Apuntes de anatomía del aparato lacrimal

Aníbal J. Morillo, MD.

De fuentes diversas: Kassel, Schatz, Russell, Weber, Czervionke, etc, con un

dibujo modificados de estas fuentes y algunos casos ilustrativos.
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Las lágrimas son producidas por la porción secretora del sistema lacrimal, que
incluye la glándula lacrimal principal y las glándulas lacrimales accesorias de
Krause y Wolfring, además de las glándulas de Zeis y de Meibomio. Las
lágrimas se dirigen en sentido medial a lo largo de la conjuntiva tarsal para ser
recogidas en un lago en el canto interno. La contracción muscular, el parpadeo
y la acción de capilaridad hacen que las lágrimas sean dirigidas a los puntos
lacrimales, localizados en los bordes palpebrales, a unos 6 mm del canto
medial.

Embriológicamente, las estructuras de drenaje se forman a partir de un cordón

sólido de células epiteliales que se canaliza desde su porción más superior y
progresa en sentido inferior hasta formar un sistema de conductos tubulares,
que permanece cerrado por una delgada menbrana en su extremo distal (la
válvula de Hasner) hasta poco tiempo antes de nacer.

Los canalículos lacrimales superior (cs) e inferior (ci), comienzan en los puntos
lacrimales (pl) correspondientes, localizados sobre los bordes palpebrales.
Cada punto tiene un diámetro aproximado de 0.2mm, y se encuentra levemente
invertido para recoger las lágrimas. Cada canalículo ingresa a través de la
fascia lacrimal, con una porción vertical, de unos 2 mm de longitud, y, luego de
un giro de casi 90 grados, una porción horizontal oblicua.

El diámetro de los canalículos es de unos 0.3 mm. Ambos canalículos se unen

en el canalículo común o seno de Maier (M). Por estar involucrados en los
tejidos blandos del párpado, los canalículos no son discernibles mediante TC
simple.
La longitud aproximada desde el punto lacrimal hasta la desembocadura en el
saco lacrimal es de 8mm. El canal común se dirige medialmente hacia el saco
lacrimal (SL), desemboca en éste en ángulo recto, lo cual produce pliegues
mucosos que conforman válvulas. La superior es la de Rosenmüller ( R), la
inferior se conoce como válvula de Huschke (Hu). La desembocadura del
canalículo común puede tener variaciones, como la llegada independiente de
los canalículos superior e inferior o la formación de un pequeño divertículo
común. El término "seno de Maier" puede ser confuso, pues se ha aplicado al
canalículo común, a una dilatación del mismo o al divertículo donde pueden
desembocar los canalículos superior e inferior. Algunos autores han sugerido
el uso del término "abertura común" para evitar confusiones.

El saco está conformado por tejido membranoso localizado en la fosa lacrimal,

una depresión ósea de la pared orbitaria inferomedial, localizada entre las
crestas lacrimales anterior y posterior. La cresta lacrimal anterior es un reborde
óseo dependiente de la apófisis frontal del maxilar superior, punto de referencia
anatómico en procedimientos quirúrgicos orbitarios y etmoidales; la cresta
lacrimal posterior depende del hueso lacrimal. La fosa lacrimal y su contenido,
el saco lacrimal, son estructuras orbitarias preseptales. Los ligamentos
palpebrales y algunas inserciones musculares, como el músculo de Horner o
porción lacrimal del orbicular y el músculo oblicuo inferior, protegen
parcialmente al saco lacrimal. Justo por debajo del ligamento palpebral medial
no hay músculo que recubra al saco lacrimal, lo cual representa un sitio de
debilidad con potencial para la diseminación orbitaria de infecciones. El saco
lacrimal tiene un extremo superior abombado o fondo, de 3 a 5 mm, y un
cuerpo que se adelgaza progresivamente en sentido inferior por unos 10mm,
hasta continuarse con el conducto nasolacrimal. La abertura común
desemboca en la unión entre el tercio superior y los dos tercios inferiores del
saco lacrimal. Se considera que un diámetro transverso del cuerpo del saco
lacrimal por encima de 4 mm corresponde a distensión anormal del mismo. En
la proyección lateral, el canalículo es de mayor diámetro, por su configuración
en vaina de sable, que le permite alcanzar 8 mm en su dimensión
anteroposterior.
El conducto nasolacrimal tiene una porción intraósea de 12mm que se dirige
hacia atrás, y una meatal de 5mm; esta última corresponde al drenaje en el
meato inferior, el cual tiene a su vez una longitud de 20 mm. Cada lágrima
debe entonces recorrer una distancia aproximada de 40mm desde la conjuntiva
tarsal hasta la fosa nasal.

El conducto nasolacrimal está parcialmente separado del saco por pliegues de

mucosa con función valvular, las válvulas de Krause (K) o de Beraud.

A lo largo del conducto nasolacrimal hay una constricción mucosa producida

por la válvula de Taillefer (T) , justo por encima del cornete inferior, además de
una estrechez distal, que corresponde a la válvula de Hasner (Ha), sitio de
desembocadura en el aspecto anterior del meato inferior, también conocida
como válvula de Cruvelhier o de Bianchi.

La siguiente dacriocistografía con sustracción digital del lado derecho

mediante cateterización del punto lacrimal inferior demuestra el canalículo
lacrimal inferior con mínimo llenado retrógrado del canalículo superior, además
de la opacificación del canalículo común. Hay paso del medio de contraste
hacia el saco lacrimal, y se demuestra estenosis a la altura de la válvula de
Krause.
En el siguiente caso, también mediante la cateterización del punto lacrimal
inferior,pero en el ojo izquierdo, se observa llenamiento de ambos canalículos,
el inferior de manera anterógrada y el superior de forma retrógrada, con algo de
reflujo hacia la conjuntiva tarsal. El seno de Maier o canalículo común se
opacifica adecuadamente, con llenado del saco lacrimal desde su fondo. La
primera zona de disminución en el calibre corresponde a la válvula de Krause
de apariencia normal. La segunda estrechez, sobre el conducto nasolacrimal,
también es normal, y corresponde a la válvula de Taillefer. Aunque se opacifica
el conducto nasolacrimal, no hay paso del medio de contraste hacia el meato
inferior, por obstrucción a la altura de la válvula de Hasner. Esta información se
confirma en el estudio de dacriocistoTC, tanto en la imagen reformada en el
plano sagital como en la reconstrucción tridimensional.
La reconstrucción tridimensional del aparato lacrimal se obtiene mediante la
adquisición helicoidal durante la inyección de medio de contraste a través de
uno de los canalículos lacrimales.

La dacriocistografía con sustracción digital y la dacriocistoTC se pueden usar

de manera complementaria para evaluar la anatomía del aparato lacrimal y
para estudiar la localización y causa de epífora, tanto en lesiones congénitas
como el amniotocele u obstrucción del conducto nasolacrimal, como en
lesiones estenóticas adquiridas o en los cambios posquirúrgicos.