MODELO DE SOLICITUD

Sumilla: Solicitud de Convencional Separacin

SEOR ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD DE MIRAFLORES Yo, ,. identificado con DNI N .., con domicilio actual en . (*) y .,. identificado con DNI N .., con domicilio actual en .. (*) ; solicitamos se declare la separacin convencional de nuestro vnculo matrimonial, celebrado el da , en la Municipalidad Distrital de , para lo cual nos acogemos al Procedimiento no Contencioso de Separacin Convencional y Divorcio Ulterior ante la Municipalidad que usted representa, segn la Ley N 29227. Asimismo declaramos que nuestro ltimo domicilio conyugal fue en (**). Para tal efecto adjuntamos los siguientes documentos: 1. 2. 3. 4. 5. .. 6. . 7. . 8. . 9. . 10. ..

Fecha:

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Nombre/DNI/Firma/Huella Digital
Telfono de contacto: . Autorizo a que todos los actos administrativos recados en el presente procedimiento, me sean notificados al siguiente correo electrnico: .

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Nombre/DNI/Firma/Huella Digital

Telfono de contacto: Autorizo a que todos los actos administrativos recados en el presente procedimiento, me sean notificados al siguiente correo electrnico: ..

(*)

Domicilio real o legal donde se realizaran las notificaciones de todos los actos relacionados al presente procedimiento, debiendo consignarse adems correo electrnico. (**) Indicar la direccin del ltimo domicilio que compartieron los cnyuges.

IMPORTANTE: Se presume que todos los documentos y las declaraciones formuladas por los conyugues responden a la verdad de los hechos que ellos afirman, con sujecin a las responsabilidades civiles, penales y administrativas establecidas por ley si se detectar la falsedad de los documentos presentados o de las declaraciones consignadas (Art. 7 del D. Sup. N 009-2008-JUS).