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(Modelo 1A)
original FPB, duplicado Associação, triplicado Clube
Julho 2006
FEDERAÇÃO PORTUGUESA DE BASQUETEBOL
Inscrição/Revalidação de Jogadores (MiniBasquete)
1ª InscriçãoRevalidaçãoLicença nºEscalãoAssociação de BasquetebolÉpoca/ClubeGuia nº
Identificação
Nome
(completo)
Doc. Identificação:B.I.Cédula/Boletim NascimentoPassaporteOutroDoc. Identificação nºData//
Emitido por
Data de Nascimento//NacionalidadeEstatuto:NacionalEuropeuNão EuropeuNaturalizadoEquiparado
Dados Pessoais
MoradaLocalidadeCódigo Postal-ConcelhoDistritoContactos:CasaTelemóvelEmpregoe-mailEstado CivilProfissãoNome do PaiNome da MãeNIF
Dados Complementares (preenchimento obrigatório pelo Clube)
Seguro Desportivo:F.P.B.ClubeOutroNº ApóliceCompanhiaData do Exame Médico//Autorização do Enc. de EducaçãoParentescoDoc.Id.nº
(Assinatura do Enc. de Educação) (Assinatura do Jogador)
Data//Data//Naturalidade
(Concelho/País)
Eu abaixo assinado,__________________________________ na qualidade deencarregado de educação, declaro que ___________________________________ temacompanhamento médico adequado, não tendo qualquer contra-indicação impeditiva daprática desportiva.
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