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(Modelo 1A)original FPB, duplicado Associação, triplicado ClubeJulho 2006
FEDERAÇÃO PORTUGUESA DE BASQUETEB
Inscrição/Revalidação de Jogadores (MiniBasquete)
1ª InscriçãoRevalidaçãoLicença nºEscalãoAssociação de BasquetebolÉpocaClubeGui
Identificação
Nome
(completo)
Doc. Identificação:B.I.Cédula/Boletim NascimentoPassaporteOutro
________
Doc. Identificação nºData//
Emitido por
Data de Nascimento//NacionalidadeEstatuto:NacionalEuropeuNão EuropeuNaturalizadoEq
Dados Pessoais
MoradaLocalidadeCódigo Postal-
___________
ConcelhoDistritoContactos:CasaTelemóvelEmpregoe-mailEstado CivilProfissãoNome do PaiNome da MãeNIF
Dados Complementares (preenchimento obrigatório pelo Clube)
Seguro Desportivo:F.P.B.ClubeOutro
______________________________
Nº ApóliceCompanhiaData do Exame Médico//Autorização do Enc. de EducaçãoNomeParentescoDoc.Id.nº
_______________________________________________________________________________
(Assinatura do Enc. de Educação) (Assinatura do Joga
Data//Data//Naturalidade
(Concelho/País)
Eu abaixo assinado,_______________________________ na qualidade deencarregado de educação, declaro que ___________________________________ temacompanhamento médico adequado, não tendo qualquer contra-indicação impeditiva daprática desportiva.
(Modelo 1A)original FPB, duplicado Associação, triplicado ClubeJulho 2006
(Modelo 1A)original FPB, duplicado Associação, triplicado ClubeJulho 2006
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