You are on page 1of 13

Manajemen Panas stroke (Heat Stroke) dan Panas Kelelahan (Heat Exhaustion)

JAMES L. GLAZER, M.D., Maine Medical Center, Portland, Maine Am Fam Physician. 2005 Jun 1;71(11):2133-2140. Patient information: See related handout on heatstroke, written by the author of this article.
Heat Exhaustion dan heatstroke adalah bagian dari sebuah penyakit yang berhubungan dengan panas. Keduanya adalah kondisi yang biasa terjadi dan dapat dicegah, dan dipengaruhi oleh keragaman faktor dari pasien. Penelitian terbaru telah mengidentifikasi kejadian patologis kaskade inflamasi yang diawali dengan Heat Exhaustion ringan, dan jika terganggu, dapat menyebabkan kegagalan multiorgan dan kematian. Heat Exhaustion ditandai dengan gejala nonspesifik seperti malaise, sakit kepala, dan mual. Pengobatan melibatkan pemantauan pasien di tempat yang sejuk, lingkungan yang teduh dan memastikan hidrasi yang memadai. Heat Exhaustion yang tidak ditangani dapat berkembang menjadi heatstroke, penyakit yang jauh lebih serius yang melibatkan disfungsi sistem saraf pusat seperti delirium dan koma. Efek sistemik lainnya, termasuk rhabdomyolysis, gagal jantung, aritmia, disseminated intravascular coagulation, dan bahkan kematian, dapat saja terjadi. Penilaian tepat dan pendinginan segera melalui evaporasi atau perendaman air es pada seluruh tubuh sangat penting. Dokter juga harus memantau kelainan elektrolit, waspada terhadap tanda-tanda gagal ginjal atau hati, dan mengganti cairan pada pasien dengan heatstroke. Kebanyakan ahli percaya bahwa dokter dan petugas kesehatan masyarakat harus lebih fokus pada pencegahan. Program yang melibatkan identifikasi individu yang rentan, penyebaran informasi tentang gelombang panas yang berbahaya, dan penggunaan tempat perlindungan panas dapat membantu mencegah penyakit yang berhubungan dengan panas. Langkah-langkah pencegahan, ketika dipasangkan dengan Penilaian diagnosa yang tajam dari tanda-tanda awal penyakit yang berhubungan dengan panas, dapat memungkinkan dokter dalam pengaturan rawat jalan untuk mencegah banyak morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan kelelahan panas dan gelombang panas. Setiap tahun , terdapat jutaan orang yang terkena bahaya panas yang ekstrim. Buruh di luar ruangan menyusun persentase terbesar pasien dengan penyakit terkait panas. Atlet , anakanak , dan orang tua juga sering terpengaruh , dengan orang tua yang sangat rawan terhadap heatstroke. Hasil studi epidemiologi telah menunjukkan bahwa kejadian dari heatstroke di daerah perkotaan di Amerika Serikat selama periode yang sangat hangat adalah sekitar 20 kasus per 100.000 orang , dan bahwa kejadian untuk heatstroke setidaknya 240 kematian di Amerika Serikat setiap tahunnya . Penyakit yang berhubungan dengan panas sebagian besar dapat dicegah , dan dokter dapat melakukan banyak hal untuk menjamin keselamatan pasien mereka selama bulan-bulan musim panas. Pasien mungkin hadir pada dokter untuk perawatan primer mereka dengan heat exhaustion, dan penyakit kronis dapat menyebabkan penyakit yang berhubungan dengan panas. Jika seorang pasien menderita heat stroke, diagnosis cepat

dan pendinginan yang efektif sangat penting , karena kondisinya memicu serangkaian peristiwa metabolisme yang dapat berkembang menjadi cedera ireversibel atau kematian .
Strength of Recommendations
KEY CLINICAL RECOMMENDATION Cooling by evaporation is the most effective method in the field under normal conditions; patients with heatstroke should initially be treated with evaporative cooling. Community collaboration and intervention programs decrease morbidity and mortality associated with heat. Fans alone are inadequate in the prevention of heat-related illness, and physicians should encourage other preventive measures such as maintaining hydration, avoidance of heat, and acclimatization. Early cooling is thought to reduce mortality associated with heatstroke; treatment in the field should be initiated as soon as possible. LABEL B REFERENCES 25

30,32

9,31

22,24

A = consistent, good-quality patient-oriented evidence; B = inconsistent or limited-quality patientoriented evidence; C = consensus, disease-oriented evidence, usual practice, opinion, or case series. See page 2029 for more information.

Definisi
Penyakit yang berhubungan dengan panas biasanya dikategorikan sebagai heat exhaustion atau heatstroke. Heatstroke dibagi lebih lanjut ke bentuk klasik dan exertional. Heatstroke Klasik disebabkan oleh paparan lingkungan dan hasil suhu inti hipertermia di atas 40C (104F). Kondisi ini terutama terjadi pada orang tua dan orang dengan penyakit kronis. Heatstroke klasik dapat berkembang perlahan selama beberapa hari dan dapat hadir dengan suhu inti minimal tinggi. Hal ini terkait dengan disfungsi sistem saraf pusat termasuk delirium, kejang, dan koma, sehingga sulit untuk membedakan dari sepsis. Manifestasi ini dianggap respon encephalopathic untuk cascade inflamasi sistemik Heatstroke exertional adalah suatu kondisi yang dipengaruhi terutama usia muda, orang yang cenderung aktif. Hal ini ditandai dengan onset cepat berkembang - dalam jam - dan sering dikaitkan dengan suhu inti tinggi.

Heat Exhaustion lebih sering terjadi dan penyakit panas yang kurang ekstrim yang berhubungan dengan panas di mana suhu inti adalah antara 37C (98,6F) dan 40C. Gejala Heat Exhaustion lebih ringan dibandingkan dengan Heatstroke, dan gejalanya termasuk pusing, haus, lemah, sakit kepala, dan malaise. Pasien dengan Heat Exhaustion ditemukan kekacauan sistem saraf pusat yang kurang mendalam pada mereka dibandingkan dengan heatstroke. Gejala biasanya mereda segera dengan hidrasi yang tepat dan pendinginan.

Fisiologi
Panas dipertukarkan dengan lingkungan dalam empat cara: konduksi, konveksi, radiasi, dan evaporasi. Konduksi mengacu perpindahan panas melalui kontak langsung dengan benda dingin. Konveksi adalah menghilangnya panas ketika udara relatif dingin melewati kulit yang terkena. Radiasi adalah pelepasan panas dari tubuh secara langsung ke lingkungan. Evaporasi melalui keringat adalah metode tubuh paling efektif dalam keadaan pendinginan, menghilang hingga 600 kkal per jam dalam kondisi optimal. Proses termoregulasi hipotalamus (vasodilatasi perifer, berkeringat termal, perubahan jantung) diaktifkan oleh kenaikan suhu inti kurang dari 1 C (1,8 F) . Ketahanan atlet berkeringat pada kecepatan hingga 1,5 L per jam, dan tubuh mampu dua kali dari nilai tersebut. Heat exchange tergantung pada gradien suhu dan kelembaban, seperti pada saat peningkatan suhu lingkungan dan kelembaban lingkungan, transfer thermal menjadi kurang efisien. Dengan demikian panas, cuaca lembab menjadikan risiko tertinggi cedera panas. Denyut jantung, curah jantung, dan peningkatan ventilasi per menit di bawah kondisi hyperthermic, sedangkan perfusi visceral menurun. Obat-obatan seperti beta blockers dan vasokonstriktor dapat sangat mempengaruhi termoregulasi dengan mengurangi kemampuan tubuh untuk melangsir volume besar hyperthermic darah dari inti dan kulit.

Medications and Substances that May Contribute to Heat-Related Illness


Alcohol Alpha and renergics Amphetamines Anticholinergics Antihistamines Benzodiazepines Beta blockers

Calcium channel blockers Cocaine Diuretics Laxatives Neuroleptics Phenothiazines Thyroid agonists Tricyclic antidepressants

TABEL 1 Obat dan Zat yang Dapat Berkontribusi Penyakit Terkait Panas

Setelah beberapa minggu di lingkungan yang panas tubuh dapat beradaptasi dan menjadi lebih efisien. Respon utama melibatkan retensi garam dan sekresi cairan meningkat melalui kelenjar keringat. Perubahan lain termasuk peningkatan volume sirkulasi plasma, laju filtrasi glomerulus ditingkatkan, dan peningkatan kemampuan ginjal untuk menahan rhabdomyolysis exertional. Sejumlah reaktan fase akut melindungi terhadap cedera jaringan dalam menanggapi stress panas. Selain itu, sel-sel menghasilkan heat shock protein untuk melindungi diri dari efek panas. Ini dianggap bekerja sebagai pendamping dengan menempel pada protein seluler dan mencegah mereka dari berlangsungnya di lingkungan yang panas.

Patofisiologi
Heatstroke dan Heat Exhaustion terjadi ketika respon termoregulasi tubuh tidak memadai untuk menjaga homeostasis . Ini dapat diakibatkan dari faktor ekstrinsik yang membuat pembuangan panas kurang efisien , seperti temperatur yang ekstrem , upaya fisik , dan kondisi lingkungan . Hal ini juga bisa terjadi akibat keterbatasan fisiologis , menempatkan peningkatan risiko pada anak-anak , orang lanjut usia , dan mereka yang sakit kronis. Penurunan volume kronis , penggunaan obat, ketidakmampuan untuk meningkatkan output jantung, kekurangan respon normal dalam heat shock protein terkait dengan penuaan , dan

kurangnya aklimatisasi semua dapat menghambat kemampuan tubuh untuk merespon tantangan panas . Maksimum termal dikembangkan untuk mengukur besarnya dan durasi panas yang dapat menemukan sel sebelum menjadi rusak. Maksimum termal manusia telah ditetapkan sebagai suhu tubuh inti sekitar 42 C ( 107,6 F ) selama antara 45 menit dan delapan jam.Kehancuran sel terjadi lebih cepat dan benar-benar terjadi pada suhu tinggi . Faktor inflamasi dilepaskan dan meningkatkan permeabilitas gastrointestinal , yang dapat memungkinkan endotoksin ke circulation. Perubahan hematologi dan endotel menyerupai koagulasi intervascular juga terjadi .

Presentasi Klinis HEAT EXHAUSTION


Heat Exhaustion adalah satuan yang lebih ringan dari heatstroke yang ada pada kontinum yang sama pada penyakit yang berhubungan dengan panas. Heat Exhaustion biasanya dikaitkan dengan tanda-tanda spesifik dan gejala demam ringan ( Tabel 2 ). Pasien mungkin mengalami mual dan malaise, dan menunjukkan tanda-tanda peredaran darah yang kolaps. Bukti disfungsi sistem saraf pusat harus memicu diagnosis heatstroke daripada heat exhaustion. Heat exhaustion dapat dikaitkan dengan penurunan air atau natrium, yang bisa dikompensasi oleh kemampuan pasien untuk thermoregulate oleh keringat.

Signs and Symptoms of Heat Exhaustion and Heatstroke


CORE TEMPERATURE* Heat Exhaustion 37C to 40C (98.6F to 104F) SIGNS Anxiety Confusion Cutaneous flushing Hypotension Oliguria Pyrexia Tachycardia Vomiting SYMPTOMS Anorexia Dizziness Fatigue and malaise Headache Nausea Visual disturbances Weakness As above

Heatstroke

> 40C

Anhydrosis Cardiac arrhythmias Disseminated intravascular coagulation Hepatic failure Hyperpyrexia Hyperventilation

CORE TEMPERATURE*

SIGNS Mental status changes: Ataxia Coma Confusion Irritability Seizures Pulmonary edema Renal failure Rhabdomyolysis Shock

SYMPTOMS

*Elevated temperatures are not necessary for diagnosis. Peripheral temperature measurements may be deceptive.18 Patients with exertional heatstroke may continue to sweat. Information from references 4, 9, 18, and 19.

TABEL 2 Tanda dan Gejala Heat Exhaustion dan Heatstroke Heatstroke hyponatremic merupakan kasus khusus, yang memerlukan pengobatan yang unik. Hiponatremia klinis yang signifikan sering terjadi karena overhydration dan dapat menjadi bahaya. Manifestasi klinis hiponatremia termasuk gejala nonspesifik yang melibatkan sistem saraf pusat, seperti pusing, mual, dan malaise, yang dapat berkembang menjadi kejang dan bahkan kematian. Heatstroke Heatstroke adalah entitas yang jauh lebih parah dari heat exhaustion. Diagnosis heatstroke bersandar pada dua faktor penting: hipertermia dan disfungsi sistem saraf pusat. Heatstroke adalah keadaan darurat medis, dan kemungkinan kejadian kematian bisa mendekati 10 persen. Sangat penting bahwa dokter bisa mengenali tanda-tanda heatstroke dan memulai pendinginan cepat. Ketika perawatan yang tepat disediakan tanpa penundaan, kelangsungan hidup bisa mendekati 100 persen. Evaluasi awal dari pasien yang diduga heatstroke harus mencakup penilaian jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi. Takikardia, takipnea, dan normotensi dapat terjadi secara umum pada heatstroke. Suhu juga harus diukur dalam survei awal. Suhu inti pada pasien dengan heatstroke biasanya berkisar dari 40 C menjadi 44 C (104 F sampai 111,2 F), dengan laporan setinggi 47 C (116,6 F), dan harus dipantau melalui anus atau dengan kandung

kemih atau Probe esofagus. Namun, suhu yang tinggi tidak selalu untuk diagnosis heatstroke. Pengukuran suhu perifer mungkin sebanyak 1 C lebih rendah dari pembacaan inti, dan pendinginan oleh teknisi medis darurat dapat menurunkan suhu perifer secara lebih lanjut. Perubahan status mental sering membuat sulit untuk mengambil riwayat pasien secara hatihati. Diagnosis pasien dengan hiperpireksia dan perubahan status mental dapat dilihat pada Tabel 3. Bila mungkin, informasi tentang gejala prodromal seperti kelemahan dan pusing harus diperoleh. Penggunaan narkoba dan komorbiditas medis menempatkan pasien pada peningkatan risiko penyakit yang berhubungan dengan panas. Resep obat seperti diuretik dan antihipertensi, serta obat-obatan terlarang, dapat menurunkan kemampuan tubuh untuk thermoregulate
Differential Diagnosis of Hyperthermia and Mental Status Changes
Intrinsic Factors Central nervous system injury Hyperthyroid storm Infection Neuroleptic malignant syndrome Pheochromocytoma Extrinsic Factors Anticholinergic poisoning Drug ingestion Heat exhaustion Heatstroke

TABEL 3 Diferensial Diagnosis hipertermia dan Perubahan Status Mental

Manifestasi fisik dari heatstroke termasuk panas dan kulit kering, karena vasokonstriksi perifer sering hadir. Tanda-tanda disfungsi sistem saraf pusat seperti mudah marah, ataksia, dan kebingungan sangat penting untuk diagnosis heatstroke. Koma dan kejang dapat berkembang, dan pemulihan kesadaran secara lambat merupakan indikasi dari prognosis yang buruk. Koagulopati dapat terwujud dalam pendarahan dari jalur intravena atau epistaksis, dan

kerusakan endotel dapat hadir sebagai edema perifer atau paru. Tanda dan gejala yang berhubungan dengan serangan panas dan kelelahan panas tercantum pada Tabel 2.

Terapi Heat Exhaustion


Pengobatan awal pasien dengan heat exhaustion melibatkan stabilisasi di daerah dingin. Kecuali faktor yang menyebabkan heat exhaustion diperbaiki dengan cepat, pasien yang terkena dapat berkembang menjadi heatstroke. Sebuah algoritma untuk pengelolaan heat exhaustion dan heatstroke disediakan pada Gambar 1. Penguapan evaporasi dapat dimulai dengan membasahi kulit. Status Elektrolit dan suhu inti harus dipantau. Pengobatan Penyakit Terkait - Panas

Figure 1. Algorithm for the treatment of heat-related illnesses. (CNS = central nervous system; ABCs = airway, breathing, and circulation; EMS = emergency medical services.)

Pasien yang secara signifikan mengalami dehidrasi, hyponatremic, atau yang memiliki perubahan status mental atau sistem iritabilitas saraf pusat harus ditransfer ke fasilitas medis yang sesuai. Solusi rehidrasi oral yang mengandung natrium dapat digunakan di lapangan untuk mengobati sebagian besar kasus dehidrasi ringan. Sangat penting bahwa dokter mengenali tanda-tanda kelelahan panas hyponatremic dan menghindari pemberian cairan

hipotonik (sehubungan keringat). Kelebihan natrium dengan normal saline harus dilakukan secara bertahap. Natrium serum harus dinaikkan pada tingkat yang tidak lebih besar dari sekitar 2,5 mEq per L (2,5 mmol per L) per jam, untuk mencegah mielinolisis pontine pusat. Gejala Heat Exhaustion sering dapat diselesaikan dalam waktu dua sampai tiga jam. Pemulihan lebih lambat harus dilakukan pemindahan ke fasilitas medis dan penelusuran secara hati-hati dalam mendiagnosa.

Heatstroke
Pembalikan cepat kondisi hipertermia adalah dasar pengobatan heatstroke. Pasien yang hadir dengan dugaan heatstroke dalam lingkungan masyarakat harus distabilkan di tempat yang sejuk, daerah teduh, dan dipindahkan ke fasilitas perawatan dan sesegera mungkim heatstroke menjadi utama dalam diagnosis diferensial (Gambar 1). Inisiasi Segera pendinginan cepat dan efektif sangat penting pada pasien dengan heatstroke. Jika memungkinkan, pendinginan harus dimulai saat pasien menunggu transportasi. Darah harus diambil untuk kimia dan kelainan diatasi setelah proses pendinginan telah dimulai. Metode pendinginan umumnya dikategorikan sebagai eksternal atau internal. Metode eksternal mencakup menguapkan dan perendaman untuk pendinginan, dengan metode evaporasi yang paling umum digunakan di lapangan. Dalam pendinginan, kabut air dingin (15 C [59 F]) disemprotkan pada kulit pasien, sedangkan udara hangat (45 C [113 F]) adalah mengipasi seluruh tubuh. Tingkat pendinginan dengan teknik ini telah diukur pada 0.31 C (0.56 F) per menit. Perendaman Pendinginan dapat dicapai dengan mandi es, atau dengan menggunakan selimut pendingin dalam hubungannya dengan es yang ditempatkan pada ketiak, pangkal paha, leher, dan kepala. Meskipun metode perendaman dianggap kurang efektif dibandingkan pendinginan evaporative. Kelemahan perendaman termasuk terjadinya vasokonstriksi perifer dan menggigil ketika suhu kulit didinginkan di bawah 30 C (86 F), meskipun respon ini dapat diatasi melalui massage. Pencelupan pendinginan perifer juga dapat membuat sulit untuk mengakses pasien - perhatian jika pasien mengalami serangan jantung - dan bradikardi akibat refleks menyelam tidak jarang. Meskipun kekhawatiran ini, bagaimanapun, perendaman bisa menjadi teknik yang lebih baik ketika merawat pasien dengan suhu lingkungan yang kurang memadai. Metode pendinginan internal lebih efektif dalam penurunan suhu yang lebih cepat. Lambung, kandung kemih, dan rektum lavage air dingin dapat dicapai dengan invasi minimal. Peritoneal lavage dan toraks lavage dilakukan hanya dalam kasus-kasus ekstrim. Cardiopulmonary bypass juga adalah metode pendinginan langka tapi efektif. Obat telah menunjukkan sedikit keberhasilan dalam mengobati heatstroke. Relaksan otot seperti benzodiazepin dan agen neuroleptik seperti klorpromazin (Thorazine) telah digunakan untuk menghambat menggigil dan sebagai profilaksis terhadap kejang, tetapi secara uji klinis tak cukup. Dantrolene (Dantrium) telah terbukti tidak efektif dalam mengurangi temperature inti. Agen antipiretik, secara teoritis berguna dalam memerangi respon reaktan fase akut,

belum dievaluasi untuk penggunaan ini. Pendinginan biasanya dihentikan setelah suhu inti telah mencapai 38 C (100.4 F), meskipun pemantauan yang ketat harus berkelanjutan.

Komplikasi Heatstroke
Heatstroke harus dilihat sebagai kegagalan multisistem. Cedera sistem saraf pusat adalah permanen dalam 20 persen kasus dan berhubungan dengan prognosis yang buruk. Rhabdomyolysis disebabkan oleh kerusakan jaringan umum dan hasil nya berupa myoglobinuria dan risiko cedera ginjal. Beberapa dokter menganjurkan menggunakan manitol (Osmitrol) jika diperlukan untuk mempertahankan output urin dari 50 sampai 100 cc per jam untuk melindungi ginjal. Hepatosit mungkin rusak, menyebabkan koagulopati dan hepatitis. Otot miokard mungkin rusak dan menghasilkan aritmia atau bahkan seranganjantung.

Pencegahan
Persiapan dan pemahaman heatstroke dapat membantu pencegahan pada banyak morbiditas terkait dan mortality. Dokter harus mendorong pasien mereka untuk melindungi diri mereka sendiri dengan mempertahankan hidrasi yang cukup, menghindari paparan panas, mengenakan pakaian longgar dan ringan, dan pemantauan tenaga mereka. Atlet harus disarankan untuk menyesuaikan diri untuk setidaknya tiga sampai empat hari sebelum mengerahkan latihan di lokasi panas. Karena cedera panas melepaskan kaskade inflamasi yang dapat meningkatkan risiko pada hari-hari berikutnya, pasien harus dilindungi dari paparan panas selama 24 sampai 48 jam setelah cedera ringan. Dua index yang tersedia untuk membantu dokter dalam mengevaluasi bahaya panas. Dinas Cuaca Nasional telah menghasilkan grafik Indeks Panas yang dapat diakses secara online dihttp ://www.crh.noaa.gov/pub/ heat.htm. Angkatan Bersenjata Amerika Serikat menggunakan Wet Bulb Globe Temperature Index (http://www.usariem.army.mil/heatill/appendc.htm), yang memperhitungkan energi panas radiasi dari matahari. Indeks ini diperkirakan untuk mengantisipasi paparan panas pasukan lebih akurat, meskipun banyak menemukan keterbatasan penggunaannya karena bisa sulit untuk menghitungnya. Di Amerika Serikat, mayoritas pasien dengan heat stroke sudah lanjut usia dan terjadi pada penduduk dalam kota, mereka yang memiliki tidak memiliki AC atau hambatan kognitif untuk perawatan diri berada pada risiko tertentu. Faktor risiko untuk kematian termasuk kondisi medis seperti penyakit jantung, penyakit paru, penyakit mental, dan isolasi sosial. Namun, pasien yang memiliki kontak teratur dengan agen rumah sakit masih akan meningkatkan risiko. Sementara banyak kota mendistribusikan kipas angin di kalangan populasi berisiko untuk mencegah kematian yang berhubungan dengan panas, kipas angin tidak memadai pada panas dan kelembapan yang ekstrim, dengan tidak adanya gradien suhu dan kelembaban, evaporasi dan konveksi pendinginan dengan kipas angin tidak efektif. Konsumsi cairan yang cukup dibatasi oleh kenyataan bahwa kebanyakan pasien yang beresiko mengalami hambatan

kognitif atau farmakologis yang signifikan terhadap keseimbangan cairan positif. Masyarakat harus menetapkan perlindungan panas, dan mengunjungi perawat mendorong pasien rentan untuk berlindung di dalamnya selama periode musim panas. Pusat Komunitas, museum, dan tempat-tempat ibadah juga dapat digunakan untuk tujuan ini. Satu studi melaporkan bahwa mendengarkan radio atau membaca koran memberikan pemahaman yang lebih besar dari risiko kesehatan. Kemitraan dibuat antara tokoh masyarakat dan dokter untuk menginformasikan publik tentang bahaya panas melalui radio, koran, dan televisi telah terbukti meningkatkan hasil. Sebagai contoh, sistem peringatan dini telah membatasi kematian panas di Memphis menjadi kurang dari 11 sejak tahun 1980

________________________________________ The Author JAMES L. GLAZER, M.D., is assistant director in the Department of Family Medicine and the Division of Sports Medicine at Maine Medical Center, Portland, Me. He completed a family practice residency at the Maine-Dartmouth Family Practice Residency, Augusta, Me., and a sports medicine fellowship at the University of Kentucky, Lexington. Address correspondence to James L. Glazer, M.D., Maine Medical Center, Department of Family Practice, 272 Congress St., Portland, ME 04101 (e-mail: glazej@mmc.org). Reprints are not available from the author. The author indicates that he does not have any conflicts of interest. Sources of funding: none reported. REFERENCES 1. Adelakun A, Schwartz E, Blais L. Occupational heat exposure. Appl Occup Environ Hyg. 1999;14:1534. 2. Jones TS, Liang AP, Kilbourne EM, Griffin MR, Patriarca PA, Wassilak SG, et al. Morbidity and mortality associated with the July 1980 heat wave in St. Louis and Kansas City, Mo. JAMA. 1982;247:332731. 3. Heat-related illnesses and deathsUnited States, 19941995. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1995;44:4658. 4. Bouchama A, Knochel JP. Heatstroke. N Engl J Med. 2002;346:197888. 5. Buono MJ, Sjoholm NT. Effect of physical training on peripheral sweat production. J Appl Physiol. 1988;65:8114. 6. Mackowiak PA, ed. Fever: basic mechanisms and management. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997:3540.

7. Armstrong LE, Hubbard RW, Jones BH, Daniels JJ. Preparing Alberto Salazar for the heat of the 1984 Olympic marathon. Phys Sportsmed. 1986;14:7381. 8. Sawka M, Pandolf K. Effects of body water loss on physiological function and exercise performance. In: Gisolfi CV, Lamb DR, eds. Perspectives in exercise science and sports medicine. Vol 3. Fluid homeostasis during exercise. Carmel, Ind.: Benchmark Press, 1990: 1 38. 9. Lee-Chiong TL Jr, Stitt JT. Heatstroke and other heat-related illnesses. The maladies of summer.Postgrad Med. 1995;98:268,313,36 10. Barrow MW, Clark KA. Heat-related illnesses. Am Fam Phys. 1998;58:74956,759 11. Wexler RK. Evaluation and treatment of heat-related illness. Am Fam Physician. 2002;65:230714. 12. Knochel JP. Catastrophic medical events with exhaustive exercise: white collar rhabdomyolysis.Kidney Int. 1990;38:70919. 13. Gabay C, Kushner I. Acute-phase proteins and other systemic responses to inflammation. N Engl J Med. 1999;340:44854. 14. Polla BS, Bachelet M, Elia G, Santoro MG. Stress proteins in inflammation. Ann N Y Acad Sci. 1998;851:7585. 15. Bynum GD, Pandolf KB, Schuette WH, Goldman RF, Lees DE, Whang-Peng J, et al. Induced hyperthermia in sedated humans and the concept of critical thermal maximum. Am J Physiol. 1978;235:R22836. 16. Gathiram P, Wells MT, Brock-Utne JG, Gaffin SL. Antilipopolysaccharide improves survival in primates subjected to heat stroke. Circ Shock. 1987;23:15764. 17. Bouchama A, Bridey F, Hammami MM, Lacombe C, al-Shail E, al-Ohali Y, et al. Activation of coagulation and fibrinolysis in heatstroke. Thromb Haemost. 1996;76:90915. 18. Hassanein T, Razack A, Gavaler JS, Van Thiel DH. Heat-stroke: its clinical and pathological presentation, with particular attention to the liver. Am J Gastroenterol. 1992;87:13829. 19. Parsons LR. Surviving the hot zone. Emerg Med Serv. 1993;22:426. 20. Noakes TD. Overconsumption of fluids by athletes. BMJ. 2003;327:1134. 21. Noakes T. Hyponatremia in distance runners: Fluid and sodium balance during exercise. Curr Sports Med Rep. 2002;1:197207. 22. Armstrong LE, Crago AE, Adams R, Roberts WO, Maresh CM. Whole-body cooling of hyperthermic runners: comparison of two field therapies. Am J Emerg Med. 1996;14:3558.

23. Dematte JE, OMara K, Bueschr J, Whitney CG, Forsythe S, McNamee T, et al. Near fatal heat stroke during the 1995 heat wave in Chicago. Ann Intern Med. 1998;129:17381. 24. Armstrong LE, Epstein Y, Greenleaf JE, Haymes EM, Hubbard RW, Roberts WO, et al. American College of Sports Medicine position stand. Heat and cold illnesses during distance running. Med Sci Sports Exerc. 1996;28:ix. 25. Hadad E, Rav-Acha M, Heled Y, Epstein Y, Moran DS. Heat stroke: a review of cooling methods.Sports Med. 2004;34:50111. 26. Bouchama A, Cafege A, Devol EB, Labdi O, el-Assil K, Seraj M. Ineffectiveness of dantrolene sodium in the treatment of heatstroke. Crit Care Med. 1991;19:17680. 27. Wyndham CH, Strydom NB, Cooke HM, Maritz JS, Morrison JF, Fleming PW, et al. Methods of cooling subjects with hyperpyrexia. J Appl Physiol. 1959;14:7716. 28. Roberts WO. Managing heat stroke: on-site cooling. Phys Sportsmed. 1992;20:1728. 29. Nakai S, Itoh T, Morimoto T. Deaths from heat-stroke in Japan: 19681994. Int J Biometeorol. 1999;43:1247. 30. Semenza JC, Rubin CH, Falter KH, Selanikio JD, Flanders WD, Howe HL, et al. Heatrelated deaths during the July 1995 heat wave in Chicago. N Engl J Med. 1996;335:8490. 31. Kilbourne EM, Choi K, Jones TS, Thacker SB. Risk factors for heatstroke: a case-control study.JAMA. 1982;247:33326. 32. Kellerman AL, Todd KH. Killing heat. N Engl J Med. 1996;335:1267.

You might also like