NO RM : 880703 PRO JUSTITIA VISUM ET REPERTUM NO: 001/VRH/DESEMBER/2011 Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Purwokerto melalui

suratnya tanggal 13 Desember 2011 Nomor Polisi R/007/ !/"#R/2011/Reskrim yang ditanda tangani ole$ A$mad %udi& NRP 1'((2)020777& Pangkat !PDA& dan diterima tanggal 13 Desember *am 12+2) ,!%& maka dengan ini saya dr+"ati$a -ri .tami /amad sebagai dokter yang beker*a pada Ruma$ -akit 0argono -oekar*o Purwokerto menerangkan ba$wa pada tanggal 13 Desember 2011 *am 12+3) ,!%& tela$ memeriksa serta merawat orang& yang berdasarkan surat tersebut diatas dan tela$ dibenarkan ole$ yang bersangkutan bernama 0u$ammad $abibura$man& usia 3&2 ta$un& *enis kelamin laki1laki& alamat %an*arnegara mengalami ke2elakaan lalu lintas+ HASIL PEMERIKSAAN : Dari pemeriksaan yang tela$ saya lakukan& ditemukan 3akta13akta sebagai berikut 4 A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PERTAMA KALI4 /anggal 13 Desember 2011 1+ K5ADAAN .0.0 /ingkat kesadaran 4 -adar penu$ 67- 58 )09 /ekanan dara$ 4 seratus dua pulu$ per tu*u$ pulu$ milimeter air raksa Denyut nadi 4 seratus kali per menit Pernapasan 4 dua pulu$ kali per menit -u$u badan 4 tiga pulu$ enam koma empat dera*at 2el2ius 2+ K5:A!NAN1K5:A!NAN "!-!K %agian luar tubu$ 1; /erdapat tu*u$ bua$ luka tertutup pada wa*a$ bagian kanan :uka pertama <umla$ satu bua$= lokasi 32m diatas alis kanan dan 82m ke ara$ kanan dari garis tenga$ wa*a$= bentuk bulat= diameter 32m= batas tidak tegas= tepi tidak rata= permukaan terdapat serum berwarna mera$= luka akibat trauma tumpul+ :uka kedua <umla$ satu bua$= lokasi 72m diatas alis kanan dan 72m ke ara$ kanan dari garis tenga$ wa*a$= bentuk bulat= diameter 12m= batas tidak tegas= tepi tidak rata= permukaan terdapat serum berwarna mera$= luka akibat trauma tumpul+ :uka ketiga <umla$ banyak= lokasi 0&2) 2m diatas alis kanan dan 82m ke ara$ kanan dari garis tenga$ wa*a$= bentuk bulat= diameter 2mm= batas tidak tegas= tepi tidak rata= permukaan berwarna ungu dan kering= luka akibat trauma tumpul+ :uka keempat <umla$ satu bua$= lokasi 12m diatas sudut alis kanan dan 72m ke ara$ kanan dari garis tenga$ wa*a$= bentuk meman*ang= ukuran pan*ang 12m lebar 0&)2m= batas tidak tegas= tepi tidak rata= permukaan berwarna ungu dan kering= luka

akibat trauma tumpul+ :uka kelima <umla$ satu bua$= lokasi 12m dibawa$ mata kanan dan 32m ke ara$ kanan dari garis tenga$ wa*a$= bentuk bulat= diameter 22m= batas tidak tegas= tepi tidak rata= permukaan berwarna mera$ dan kering= luka akibat trauma tumpul+ :uka keenam <umla$ satu bua$= lokasi tepat dibawa$ sudut mata kanan dan 92m ke ara$ kanan dari garis tenga$ wa*a$= bentuk bulat= diameter 22m= batas tidak tegas= tepi tidak rata= permukaan berwarna mera$ dan orange serta kering= luka akibat trauma tumpul+ :uka ketu*u$ <umla$ satu bua$= lokasi pada kelopak atas mata kanan= permukaan menon*ol= permukaan berwarna mera$ keunguan= perabaan terasa $angat= luka akibat trauma tumpul+ 2; /erdapat dua bua$ luka tertutup pada *ari tangan kiri :uka pertama <umla$ satu bua$= lokasi ruas pertama sebela$ po*ok kiri *ari tenga$= bentuk bulat= diameter 0&)2m= batas tidak tegas= tepi tidak rata= permukaan terdapat serum berwarna mera$= luka akibat trauma tumpul+ :uka kedua <umla$ satu bua$= lokasi sebela$ kiri pada ruas ketiga *ari manis= bentuk meman*ang= ukuran pan*ang 12m lebar 0&)2m= batas tidak tegas= tepi tidak rata= permukaan terdapat serum berwarna mera$= luka akibat trauma tumpul+ 3; /erdapat dua bua$ luka tertutup pada kaki kiri <umla$ satu bua$= lokasi 0&)2m diatas lutut kiri dan 0&)2m ke ara$ kanan dari garis tenga$ kaki= bentuk persegi pan*ang= ukuran pan*ang 22m lebar 82m= batas tidak tegas= tepi tidak rata= permukaan terdapat serum berwarna orange= luka akibat trauma tumpul+ :uka kedua <umla$ satu bua$= lokasi )2m dari u*ung *empol kaki kiri dan 12m ke ara$ kanan dari garis tenga$ punggung kaki = bentuk bulat telur= diameter 0&)2m= batas tidak tegas= tepi tidak rata= permukaan terdapat serum berwarna mera$ dan orange= luka akibat trauma tumpul+ %agian dalam tubu$4 tidak diperiksa B. FAKTA YANG DIALAMI SELAMA PERA ATAN4 1+ "akta berupa akibat4 luka dan perdara$an 2+ "akta berupa tindakan medik4 in3us Ringer :aktat 1( tetes per menit dan analgesik KESIMPULAN Dari 3akta13akta yang ditemukan dari pemeriksaan atas korban tersebut maka saya simpulkan ba$wa korban adala$ seorang laki1laki& berumur tiga ta$un dua bulan& warna kulit sawo matang+ Dari pemeriksaan pasien dalam keadaan sadar& ditemukan enam bua$ luka le2et pada wa*a$ bagian kanan& 1 bua$ luka memar di kelopak atas mata kanan& dua bua$ luka le2et pada *ari tangan kiri& dan dua bua$ luka le2et pada kaki kiri+ :uka1luka tersebut akibat trauma tumpul+ :uka yang terdapat pada korban tidak mengan2am *iwa+

PENUTUP4 Demikianla$ keterangan tertulis ini saya buat dengan sesunggu$nya& dengan mengingat sumpa$ sewaktu menerima *abatan sebagai dokter+ Purwokerto& 13 Desember 2011 Dokter >ang 0emeriksa& Dr+ "ati$a -ri .tami /amad N!P+ 61A210121 :A0P!RAN

:.KA P5R/A0A PADA ,A<A?

:.KA K5D.A PADA ,A<A?

:.KA K5/!6A& K550PA/& K5:!0A& K55NA0& K5/.<.? PADA ,A<A?

:.KA P5R/A0A PADA /AN6AN

:.KA K5D.A PADA /AN6AN

:.KA P5R/A0A PADA KAK!

:.KA K5D.A PADA KAK!