoperasi. Durasi biasa pada efek analgesik adalah 30 sampai 60 menit setelah dosis tunggal intravena sampai 100 mcg (0,1 mg). Dosis injeksi Fentanyl 12,5 g menghasilkan efek puncak, dengan dosis yang lebih rendah tidak memiliki efek apapun dan dosis tinggi meningkatkan kejadian efek samping.

Komplikasi anestesia spinal Komplikasi analgesia spinal dibagi menjadi komplikasi dini dan komplikasi delayed. Komplikasi berupa gangguan pada sirkulasi,respirasi dan gastrointestinal. Komplikasi sirkulasi: Hipotensi terjadi karena vasodilatasi, akibat blok simpatis, makin tinggi blok makin berat hipotensi. Pencegahan hipotensi dilakukan dengan memberikan infuse cairan kristaloid(NaCl,Ringer laktat) secara cepat sebanyak 10-15ml/kgbb dlm 10 menit segera setelah penyuntikan anesthesia spinal. Bila dengan cairan infuse cepat tersebut masih terjadi hipotensi harus diobati dengan vasopressor seperti efedrin intravena sebanyak 25mg diulang setiap 3-4 menit sampai mencapai tekanan darah yang dikehendaki. Bradikardia dapat terjadi karena aliran darah balik berkurang atau karena blok simpatis,dapat diatasi dengan sulfas atropine 1/8-1/4 mg IV. Komplikasi respirasi: 1. Analisa gas darah cukup memuaskan pada blok spinal tinggi,bila fungsi paru-paru normal.

Diskusi Kasus: Regional Anestesia (Hani Idzaida 11.2012.218)

16

2. Penderita PPOM atau COPD merupakan kontra indikasi untuk blok spinal tinggi. 3. Apnoe dapat disebabkan karena blok spinal yang terlalu tinggi atau karena hipotensi berat dan iskemia medulla. 4. Kesulitan bicara,batuk kering yang persisten,sesak nafas,merupakan tanda-tanda tidak adekuatnya pernafasan yang perlu segera ditangani dengan pernafasan buatan. Komplikasi gastrointestinal: Nausea dan muntah karena hipotensi,hipoksia,tonus parasimpatis berlebihan,pemakaian obat narkotik,reflek karena traksi pada traktus gastrointestinal serta komplikasi delayed,pusing kepala pasca pungsi lumbalmerupakan nyeri kepala dengan cirri khasterasa lebih berat pada perubahan posisi dari tidur ke posisi tegak. Mulai terasa pada 24-48jam pasca pungsi lumbal,dengan kekerapan yang bervariasi. Pada orang tua lebih jarang dan pada kehamilan meningkat. Retentio urine: Fungsi kandung kencing merupakan bagian yang fungsinya kembali paling akhir pada analgesia spinal, umumnya berlangsung selama 24 jam. Kerusakan saraf permanen merupakan komplikasi yang sangat jarang terjadi.

Pencegahan: 1. 2. 3. Pakailah jarum lumbal yang lebih halus Posisi jarum lumbal dengan bevel sejajar serat duramater Hidrasi adekuat,minum/infuse 3L selama 3 hari

Pengobatan: 1. Posisi berbaring terlentang minimal 24 jam,kepala tidak boleh diangkat, boleh miring kanan kiri. 2. 3. 4. Hidrasi adekuat Hindari mengejan Bila cara diatas tidak berhasil berikan epidural blood patch yakni penyuntikan darah pasien sendiri 5-10ml ke dalam ruang epidural.

Diskusi Kasus: Regional Anestesia (Hani Idzaida 11.2012.218)

17

Anastetik local untuk analgesia spinal Berat jenis cairan cerebrospinalis pada 37 derajat celcius adalah 1.003-1.008. Anastetik local dengan berat jenis sama dengan css disebut isobaric. Anastetik local dengan berat jenis lebih besar dari css disebut hiperbarik. Anastetik local dengan berat jenis lebih kecil dari css disebut hipobarik. Anastetik local yang sering digunakan adalah jenis hiperbarik diperoleh dengan mencampur anastetik local dengan dextrose. Untuk jenis hipobarik biasanya digunakan tetrakain diperoleh dengan mencampur dengan air injeksi.

Anestetik local yang paling sering digunakan: Lidokaine(xylobain,lignokain) 2%: berat jenis 1.006, sifat isobaric, dosis 20-100mg (25ml) Lidokaine(xylobain,lignokaine) 5% dalam dextrose 7.5%: berat jenis 1.003, sifat hyperbaric, dose 20-50mg(1-2ml) Bupivakaine(markaine) 0.5% dlm air: berat jenis 1.005, sifat isobaric, dosis 5-20mg Bupivakaine(markaine) 0.5% dlm dextrose 8.25%: berat jenis 1.027, sifat hiperbarik, dosis 5-15mg(1-3ml) Penyebaran anastetik local tergantung:
Tabel 2: Faktor yang mempengaruhi penyebaran anestetik lokal

Faktor Utama a. berat jenis anestetik local(barisitas) b. posisi pasien c. Dosis dan volume anestetik local

Faktor Tambahan a. Ketinggian suntikan b. Kecepatan suntikan/barbotase c. Ukuran jarum d. Keadaan fisik pasien e. Tekanan intra abdominal

Lama kerja anestetik local tergantung: 1. 2. 3. 4. Jenis anestesi local Besarnya dosis Ada tidaknya vasokonstriktor Besarnya penyebaran anestetik local

Diskusi Kasus: Regional Anestesia (Hani Idzaida 11.2012.218)

18

Komplikasi tindakan Hipotensi berat: Akibat blok simpatis terjadi venous pooling. Pada dewasa dicegah dengan memberikan infus cairan elektrolit 1000 ml atau koloid 500 ml sebelum tindakan. Bradikardia: Dapat terjadi tanpa disertai hipotensi atau hipoksia,terjadi akibat blok sampai T-2 Hipoventilasi: Akibat paralisis saraf frenikus atau hipoperfusi pusat kendali nafas Trauma pembuluh saraf Trauma saraf Mual-muntah Gangguan pendengaran Blok spinal tinggi atau spinal total

Komplikasi pasca tindakan Nyeri tempat suntikan Nyeri punggung Nyeri kepala karena kebocoran likuor Retensio urine Meningitis

Diskusi Kasus: Regional Anestesia (Hani Idzaida 11.2012.218)

19

DAFTAR PUSTAKA 1. Latief SA, Suryadi KA, Dachlan MR. Petunjuk Praktis Anestesiologi. Edisi 2. Jakarta: Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2002. 2. William H.E, Michael T.B, Davison J.K, Kenneth L.H, Carl Rosow et al. Clinical anesthesia of the Massachusetts General Hospital 6th edition: Lippicott Williams and Wilkins: 2002 3. Zunilda D.S, Elysabeth. Anestetik umum. Dalam Farmakologi dan terapi edisi 5: Departemen Farmakologi Dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2007. 4. Ronald DM, Manuel CP. Basics of anesthesia. 6th edition. Philadelphia: Elsevier; 2011. 5. G Edward M, Maged SM, Michael JM. Clinical anaesthesiology. 4th edition. USA: McGraw-Hill; 2006.p.187-9.

Diskusi Kasus: Regional Anestesia (Hani Idzaida 11.2012.218)

20