1

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah Kanker adalah penyakit atau pertumbuhan ganas yang dapat terjadi pada manusia, hewan dan tanaman. Kanker bersifat memperbanyak sel yang berlebihan, umumnya embrional, mendesak dan menghancurkan jaringan disekitarnya (invasive). Di negara maju, kanker merupakan penyebab kematian kedua setelah penyakit penyakit kardiovaskular. Kanker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidens relatif tinggi, yaitu !"# dari seluruh keganasan. Dari $"".""" kasus kanker payudara baru yang didiagnosis setiap tahunnya. %ebanyak &'".""" di antaranya ditemukan di negara maju, sedangkan !'".""" di negara yang sedang berkembang.1 Diperkirakan, kematian akibat kanker di dunia mencapai (,& juta per tahun dan !,& juta di antaranya ditemukan di negara berkembang. )umlah penderita baru per tahun ',* juta di seluruh dunia dan & juta di antaranya ditemukan di negara sedang berkembang. Kanker payudara merupakan kanker terbanyak kedua sesudah kanker leher rahim di +ndonesia. %ejak 1*,, sampai 1**!, keganasan tersering di +ndonesia tidak banyak berubah. Kanker leher rahim dan kanker payudara tetap menduduki tempat teratas. Di +ndonesia diperkirakan terdapat 1"" penderita kanker baru untuk setiap 1"".""" penduduk per tahunnya. Data -rofil Kesehatan .+ 1**' menunjukkan bahwa proporsi kanker yang dirawat inap di rumah sakit di +ndonesia mengalami peningkatan dari (,"# menjadi (,1#. %elain itu, peningkatan proporsi penderita yang dirawat inap juga terjadi peningkatan di rumah sakit DK+ )akarta pada 1**& dan 1**(, dari (,'# menjadi (,$#.

/ejala permulaan kanker payudara sering tidak disadari atau dirasakan dengan jelas oleh penderita sehingga banyak penderita yang berobat dalam keadaan lanjut. 0al inilah yang menyebabkan tingginya angka kematian kanker tersebut. -adahal, pada stadium dini kematian akibat kanker masih dapat dicegah. 1jindarbumi (1*,!) mengatakan, bila penyakit kanker payudara ditemukan dalam stadium dini, angka harapan hidupnya (life expectancy) tinggi, berkisar antara ,' s.d. *'#. 2amun, dikatakannya pula bahwa 3" *"# penderita datang ke rumah sakit setelah penyakit parah, yaitu setelah masuk dalam stadium lanjut. B. Tujuan 4akalah ini disusun untuk memenuhi tugas dalam Kepaniteraan %enior di Departemen 5edah .umah %akit 6mum Daerah 1asikmalaya. C. Manfaat .eferat ini diharapkan dapat memberikan manfat dalam memahami anatomi dan fisiologi mammae, memahami ca mammae, etiologi dan patogenesis, manifestasi klinis, klasifikasi, penegakan diagnosis, pemeriksaan penunjang dan penatalaksanaan secara efektif dan efisien serta menentukan prognosisnya.

&

TINJAUAN PUSTAKA A. EMB I!L!"I Dalam embrio manusia, payudara dikenal sebagai 7milk streak8 dalam sekitar minggu keenam perkembangan fetus. %uatu area penebalan ektodermis yang dikenal sebagai tunas susu, berkembang dalam bagian pectoralis badan embrio. -eninggian linear tegas ini terbentang bilateral dari aksila ke vulva dan dikenal sebagai garis susu atau mammary ridge. 9okasi pectoralis payudara pada manusia hanya ditempati pada primata tinggi spesies mamalia.' Dengan mencapai minggu * perkembangan dalam rahim, garis susu menjadi atrofi, kecuali dalam daerah pectoralis dan pengenalan pertama primodium payudara (tunas puting susu) jelas. Dengan mencapai minggu 1! embriogenesis, tunas puting susu diinvasi oleh epitel skuamosa ektodermis. -ada bulan ke ', jaringan ikat mesenkim menginfiltrasi primordium payudara dan berdiferensiasi ke 1' sampai !" filamen padat yang terdistribusi simetris di bawah kulit tunas puting susu. Duktus mamae berkembang sebagai pertumbuhan ke dalam ventral dari sisa embriologi ini, yang terbagi dalam duktus susu primer dan berakhir dalam tunas lobulus. Kemudian tunas ini berproliferasi ke dalam asinus setelah dimulai rangsangan estrogen ovarium. %elama pertumbuhan dalam rahim, duktus susu primer bercabang dan membelah luas. Dengan mencapai bulan ke tujuh sampai ke delapan dalam rahim, duktus berkanulasi membentuk lumen yang berhubungan dengan duktus lactifer tak matang.3 %aat lahir, tunas puting susu mempunyai cekungan sentral yang sesuai dengan area yang dipenetrasi oleh lumen duktulus susu primer. %egera setelah lahir, penetrasi tunas puting susu lengkap ia bereversi dan lebih diinvasi oleh sel basaloid yang menjadi dipigmentasi gelap untuk membentuk areola.3

"a#$ar A. Milk line %ar& e#$r&' #a#al&a se(ara u#u#) kelanjar #a##a ter$entuk se*anjang gar&s &n&. B. Te#*at u#u# ter$entukn+a kelenjar #a##a atau supernumerary nipples *a%a #anus&a

"a#$ar Pe#$entukkan *a+u%ara. A,D - sta%&u# *e#$entukkan kelenjar %an s&ste# %uktus $erasal %ar& e*&%er#&s. Se*ta jar&ngan &kat $erasal %ar& #esenk&# %er#&s. E - e.ers& *utt&ng #enjelang kelah&ran.

B. ANAT!MI 4ammae terdiri dari berbagai struktur yaitu parenkim epitelial, lemak, pembuluh darah, saraf, saluran getah bening, otot dan fascia. -arenkim epitelial dibentuk oleh kurang lebih 1' !" lobus yang masing masing mempunyai saluran tersendiri untuk mengalirkan produknya dan bermuara pada puting susu. 1iap lobus dibentuk oleh lobulus lobulus yang masing masing terdiri dari 1" 1"" asini grup. 9obulus lobulus ini merupakan struktur dasar dari mammae.

'

)aringan ikat subcutis yang membungkus kelenjar mammae membentuk septa diantara kelenjar dan berfungsi sebagai struktur penunjang dari kelenjar mammae. 4ammae dibungkus oleh fascia pectoralis superficialis dimana permukaan anterior dan posterior dihubungkan oleh ligamentum :ooper yang berfungsi sebagai penyangga. %etengah bagian atas mammae, terutama ;uadran lateral atas mengandung lebih banyak komponen kelenjar dibandingkan dengan bagian lainnya. 4ammae terletak diantara fascia superficialis dinding thora< anterior dan fascia profunda (pectoralis), antara mammae dan dinding thora< terdapat bursa retromammaria yang merupakan ruang antara fascia superficialis dengan fascia profunda (pectoralis), dengan adanya bursa ini menjamin mobilitas mammae terhadap dinding thora<.$ -ada wanita, mammae berkembang menjadi susunan yang kompleks. -ada wanita dewasa, mammae terletak di anterior dinding thora< setinggi costa ! atau & sampai dengan costa ke $ atau ke 3, dan terbentang antara linea parasternalis sampai dengan linea a<illaris anterior atau media. 4ammae pada wanita dewasa berbentuk hemisphere yang khas dengan ukuran, kontur, konsistensi dan densitas yang sangat bervariasi, dipengaruhi oleh faktor faktor hormonal, genetic dan diet.$ Diameter rata rata mammae sekitar 1" 1! cm dan tebalnya antara ' 3 cm. 5erat mammae bervariasi yaitu antara 1'" !!' gram pada mammae nonlaktasi, namun dapat mecapai '"" gram pada mammae laktasi.$

"a#$ar P't'ngan sag&tal #a##ae %an %&n%&ng %a%a se$elah %e*an/

%etiap payudara terdiri dari 1' sampai !" lobus, beberapa lebih besar daripada yang lainnya, berada dalam fascia superficial, dimana dihubungkan secara bebas dengan fascia sebelah dalam. 9obus lobus ini beserta duktusnya adalah kesatuan dalam anatomi. =ntara fascia superficial dan yang sebelah dalam terdapat ruang retromammary (submammary) yang mana kaya akan limfatik.

9obus lobus parenkim beserta duktusnya tersusun secara radial berkenaan dengan posisi dari papilla mammae, sehingga duktus berjalan sentral menuju papilla seperti jari jari roda berakhir secara terpisah di puncak dari papilla. %egmen dari duktus dalam papilla merupakan bagian duktus yang tersempit. >leh karena itu, sekresi atau pergantian sel sel cenderung untuk terkumpul dalam bagian duktus yang berada dalam papilla, mengakibatkan ekspansi yang jelas dari duktus dimana ketika berdilatasi akibat isinya dinamakan lactiferous sinuse . -ada area bebas lemak di bawah areola, bagian yang dilatasi dari duktus laktiferus ( lactiferous sinuses) merupakan satu satunya tempat untuk menyimpan susu. Intraductal papillomas sering terjadi di sini. 9igamentum suspensori :ooper membentuk jalinan yang kuat, pita jaringan ikat berbentuk ireguler menghubungkan dermis dengan lapisan dalam dari fascia superfisial, melewati lobus lobus parenkim dan menempel ke elemen parenkim dan duktus. Kadang kadang, fascia superfisial terfiksasi ke kulit, sehingga tidak mungkin dilakukan total mastectomy subkutan yang ideal. Dengan adanya invasi keganasan, sebagian dari ligamentum :ooper akan mengalami kontraksi, menghasilkan retraksi dan fiksasi atau lesung dari kulit yang khas. +ni berbeda dengan penampilan kulit yang kasar dan ireguler yang disebut peau d'orange, dimana pada peau d'orange perlekatan subdermal dari folikel folikel rambut dan kulit yang bengkak menghasilkan gambaran cekungan dari kulit. 3

/ambar Dumpling of the breast, akibat dari terlibatnya ligamentum :ooper pada penyakit yang invasive. Dapat diperjelas dengan penekanan oleh tangan pemeriksa.

/.

0askular&sas& 12)34 a. Arter& -ayudara mendapat pendarahan dari ? Cabang-cabang perforantes a.mamaria interna. :abang cabang +,++,+++ dan +@ dari a.mamaria interna menembus dinding dada dekat pingir sternum pada interkostal yang sesuai, menembus m.pektoralis mayoor dan memberi pendarahan tepi medial glandula mammae. Rami pektoralis a. thorako-akromialis. =rteri ini berjalan turun diantara m.pektoralis minor dan m.pektoralis mayor. -embuluh ini merupakan pembuluh utama m.pektoralis mayor. %etelah menembus m.pektoralis mayor, arteri ini akan mempendarahi glandula mammae bagian dalam (deep surface). . !horakalis lateralis. (a.mamaria eksterna). -embuluh darah ini berjalan turun menyusuri tepi lateral dari m.pektoralis mayor untuk mempendarahi bagian lateral payudara. . !horako-dorsalis. -embuluh darah ini merupakan cabang dari a.subskapularis. =rteri ini mempendarahi m.latissimus dorsi dan m. serratus magnus. Aalaupun arteri ini tidak memberi pendarahan pada glandula mammae, tetapi sangat penting artinya. Karena tindakan radikal mastektomi, perdarahan yang terjadi akibat terputusnya arteri ini sulit dikontrol, sehingga daerah ini dinamakan 7bloody angle8. $. 0ena -ada daerah payudara, terdapat tiga grup vena ? Cabang cabang perfrantes v. mamaria interna

@ena ini merupakan vena terbesar yang mengalirkandarah dari payudara. @ena ini bermuara pada v.mamaria interna yang kemudian bermuara pada v.innominata. :abang cabang v.aksilaris yang terdiri dari v.thorako akromialis, v.thorakalis dan v.thorako dorsalis.

2.

@ena vena kecil yang bermuara pada v.interkostalis

@.interkostalis bermuara pada v.vertebralis, kemudian bermuara v.aBygos. S&ste# L&#fat&k 12)34 a. -embuluh getah bening 1. !. &. -embuluh getah bening aksila -embuluh getah bening mamaria intena -embuluh getah bening di daerah tepi medial kuadran medial bawah

payudara b. Kelenjar getah bening aksila 1erdapat beberapa grup kelenjar getah bening aksila? 1. Kelenjar getah bening mammaria eksterna /rup ini dibagi dalam dua kelompok? Kelompok superior setinggi interkostal ++ +++ Kelompok inferior setinggi interkostal +@ @+

!. Kelenjar getah bening skapula &. Kelenjar getah bening sentral (central nodes) (. Kelenjar getah bening interpektoral (Rotter"s nodes) '. Kelenjar getah bening v. aksilaris $. Kelenjar getah bening subklavikula 3. Kelenjar getah bening prepektoral ,. Kelenjar getah bening mammaria eksterna

1"

"a#$ar Kelenjar getah $en&ng aks&la %an *a+u%ara #enurut klas&f&kas& %ar& Haagensen 1k&r&4. Al&ran l&#fat&k #a##ae 1kanan4.

5. Persarafan 4ammae dipersarafi oleh nervus intercosta ! $, dengan cabang cabangnya melewati permukaan kelenjar. ! cabang mammae dari nervus kutaneus lateral keempat juga mempersarafi papilla mammae.

11

Gambar Saraf-saraf perifer penting yang ditemukan selama mastectomy

C. 6ISI!L!"I Kelenjar payudara merupakan satu bagian integral dari sistem reproduksi maka perbuahan fisiologis kelenjar tersebut rapat hubungannya dengan reproduksi, dalam keseluruhannya dikendalikan oleh sistem neuro endrokrinologi yang sama. -ayudara mengalami tiga macam perubahan ? Pertu#$uhan %an &n.'lus& kelenjar *a+u%ara -ada waktu lahir payudara merupakan suatu sistem aluran yang bermuara ke mamilla. 5eberapa hari sesudah lahir sebagian besar bayi dari kedua seks menunjukkkan pembesaran kelenjar payudara sedikit dan mulai bersekresi sedikit mengeluarkan kolostrum yang menghilang sesudah kira kira satu minggu kemudian, kelenjar payudara kembali dalam keadaan infantil, tidak aktif. Dalam permulaan pubertas antara 1" 1' tahun, areola membesar dan lebih mengandung pigmen. -ayudara pun menyerupai satu cakram. -ertumbuhan kelenjar akan berjalan terus sampai umur dewasa hingga berbentuk seperti kuncup. 0al ini terjadi pengaruh estrogen yang kadarnya meningkat. 1erutama yang tumbuh ialah jaringan lemak dan jaringan ikat di antara 1' !" lobus payudara, saluran lobus tidak banyak bertumbuh. 5iasanya payudara sudah sempurna terbentuk setelah haid mulai. Peru$ahan kelenjar *a+u%ara +ang $erhu$ungan %engan ha&% -ada saat haid payudara agak membesar dan tegang dan pada beberapa wanita timbul rasa nyeri. -erubahan ini kiranya ada hubungan dengan perubahan vaskuler dan limfogen. Peru$ahan *a+u%ara *a%a saat ha#&l %an laktas& 5eberapa minggu setelah konsepsi timbul perubahan pada kelenjar payudara. -ayudara menjadi lebh penuh, tegang, areola lebih banyak mengandung

1!

pigmen dan puting susu sedikit membesar. -ada awal trimester kedua mulai timbul sistem alveolar, baik duktus maupun asinus menjadi hipertrofi di bawah pengaruh estrogen dan progesteron yang kadarnya meningkat, alveolus alveolus mulai terisi cairan, yakni kolostrum di bawah pengaruh prolaktin. Karena inhibisi estrogen da progesteron, kolostrum tidak dikeluarkan, hanya pada bulan bulan terakhir dapat dikeluarkan beberapa tetes. -engecilan payudara sesudah menopause adalah berdasarkan berkurangnya produksi estrogen. -emakaian obat obatan yang tidak diketahui becampur dengan estrogen dapat menimbulkan bermacam macam keluhan. D. PAT!6ISI!L!"I :arsinoma mammae berasal dari jaringan epitel dan paling sering terjadi pada sistem duktal, mula C mula terjadi hiperplasia sel C sel dengan perkembangan sel C sel atipik. %el sel ini akan berlanjut menjadi carsinoma insitu dan menginvasi stroma. :arsinoma membutuhkan waktu 3 tahun untuk bertumbuh dari sel tunggal sampai menjadi massa yang cukup besar untuk dapat diraba ( kira C kira berdiameter 1 cm). -ada ukuran itu kira C kira seperempat dari carsinoma mammae telah bermetastasis. :arsinoma mammae bermetastasis dengan penyebaran langsung ke jaringan sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan aliran darah.!

E. DE6INISI Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengambil pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali. -ayudara merupakan suatu kelompok kelenjar kelanjar besar yang berasal dari epidermis, yang terbungkus dalam fascia yang berasal dari dermis, dan fascia superficial dari permukaan ventral dada.

1&

Kanker payudara (:arcinoma mammae) adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas yang berasal dari parenchyma. -enyakit ini oleh #orld $ealth %rgni&ation (A0>) dimasukkan ke dalam International Clasification of Disease (+:D) dengan kode nomor 13.

6. ETI!L!"I Dtiologi pasti dari kanker payudara masih belum jelas. 5eberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita dengan faktor risiko tertentu lebih sering untuk berkembang menjadi kanker payudara dibandingkan yang tidak memiliki beberapa faktor risiko tersebut.& 5eberapa faktor risiko tersebut 1 ?

U#ur Kemungkinan untuk menjadi kanker payudara semakin meningkat seiring bertambahnya umur seorang wanita. =ngka kejadian kanker payudara rata rata pada wanita usia (' tahun ke atas. Kanker jarang timbul sebelum menopause. Kanker dapat didiagnosis pada wanita premenopause atau sebelum usia &' tahun, tetapi kankernya cenderung lebih agresif, derajat tumor yang lebih tinggi, dan stadiumnya lebih lanjut, sehingga sur'i'al rates nya lebih rendah.

&7a+at kanker *a+u%ara Aanita dengan riwayat pernah mempunyai kanker pada satu payudara mempunyai risiko untuk berkembang menjadi kanker pada payudara yang lainnya.

&7a+at Keluarga .isiko untuk menjadi kanker lebih tinggi pada wanita yang ibunya atau saudara perempuan kandungnya memiliki kanker payudara. .isiko lebih tinggi jika anggota keluarganya menderita kanker payudara sebelum usia (" tahun.

1(

.isiko juga meningkat bila terdapat kerabatEsaudara (baik dari keluarga ayah atau ibu) yang menderita kanker payudara.

Peru$ahan *a+u%ara tertentu 5eberapa wanita mempunyai sel sel dari jaringan payudaranya yang terlihat abnormal pada pemeriksaan mikroskopik. .isiko kanker akan meningkat bila memiliki tipe tipe sel abnormal tertentu, seperti atypical hyperplasia dan lobular carcinoma in situ (9:+%).

Peru$ahan "enet&k 5eberapa perubahan gen gen tertentu akan meningkatkan risiko terjadinya kanker payudara, antara lain (RC ), (RC *, dan beberapa gen lainnya. (RC ) and (RC * termasuk tumor supresor gen. %ecara umum, gen 5.:= 1 beruhubungan dengan in'asi'e ductal carcinoma+ poorly differentiated+ dan tidak mempunyai reseptor hormon. %edangkan 5.:= ! berhubungan dengan in'asi'e ductal carcinoma yang lebih ,ell differentiated dan mengekspresikan reseptor hormon. Aanita yang memiliki gen (RC ) dan 5.:=! akan mempunyai risiko kanker payudara (" ,'#. Aanita dengan gen 5.:=1 yang abnormal cenderung untuk berkembang menjadi kanker payudara pada usia yang lebih dini.

&7a+at re*r'%uks& %an #enstruas& 4eningkatnya paparan estrogen berhubungan dengan peningkatan risiko untuk berkembangnya kanker payudara, sedangkan berkurangnya paparan justru memberikan efek protektif. 5eberapa faktor yang meningkatkan jumlah siklus menstruasi seperti menarche dini (sebelum usia 1! tahun), nuliparitas, dan menopause yang terlambat (di atas '' tahun) berhubungan juga dengan peningkatan risiko kanker. Diferensiasi akhir dari epitel payudara yang terjadi pada akhir kehamilan akan memberi efek protektif, sehingga semakin tua umur seorang wanita melahirkan anak pertamanya, risiko kanker meningkat. Aanita yang mendapatkan menopausal hormone therapy memakai estrogen, atau

1'

mengkonsumsi

estrogen

ditambah

progestin

setelah

menopause

juga

meningkatkan risiko kanker. 8an&ta +ang #en%a*at tera*& ra%&as& *a%a %aerah %a%a Aanita yang mendapat terapi radiasi di daerah dada (termasuk payudara) sebelum usia &" tahun, risiko untuk berkembangnya kanker payudara akan meningkat di kemudian hari.

Overweight atau Obese setelah #en'*auseKemungkinan untuk mendapatkan kanker payudara setelah menopause meningkat pada wanita yang o'er,eight atau obese, karena sumber estrogen utama pada wanita postmenopause berasal dari konversi androstenedione menjadi estrone yang berasal dari jaringan lemak, dengan kata lain obesitas berhubungan dengan peningkatan paparan estrogen jangka panjang.

Kurangn+a akt&.&tas f&s&k Aanita yang aktivitas fisik sepanjang hidupnya kurang, risiko untuk menjadi kanker payudara meningkat. Dengan aktivitas fisik akan membantu mengurangi peningkatan berat badan dan obesitas.

D&et 5eberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita yang sering minum alkohol mempunyai risiko kanker payudara yang lebih besar. Karena alkohol akan meningkatkan kadar estriol serum. %ering mengkonsumsi banyak makan berlemak dalam jangka panjang akan meningkatkan kadar estrogen serum, sehingga akan meningkatkan risiko kanker.

". KLASI6IKASI KANKE PA9UDA A a. 2on invasive carcinoma a) Ductal carcinoma in situ

1$

Ductal carcinoma in situ, juga disebut intraductal cancer, merujuk pada sel kanker yang telah terbentuk dalam saluran dan belum menyebar. %aluran menjadi tersumbat dan membesar seiring bertambahnya sel kanker di dalamnya. Kalsium cenderung terkumpul dalam saluran yang tersumbat dan terlihat dalam mamografi sebagai kalsifikasi terkluster atau tak beraturan (clustered or irregular calcifications) atau disebut kalsifikasi mikro (microcalcifications) pada hasil mammogram seorang wanita tanpa gejala kanker. D:+% dapat menyebabkan keluarnya cairan puting atau munculnya massa yang secara jelas terlihat atau dirasakan, dan terlihat pada mammografi. D:+% kadang ditemukan dengan tidak sengaja saat dokter melakukan biopsy tumor jinak. %ekitar !"# &"# kejadian kanker payudara ditemukan saat dilakukan mamografi. )ika diabaikan dan tidak ditangani, D:+% dapat menjadi kanker invasif dengan potensi penyebaran ke seluruh tubuh. D:+% muncul dengan dua tipe sel yang berbeda, dimana salah satu sel cenderung lebih invasif dari tipe satunya. 1ipe pertama, dengan perkembangan lebih lambat, terlihat lebih kecil dibandingkan sel normal. %el ini disebut solid+ papillary atau cribiform. 1ipe kedua, disebut comedeonecrosis, sering bersifat progresif di awal perkembangannya, terlihat sebagai sel yang lebih besar dengan bentuk tak beraturan.

13

/ambar Ductal :arcinoma in situ (A) dan %el sel kanker menyebar keluar dari ductus, menginvasi jaringan sekitar dalam mammae (B)

b) 9obular carcinoma in situ 4eskipun sebenarnya ini bukan kanker, tetapi 9:+% kadang digolongkan sebagai tipe kanker payudara non invasif. 5ermula dari kelenjar yang memproduksi air susu, tetapi tidak berkembang melewati dinding lobulus. 4engacu pada 2ational :ancer +nstitute, =merika %erikat, seorang wanita dengan 9:+% memiliki peluang !'# munculnya kanker invasive (lobular atau lebih umum sebagai infiltrating ductal carcinoma) sepanjang hidupnya.

1,

"a#$ar L'$ular (ar(&n'#a &n s&tu

b. +nvasive carcinoma a) -aget"s disease dari papilla mammae -aget"s disease dari papilla mammae pertama kali dikemukakan pada tahun 1*3(. %eringnya muncul sebagai erupsi eksim kronik dari papilla mammae, dapat berupa lesi bertangkai, ulserasi, atau halus. -aget's disease biasanya berhubungan dengan D:+% (Ductal Carcinoma in situ) yang luas dan mungkin berhubungan dengan kanker invasif. 5iopsi papilla mammae akan menunjukkan suatu populasi sel yang identik (gambaran atau perubahan pagetoid). -atognomonis dari kanker ini adalah terdapatnya sel besar pucat dan bervakuola (-aget's cells) dalam deretan epitel. 1erapi pembedahan untuk -aget's disease meliputi lumpectomy, mastectomy, atau modified radical mastectomy, tergantung penyebaran tumor dan adanya kanker invasif. b) +nvasive ductal carcinoma o denocarcinoma ,ith producti'e fibrosis (scirrhous+ simplex+ ./!) (,"#) Kanker ini ditemukan sekitar ,"# dari kanker payudara dan pada $"# kasus kanker ini mengadakan metastasis (baik mikro maupun makroskopik) ke K/5 aksila. Kanker ini biasanya terdapat pada

1*

wanita perimenopause or postmenopause dekade kelima sampai keenam, sebagai massa soliter dan keras. 5atasnya kurang tegas dan pada potongan meilntang, tampak permukaannya membentuk konfigurasi bintang di bagian tengah dengan garis berwarna putih kapur atau kuning menyebar ke sekeliling jaringan payudara. %el sel kanker sering berkumpul dalam kelompok kecil, dengan gambaran histologi yang bervariasi. o 0edullary carcinoma ((#) 0edullary carcinoma adalah tipe khusus dari kanker payudara, berkisar (# dari seluruh kanker payudara yang invasif dan merupakan kanker payudara herediter yang berhubungan dengan 5.:= 1. -eningkatan ukuran yang cepat dapat terjadi sekunder terhadap nekrosis dan perdarahan. !"# kasus ditemukan bilateral. Karakterisitik mikroskopik dari medullary carcinoma berupa (1) infiltrat limforetikular yang padat terutama terdiri dari sel limfosit dan plasmaF (!) inti pleomorfik besar yang berdiferensiasi buruk dan mitosis aktifF (&) pola pertumbuhan seperti rantai, dengan minimal atau tidak ada diferensiasi duktus atau alveolar. %ekitar '"# kanker ini berhubungan dengan D:+% dengan karakteristik terdapatnya kanker perifer, dan kurang dari 1"# menunjukkan reseptor hormon. Aanita dengan kanker ini mempunyai 1-year sur'i'al rate yang lebih baik dibandingkan 2%1 atau in'asi'e lobular carcinoma. o 0ucinous (colloid) carcinoma (*2) 0ucinous carcinoma (colloid carcinoma), merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara, sekitar !# dari semua kanker payudara yang invasif, biasanya muncul sebagai massa tumor yang besar dan ditemukan pada wanita yang lebih tua. Karena komponen

!"

musinnya, sel sel kanker ini dapat tidak terlihat pada pemeriksaan mikroskopik. o -apillary carcinoma (!#) -apillary carcinoma merupakan tipe khusus dari kanker payudara sekitar !# dari semua kanker payudara yang invasif. 5iasanya ditemukan pada wanita dekade ketujuh dan sering menyerang wanita non kulit putih. 6kurannya kecil dan jarang mencapai diameter & cm. 4cDivitt dan kawan kawan menunjukkan frekuensi metastasis ke K/5 aksila yang rendah dan ' and 1" year survival rate mirip mucinous dan tubular carcinoma. o !ubular carcinoma (!#) !ubular carcinoma merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara sekitar !# dari semua kanker payudara yang invasif. 5iasanya ditemukan pada wanita perimenopause dan pada periode awal menopause. 3ong-term sur'i'al mendekati 1""#. c. In'asi'e lobular carcinoma (1"#) In'asi'e lobular carcinoma sekitar 1"# dari kanker payudara. /ambaran histopatologi meliputi sel sel kecil dengan inti yang bulat, nucleoli tidak jelas, dan sedikit sitoplasma. -ewarnaan khusus dapat mengkonfirmasi adanya musin dalam sitoplasma, yang dapat menggantikan inti ( signet-ring cell carcinoma). %eringnya multifokal, multisentrik, dan bilateral. Karena pertumbuhannya yang tersembunyi sehingga sulit untuk dideteksi. H. STADIUM KANKE PA9UDA A 15)34 %tadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penilaian dokter saat mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya, sudah sejauh manakah tingkat penyebaran kanker tersebut baik ke organ atau jaringan sekitar maupun

!1

penyebaran ketempat jauh. %tadium hanya dikenal pada tumor ganas atau kanker dan tidak pada tumor jinak. 5anyak sekali cara untuk menentukan stadium, namun yang paling banyak dianut saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistim 124 yang direkomendasikan oleh 6+:: (+nternational 6nion =gainst :ancer) atau =):: (=merican )oint :ommittee >n :ancer). -ada sistem 124 ini dinilai tiga faktor utama, yaitu ? 1. 1umor itu sendiri. %eberapa besar ukuran tumornya dan dimana lokasinya (1, 1umor) !. Kelenjar getah bening di sekitar tumor. =pakah tumor telah menyebar kekelenjar getah bening disekitarnya (2, 2ode) &. Kemungkinan tumor telah menjalar ke organ lain (4, 4etastasis) Ketiga faktor 1, 2, 4 dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi, juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (-=). -ada kanker payudara, penilaian 124 sebagai berikut ?!
T 1Tu#'r s&:e4, ukuran tumor

- 1 " ? tidak ditemukan tumor primer

- 1 1 ? ukuran tumor diameter ! cm atau kurang - 1 ! ? ukuran tumor diameter antara ! ' cm - 1 & ? ukuran tumor diameter G ' cm - 1 ( ? ukuran tumor berapa saja, tetapi sudah ada penyebaran ke kulit atau

dinding dada atau pada keduanya , dapat berupa borok, edema atau bengkak, kulit payudara kemerahan atau ada benjolan kecil di kulit di luar tumor utama
N 1N'%e4, kelenjar getah bening regional (K/5) ? - 2 " ? tidak terdapat metastasis pada K/5 regional di ketiak E aksilla - 2 1 ? ada metastasis ke K/5 aksilla yang masih dapat digerakkan - 2 ! ? ada metastasis ke K/5 aksilla yang sulit digerakkan

!!

- 2 & ? ada metastasis ke K/5 di atas tulang selangka (supraclavicula) atau

pada K/5 di mammary interna di dekat tulang sternum

M 1Metastas&s4, penyebaran jauh ? - 4 < ? metastasis jauh belum dapat dinilai - 4 " ? tidak terdapat metastasis jauh - 4 1 ? terdapat metastasis jauh

%etelah masing masing faktor 1,.2,4 didapatkan, ketiga faktor tersebut kemudian digabung dan didapatkan stadium kanker sebagai berikut ? Sta%&u# ; 1T; N; M;4 Disebut Ductal :arsinoma +n %itu atau 2on invasive :ancer. Haitu kanker tidak menyebar keluar dari pembuluh E saluran payudara dan kelenjar kelenjar (lobules) susu pada payudara.

Sta%&u# I 1T/ N; M;4 1umor masih sangat kecil dan tidak menyebar serta tidak ada titik pada pembuluh getah bening. 1umor dengan garis tengah kurang dari ! cm dan belum menyebar keluar payudara.

!&

Sta%&u# IIA 1T0 N1 M0 / T1 N1 M0 / T2 N0 M0)

-ada stdium ini ? - 1idak ada benjolan yang ditemukan pada payudara, tetapi kanker ditemukan pada limfonodi a<illaris (kelenjar limfe dibawah lengan)F atau - 5enjolan berukuran ! cm atau lebih kecil dan sudah menyebar ke limfonodi a<illarisF atau - 5enjolan lebih besar dari ! cm tetapi tidak lebih besar dari ' cm (antara ! ' cm) dan tidak menyebar ke limfonodi a<illaris.

Sta%&u# IIB T2 N1 M0 / T! N0 M0)

-asien stadium ini, benjolan berukuran ? - ! ' cm dan sudah menyebar pada limfonodi a<illarisF atau - 9ebih besar dari ' cm tapi belum menyebar ke limfonodi a<illaris.

!(

Sta%&u# IIIA T0 N2 M0 / T1 N2 M0 / T2 N2 M0 / T! N1 M0 / T2 N2 M0)

1idak ada benjolan yang ditemukan di payudara. Kanker ditemukan di limfonodi a<illaris yang saling berdekatan satu sama lain atau pada jaringan lainnya, atau bisa juga ditemukan pada limfonodi sekitar tulang dada atau ? - 5enjolan berukuran ! cm atau lebih kecil. Kanker ditemukan di limfonodi a<illaris yang saling berdekatan satu sama lin atau pada jaringan lainnya, atau bisa juga ditemukan pada limfonodi sekitar tulang dadaF atau - 5enjolan berukuran ! ' cm. Kanker sudah menyebar ke limfonodi a<illaris yang saling berdekatan satu sama lain atau pada jaringan lainnya, atau kanker mungkin sudah menyebar ke limfonodi sekitar tulang dadaF atau - 5enjolan lebih besar dari ' cm. Kanker sudah menyebar ke limfonodi a<illaris yang saling berdekatan satu sama lain atau pada jaringan lainnya, atau kanker mungkin sudah menyebar ke limfonodi sekitar tulang dada.

!'

Sta%&u# IIIB 1T< N; M; = T< N/ M; = T< N2 M;4 5enjolan bisa sebesar apapun dan kanker ? - %udah menyebar ke dinding dada danEatau kulit payudaraF dan - 4ungkin sudah menyebar ke limfonodi a<illaris yang saling berdekatan satu sama lain atau pada jaringan lainnya, atau kanker mungkin sudah menyebar ke limfonodi sekitar tulang dada Kanker yang sudah menyebar ke kulit payudara disebut kanker payudara inflamatorik (+nflammatory 5reast :ancer)

Sta%&u# IIIC 1T&a* T N5 M;4 -ada stadium ini, terdapat kanker payudara ataupun benjolan dalam berbagai ukuran dan mungkin sudah menyebar ke dinding dada danEatau kulit payudara. %elain itu, kanker juga ?

!$

- %udah menyebar ke linfonodi diatas atau dibawah tulang leher dan - 4ungkin sudah menyebar ke limfonodi a<illaris atau ke limfonodi di sekitar tulang dada. Kanker payudara stadium +++: dibagi menjadi stadium +++: yang dapat dioperasi dan tidak dapat dioperasi. -ada stadium +++: yang dapat dioperasi, kanker ? I Ditemukan dalam sepuluh atau lebih limfonodi a<illarisF atau I Ditemukan dalam limfonodi dibawah tulang leherF atau I Ditemukan dalam limfonodi a<illaris dan limfonodi di sekitar tulang dada -ada stadium +++: yang tidak dapat dioperasi, kanker sudah menyebar ke limfonodi diatas tulang leher.

Sta%&u# I0 1T&a* T,T&a* N ,M/4 Kanker sudah menyebar ke organ lain tubuh, yang paling sering adalah ke tulang, hati, atau otak..

!3

I. DIA"N!SIS a. "ejala /ejala yang yang paling sering meliputi 1 ? 1. -enderita merasakan adanya perubahan pada payudara atau pada puting susunya a. 5enjolan atau penebalan dalam atau sekitar payudara atau di daerah ketiak b. -uting susu terasa mengeras !. -enderita melihat perubahan pada payudara atau pada puting susunya a. -erubahan ukuran maupun bentuk dari payudara b. -uting susu tertarik ke dalam payudara c. Kulit payudara, areola, atau puting bersisik, merah, atau bengkak. Kulit mungkin berkerut kerut seperti kulit jeruk. &. Keluarnya sekret atau cairan dari puting susu -ada awal kanker payudara biasanya penderita tidak merasakan nyeri. )ika sel kanker telah menyebar, biasanya sel kanker dapat ditemukan di kelenjar limfe yang berada di sekitar payudara. %el kanker juga dapat menyebar ke berbagai bagian tubuh lain, paling sering ke tulang, hati, paru paru, dan otak. -ada &&# kasus kanker payudara, penderita menemukan benjolan pada payudaranya. 1anda dan gejala lain dari kanker payudara yang jarang ditemukan meliputi pembesaran atau asimetrisnya payudara, perubahan pada puting susu

!,

dapat berupa retraksi atau keluar sekret, ulserasi atau eritema kulit payudara, massa di ketiak, ketidaknyamanan muskuloskeletal. '"# wanita dengan kanker payudara tidak memiliki gejala apapun. 2yeri pada payudara biasanya berhubungan dengan kelainan yang bersifat jinak., $. Pe#er&ksaan f&s&k /. Ins*eks& +nspkesi bentuk, ukuran, dan simetris dari kedua payudara, apakah terdapat edema (peau dJorange), retraksi kulit atau puting susu, dan eritema.3

2. Pal*as& Dilakukan palpasi pada payudara apakah terdapat massa, termasuk palpasi kelenjar limfe di aksila, supraklavikula, dan parasternal. %etiap massa yang teraba atau suatu lymphadenopathy, harus dinilai lokasinya, ukurannya, konsistensinya, bentuk, mobilitas atau fiksasinya.,

(.

Pe#er&ksaan /. Ma##'graf&

*enunjang

!*

4ammografi merupakan pemeriksaan yang paling dapat diandalkan untuk mendeteksi kanker payudara sebelum benjolan atau massa dapat dipalpasi. Karsinoma yang tumbuh lambat dapat diidentifikasi dengan mammografi setidaknya ! tahun sebelum mencapai ukuran yang dapat dideteksi melalui palpasi., 4ammografi telah digunakan di =merika 6tara sejak tahun 1*$" dan teknik ini terus dimodifikasi dan diimprovisasi untuk meningkatkan kualitas gambarnya. 4ammografi konvensional menyalurkan dosis radiasi sebesar ",1 sentigray (c/y) setiap penggunaannya. %ebagai perbandingan, Koto L ray thoraks menyalurkan !'# dari dosis radiasi mammografi. 4ammografi dapat digunakan baik sebagai skrining maupun diagnostik. 4ammografi mempunyai ! jenis gambaran, yaitu kraniokaudal (::) dan oblik mediolateral (49>). 49> memberikan gambaran jaringan mammae yang lebih luas, termasuk kuadran lateral atas dan axillary tail of /pence. Dibandingkan dengan 49>, :: memberikan visualisasi yang lebih baik pada aspek medial dan memungkinkan kompresi payudara yang lebih besar. .adiologis yang berpengalaman dapat mendeteksi karsinoma payudara dengan tingkat false-positi'e sebesar 1"# dan false-negati'e sebesar 3#. /ambaran mammografi yang spesifik untuk karsinoma mammae antara lain massa padat dengan atau tanpa gambaran seperti bintang (stellate), penebalan asimetris jaringan mammae dan kumpulan mikrokalsifikasi. /ambaran mikrokalsifikasi ini merupakan tanda penting karsinoma pada wanita muda, yang mungkin merupakan satu satunya kelainan mammografi yang ada. 4ammografi lebih akurat daripada pemeriksaan klinis untuk deteksi karsinoma mammae stadium awal, dengan tingkat akurasi sebesar *"#. -rotokol saat ini berdasarkan 2ational :ancer :enter 2etwork (2::2) menyarankan bahwa setiap wanita diatas !" tahun harus dilakukan pemeriksaan payudara setiap & tahun. -ada usia di atas (" tahun, pemeriksaan payudara dilakukan setiap tahun disertai dengan pemeriksaan mammografi. -ada suatu penelitian atas screening mammography,

&"

menunjukkan reduksi sebesar ("# terhadap karsinoma mammae stadium ++, +++ dan +@ pada populasi yang dilakukan skrining dengan mammografi.* 2. Ultras'n'graf& 1US"4 -enggunaan 6%/ merupakan pemeriksaan penunjang yang penting untuk membantu hasil mammografi yang tidak jelas atau meragukan, baik digunakan untuk menentukan massa yang kistik atau massa yang padat. -ada pemeriksaan dengan 6%/, kista mammae mempunyai gambaran dengan batas yang tegas dengan batas yang halus dan daerah bebas echo di bagian tengahnya. 4assa payudara jinak biasanya menunjukkan kontur yang halus, berbentuk oval atau bulat, echo yang lemah di bagian sentral dengan batas yang tegas. Karsinoma mammae disertai dengan dinding yang tidak beraturan, tetapi dapat juga berbatas tegas dengan peningkatan akustik. 6%/ juga digunakan untuk mengarahkan fineneedle aspiration biopsy (K2=5), core-needle biopsy dan lokalisasi jarum pada lesi payudara. 6%/ merupakan pemeriksaan yang praktis dan sangat dapat diterima oleh pasien tetapi tidak dapat mendeteksi lesi dengan diameter M 1 cm.,

5. Magnet&( es'nan(e I#ag&ng 1M I4 %ebagai alat diagnostik tambahan atas kelainan yang didapatkan pada mammografi, lesi payudara lain dapat dideteksi. =kan tetapi, jika pada pemeriksaan klinis dan mammografi tidak didapat kelainan, maka kemungkinan untuk mendiagnosis karsinoma mammae sangat kecil., 4.+ sangat sensitif tetapi tidak spesifik dan tidak seharusnya digunakan untuk skrining. %ebagai contoh, 4.+ berguna dalam membedakan karsinoma mammae yang rekuren atau jaringan parut. 4.+ juga bermanfaat dalam memeriksa mammae kontralateral pada wanita dengan karsinoma payudara, menentukan penyebaran dari karsinoma terutama karsinoma lobuler atau menentukan respon terhadap kemoterapi neoadjuvan.*

&1

<. B&'*s& 4ine-needle aspiration biopsy (K2=5) dilanjutkan dengan pemeriksaan sitologi merupakan cara praktis dan lebih murah daripada biopsi eksisional dengan resiko yang rendah. 1eknik ini memerlukan patologis yang ahli dalam diagnosis sitologi dari karsinoma mammae dan juga dalam masalah pengambilan sampel, karena lesi yang dalam mungkin terlewatkan. +nsidensi false-positi'e dalam diagnosis adalah sangat rendah, sekitar 1 !# dan tingkat false-negati'e sebesar 1"#. Kebanyakan klinisi yang berpengalaman tidak akan menghiraukan massa dominan yang mencurigakan jika hasil sitologi K2= adalah negatif, kecuali secara klinis, pencitraan dan pemeriksaan sitologi semuanya menunjukkan hasil negatif. 3arge-needle (core-needle) biopsy mengambil bagian sentral atau inti jaringan dengan jarum yang besar. =lat biopsi genggam menbuat large-core needle biopsy dari massa yang dapat dipalpasi menjadi mudah dilakukan di klinik dan costeffecti'e dengan anestesi lokal.* %pen biopsy dengan lokal anestesi sebagai prosedur awal sebelum memutuskan tindakan defintif merupakan cara diagnosis yang paling dapat dipercaya. K2=5 atau core-needle biopsy, ketika hasilnya positif, memberikan hasil yang cepat dengan biaya dan resiko yang rendah, tetapi ketika hasilnya negatif maka harus dilanjutkan dengan open biopsy. %pen biopsy dapat berupa biopsy insisional atau biopsi eksisional. -ada biopsi insisional mengambil sebagian massa payudara yang dicurigai, dilakukan bila tidak tersedianya coreneedle biopsy atau massa tersebut hanya menunjukkan gambaran D:+% saja atau klinis curiga suatu inflammatory carcinoma tetapi tidak tersedia core-needle biopsy. -ada biopsi eksisional, seluruh massa payudara diambil.* 3. B&'#arker

&!

5iomarker karsinoma mammae terdiri dari beberapa jenis. 5iomarker sebagai salah satu faktor yang meningkatkan resiko karsinoma mammae. 5iomarker ini mewakili gangguan biologik pada jaringan yang terjadi antara inisiasi dan perkembangan karsinoma. 5iomarker ini digunakan sebagai hasil akhir dalam penelitian kemopreventif jangka pendek dan termasuk perubahan histologis, indeks dari proliferasi dan gangguan genetik yang mengarah pada karsinoma. 2ilai prognostik dan prediktif dari biomarker untuk karsinoma mammae antara lain (1) petanda proliferasi seperti proliferating cell nuclear antigen (-2:=), 5r6dr dan Ki $3F (!) petanda apoptosis seperti bcl ! dan rasio ba<?bcl !F (&) petanda angiogenesis seperti 'ascular endothelial gro,th factor (@D/K) dan indeks angiogenesisF (() gro,th factors dan gro,th factor receptors seperti human epidermal gro,th receptor (0D.) !=neu dan epidermal gro,th factor receptor (D/Kr) dan (') p'&. ,

J. SK ININ" .ekomendasi untuk deteksi kanker payudara dini menurut merican Cancer /ociety ? Aanita berumur N (" tahun harus melakukan screening mammogram secara terus menerus selama mereka dalam keadaan sehat, dianjurkan setiap tahun Aanita berumur !" &" tahun harus melakukan pemeriksaan klinis payudara (termasuk mammogram) sebagai bagian dari pemeriksaan kesehatan yang periodik oleh dokter dianjurkan setiap & tahun %etiap wanita dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan payudara sendiri mulai umur !" tahun. 6nuk kemudian melakukan konsultasi ke dokter bila menemukan kelainan Aanita yang berisiko tinggi tinggi (G!"#) harus melakukan pemeriksaan 4.+ dan mammogram setiap tahun

&&

Aanita yang resiko sedang (1' !"#) harus melakukan mammogram setiap tahun, dan konsultasi ke dokter apakah perlu disertai pemeriksaan 4.+ atau tidak

Aanita yang resiko rendah (O1'#) tidk perlu pemeriksaan 4.+ periodik setiap tahun Aanita termasuk resiko tinggi 4empunyai gen mutasi dari 5.:= 1 atau 5.:= ! 4empunyai kerabat dekat tingkat pertama (orang tua, kakak adik) yang memiliki gen mutasi dari 5.:= 1 atau 5.:= ! tetapi belum pernah melakukan pemeriksaan genetik 4empunyai resiko kanker N !" !'# menurut penilaian faktor resiko terutama berdasarkan riwayat keluarga -ernah mendapat radioterapi dinding dada dada saat umur 1" &" tahun 4empunyai 3i-4raumeni syndrome+ Co,den syndrome+ atau (annayanRiley-Ru'alcaba syndrome+ atau ada kerabat dekat tingkat pertama memiliki salah satu sindrom sindrom ini

Aanita termasuk resiko sedang 4empunyai resiko kanker 1' !"# menurut penilaian faktor resiko terutama berdasarkan riwayat keluarga 4empunyai riwayat kanker pada satu payudara, ductal carcinoma in situ (DCI/)+ lobular carcinom in situ (3CI/)+ atypical ductal hyperplasia ( D$)+ atu atypical lobular hyperplasia ( 3$)

4empunyai kepadatan yang tidak merata atau berlebihan terlihat pada pemeriksaan mammogram

&(

K. PENATALAKSANAAN 1erapi dapat bersifat kuratif atau paliatif. 1erapi kuratif dianjurkan untuk stadium +, ++, +++. -asien dengan tumor lokal lanjut (1&,1() dan bahkan inflammatory carcinoma mungkin dapat disembuhkan dengan terapi multimodalitas, tetapi kebanyakan hanya bersifat paliatif. 1erapi paliatif diberikan pada pasien dengan stadium +@ dan untuk pasien dengan metastasis jauh atau untuk karsinoma lokal yang tiidak dapat direseksi.*

/ambar 4acam macam operasi carcinoma mammae /. Tera*& se(ara *e#$e%ahan a. Mastekt'#& *art&al 1breast conservation4 1indakan konservatif terhadap jaringan payudara terdiri dari reseksi tumor primer hingga batas jaringan payudara normal, radioterapi dan pemeriksaan status K/5 (kelenjar getah bening) aksilla. .eseksi tumor payudara primer disebut juga sebagai reseksi segmental, lumpectomy, mastekstomi partial dan tylectomy. 1indakan konservatif, saat ini merupakan terapi standar untuk wanita dengan karsinoma mammae invasif stadium + dan ++. Aanita dengan D:+% hanya memerlukan reseksi tumor primer dan radioterapi adjuvan. Ketika lumpectomy dilakukan, insisi dengan garis lengkung konsentrik pada nipple-areola complex dibuat pada kulit diatas karsinoma mammae. )aringan karsinoma diangkat

&'

dengan diliputi oleh jaringan mammae normal yang adekuat sejauh ! mm dari tepi yang bebas dari jaringan tumor. Dilakukan juga permintaan atas status reseptor hormonal dan ekspresi 0D. !Eneu kepada patologis.* %etelah penutupan luka payudara, dilakukan diseksi K/5 aksila ipsilateral untuk penentuan stadium dan mengetahui penyebaran regional. %aat ini, sentinel node biopsy merupakan prosedur staging yang dipilih pada aksila yang tidak ditemukan adanya pembesaran K/5. Ketika sentinel node biopsy menunjukkan hasil negatif, diseksi K/5 aksila tidak dilakukan.* b. Modified Radical Mastectomy 0odified Radical 0astectomy mempertahankan baik 4. -ectoralis mayor and 4. -ectoralis minor, dengan pengangkatan K/5 aksilla level + dan ++ tetapi tidak level +++. 4odifikasi -atey mengangkat 4. -ectoralis minor dan diseksi K/5 aksila level +++. 5atasan anatomis pada 0odified Radical 0astectomy adalah batas anterior 4. 9atissimus dorsi pada bagian lateral, garis tengah sternum pada bagian medial, bagian inferiorny ! & cm dari lipatan infra mammae dan bagian superiornya m. subclavia., %eroma dibawah kulit dan di aksilla merupakan komplikasi tersering dari mastektomi dan diseksi K/5 aksilla, sekitar &"# dari semua kasus. -emasangan closed-system suction drainage mengurangi insidensi dari komplikasi ini. Kateter dipertahankan hingga cairan drainage kurang dari &" mlEhari. +nfeksi luka jarang terjadi setelah mastekstomi dan kebanyakan terjadi sekunder terhadap nekrosis skin-flap. -endarahan jadi setelah mastektomi dan sebaiknya dilakukan eksplorasi dini luka untuk mengontrol pendarhan dan pemasangan ulang closed-system suction drainage. +nsidensi lymphedema fungsional setelah modified radical mastectomy sekitar 1"#. Diseksi K/5 aksilla ekstensif, terapi radiasi, adanya K5/ patologis dan obesitas merupakan faktor faktor predisposisi.,

&$

2. Tera*& se(ara #e%&kal&s 1n'n,*e#$e%ahan4 a. a%&'tera*& 1erapi radiasi dapat digunakan untuk semua stadium karsinoma mammae. 6ntuk wanita dengan D:+%, setelah dilakukan lumpectomy, radiasi adjuvan diberikan untuk mengurangi resiko rekurensi lokal, juga dilakukan untuk stadium +, +ia, atau +ib setelah lumpectomy. .adiasi juga diberikan pada kasus resikoE kecurigaan metastasis yang tinggi., -ada karsinoma mammae yang lanjut (stadium +ia atau +++b), dimana resiko rekurensi dan metastasis yang tinggi maka setelah tindakan pembedahan dilanjutkan dengan terapi radiasi adjuvan., $. Ke#'tera*& Kemoterapi adjuvan Kemoterapi adjuvan memberikan hasil yang minimal pada karsinoma mammae tanpa pembesaran K/5 dengan tumor ",$ sampai 1 cm tanpa pembesaran K/5 dan dengan resiko rekurensi tinggi maka kemoterapi dapat diberikan. Kaktor prognostik yang tidak menguntungkan termasuk invasi pembuluh darah atau limfe, tingkat kelainan histologis yang tinggi, overekspresi 0D. !Eneu dan status reseptor hormonal yang negatif sehingga direkomendasikan untuk diberikan kemoterapi adjuvan., :ontoh regimen kemoterapi yang digunakan antara lain siklofosfamid, do<orubisin, ' fluorourasil dan methotre<ate., 6ntuk wanita ddengan karsinoma mammae yang reseptor hormonalnya negatif dan lebih besar dari 1 cm, kemoterapi adjuvan cocok untuk diberikan. .ekomendasi pengobatan saat ini, berdasarkan 2%=5- 5 1', untuk stadium +++a yang operabel adalah modified

&3

radical mastectomy diikuti kemoterapi adjuvan dengan do<orubisin diikuti terapi radiasi., 2eoadjuvant chemotherapy Kemoterapi neoadjuvan merupakan kemoterapi inisial yang diberikan sebelum dilakukan tindakan pembedahan, dimana dilakukan apabila tumor terlalu besar untuk dilakukan lumpectomy. , .ekomendasi saat ini untuk karsinoma mammae stadium lanjut adalah kemoterapi neoadjuvan dengan regimen adriamycin diikuti mastektomi atau lumpectomy dengan terapi radiasi. 6ntuk stadium +++a inoperabel dan +++b, kemoterapi neoadjuvan digunakan untuk menurunkan beban atau ukuran tumor tersebut, sehingga memungkinkan untuk dilanjutkan modified radical mastectomy, diikuti dengan kemoterapi dan radioterapi., (. Tera*& ant&,estr'gen Dalam sitosol sel sel karsinoma mammae terdapat protein pesifik berupa reseptor hormonal yaitu reseptor estrogen pada jaringan payudara. .espon klinis terhadap anti estrogen sekitar $"# pada wanita dengan karsinoma mammae dengan reseptor hormon yang positif, tetapi lebih rendah yaitu sekitar 1"# pada reseptor hormonal yang negatif. Kelebihan tamo<ifen dari kemoterapi adalah tidak adanya toksisitas yang berat. 2yeri tulang, hot flushes, mual, muntah dan retensi cairan dapat terjadi pada penggunaan tamo<ifen. .esiko jangka panjang penggunaan tamo<ifen adalah karsinoma endometrium. 1erapi dengan tamo<ifen dihentikan setelah ' tahun. 5eberapa ahli onkologi merekomendasikan tamo<ifen untuk ditambahkan pada terapi neoadjuvan pada karsinoma mammae stadium lanjut terutama pada reseptor hormonal yang positif. 6ntuk semua wanita dengan karsinoma mammae stadium +@, anti estrogen (tamo<ifen), dipilih sebagai terapi awal.,

&,

%. Tera*& ant&$'%& ant&,HE 2=neu -enentuan ekspresi 0D. !Eneu pada semua karsinoma mammae yang baru didiagnosis, saat ini direkomendasikan. 0al ini digunakan untuk tujuan prognistik pada pasien tanpa pembesarann K/5, untuk membantu pemilihan kemoterapi adjuvan karena dengan regimen adriamycin memberikan respon yang lebih baik pada karsinoma mammae dengan overekspresi 0D. !Eneu. -asien dengan overekspresi 0er !Eneu mungkin dapat diobati dengan trastuBumab yang ditambahkan pada kemoterapi adjuvan.

L. P !"N!SIS > %eperti keganasan pada umumnya, prognosis kanker payudara ditunjukkan oleh angka harapan hidup atau interval bebas penyakit. -rognosis penderita keganasan payudara diperkirakan buruk jika usianya muda, menderita kanker payudara bilateral, mengalami mutasi genetic, dan adanya triple negative yaitu grade tumor tinggi dan seragam, reseptor D. dan -. negative, dan reseptor permukaan sel 0D. ! juga negative.

DA6TA PUSTAKA
1. !. 4oningkey, %hirley +vonne, !""". Dpidemiologi Kanker -ayudara. 0edikaF )anuari !""". )akarta. -rice, Ailson 9orraine, -atofisiologi ? Konsep Klinis -roses C -roses -enyakit, Ddisi $, )akarta ? D/: !""'.

&*

&.

.amli, 4uchlis. %taf -engajar 5agian +lmu 5edah Kakultas Kedokteran 6niversitas +ndonesia. 5umpulan 5uliah Ilmu (edah6 5anker -ayudara.1angerang ? 5inarupa =ksara. 1**'.

(. '.

.obbins, et al, 5uku =jar -atologi, Ddisi 3. )akarta ? D/:, !""3. %abiston, David :. %abistonJs 7ssentials /urgery. -art ) 6 (reast. -hiladelphia ? A.5.%aunders :o. 1**!

$. 3. ,.

%chwartB, et al, +ntisari -rinsip prinsip +lmu 5edah, Ddisi Keenam, D/:, )akarta? D/:, !""". %jamsuhidayat,., Aim de )ong. (uku 8ar Ilmu (edah 7disi 96 -ayudara.)akarta? D/:, !"1". 1jindarbumi, Deteksi Dini Kanker -ayudara dan -enaggulangannya, Dalam? Deteksi Dini 5anker. )akarta ? Kakultas Kedokteran 6niversitas +ndonesia, !""".

*.

@aidya, 4.-, and %hukla, 0.%. -ublishing 0ouse -@1 91D.

textbook of (reast Cancer. @ikas