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REVISIN

R e v. Soc. Esp. Dolor 5: 214-223, 1998

Esguince cervical. Caractersticas generales y aspectos mdico legales

F.J. Robaina Padrn

Robaina Padrn FJ. Cervical whiplash. General fea t u r es and medicolegal aspects. Rev Soc Esp Dolor 1998; 5: 214-223.

As for medical, physiotherapeutic, and interventionist m e a s u res, the studies consulted recommend rapid re m o b i l ization, restriction of the use of the cervical collar to a few days, and interventions consisting only in facet block under radiological control and, sometimes, epidural block with s t e roids, which can limit the development of late cervical whiplash syndrome. 1998 Sociedad Espaola del Dolor. Published by Aran Ediciones S.A. Key words: Cervical whiplash. Medical-legal aspects. Associated disorders. Late cervical whiplash.

SUMMARY
Cervical whiplash is an increasingly common pain disorder in daily life because of the rise in the number of injuries produced by traffic accidents. The specialist in the diagnosis and treatment of chronic pain often must confront, on the one hand, a complex situation for determining the patients true pain and abnormalities associated with cervical whiplash and, on the other hand, pressure from patients, insurance companies, and legal medicine. The sequelae originated by cervical whiplash in Spain are underestimated or poorly correlated in the Spanish Law for Ordinance and Supervision of private insurance companies. For instance post-traumatic cervical myelopathy, which has severe functional consequences for some patients, is not mentioned in this law. A variety of clinical syndromes associated with whiplash injuries have been described for many years, but sometimes do not receive enough attention because in some situations they may be more important than the cervical sequelae per se. Radiological, neuroradiological. and e l e c t rophysiological studies traditionally have been used to evaluate different syndromes, in most cases without much effectiveness. New high resolution infrared teletherm ography and quantitative sensorial studies may eventually shed light on the mechanisms of production of the pain and paresthesias re f e r red by these patients.

RESUMEN
El esguince cervical constituye una patologa dolorosa cada vez ms frecuente en la vida diaria debido al aumento progresivo de la siniestralidad por accidentes de trfico. Con frecuencia, el especialista en el diagnstico y tratamiento del dolor crnico, tiene que enfrentarse por un lado a situaciones complejas a la hora de objetivar las existencia real del dolor y las alteraciones asociadas al esguince cervical que manifiestan los pacientes y, por otro lado, a la presin pericial que ejercen sobre nosotros los propios pacientes, sus mutuas aseguradoras y la medicina forense. Existe una infravaloracin o falta de correlacin de las secuelas originadas como consecuencia de un esguince cervical en nuestro pas despus de consultar la Ley de Ordenacin y Supervisin de los Seguros privados. Como muestra, sealaremos que la mielopata cervical postraumtica, de graves consecuencias funcionales para algunos pacientes, no se menciona en dicha ley. Existe una gran variedad de sndromes clnicos asociados al esguince cervical que se han descrito desde hace muchos aos, pero que en ocasiones no se les presta la suficiente atencin, ya que en algunas situaciones pueden re p resentar mayores secuelas que las propiamente cervicales. Los estudios radiolgicos, neurorradiolgicos y electrofisiolgicos han sido tradicionalmente empleados en la valoracin de los distintos sndromes sin gran efectividad en la mayora de los casos. Los nuevos estudios de teleterm ografa infrarroja de alta resolucin y los estudios sensoriales cuantitativos pueden aportar en el futuro nuevas luces sob re el mecanismo de produccin del dolor y las pare s t e s i a s referidas por estos pacientes. En relacin al tratamiento mdico, fisioteraputico e in56

Jefe del Servicio de Neurociruga. Responsable de la Unidad Multidisciplinaria dos. Tratamiento del Dolor Cronico No Neoplsico, Neurociruga Funcional y Estereotctica. Hospital Universitario Nuestra Seora del Pino. Facultad de Ciencias Mdicas y de la Salud. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Recibido: 2 0-V-9 7 . Aceptado: 2 5-I X-9 7 .

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tervencionista, los estudios consultados abogan por una rpida removilizacin, se restringe el uso del collarn cervical a pocos das y, en el aspecto intervencionista, nicamente los bloqueos facetarios con control radiolgico y ocasionalmente los bloqueos epidurales con esteroides, pueden aportar algn beneficio para limitar el desarrollo de un snd rome de esguince cervical tardo. 1998 Sociedad Espaola del Dolor. Published by Aran Ediciones S.A. Palabras clave: Esguince cervical. Aspectos mdico-legales. Alteraciones asociadas. Esguince cervical tard o .

NDICE 1. INTRODUCCIN 2. DEFINICIN 3. SINTO M ATO L O G A 4. CARACTERSTICAS DEL DOLOR CERV I C A L 4.1. Parestesias 5. N U E VA CLASIFICACIN DEL E S G U I N C E C E RV I C A L 6. T R ATA M I E N TO 7. FA C TORES PRONSTICOS, SOCIODEMOGRFICOS Y E C O N M I C O S

1. INTRODUCCIN En los tiempos actuales la patologa dolorosa crnica de origen traumtico ha aumentado de una forma considerable y cualquiera de nosotros miembros de la SED y/o de la IASP nos tenemos que enfrentar con mayor frecuencia a la valoracin y/o tratamiento de sndromes dolorosos crnicos como es el esguince cervical, el cual ha cobrado una importancia extrema en los ambientes mdicos legales debido a las incapacidades laborales generadas, y a las indemnizaciones econmicas que se barajan en esto casos. A la hora de las valoraciones periciales que realizamos como tcnicos en la materia y tras la emisin del correspondiente informe, nos vemos acosados por varias partes; por un lado, el paciente y su sintomatologa subjetiva, por otro lado, la compaa de seguros y su cuadro mdico que quieren datos objetivos; los abogados de los pacientes y los de las mutuas de accidentes y, finalmente, por el propio juez,
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en caso de que el procedimiento se dirima en los juzgados, ya que l tambin desea generalmente datos objetivos en los que basarse antes de emitir la sentencia y cuantificar la indemnizacin correspondiente. Generalmente tendemos a focalizarnos en los aspectos puramente cervicales del esguince y, como veremos, existen una gran variedad de sndromes o sntomas asociados al esguince cervical que pueden pasar totalmente desapercibidos para los mdicos y que en muchas ocasiones son ms importantes que los propios sntomas cervicales. Como especialistas en la valoracin y tratamiento del dolor crnico, al igual que ocurre con el dolor oncolgico, el sntoma dolor no es exclusivamente el nico que debe ser tratado, sino que tambin debemos conocer y tratar los sntomas asociados al dolor en el esguince cervical. Desde el punto de vista epidemiolgico no existen datos uniformes en los distintos paises y el nuestro no iba a ser una excepcin. As, extrapolaremos los datos de otros estudios como el publicado en la Revista Pain en 1994 por Barnsley y cols (1). Segn estos autores, la p revalencia del esguince cervical no ha podido ser determinada. No obstante existen datos que sugieren que el 20% de los accidentados de trfico presentan sntomas cervicales. La i n c i d e n cia de sntomas por esguince cer v i c a l es de 3,8/1.000 habitantes, aumentando al 14,5/1.000 en mujeres trabajadoras. Si se analizan los datos derivados de Suiza, Noruega, Australia, Nueva Zelanda y USA, se puede llegar a la siguiente conclusin: La incidencia de problemas graves derivados de un esguince cervical por accidente de trfico es del 1/1.000. En relacin a la p revalencia de sntomas crnicos, siguiendo a los mismos autores, sta es del 1% con dolor moderado y del 0,4% con dolor severo. La c ronicidad de los sntomas tambin ha sido extensamente estudiada. As, al ao del accidente el 62% de los pacientes sigue presentando sntomas, el 20% tiene sntomas por los que reclama legalmente y el 8% presenta sntomas severos. Finalmente, destacar que el entre el 14-42% de los pacientes con esguince cervical desarrollarn dolor crnico y que, aproximadamente, el 10% tendr sntomas persistentes y dolor severo indefinidamente. El estudio de la incidencia y prevalencia del esguince cervical y sus consecuencias no deben extraerse de la comparacin de las reclamaciones a las compaas de seguros de los distintos pases ya que los datos pueden estar alterados por distintos factores difcilmente controlables.

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2. DEFINICIN El esguince cervical es una de las consecuencias ms frecuentes de un accidente de trfico generalmente producido por alcance. Segn el estudio recientemente realizado por el Grupo de Quebec (2) sobre el esguince cervical y sus alteraciones asociadas, ste se define como: Mecanismo de acelera cin-deceleracin que transmite energa al cuello. Puede originarse por un impacto posterior o lateral al colisionar dos vehculos, pero puede tambin ori ginarse por zambullidas o maniobras anormales del cuello. El impacto puede originar lesiones seas o de los tejidos blandos que pueden dar lugar a dife rentes manifestaciones clnicas (Alteraciones aso ciadas al esguince cerv i c a l ) .

3. SINTOMATOLOGA Desde hace ya mucho aos se conocen una variedad de sndromes clnicos como consecuencia de un esguince cervical. Gay y Abbott en 1953 (3), describieron las caractersticas clnicas de stos. As, siguiendo a estos autores, existen cinco tipos de presentaciones clnicas: A. Radiculitis cervical que se presenta en el 70% de los casos manifestndose por dolor cervical irradiado a mandbula, hombros, regin anterior del trax y extremidades superiores en trayectos metamricos. Pueden existir anormalidades transitorias de los reflejos y/o sensibilidad. B. Contusiones cerebrales que se presentan en el 61% de los casos, caracterizadas por sntomas inicales de confusin, desorientacin temporoespacial y lentitud de respuesta. Posteriormente puede aparecer cefalea persistente, dificultad de concentracin y una gran variedad de sntomas de ansiedad, irritabilidad, insomnio y alteraciones de conducta. Pueden presentarse tambin alteraciones vasomotoras y vrtigo. C. En el 26% de lo casos se pueden producir hernias de disco cervicales. Quiz hoy en da, gracias a la resonancia nuclear magntica, se diagnostican porcentajes mayores. Los sntomas son similares a los del grupo de radiculitis cervical pero aadindose un grado mayor de espasmo muscular y limitacin de movimientos. En la exploracin neurolgica se detectan alteraciones motoras o sensitivas permanentes. D. Manifestaciones psiconeurticas que se presentan en el 52% de los pacientes. Se caracterizan por la existencia de una conducta ansiosa y tensin muscular progresiva, debidas desde el punto de vista psi-

quitrico a las circunstancias del accidente y al miedo al internamiento o a las repercusiones medico-legales del caso. Esta sintomatologa se va desarrollando progresivamente y no se detecta en las fases inciales. E. Lesiones lumbares asociadas que se presentan en el 30% de los casos. Se caracterizan por dolor lumbar y en extremidades inferiores, asocindose la posibilidad de la presencia de hernias discales a este nivel. En muchas ocasiones, las manifestaciones clnicas de un esguince cervical persisten en el tiempo constituyendo lo que Balla 1980 (4) describi como esguince cervical tardo (ECT). Se tratara de todo un grupo de sntomas que persisten ms de seis meses despus del accidente de trfico. En un estudio realizado sobre 300 casos, el ECT persista en el 88% al ao del accidente y en el 64% a los dos aos. La sintomatologa predominante en esta situacin consiste en cefalea persistente, nucalgia y rigidez cervical. Se puede presentar adems dolor en las extremidades superiores. Se asocian adems sntomas de ansiedad, irritabilidad, depresin y alteraciones del sueo. Un hallazgo epidemiolgico significativo fue descrito por Rutherford y cols 1985 (5), quienes observaron un aumento de la incidencia de esguinces cervicales despus de la obligatoriedad del uso del cinturn de seguridad en Gran Bretaa. Este hallazgo fue posteriormente corroborado por Deans y cols 1987 (6), sin que se pueda explicar apropiadamente. Segn La Rocca 1991 (7), la forma ms frecuente de presentacin del esguince cervical como consecuencia de un accidente de trfico es en forma de dolor a nivel cervical, interescapular y en el miembro s u p e r i o r, asocindose cefalea de localizacin fundamentalmente occipital. No obstante, es preciso destacar la posibilidad de la asociacin de otros sndromes asociados al esguince cervical. As, Rosa y cols 1984 (8), describieron un caso de parlisis de varios pares craneales, concretamente el VI, IX y XII (oculomotor externo, glosofarngeo e hipogloso). Debe destacarse tambin la asociacin no infrecuente de mielopata cervical postraumtica, caracterizada por un sndrome centromedular cervical que se presenta con relativa frecuencia sobre todo en pacientes con signos de espondilosis cervical previa (9). Actualmente, gracias al empleo sistemtico de la resonancia nuclear magntica es posible visualizar esta zona de lesin en el centro de la mdula cervical acompandose en algunas ocasiones de la formacin de cavidades siringomilicas. Debe destacarse en este punto la ausencia total de definicin y valoracin de estas dos graves secuelas neurolgicas en la
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ltima edicin de la Ley de Ordenacin y Super v i sin de los Seguros Privados ( 1 0 ) . La lesin de la articulacin temporomandibular tambin puede producirse como consecuencia de un esguince cervical (11). En el mecanismo de flexoextensin se produce un estiramiento de la cpsula de la articulacin entre el cndilo de la mandbula y la cavidad glenoidea en el hueso temporal. Despus del accidente, el espasmo muscular puede producir un aumento de la sintomatologa a dicho nivel. Una lesin muy grave que puede producirse por la hiperextensin del cuello es la perforacin del esfago originando una mediastinitis con sepsis (12). E1 mecanismo de produccin estara en relacin bien con una perforacin directa por un osteofito, o por el atrapamiento de la pared esofgica entre dos cuerpos vertebrales adyacentes durante la fase de flexin aguda del esguince cervical. Uno de lo sndromes postraumticos ms paradjicos y que retrasa la curacin de los pacientes lo constituye el descrito por Barr-Lieou. Segn Bland 1987 (13), se caracteriza por una constelacin de sntomas como cefalea occipital, vrtigo, ruido de oidos, afona y ronquera intermitente, fatigabilidad, alteraciones de termorregulacin y fenmenos disestsicos en los miembros superiores. Toda esta sintomatologa puede ser desencadenada y potenciada por lo cambios de temperatura, la humedad o el ruido ambiental. Frecuentemente se asocian molestias craneofaciales en forma de dolor y adormecimiento de extremidades, nuseas, vmitos y eventualmente diarrea. En la exploracin neurolgica exhaustiva es imposible detectar alteraciones salvo una posible ausencia del reflejo corneal. La causa fisiopatolgica segn este autor, residira en una hipertona del sistema simptico cervical por irritacin del troncus simpaticus entre C5 y D1. Se producira un vasoespasmo en todas aquellas arterias dependientes del mismo como son el plexo carotdeo extra e intracraneal, arterias maxilar externa, lingual, occipital, postauricular, temporal superficial y arteria maxilar interna. Su incidencia est cercana al 20% de los pacientes que han sufrido un esguince cervical y en el 40% de los que presentan espondilosis cervical (14). Recientemente Radanov y cols (15-18), han descrito una serie de alteraciones cognitivas en los pacientes que han sufrido lesiones por aceleracin del cuello. Empleando estudios fsicos y psicomtricos, los autores han descrito dos sndromes diferentes. El primero, denominado cervicoenceflico caracterizado por cefalea, cansancio, dificultad para concentrarse, alteraciones en la acomodacin visual y otras al59

teraciones visuales debidas a la intensidad de la luz. Existen adems alteraciones en la interpretacin de algunas seales acsticas. El segundo, denominado sndrome cervical inferior, caracterizado por dolor cervical y en los miembros superiores adems de alteraciones en la interpretacin de la informacin visual.

4. CARACTERSTICAS DEL DOLOR CERVICAL El dolor es generalmente percibido en la nuca, en forma de una sensacin profunda y punzante que sufre exacervaciones con el movimiento. Se asocia generalmente a rigidez o limitacin para los movimientos del cuello. Puede irradiarse a la cabeza, hombros, brazos y a la regin interescapular. En la literatura no existen estudios que diferencien el dolor cervical en la fase la fase crnica. El estudio del mismo generalmente se ha basado en diagnsticos por imagen como las radiografas simples dinmicas, la tomografa axial computarizada y la resonancia nuclear magntica. En muchas ocasiones ninguno de estos estudios aporta informacin referente a las causas del dolor cervical (1). La reciente aplicacin de la teletermografa infrarroja de alta resolucin en el campo de la valoracin del dolor postraumtico podra aportar nuevas informaciones respecto al mecanismo fisiopatolgico subyacente en el dolor cervical, manifestndose en forma de patrones sugestivos de lesiones neurognicas, bien por radiculopatas o por alteraciones del sistema nervioso simptico (19). Existe una altsima correlacin topogrfica entre la sintomatologa clnica y la existencia de alteraciones termogrficas (90-96%). Los equipos de termografa infrarroja ms utilizados actualmente emplean el efecto Peltier, por lo que no precisan nitrgeno lquido para su calibracin, lo que simplifica en gran medida la realizacin e interpretacin de la tcnica (Fig. 1).

4.1. Pare s t e s i a s Las sensaciones de hormigueos y adormecimiento en las manos suelen ser una constante en una gran mayora de pacientes que han sufrido un esguince cervical de cierta intensidad. Si existen alteraciones radiculares objetivas derivadas de la exploracin neurolgica o de los estudios neurorradiolgicos y neurofisiolgicos (ENG, EMG) la explicacin es clara. No obstante, en muchas ocasiones, todos los estu-

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dios son normales o aportan escasa informacin, por lo que la interpretacin de esta sintomatologa se hace difcil e incluso sospechosa de posible magnificacin o simulacin por el paciente. Recientemente se empieza a disponer de la tecnologa apropiada para la realizacin de estudios sensoriales cuantitativos (ESC), que permiten el estudio de las alteraciones de las fibras sensitivas finas de los nervios perifricos, detectndose estas alteraciones mucho antes de que se objetiven las lesiones en las fibras gruesas (C) que estudia la EMG (2023). Fundamentalmente existen dos sistemas para la realizacin del ESC; el de deteccin de un determinado nivel de corriente elctrica y el que analiza la percepcin de las variaciones trmicas tanto de calor como de fro. El mtodo ms extendido es el segundo, permitindonos explorar como ya se han descrito los tres tipos de fibras sensitivas de los nervios perifricos: A-beta, A-delta y la fibra C. Mediante este mtodo podemos descubrir situaciones de hiperestesia, alodina e hipoestesia no detectable con otros mtodos neurofisiolgicos como por ejemplo la electromiografa. EL ESC interpretado individualmente debe hacerse con precaucin ya que es un estudio psicofsico, por lo que debe valorarse en el contexto de la historia clnica, la sintomatologa y el resto de las pruebas complementarias (Fig. 2). La utilidad de los equipos de teletermografa infrarroja de alta resolucin y los diseados para la realizacin de los estudios sensoriales cuantitativos sern de gran utilidad en el futuro en el campo de las valoraciones periciales de los sndromes de dolor persistente, al margen de su gran utilidad en el campo de la monitorizacin de la efectividad de los tratamientos aplicados.

5. NUEVA CLASIFICACIN DEL ESGUINCE CERVICAL

Fig. 1. A: Termograma de la regin cervical en una paciente de 22 aos que sufri un accidente de trfico 3 meses antes de la exploracin termogrfica infrarroja. En el lado izquierdo del cuello se oberva un patrn hipotrmico. B: Termograma del MSD sin anaomalas C: Termograma del MSI donde se oberva un patrn de hipotrmia en el hombro y en la cara externa del antebrazo en relacin al lado homlogo del MSD. Sugiere un posible vasoespamo como consecuencia de una hiperactividad del simptico cervical, frecuente en los esguinces cervicales tardos.

En relacin a la severidad del esguince cervical y las alteraciones asociadas al mismo (AAEC), el estudio realizado por el Grupo de Quebec (2) lo divide en cinco grupos reflejado en la tabla I. De los cinco grados clnicos el Grupo de Quebec no consider para su estudio los grados 0 y IV, ya que en el primero no existen prcticamente alteraciones y en el segundo existen graves lesiones neurolgicas y estructurales que estaban fuera de sus objetivos. En la tabla II se muestran los componentes del Grupo de Quebec para el estudio del esguince cervi60

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Fig. 2-A Resultado de la aplicacin del mtodo de los lmites en la eminencia tenar de la mano derecha para el umbral del frio y del calor y para la sensacin al dolor por fro y por calor.

Fig. 2-CComparacin del mtodo de los lmites entre ambas manos

Fig. 2-BIgual metodologa en la mano izquierda

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Fig. 2-DComparacin de ambos dorsos de los pies sometido al estudio mediante el mtodo de los lmites.

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Fig. 2. Comentario: Se evidencian unos umbrales patolgiocos para la sensacin del fro en la mano y pie izquierdos. Se registra una diferencia en los umbrales de 19,6C para la eminencia tenar izquierda y de 18,4 C para la regin medial del dorso del pie izquierdo. Como se puede ver en los comentarios al pie de las imgenes A y B, se trata de un esguince cervical que ha originado posiblemente una mielopata cervical caracterizada por lo trastornos sensitivos. Todas la pruebas complementarias de RNM cervical y neurofisiolgicas (EMG y potenciales evocados) eran normales. Por razones ticas se han borrado el nombre y otros datos de posible identificacin personal.

TA B L A I . CLASIFICACIN CLNICA DE LA S E V ERIDAD DEL ESGUINCE CERV I C A L Y LAS LESIONES ASOCIADAS. QUEBEC TASK FORCE (1995)

TA B L A I I . INTEGRANTES DEL GRUPO DE QUEBEC PA R A E L ESTUDIO DEL ESGUINCE CERV ICAL.

Grado 0 I

P resentacin clnica No existen molestias en el cuello No existen signos fsicos Dolor cervical, rigidez o molestias vagas No existen signos fsicos Molestias cervicales. Signos musculoesqueltico: reduccin de movilidad y puntos dolorosos Molestias cervicales y signos neurolgicos: disminucin de reflejos, paresias y dficits sensoriales Molestias cervicales y presencia de fracturas y/o luxaciones vertebrales

II

III

Epidemilogos Tr a u m a t l o g o s Bioestadstico Neurocirujanos Patlogos Mdicos Psiquiatras Neurlogos Anatomopatlogos Rehabilitadores Fisioterapeutas Quiroprcticos

11 4 1 2 2 4 1 2 1 1 1

IV

6. TRATAMIENTO El tratamiento quirrgico de las AAEC se reserva exclusivamente para los grados III con dolor persistente en el brazo que no responde a un tratamiento conservador o que presenta dficits neurolgicos progresivos. El grado IV es obviamente siempre quir rg i c o . En la tabla III, se muestran las diferentes modalidades de tratamiento y la evidencia de su efectividad para el alivio de las A A E C .

cal los cuales, entre otras cuestiones, revisaron 436 publicaciones sobre la materia. Siguiendo las indicaciones de este estudio se llega a una serie de conclusiones clnicas. La primera, que el periodo normal de curacin de un esguince cervical oscila entre 4 y 6 semanas dependiendo de la afectacin de las partes blandas. Este tiempo no es aplicable cuando existen alteraciones neurolgicas asociadas. La segunda, que prolongar la inmovilizacin del cuello puede provocar un aumento de los tejidos de cicatrizacin y reducir la movilidad cervical. Se debe recomendar la movilidad normal tan pronto como sea posible. El Grupo de Quebec destaca tambin que las manifestaciones clnicas y el pronstico de las alteraciones asociadas al esguince cervical se ven fuertemente influenciadas por factores psicosociales y por la relacin del paciente con los mdicos que le atienden.

7. FACTORES PRONSTICOS, SOCIODEMOGRFICOS Y ECONMICOS En relacin a los factores pronsticos despus de un esguince cervical Norris 1983 (24) y Radavov 1991 (15), estudiaron exhaustivamente los sntomas iniciales y la duracin de las AAEC. As, la persistencia de parestesias en los dedos de la mano implica una persistencia de la AAEC a los seis meses. La existencia de una historia de cefaleas pretraumticas y dolores cervicales previos al accidente retrasarn la recuperacin. La existencia de signos neurolgi62

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TA B L A I I I . T R ATA M I E N TO DE LAS AAEC: SUMARIO DE EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES. GRUPO DE QUEBEC 1995

Tr a t a m i e n t o Inmovilizacin Reposo Almohadas cervicales Manipulacin Movilizacin

Evidencia Collarines y reposo se asocian con retraso en la curacin. La prescripcin de reposo 10-14 das en combinacin con analgsicos se asocio a retrasos en la curacin. No se encontr ninguna publicacin que recomiende este tipo de almohada en las AAEC. Ningun trabajo demostr el beneficio a corto o largo plazo de este tipo de tcnica. La movilizacin manual en combinacin con otras medidas fisioteraputicas instauradas no ms de 4 das despus del accidente y en sndromes cervicalos de mayor duracin, tiene efectos beneficiosos. La prescripcin de ejercicios en el domicilio en combinacin con recomendaciones respecto a la actividad fsica, han demostrado un efecto beneficioso a corto y largo plazo. Conjuntamente con recomendaciones de activacin fsica en las AAEC que se presentan dentro de los 4 das siguientes al accidente en combinacin con fisioterapia, collarn blando y analgsicos, solamente existe beneficio a corto plazo. No existe ninguna evidencia del efecto beneficioso de la tcnica. En combinacin con otras medidas fisioteraputicas puede ser beficiosa a corto plazo en las AAEC y en el dolor cervical en los primeros 4 das desde el accidente.

Recomendaciones Collarines no deben prescribirse en el grado I. En los grados II y III no deben prescribirse ms de 72 horas No se debe prescribir reposo en los grado I. No se debe prescribir reposo ms de 4 das en los grados II y III. No se precisan almohadas cervicales. Un corto periodo de manipulaciones por personal adecuado podra representar algn beneficio. Debe utilizarse un rgimen de movilizacin en el tratamiento de las AAEC. Se deben inciar ejercios cervicales inmediatamente en combinacin con reposo si fuera necesario por dolor severo. Valoracin clnica en caso de agravamiento de la sintomatologa. Deben darse recomendaciones posturales en combinacin con activacin fsica en las AAEC.

Ejercicio

Recomendaciones posturales

Enfriamiento (spray) y estiramiento Traccin

No se recomienda. Un rgimen de tracciones cervicales puede emplearse en combinacin con otras medidas movilizadoras en las AAEC. Los campos magnticos pulsados mediante collarines cervicales no son recomendables porque obligan a llevar el collarn durante 8h/da durante 12 semanas. No existen indicaciones para el tratamiento quirrgico de las AAEC en los grados I y II. La cirugia se reserva para los grados III con dolor persistente que no responde al tratamiento conservador o con deterioro neurolgico rpido y progresivo. Las inyeciones intrarticulares de esteroides no son recomendables en los grados I y II. Ocasionalmente en los grados III con dolor radicular no resuelto en 1 mes,pueden beneficiarse de esteroides epidurales. Inyecciones de agua bidestilada en los puntos trigger puede ser de utilidad en pacientes qrado II. Ninguna medicacion debe prescribirse en los grado I. Analgsicos no narcticos y AINES pueden ser efectivos a corto plazo en las AAEC grados II y III. La duracin del tratamiento no debe ser superior a 3 semanas. Los analgsicos narcoticos pueden ser tiles en las fases agudas de un grado III. Los psicofrmacos pueden ser de utilidad en casos de persistencia de insomnio o tension nerviosa de duracin 3 meses.En los casos de dolor crnico, los tranquilizantes menores y los antidepresivos pueden ser de utilidad.

MODALIDADES PASIVAS/ No existen estudios que demuestren el beneficio de estas tcniELECTROTERAPIAS. (Calor, hielo, cas cuando se comparan con el uso de analgsicos no esteroideos masajes, estimulaciones electricas y consejos posturales. ultrasonidos, onda corta) TRATAMIENTO QUIRURGICO Ningn estudio fue aceptado en relacin al beneficio de la ciruga discal, bloqueos nerviosos o rizolisis facetaria con radiofrecuencia en ninguno de los grados de AAEC. INYECCIONES (inyeciones de esteroides) Inyeciones con agua bidestilada No se encontr ningn estudio que definiera claramente la utilidad de los esteroides epidurales o intratecales en las AAEC. Ningn estudio mostr la utilidad de las inyecciones en los trigger points. Algn estudio mostr cierto beneficio de la inyecin subcutnea en el cuello y hombros en pacientes en grado II 4-6 horas despus del accidente. Ningn trabajo demostr la efectividad de los narcticos y psicofrmacos en las AAEC. No se ha demostrado la efectividad de los relajantes musculares. Los analgsicos y los AINES fueron efectivos a corto plazo en los pacientes grado I y II

FARMACOLOGIA

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cos y musculoesquelticos despus de los primeros tres das retrasar la recuperacin ms de 6 meses. En relacin a los factores sociodemogrficos y econmicos Radanov (15) no encuentra ninguna relacin entre los grupos sintomticos y no sintomticos respecto al sexo, educacin, mecanismo de la lesin causante del accidente o el tiempo transcurrido desde el accidente hasta el primer examen clnico. Si existe, una tendencia a la persistencia de lo sntomas en paciente de la tercera edad. En cuanto a los factores psicolgicos, el mismo autor, no ha encontrado ninguna significacin estadstica relacionada con la historia vital, caractersticas personales y situaciones de stress o depresiones previas al accidente. Su trabajo solamente contiene 78 pacientes, por lo que los datos estadsticos tienen un valor limitado. Respecto a lo hallazgos radiolgicos Van der Donk 1991 (25), realiz un metanlisis de lo publicado al respecto encontrando que la existencia de degeneracin discal se asociaba a dolor cervical inespecfico en el hombre y no en la mujer y que la oteoartritis no se asociaba con dolor cervical. El Grupo de Quebec (2), no encontr ningn trabajo en el que hiciera mencin a los hallazgos radiolgicos relacionados con las AAEC, incluyendo oteofitosis, esclerosis de lo platillos vertebrales, deformidad ang u l a r, y cambios degenerativos previos al accidente. En relacin a las connotaciones econmicas por las indemnizaciones derivadas de los esguince cervicales por accidente de trfico, la Ley de Ordenacin y Supervisin de los Seguros Privados (10) establece una puntuacin segn la intensidad de las secuela y que se reflejan en la Tabla IV. La valoracin final estar en relacin con la existencia de otros aspectos de la valoracin como son las secuelas estticas y los perjuicios morales y econmicos entre otros. Obviamente, la valoracin final debe realizarla en experto mdico legal quien se la trasladar al Juez para que dictamine respecto. Sera muy conveniente que todo aquel especialista en el campo de la valoracin y tratamiento del dolor crnico que tenga que informar de pacientes con lesiones traumticas por accidentes de trfico o laborales, realice algn curso de valoracin del dao corporal o cuente con el asesoramiento de algn abogado experto en la materia.
C o rre s p o n d e n c i a . Francisco J. Robaina Padrn Menndez y Pelayo 7 bajo 35006 Las Palmas de Gran Canaria Telf.: 928-231981 / 241348 Fax: 928-292340 e-mail: Va d o s e n @ L i x . i n t e r c o m . e s e-mail Hospital: frobaina@correo.hpino.rcanaria.es

TA B L A I V. L E Y DE SEGUROS PRIVADOS 30/1995, 8 NOVIEMBRE

Descripcin de las secuelas Columna vertebral Cervical: Valores normales de movilidad: Flexin 40 Extensin 75 Rotacin derecha-izquierda 50 Inclinacin derecha-izquierda 30-45 Sndrome postraumtico cervical (sndrome del latigazo, mareos, vrtigo, cefaleas) Cervicalgia: Sin irritacin braquial Con irritacin braquial Hernia o protrusin discal operada o sin operar, con sintomatologa Agravacin de artrosis previa al traumatismo Artrosis postraumtica sin antecedentes Desviacin Torticolis/inflexin anterior Rigidez cervical con limitacin de movimientos de rotacin y de flexo-extensin e inclinacin (ver valores normales de movilidad)

Puntuacin

1-8 1-15 5-10 5-15 2-5 5-10 5-10 5-10 5-15

BIBLIOGRAFIA
1. 2. Barnley L, Lord S and Bogduk N. Whiplash injury. Clinical Review. Pain 1994; 58. 283-307. Scientific Monograf of the Quebec Task Force on Whiplash-Associated Disorders: Redefining Whiplash and its management. Spine. 1995; 20 88: 2468. Gay JR, Abbott KH. Common whiplash injuries of the neck. AMA. 1953;152: 1698-1704. Balla JL. The late whiplash syndrome. Aust NZ S u rg. 1980;50: 610-614. Rutherford WH, Greenfield A A y Hayes HR. The medical effects of seat-belt legislation in the United Kingdom. London HMSD. 1985 Dean GT, Magalliard JN, Kerr M y Rutherford W H . Neck sprain-a major cause of disability following car accidents. Injury 18. 1987;1: 10-12. La Rocca H. Cervical Sprain Syndrome. Diagnosis, treatment and longterm outcome. The Adult 9pine: Principles and Practice. En Frymoyer JW (ed). Raven Pres, 1991. New York: 1051-1061. Rosa L, Carol M, Bellegarrique R y Ducker TB. Multiple cranial nerve palsies due to a hyperextension injury to the cervical spine. J Neurosur. 1984;61: 172173.
64

3. 4. 5. 6. 7.

8.

ESGUINCE CERVICAL. CARACTERSTICAS GENERALES Y A S P E C TOS MDICO LEGALES

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9. 10. 11 .

12. 13. 14. 15. 16.

17. 18.

Scher AT. Hyperextension trauma in the elderly: an easily overlooked spinal injury. J Trauma. 1983;23: 1066-1068. Ley de Ordenacin y Supervisin de los Seguro Privados. Tecnos, 1995. Madrid. We i n b e rg S y Lapointe H. Cervical extension-flexion injury (whiplash) and internal derangement of the temporomandibular joint. J Oral Maxilofac Surg . 1987;45: 653-656. Rotstein OD, Rhame FS, Molina E y Simmon RL. Mediastinitis after whiplash injury. Can J Surg . 1986;29: 54-56. Bland JH. Disorders of the cervical spine. W. B . S a u n d e r, 1987. Philadelphia: 224-225. Chriman OD y Gervais RF. Otologic manifestations of the cervical syndrome. Clin Orthop. 1962;24: 3439. Radanov BP, Di Stefano G, Schnidrig A y Ballinari P. Role of psychosocial stress in recovery from common whiplash. Lancet. 1991;85: 712-715. Radanov BP, Di Stefano G, Schnidrig A, Sturzenegger M y Augutiny KF. Cognitive functioning after whiplash. A controlled follow-up study. Arch Neurol. 1993;50: 87-91. Radanov BP, Dvorak J y Valach L. Cognitive deficits in patients after soft tissue injury of the cervical spine. Spine. 1992;17: 127-131. Radanov BP, Valach L, Wi t t l i e b - Verpoort E y Dvorak J. Neuropsychologische efunde nach Schleuderver-

19. 20. 21.

22. 23.

24. 25.

letzung der Nalswirbelsule. Schweiz Med Woc h e n c h r. 1990;120: 704-708. Bonezzi C, Miotti D, Demartini L y Dalla Volta G. Thermography and Chronic pain Syndromes. T h e rmologie osterreich. 1996;6/2: 62-65. Yarnitsky D, Sprecher E, Zalanky R, y Hemli JA. Heat pain thresholds: normative data and repeatability. Pain. 1994;60: 329-332. Yarnitsky D, Sprecher E,Tamir A, Zaslansky R y Hemli JA. Variance of sensory thresholds measurements: discriminations of feigners from trustworthy performers. Journal of the Neurological Science. 1994;125: 186-189. Chado HN. The current perception threshold for evaluation of sensory nerve function in pain management. Pain Digost. 1995;5: 127-134. Gracely R, Price D, Roberts W y Bennet G. Quantitative Sensory Testing in patients with Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) I and II. Reflex Sympathetic dystrophy: A reappraisal. Janig W y Stanton-Hicks M ed. Norris H y Watt I. The prognosis of neck injuries resulting from rearend vehicle collisions. J Bone Joint S u rg (Br). 1983;65: 608-611 . Van der Donk J, Schouten JS, Pachier J, Van Romunde LK y Va l k e n b u rg HA. The associations of neck pain with radiological abnormalities of the cervical spine and personality traits in a general population. J Rheumatol. 1991;18: 1884-1889.

R E F E R ATA S

UN MODELO EN VO L U N TARIOS PA R A L A C O M PARACIN DE LAXANTES EN EL E S T R E I M I E N TO RELACIONADO CON EL O P I O I D E Nigel P. Sykes. Macmillan Lecturrer in Palliative Medicine, University of Leeds, United Kingdom. J Pain Sympton Manage 1996; 11: 363-369. Loperamida se ha usado como medio para provocar estreimiento por opioide en voluntarios sanos. Cada voluntario tom una serie de 3 diferentes dosis de Loperamida. Se usaron tres laxantes distintos para contrarrestar el efecto de Loperamida y restablecer la funcin intestinal hasta el punto en el que cada individuo considerara un nivel normal en cada fase, antes de que la dosis de Loperamida fuera aumentada. Se selccionaron Lactulosa, senna y codantrusato como ejemplos de laxantes mitigador, estimulante y
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combinado, respectivamente. Los resultados medidos fueron las dosis de laxante usado, la forma y frecuencia de las defecaciones, facilidad de defecacin, una escala gradual de la funcin intestinal subjetiva y la existencia de efectos secundarios. Diez fueron los voluntarios que tomaron cada laxante, todos con una funcin intestinal normal estable. La combinacin de laxantes estimulantes y mitigadores fue la ms eficaz a la hora de mantener un a funcin intestinal normal, con la dosis ms baja y los efectos secundarios menores. La dosis final de lactulosa era excesiva para usarla en pacientes enfermos. La senna se asoci con efectos secundarios significativamente ms negativos que los otros laxantes, principalmente el dolor abdominal (P< 0.001). Este modelo de estreimiento puede aportar medios estndar de probar la e2fectividad de laxantes orales. E. Caldern