UNIDAD XOCHIMILCO

TI 05D CONOCIMIENTO Y SOCIEDAD

TRABAJO DE INVESTIGACIN FINAL QUE FACTORES PROVOCAN EL INCREMENTO DE LA OBESIDAD INFANTIL EN LOS NIOS DE 4 Y 5 GRADO DE LA PRIMARIA FCO. DE P. MIRANDA DEL D.F. , EN EL 005

PROFA! SIRVENT GUTIERRE" GLADIS MARBELLA

EQUIPO! DANIELA RUEDA GOME"

NOVIEMBRE 005

QUE FACTORES PROVOCAN EL INCREMENTO DE LA OBESIDAD INFANTIL EN LOS NIOS DE 4 Y 5 GRADO DE LA PRIMARIA FCO. DE P. MIRANDA DEL D.F., EN EL 2005 INTRODUCCION En nuestra investigacin nos proponemos estudiar a que se debe el incremento de la obesidad infantil en nios de 4 y 5 grado de la primaria Fco. De P Miranda. ambi!n nos proponemos saber las medidas de prevencin que se est"n tomando en dic#a institucin bas"ndonos en informacin proporcionada$ por profesores de educacin f%sica y alumnos de estos grados$ procediendo a organi&arla y presentarla como parte de una me'or comprensin de la citada problem"tica en dic#a escuela. (uestro periodo de estudio ser" durante el mes de noviembre de )**5 ra&n por la cual nuestros resultados ser"n validos para tal lapso de tiempo. +on esta finalidad procedemos a definir el t!rmino obesidad y aclararemos lo que es en si la obesidad infantil la cual ser" definido a detalle mas adelante. Podemos decir que la obesidad es el aumento de te'ido adiposo en e,ceso$ ya sea por factores #ormonales$ gen!ticos$ fisiolgicos$ sociales y culturales$ y que provoca una serie de complicaciones que nos pueden llevar a la muerte$ debido a las enfermedades crnico degenerativas que esta provoca. En las familias en las que ambos padres tienen que traba'ar les es imposible poner atencin suficiente en la alimentacin de sus #i'os$ esto puede significar un factor com-n del incremento de esta enfermedad$ el termino obesidad moment"neamente ser" definido como enfermedad multifactorial comple'a. Para reali&ar esta investigacin contamos con los conocimientos propios del modulo conocimiento y sociedad$ as% como limitados recursos de tiempo .un mes/$ dinero y las #erramientas necesarias como arc#ivos y graficas propias de un curso de introduccin a el uso de la metodolog%a cient%fica. Posiblemente la obesidad infantil es debido al consumo e,cesivo de comida c#atarra$ ya que los padres no ponen la suficiente atencin a la alimentacin de sus #i'os$ por esto nuestro ob'etivo principal es conocer las causas y consecuencias que originan la obesidad infantil y porque #a ido incrementando en los ultimos aos.

METODOLOGIA +omo siguiente paso en la resolucin de nuestro problema surge la necesidad de construir una e,plicacin que relacione los conceptos definidos anteriormente con nuestro ob'eto de estudio$ es decir$ nos vemos en la necesidad de #acer una abstraccin y considerar el factor de gen!tica por separado de otros problemas0 de la misma forma$ al considerar la serie de factores que provocan la obesidad infantil consideremos su relacin con el primero$ pues estamos concientes de que los nios no son los unicos que se enfrentan a este tipo de problemas de salud$ sino que tiene toda una serie de causas relacionadas con el aspecto$ metabolico$ el descuido de los padres con respecto a su alimentacin$ por genetica$ etc. Esta abstraccin se #ace con la finalidad de clarificar me'or nuestro ob'eto de transformacin y #acerlo mane'able a t!rminos variables. 1emos llegado al punto en el cual podemos considerar que el descuido por parte de los padres y la obesidad infantil son variables dependiente e independiente. Proponemos la siguiente hip !"#i#$ 2a obesidad infantil es causada principalmente por el descuido de los padres con respecto a la alimentacin de sus #i'os. +abe #acer la aclaracin de que se puede especificar aun m"s a que tipo de factor es !l m"s sobresaliente$ de acuerdo a nuestra definicin de la misma$ sin embargo$ debido a las limitaciones sealadas$ nos vemos precisados a considerar a la obesidad infantil y sus factores para despu!s descartar algunos y retomar los m"s importantes. +ontrastacin de la #iptesis. Para poder contrastar nuestra #iptesis nos proponemos el m!todo de la encuesta con un cuestionario de nueve preguntas de opcin m-ltiple como forma de encontrar cual es la causa principal de esta problem"tica. El tamao de la nuestro universo de estudio 3erra de 5* tomas que ser"n tomadas entre alumnos de 4 y 5 grado de la primaria Fco. De P.Miranda$ no tomare criterios sociales .variables atributivas/ como ideolog%a partidista$ religin o bien se,o u ocupacin pues no son factores relevantes en nuestra investigacin y adem"s serian ob'eto de otro tipo de investigacin. En nuestra investigacin buscamos intervenir lo menos posible con los alumnos a fin de no provocar cambios en nuestra encuesta$ ya que al no tener control sobre ella pueden daar nuestro puesto de investigadores. El m!todo utili&ado sera el no e,perimental. +abe #acer ver que tomare tres preguntas de nueve que son las m"s relevantes para confirmar mi #iptesis$ que ser" la numero uno que dice 4 que te dan tus pap"s para el recreo5 la cual es la pregunta clave$ el resto de las preguntas se considera como una forma de introducir a los alumnos a un conte,to que se les facilite pues de entrada plantear preguntas de tipo t!cnica$ crea confusin a los encuestados. Debido a esto se puede decir que las planteamos para ayudarnos$ pero no ser"n determinantes en nuestro estudio

UNIVERSIDAD AUTONOMA METROPOLITANA % &OC'IMILCO +uestionario de evaluacin para la investigacin de que factores provocan el incremento de la obesidad infantil en nios de 4 y 5 grado de la primaria Fco. De P Miranda en el D.F. $en el ao )**5$ de los alumnos del 6D. 789que te dan tus pap"s para el recreo: a/ 2unc#888 b/ Dinero8888

)89a tus pap"s les preocupa que comas comida c#atarra: a/ 3i b/ no

;89<u! compras a la #ora de la salida: a/ +#atarra b/ frutas y verduras

489desayunas$ comes y cenas con tus pap"s: a/ 3i b/ no

589<u! comen: a/ Frutas y verduras b/ c#atarra c/ no se

=89cada cuando comes frutas y verduras: a/ Diario b/ a veces c/ nunca

>89<ui!n de tu familia es gordito: a/ pap" b/ mam" c/ nadie

?89practicas alg-n deporte: a/ 3i b/ no

@89+u"ndo estas viendo la tele acostumbras comer algo: a/ 3i b/ no

FISIOPATOLOG#A Muchas veces se utilizan los trminos obesidad y sobrepeso como sinnimos, pero no lo son. La obesidad es un trastorno metablico que conduce a una excesiva acumulacin de energa en forma de grasa corporal en relacin con el valor esperado seg n el sexo, talla y edad. !l sobrepeso denota un peso corporal mayor con relacin al valor esperado seg n el sexo, talla y edad. !n los ni"os obesos la definicin de obesidad puede no ser siempre precisa, debido a que muchas veces se observa tambin en ellos un aumento de la masa libre de grasa. La prevalencia de obesidad en la poblacin infantil esta aumentado significativamente en todo el mundo. !l sobrepeso es un problema de salud p blica mayor, tanto en pases desarrollados como en algunos pases en desarrollo. #artiendo de la base de que muchos obesos adultos inician su enfermedad en la infancia$adolescencia, los importantes esfuerzos dedicados a la prevencin deben centrarse en esta etapa. La obesidad en los primeros % a"os de vida no es predictiva de la obesidad en el adulto& no obstante, la obesidad entre los ' y ( a"os se asocia con una prevalencia de adulto obeso del ))* y esta cifra aumenta hasta el +)* si la obesidad esta presente entre los ,- y los ,. a"os. /dem0s algunos estudios demuestran que la obesidad infantil, si no se corrige y persiste en el adulto, incrementa el riesgo de morbilidad en comparacin con la obesidad que se inicia en el adulto. 1e necesita una forma de estimacin confiable y precisa de la grasa corporal, cuando se estudian los problemas de salud asociados a la obesidad en la poblacin infantil. /unque el te2ido adiposo no puede ser medido en forma directa en los seres humanos, hay varias medidas indirectas para usar en los ni"os y adolescente. !stas medidas indirectas incluyen3 ndice de masa corporal 45M67& medicin de pliegues cut0neos& biompedancia8 elctrica y mtodos m0s sofisticados para evaluar la composicin corporal, tales como absorciometra8 dual de rayos 9 4:!9/7, y mtodos de im0genes. :esafortunadamente los mtodos sofisticados son obviamente m0s costosos y se necesita un mtodo para estimar adiposidad en la poblacin infantil ya sea para estudios poblacionales o en la consulta profesional. 1e han desarrollado varias teoras sobre la etiologa8 de la obesidad, basadas tanto en modelos animales como genticos en analoga8 con la obesidad humana. !stas teoras mencionan mecanismos, por e2emplo la regulacin de la ingesta de alimentos en relacin con el consumo, gasto depsito de energa, involucr0ndose factores como la composicin de macro nutrimentos, actividad fsica, adem0s de factores genticos, psicolgicos, socio ambientales, econmicos y tnicos, los cuales tienen en com n un trasfondo neuroendocrino8, dentro del cual se menciona al te2ido adiposo como metabolitamente activo en la homeostasis energtica y en la regulacin

neuroendocrina, autonmica e inmune. /ctualmente se mencionan varios compuestos autcrina8, par0crina8 y endocrina8. 1e estima que la interaccin de todos los factores ya mencionados da origen a la obesidad, no obstante a n se contin a su estudio ante la controversia para explicar la exacta fisiopatologa8 del problema.

PATOG$NESIS !l aumento en la grasa corporal es consecuencia del desequilibrio de homeostasis calrico, en la cual la ingesta excede al gasto de energa. :ado que, la capacidad de acumulacin de caloras en forma de hidratos de carbono es extraordinariamente peque"a, y dado que la masa proteica aumenta solo moderadamente en respuesta a excesos dietarios pr0cticamente todas las clases de caloras acumuladas cuando existe un balance positivo de energa, se encuentran en forma de triglicridos8 dentro de los adipositos8. La ingesta de glucosa o grasa en la dieta provoca la entrega de 0cidos grasos provenientes de los hidratos al te2ido adiposo. La mayor parte de la sntesis de 0cidos grasos provenientes de los hidratos de carbono de la dieta tiene lugar en el hgado. Los 0cidos grasos son volcados en la circulacin como lipoprotenas de muy ba2a densidad. ;tros triglicridos derivados de la grasa diettica absorbida en el intestino ingresan en la circulacin en forma de quilo8 micrones. !n el adiposito, la enzima proteinlipasa cantaliza la liberacin de 0cidos grasos de las lipoprotenas circulantes, permitiendo su capacitacin por la clula adiposa. La resistencia del triglicrido dentro del adiposito requiere tambin de la capacitacin de glucosa, que es convertida a a- glicerofosfato8 4glicerol$%$fosfato7. !ste ltimo se combina con los 0cidos grasos libres para formar triglicridos. 1imult0neamente con la sntesis de triglicridos a 0cidos grasos libres y glicerol, una reaccin catalizada por una lipasa tisular hormonosensible8. Los 0cidos grasos libres volcados a la circulacin son captados por el m sculo esqueltico, el corazn y el hgado y, en menor proporcin, por el ri"n, donde constituyen importantes combustibles oxidativos. !l principal factor que determina la sntesis de grasas es, por tanto, la ingesta alimentara. Las principales determinantes de utilizacin de las grasas son el ndice del metabolismo basal y el grado de actividad voluntaria, sobre todo el e2ercicio muscular. <ericamente, el incremento de grasa corporal podra ser consecuencia de un aumento de la ingesta calrico, reduccin del gasto calrico 4hipoactividad87 o una combinacin de ambas circunstancias. 1e ha considerado la posibilidad de que los individuos obesos tengan cierta anomala metablica que les permita una utilizacin m0s eficiente del alimento y, en consecuencia, una mayor acumulacin de las caloras ingeridas. /simismo, se ha demostrado en diversos estudios con humanos consanguneos con obesidad familiar un defecto lipoltico8 con alteracin de la estimulacin. N%&%'()*)%' %+%,-./(&*'! !l cuerpo humano es una m0quina que necesita un aporte constante de energa. !sta se recibe del exterior mediante los alimentos,

en forma de hidratos de carbono, protenas y lpidos. La energa necesaria se expresa como metabolismo basal 4M=7 y como metabolismo energtico total. N0&(0+%' 12'(&*' )% 3*' /,*+'40,5*&(0+%' %+%,-./(&*' &%363*,%'! Los organismos vivos pueden clasificarse en dos grandes grupos, dependiendo del mecanismo de extraccin de energa3 Organismos autotrficos (clulas vegetales): a travs de la fotosntesis transforman el CO2 y el agua (H2O) en sustancias energticas. Organismos hetertrofos (clulas animales): O tienen la energa de los !rinci!ios inmediatos "ue contienen los alimentos. #ara li erar la energa contenida en a"uellos$ los organismos heterotrficos necesitan recurrir a la com ustin. :espus de la ingesta de alimentos, en nuestro organismo se inicia el proceso de digestin, con lo cual se consigue que las protenas, gl cidos y lpidos se transformen en sustancias m0s peque"as y posteriormente se absorban, se oxiden y proporcionen energa 4>ilocaloras7. !n resumen, se puede afirmar que toda la energa que un organismo animal necesita la obtienen por oxidacin de los principios inmediatos que se encuentran en nuestros alimentos. !l consumo de energa se usa para lo siguiente3 M%/*103('50 1*'*3! 1e refiere al gasto de energa durante el descanso y en ayuno. 1obre la base corporal, la tasa del metabolismo basal 4<M=7 es m0s alta en los lactantes que en los adultos, principalmente porque su 0rea de superficie con relacin de energa basal para el crecimiento, adem0s que los tama"os relativos de las vsceras y cerebro 4los rganos del cuerpo m0s activos metablicamente7 son relativamente m0s grandes en los lactantes. :ebe recordarse que el te2ido adiposo tiene una tasa metablica ba2a, la <M= por >ilogramo de peso corporal ser0 menor en los obesos que en los delgados. M%/*103('50 %+%,-./(&0 /0/*3! 6omprende el consumo de energa producido por el M=, el gasto energtico derivado del e2ercicio fsico y la termognesis8, que incluye el consumo que producen los alimentos al ser digeridos, absorbidos y utilizados. F*&/0,%' 76% (+4368%+ '01,% %3 5%/*103('50 1*'*3! %actores "ue disminuyen el meta olismo asal / partir de los ?- a"os disminuye lentamente. Las mu2eres poseen un M= ligeramente inferior 4)$+*7 al de los varones.

La temperatura ambiente alta 4verano7 disminuye el M=. !l hipotiroidismo disminuye el M=.

%actores "ue aumentan el meta olismo asal Los varones poseen un M= superior en un )$+*. La temperatura ambiente ba2a 4invierno7 aumenta el M=. !n poca de crecimiento el M= aumenta. / medida que asciende respecto al nivel del mar aumenta el M=. :eterminadas drogas aumentan el M=. !l hipertiroidismo8 aumenta el M=. Los estados febriles aumentan el M= un ,%* por cada grado de temperatura. :urante el embarazo aumenta el M= unas %-- >cal@da. !n la actualidad el aumento del M= es de )-- >cal@da.

&ccin din'mica es!ecfica. !l metabolismo de reposo aumenta algo despus de una comida, especialmente despus de una generosa ingestin de protenas, y puede no volver a la lnea de base durante algunas horas. La cantidad de energa as disipada se estima en un )$,-* de las caloras totales. Aay dos clases de combustibles para el organismo3 los carbohidratos 4almidones y az cares7 y las grasas. Las vitaminas = son necesarias para liberar la energa del combustible. !l cuerpo no puede utilizar la energa de los alimentos sin vitamina =. 5ndependientemente de que el desequilibrio de la homeostasis8 calrico obedezca principalmente a cambios de la ingesta o del gasto, tericamente el aumento de la adiposidad podra ser el resultado de un incremento del tama"o de las clulas adiposas, aumento de su n mero o una combinacin de ambos. Los estudios del te2ido adiposo obtenido por biopsia revelaron que todas las formas de obesidad humana se caracterizan por un aumento del tama"o del adiposito. #or otro lado, el incremento del n mero de clulas es una observacin com n en la obesidad de comienzo infantil o 2uvenil. 6on excepcin de los pacientes obesos, la obesidad de comienzo en la edad adulta

se caracteriza por el n mero normal de clulas adiposas 4obesidad hipertrfica7. !l corolario de estas observaciones es que la obesidad de comienzo en la infancia o 2uventud, el paciente esta destinado a tener el resto de su vida un incremento del n mero de clulas adiposas cualquiera que sea su peso corporal. 1e ha sugerido que esta alteracin morfolgica, por alg n mecanismo no determinado, podra determinar un papel en la perpetuacin de la obesidad. S%&,%&(9+ )% (+'63(+*. :iversas hormonas pueden afectar al adiposito, el estudio de las diferentes reacciones en el metabolismo de los hidratos de carbono y de las grasas que contribuyen al aumento de la acumulacin de triglicridos indican que la insulina es la hormona reguladora clave del incremento de la grasa corporal. !l aumento de la insulina tiene los siguientes efectos3 !stimulacin de la sntesis de 0cidos grasos a partir de hidratos de carbono 4hgado7. !stimulacin de la lipoproteinlipasa8 que permite la transferencia de 0cidos grasos libres desde las lipoprotenas circulantes a la clula adiposa. !stimulacin de la captacin y utilizacin de la glucosa por la clula adiposa, proporcionando as l a- glicerofosfato necesario para la esteritificacin8 para tomar triglicrido. 5nhibicin de la lipasa tisular hormonosensible dentro del adiposito, impidiendo as la salida de los 0cidos grasos del te2ido adiposo. /corde con su ndice metablico, se demostr que la secrecin de insulina est0 aumentada en la obesidad. La hiperinsulina est0 presente tanto en ayuno como despus de las comidas. 1e advierte una respuesta insulnica exagerada, independientemente de que el estmulo sea la glucosa, protena amino0cidos. DIAGNSTICO DE OBESIDAD La simple inspeccin por una persona suficientemente capacitada para diagnosticar la obesidad llega a tener un error de aproximadamente )*, el slo uso de la b0scula y el escalmetro ayuda a hacer el diagnstico con una precisin razonable. !s el ndice de masa corporal cuyo resultado refle2a la relacin entre el peso en >ilos y la talla en metros elevada al cuadrado, el procedimiento actualmente m0s aceptado y fidedigno para establecer el diagnstico. !xisten varias tcnicas para evaluar el grado de la obesidad en el adulto, aunque muchas de ellas est0n reservadas al 0mbito de la investigacin. 6itaremos las m0s tiles, y a la vez sencillas, que se utilizan en la pr0ctica diaria. a7 (m!edanciometra: mediante la medicin de la resistencia de la piel y con un sofisticado sistema de c0lculo 4que hoy realizan los

ordenadores7, se puede obtener el valor de los tres compartimientos que forman el cuerpo humano3 compartimientos de agua, masa magra y grasa. / travs de este ltimo calcularemos los m0rgenes de peso concreto. b7 #liegues cut'neos: con la generalizacin de la 5mpedanciometra8, la medicin de pliegues ha quedado relegada a un segundo plano, ya que el margen de error es superior al de la impedancia. #NDICE DE MASA CORPORAL. !l Bndice de Masa corporal 45M67 o ndice de Cuetelet es una expresin del peso referido a la altura y se calcula dividiendo el peso corporal expresado en >ilogramos por la altura elevada al cuadrado expresada en metros. 5M6D#@/E !ste ndice tiene la venta2a de ser barato, seguro y f0cil de usar. 1olamente requiere una balanza bien calibrada con su escalmetro. Fna limitacin del 5M6, es que no diferencia masa grasa de masa libre de grasa 4e2.3 te2ido muscular7. !studios previos con variedad de mtodos de referencia de composicin corporal, realizados con grandes poblaciones, sostienen la validez del 5M6 como una medida razonable de estimacin de grasa corporal en ni"os y adolescentes. 5M6 D peso en >ilogramos@ talla en metros al cuadrado CLASIFICACIN DE LA OBESIDAD. IMC G,H.) ,H.)$?..( ?)$?'.( ?+$?(.( %-$%..( %)$%(.( .-$.(.( J)G,*)0 )% 01%'()*) #eso insuficiente Iormopeso 1obrepeso grado 5 1obrepeso grado 55 4preobesidad7 ;besidad de tipo 5 ;besidad de tipo 55 ;besidad de tipo 555 4mrbida7 ;besidad de tipo 555 4extrema7

La distribucin de la grasa tiene mucha importancia a la hora de predecir las posibles complicaciones derivadas de la obesidad. 1e diferencian distintos tipos seg n el predominio de la grasa3

VALORES L#MITES CRITERIO Bndice cintura@cadera 6ircunferencia de la cintura Iational 5nstitutes of Aealth 4I5A7 K/L;I!1 , J() cm J,-? cm J,-? cm

VALORES L#MITES MFM!L!1 -.H) JH? cm valores de riesgo J(- cm valores de riesgo elevado. JHH cm valores de riesgo

a7 O1%'()*) *+),0()% 0 &%+/,*3 0 *1)05(+*3 4en forma de manzana73 !l exceso de la grasa se localiza perfectamente en cara, trax, y abdomen. !ste tipo de obesidad se asocia a un mayor riesgo de dislipemia, diabetes, enfermedad cardiovascular y de mortalidad en general. b7 O1%'()*) G(+%&0()% 0 :%,(4.,(&* 4en forma de pera73 La grasa se acumula b0sicamente en la cadera y muslos. !ste tipo de distribucin se relaciona principalmente con problemas de retorno venoso en extremidades inferiores 4v0rices7 y artrosis de rodilla 4gonartrosis7. c7 O1%'()*) )% )('/,(16&(9+ ;050-.+%*! !s aquella en que el exceso de grasa no predomina en ninguna zona anatmica. #ara saber ante que tipo de obesidad estamos hay que dividir el permetro de la cintura entre el permetro de la cadera. !n la mu2er, cuando es superior a -.(, y en el hombre cuando lo es a ,, se considera obesidad de tipo androide. d7 <3/(5*' /%+)%+&(*'! !n el ltimo consenso /mericano sobre la ;besidad 4,((H7, para la valoracin del exceso ponderal proponen utilizar el 5M6, y la circunferencia de la cintura. La recomendacin del abandono de la relacin cintura@cadera, es debido a la correlacin positiva que esta ltima tiene con el contenido abdominal de grasa. ETIOPATOG$NESIS La obesidad es una enfermedad comple2a, cuya etiologa est0 todava por esclarecer debido a los m ltiples factores implicados3 genticos, ambientales, neuroendocrinos, metablicos conductuales y de estilo de vida. F*&/0,%' -%+./(&0' 1e ha estimado que el ?)$%)* de los casos de obesidad ocurren en familias

en las que el peso de los padres es normal, aunque el riesgo es mayor si los padres son obesos. !l riesgo de obesidad de un ni"o es . veces mayor si uno de sus padres es obeso y H veces mayor si ambos lo son. /s mismo, el patrn de distribucin de la grasa corporal sigue tambin la misma tendencia que el observado en los padres. #or tanto, el riesgo de ser obeso, puede estar atribuido al seguimiento de h0bitos similares de alimentacin en la familia genticamente predispuesta. 1tun>ard y 6ol demostraron que el peso de ni"os adoptados se correlaciona significativamente con el peso de sus padres genticos. !studios realizados en hermanos gemelos han demostrado que los gemelos univitelinos8 muestran mayor similitud en cuanto al peso y a la cantidad de grasa subcut0nea que los gemelos bivitelinos8. !xiste por tanto una base gentica heredada de una forma poli gnica8 en un .-$H-* de los casos de obesidad. !sta base gentica puede actuar a travs de diferentes mecanismos3 preferencia por determinados tipos de comidas, gasto energtico, patrn de crecimiento, distribucin de la grasa, efecto termognico de los alimentos y grado de actividad fsica. !s probable que el contenido corporal de grasa est modulado a lo largo de la vida de una persona mediante una diversidad de efectos surgidos de interacciones entre genes, factores ambientales y estilo de vida. !stos efectos son el resultado de las diferencias en sensibilidad a la exposicin al ambiente seg n la individualidad gentica y a los diferentes estilos de vida de un individuo a otro. /s lo propone el modelo de herencia multifactorial de =ouchard que describe lo anterior seg n la frmula siguiente3 # D NO/ON8/Oe, donde # D fenotipo de obesidad, N D efecto de genes aditivos,/ D factores ambientales y estilo de vida, N8/ D interaccin genotipo y ambiente y e D error. !ntre los genes que se han propuesto como candidatos a Pgenes de la obesidadQ. 6abe destacar los que codifican las siguientes protenas o receptores3 leptina 4Lep!l7@4Lep$L7, las protenas desacoplantes o Puncoupling proteinsQ 4F6#s3 F6#,, F6#? y F6#%7, el receptor b$%$adrenrgico 4/:L$=%7, la #ro$opiomelanocortina 4#;M67, melanocortina 4M6L7 y el neuropptido R 4I#R7.

F*&/0,%' *51(%+/*3%' !xiste un gran n mero de factores que pueden estar implicados en la patognesis de la obesidad en la infancia, como son el exceso de alimentacin durante el periodo prenatal y de lactancia, la malnutricin materna, el tipo de estructura familiar 4hi2o nico, hi2os adoptados, el ltimo hi2o de una gran familia, padres separados, familia monoparental, madre mayor de %) a"os, familia numerosa7, el nivel socioeconmico 4clase social ba2a en los pases desarrollados y clase social alta en pases en vas de desarrollo7, factores relacionados con el clima, la falta de e2ercicio fsico y el f0cil acceso a la comida. Fn factor ambiental que ha provocado un aumento de la obesidad en nuestra sociedad, es el ver la televisin 4<K7 durante muchas horas. :atos del Iational Aealth !xamination 1urvey han demostrado que el n mero de horas que se ve la <K tiene una relacin directa con el riesgo de obesidad. La <K es el factor predictor m0s importante de obesidad en adolescentes y muestra un efecto dosis$respuesta. #ueden encontrarse varias explicaciones a este hecho ya que la <K anuncia alimentos con alto contenido calrico 4aperitivos7, los persona2es de la <K en general muestran unos h0bitos alimentarios malos, los ni"os tienen m0s posibilidad de tomar aperitivos mientras ven la <K, y adem0s la <K reemplaza otras actividades al aire libre que consumen m0s energa, como los 2uegos o deportes. Io obstante, si es imposible evitar este h0bito es conveniente buscar la forma de realizar actividad fsica al mismo tiempo que se ve la televisin. F*&/0,%' +%6,0%+)0&,(+0' !n relacin con los cambios hormonales observados en pacientes pedi0tricos obesos, se ha demostrado que tanto la NA inmunorreactiva como bioactiva est0 disminuida en respuesta a estmulos farmacolgicos y, sin embargo, los niveles sricos de 5NS$55 5NS=#$,, y 5NS=#$% son significativamente superiores en ni"os obesos en relacin con ni"os no obesos. Lecientemente se ha descrito que los niveles sricos de <1A y <% pueden estar elevados en ni"os y adolescentes obesos. #arece ser que la mayor parte de estas alteraciones hormonales son reversibles tras la prdida de peso.

F*&/0,%' ,%3*&(0+*)0' &0+ %3 -*'/0 %+%,-./(&0 !l balance energtico se consigue cuando la ingesta energtica es igual al gasto. 1i la ingesta excede al gasto, sta se deposita en forma de grasa. !xcesos relativamente peque"os en la ingesta energtica, pero mantenidos durante largo tiempo, producen aumentos significativos en la grasa corporal. 1in embargo, no est0 claro si la obesidad est0 causada por una ingesta excesiva o por un gasto reducido. La energa ingerida a travs de los alimen-tos no es aprovechada en su totalidad, un )* se pierde con las heces, orina y sudor, siendo el resto, la energa metabolizable. !sta energa se utiliza por el organismo para el metabolismo basal 4M=7, que es la cantidad de energa necesaria para mantener los procesos vitales en reposo, despus de ,? horas de ayuno y en condiciones de neutralidad trmica, y comprende del '- al +)* del gasto energtico diario total. <ambin se utiliza dicha energa para la actividad fsica, efecto trmico de los alimentos y termognesis facultativa o adaptativa. :iversos factores influyen en el M= como son3 la distribucin de la masa magra y grasa, la edad, el sexo, embarazo, la actividad del sistema nervioso simp0tico y la funcin tiroidea. #uede ser medido por calorimetra indirecta cuantificando el 6;? producido por el individuo. Mediante el conocimiento del cociente de alimentos de la dieta y la produccin de 6;? se puede determinar el gasto energtico total 4N!<7 diario. N!<@M= es una medida de la energa gastada en reposo. Las diferencias en el M= debidas al sexo, la edad o la superficie corporal se corrigen en gran parte si se relacionan los datos con la masa magra, hecho que explica el no encontrar muchas veces diferencias entre el metabolismo basal de las personas delgadas y obesas cuando se expresa el M= en funcin de los >ilogramos de masa magra. /s, la disminucin del M= que se produce cuanto mayor es un individuo se 2ustifica sobre todo por la disminucin de la masa magra. !n adolescentes, =andini y 6ol encontraron que el M= a2ustado por diferencias en masa libre de grasa era mayor en obesos que en no obesos. #or tanto, no parece que una reduccin en el M= sea la causa de obesidad en adolescentes. !l efecto trmico de los alimentos es el aumento en el N!< observado tras una comida, debido a la energa utilizada en la digestin, absorcin, distribucin,

excrecin y almacenamiento de los nutrientes. !n una dieta variada la termognesis no supera el ,-* del gasto energtico total. Las protenas utilizan el ,)$?)* y los gl cidos el H$,?*. !n ni"os y adolescentes no se encuentran diferencias entre los obesos y no obesos. !l coste energtico de la actividad fsica es el tercer componente mayor del N!<. Los datos sobre el nivel de actividad fsica en ni"os obesos son contradictorios. /lgunos estudios han encontrado que el gasto energtico fuera del hogar y en el patio del colegio es mayor en obesos que en no obesos. ;tro componente del gasto energtico es la termognesis facultativa, que se activa como consecuencia de las modificaciones de la temperatura ambiente, la ingestin de alimentos, el estrs emocional, hormonas, etc. Lepresenta, aproximadamente, el ,-$,)* del total del gasto energtico, y se ha observado que puede producir efectos significativos a largo plazo sobre las variaciones del peso corporal. COMPLICACIONES DE LA OBESIDAD. La obesidad, adem0s de asociarse a un aumento de la prevalencia de diferentes enfermedades como las cardiopatas, los accidentes vasculoccerebrales o la disliplemia, es un factor de riesgo independiente, que se asocia a un aumento de mortalidad. a7 D(*1%/%' 5%33(/6' .= 1on muchos los estudios que relacionan el exceso de peso con un aumento de diabetes mellitus no insulinodependiente 4:MI5:7. !stos datos avalan la tesis de que la obesidad es el factor de riesgo m0s importante para el desarrollo de la :MI5:, hasta tal punto que el riesgo de diabetes aumenta paralelamente al incremento del 5M6. #or el contrario, al disminuir el peso me2oran las cifras de glucemia8 y aumenta la sensibilidad de la insulina. !stos cambios muchas veces ya se producen con prdidas moderadas de peso, que oscilan entre un ) y un ,-*. b7 D('3(:%5(*.= Las personas obesas tienen una mayor tendencia a presentar concentraciones altas de colesterol total, colesterol total, colesterol L:L 4el denominado popularmente colesterol PmaloQ7

triglicridos y concentraciones ba2as de colesterol A:L 4conocido como colesterol PbuenoQ o PprotectorQ7. !sta tendencia hace que aumente el riesgo de aterognesis8. /l disminuir de peso, los par0metros alterados tienden a normalizarse, disminuyen los triglicridos y el colesterol L:L, aumenta el colesterol A:L. c7 H(:%,/%+'(9+ *,/%,(*3.= La obesidad instituye un factor de riesgo tanto para su aparicin como para su progresin. /proximadamente el )-* de los hipertensos son obesos. /lgunos estudios han valorado como m0s efectiva la prdida de peso que el mantenimiento de una dieta ba2a en sal. d7 E+4%,5%)*)%' &*,)(0>*'&63*,%'.= La obesidad por s sola constituye un factor de riesgo para presentar enfermedades cardiovasculares, a lo que debe a"adirse la frecuente asociacin de otros factores de riesgo como la hipertensin, la diabetes, el aumento de colesterol L:L o la disminucin del colesterol A:L. Mencin aparte merece la distribucin topogr0fica de la grasa& se considera un factor de riesgo cardiovascular la distribucin de predominio abdominal 4en forma de manzana7. e7 E+4%,5%)*)%' )(-%'/(>*'.= Los obesos presentan con mayor

frecuencia litiasis biliar, esteatosis hep0tica y hernia de hiato. f7 E+4%,5%)*)%' ,%':(,*/0,(*'.= Los pacientes con un exceso acentuado de peso presentan dificultades para movilizar la ca2a tor0cica, con la consiguiente reduccin del volumen pulmonar. ;tra enfermedad relacionada con la obesidad es el sndrome de apnea obstructiva del sue"o 41/;17. Los pacientes afectados de este sndrome son roncadores importantes, que mientras duermen tienen paradas respiratorias 4apneas7, as como hipersomnia diurna, cefalea, falta de concentracin e insuficiencia cardiaca. 1i la enfermedad sigue evolucionando puede llegar a ser invalidente. g7 A3/%,*&(0+%' 9'%*' 8 *,/(&63*&(0+%'.= !s lgico pensar que el exceso de peso puede provocar alteraciones sobre el sistema esqueltico, ya

que nuestro cuerpo no sta dise"ado para soportar sobrepesos importantes. La obesidad provoca un traumatismo constante sobre la articulacin, que se degenera con mayor celeridad y da como resultado final una artrosis, sobre todo intervertebral, y en la rodilla, la cadera y el tobillo. !n el ni"o en edad de crecimiento la obesidad pude producir deformidades sobre los huesos. !l aspecto positivo de la obesidad es que se protege a la mu2er de la osteoporosis. h7 H(:%,6,(&%5(*.= La obesidad se relaciona con un aumento de 0cido rico8 y ste a su vez puede provocar ataques de gota. i7 N%0:3*'(*' ?/650,%' 5*3(-+0'@.= La obesidad se asocia a una mayor mortalidad por c0ncer de prstata y colorrectal en varones, mientras que en las mu2eres la mortalidad se incrementa en el c0ncer de tero, ovario, endometrio, mama y vescula biliar. M0,1(3()*) :'(&039-(&* !s muy importante la repercusin que la obesidad tiene sobre el desarrollo psicolgico y la adaptacin social del ni"o. !n general, las personas afectas de obesidad no est0n bien consideradas en la sociedad. !n los medios de comunicacin los ni"os y adultos obesos suelen desempe"ar un persona2e cmico, tropezn y glotn. Fn ni"o de + a"os ya ha aprendido las normas de atraccin cultural y de aqu que eli2a a sus compa"eros de 2uego bas0ndose en sus caractersticas fsicas, hasta el punto de que muchas veces prefieren elegir a un ni"o con una discapacidad antes que a un ni"o obeso. 1e ha comprobado que los ni"os obesos tienen una pobre imagen de s mismos y expresan sensaciones de inferioridad y rechazo. #or lo tanto, suelen presentar dificultades para hacer amigos. La discriminacin por parte de los adultos o de los compa"eros desencadena en ellos actitudes antisociales, que les conducen al aislamiento, depresin e inactividad, y frecuentemente producen aumento en la ingestin de alimentos, lo que a su vez agrava o al menos perpet a la obesidad. !n la adolescencia el concepto de s mismo es de tal importancia que cualquier caracterstica fsica que les diferencie del resto de sus compa"eros tiene el potencial de convertirse en un problema m0s grave, en concreto disminuyendo su autoestima.

!s tambin un gran problema encontrar vestimenta para los ni"os obesos, ya que es difcil que encuentren ropas de moda adecuadas para su talla. /dem0s, estos ni"os presentan frecuentemente alteraciones del comportamiento, sntomas de depresin y ansiedad. !s difcil saber si estos trastornos psicolgicos preceden a la obesidad o son consecuencia de la misma. M0,1(3()*) 5.)(&* La persistencia de la obesidad infantil hasta la edad adulta aumenta significativamente el riesgo de padecer el sndrome 9 o metablico$vascular, enfermedad de la vescula biliar y esteatosis hep0tica. !n gran parte de los ni"os afectos de obesidad se pueden detectar algunos indicadores que predicen la posibilidad de padecer estas enfermedades en su forma completa de expresin, si no se trata su obesidad. !l sndrome metablico$vascular asocia obesidad, hipertensin, dislipidemia e insulinorresistencia. La mayor incidencia de enfermedad cardiovascular en personas obesas es el resultado en su mayor parte de la asociacin de estos tres factores de riesgo, dislipidemia, insulino$resistencia, e hipertensin, probablemente en un individuo tambin con una predisposicin gentica a padecer enfermedad cardiovascular. :icha incidencia puede aumentar, si se asocian otros factores de riesgo cardiovascular, muchas veces presentes en los adolescentes obesos, como son el sedentarismo o falta de actividad fsica y tabaquismo. Las personas afectas de obesidad tienen m0s tendencia a padecer hipertensin que los no obesos. !n adultos de ?- a .) a"os la obesidad aumenta el riesgo de hipertensin en . a ' veces y de .) a +) a"os lo dobla. Los ni"os afectos de obesidad tienen niveles sricos m0s elevados de apoprotenas 4/#;$/,, /#;$=7, colesterol total y L:L$colesterol y, sin embargo, los niveles sricos de A:L$colesterol son m0s ba2os en los obesos, hecho que constituye un riesgo de enfermedad cardiovascular independientemente de las concentraciones de L:L$colesterol. !l riesgo relativo de hipercolesterolemia es de ,,) veces mayor en los obesos que en las personas delgadas. <odos estos par0metros se normalizan tras la prdida de peso, de ah la importancia de tratar de forma precoz la obesidad.

La deteccin precoz de insulino$resistencia y diabetes mellitus tipo ? en ni"os y adolescentes obesos es uno de los ob2etivos m0s importantes en la prevencin de las complicaciones de la obesidad. La asociacin entre obesidad y diabetes mellitus tipo ? se conoce desde hace muchos a"os. Los datos del Iational Aealth Iutrition !xamination 1urvey 555 indican que el riesgo relativo de desarrollar diabetes es ?,( veces mayor en personas obesas de ?- a +) a"os. !l riesgo relativo de los de ? a .) a"os es %,H veces mayor y de .) a +) a"os es de ?,,)'. <odava no disponemos de cifras de incidencia y prevalencia de esta patologa en los ni"os de nuestro pas. La diabetes mellitus tipo ? aparece cuando la demanda de insulina de ciertos individuos predispuestos supera la capacidad secretora de insulina de su p0ncreas. La obesidad a largo plazo puede conducir a trastornos del aparato digestivo y del hgado como son la col litiasis y la esteatosis hep0tica. !n ni"os se puede observar cuando la obesidad es muy severa. Muchos ni"os afectos de obesidad presentan estre"imiento, que probablemente est0 en relacin con la falta de e2ercicio fsico o con una alimentacin inadecuada con escaso aporte de fibra. Los ni"os y adolescentes afectos de obesidad pueden presentar alteraciones del desarrollo puberal como las que se mencionan a continuacin3 T #ubertad adelantada3 la mayora de los ni"os obesos se sit an por encima del percentil )- de la talla para la edad. Fn gran porcenta2e de estos ni"os tienen crecimiento lineal avanzado, edad sea tambin adelantada y en ellos son precoces la maduracin sexual y el estirn puberal. /lgunos de ellos alcanzan una talla media o relativamente ba2a al llegar a la vida adulta. T #seudohipogenitalismo3 en los varones prep beres es un problema muy frecuente ya que la grasa suprap bica oculta la base del pene disminuyendo su tama"o real. T Ninecomastia3 es tambin un problema frecuente en los varones, debido al ac mulo de grasa en la regin mamaria, sin existir generalmente aumento real del te2ido glandular mamario. /lgunos ni"os afectos de obesidad severa pueden presentar problemas dermatolgicos3 estras, infecciones por hongos en las zonas de pliegues y

acantosis nigricans 4esta ltima aparece en relacin a la alteracin en la sensibilidad a la insulina7. 1on tambin importantes las repercusiones que la obesidad tiene sobre la funcin pulmonar. !stos ni"os pueden presentar disnea de esfuerzo ante el e2ercicio fsico moderado e incluso insuficiencia respiratoria con intoxicacin por dixido de carbono, caracterstica propia del sndrome de #ic>Uic>, que se observa en los casos extremos de obesidad. !n casos de obesidad severa$ moderada los ndices espiromtricos est0n alterados y existe un aumento en las infecciones respiratorias. /dem0s la obesidad favorece el broncoespasmo y empeora las crisis de asma. Muchas veces presentan tambin, apnea durante el sue"o. Los ni"os obesos tienen un nivel de actividad fsica disminuido. 1e cansan antes que sus compa"eros y no pueden competir con ellos. #or ltimo, pero no menos importante es la patologa osteoarticular

secundaria al excesivo peso que tienen que soportar las articulaciones. Ra durante la infancia, el exceso de peso que acompa"a a sta constituye una sobrecarga para el aparato locomotor, siendo frecuente encontrar en los ni"os obesos algunos trastornos ortopdicos, como el Nenu valgum y la epifisiolisis de la cabeza femoral, pie plano, escoliosis, coxa vara y enfermedad de #erthes. TRATAMIENTO !l ob2etivo del tratamiento en la infancia es conseguir un peso adecuado para la talla y conservar posteriormente el peso dentro de lmites normales, al mismo tiempo que se mantiene un crecimiento y desarrollo normal. <ericamente parece f0cil, adem0s, el aumento de prevalencia actual se"ala la importancia de factores ambientales posiblemente susceptibles de eliminar& tambin, el crecimiento hace que la cuanta de grasa a perder sea menor que en el adulto y una prdida de peso diaria tan peque"a como ,- ?- g si es continuada, conducira al fin deseado. 1in embargo, el tratamiento de la obesidad es uno de los problemas m0s difciles y frustrantes para el pediatra, ya que los resultados obtenidos a largo plazo son desalentadores y muestran que del H-$(-* de los ni"os vuelven a sus percentiles de peso previos, tasas de recidiva comparables a las observadas en adultos. /nte estos fracasos

algunos autores se preguntan si vale la pena tratar la obesidad. #ues s, la obesidad debe ser tratada despus de un minucioso estudio del paciente y de los factores etiopatognicos implicados en la acumulacin adiposa. Los criterios favorables a la intervencin teraputica de la obesidad se basan en la demostracin de que con una prdida moderada de peso 4)$,-*7 se puede conseguir una notable me2ora en la comorbilidad asociada a la obesidad y en la calidad de vida en obesidades severas. #or otro lado, hay que tener en cuenta que el tratamiento puede tener efectos secundarios3 por e2emplo, una dieta excesivamente hipoenergtica reduce el crecimiento estatural, o una dieta agresivamente impuesta puede suponer un empeoramiento de la autoestima, depresin, una ruptura familiar& el tratamiento de la obesidad en ni"as predispuestas puede ser el comienzo de una grave anorexia nerviosa y dietas incontroladas pueden ocasionar hasta en el H-* de los casos de diversos trastornos como hambre, debilidad, cefaleas, cansancio, n0useas, estre"imiento, nerviosismo, etc. #artimos del hecho de que cualquier tratamiento que inicie el paciente exige aceptacin y disciplina& en ning n caso deberemos imponer la restriccin alimentaria como castigo. Ios vamos a encontrar con problemas debido a que la obesidad es una enfermedad multifactorial, crnica, cuyo tratamiento es multidisciplinar 4mdicos, dietistas, enfermeras, educadoras, psiclogo7 y comple2o ya que si se abandona, se vuelve al punto inicial. !sto requiere un esfuerzo considerable que debe realizarse en atencin primaria, teniendo unos ob2etivos y siguiendo unas medidas b0sicas, en colaboracin con el hospital de referencia. /ntes de plantearnos el tratamiento de la obesidad se valorara si estos ni"os toman una alimentacin correcta. !n la mayora de los casos, pues, es suficiente con estabilizar el peso y no debe pretenderse una reduccin ponderal ya que el incremento de masa muscular asociado al crecimiento, permitir0n en muchas ocasiones normalizar el peso corporal.

Aay que asegurarse una ingesta suficiente de energa y nutrientes con el fin de preservar el crecimiento y el desarrollo fsico e intelectual. #romover el aumento del consumo de frutas, verduras, hidratos de carbono comple2os y disminuir la ingesta de bebidas azucaradas y de alimentos ricos en grasas 4bollera, fritos, aperitivos...7. !n esta etapa el tratamiento debe incluir a toda la familia ya que los padres desempe"an un papel importante en el cambio de h0bitos. !n algunas personas bastar0 que aprendan a realizar todas las comidas del da 4sin saltarse ninguna, pues esto les lleva despus a tomar abundantes PextrasQ7, disfrutar comiendo menos cantidad y m0s despacio de una forma ligera, sana y equilibrada. /dem0s, se debe intentar sustituir una parte del tiempo dedicado a la televisin o al ordenador por un incremento de la actividad fsica. Fna vez revisado el plan, si ste cumple las condiciones se debe aconse2ar adherirse a una pauta de alimentacin. Lealizaremos, en primer lugar, una anamnesis8 completa para poder adecuar la dieta a cada ni"o seg n una serie de variables como edad, sexo, peso, actividad fsica, horario de estudios, vida social, y clima. !s importante conocer previamente las posibles alteraciones en los h0bitos alimentarios del ni"o3 costumbre de picar, importante apetencia por lo dulce o lo salado o hambre vespertina. <ambin deben de valorarse muy cuidadosamente los posibles antecedentes de atracones y de vmitos autoinducidos. !l primer paso es establecer una meta razonable en cuanto a la prdida de peso& hoy en da la mayor parte de los especialistas est0n de acuerdo en recomendar dietas no muy estrictas 4unas )-- >cal menos7. Fn requisito esencial es que la dieta sea variada, mantenindose el equilibrio en la proporcin de nutrientes que la componen3 ))* de hidratos de carbono, preferibles los que se encuentran en alimentos que aportan vitaminas, sales y fibras vegetales y, evitando los alimentos que nicamente proporcionan Pcaloras vacasQ, ,)* de protenas 4de alto valor biolgico7 y %-* de grasas que aportan 0cidos grasos esenciales y vitaminas liposolubles y producen sensacin de saciedad 4G,-* saturados, J,-* monoinsaturados y el resto

poliinsaturados7. La cantidad de agua ingerida debe ser como mnimo ,,) litros, que variar0 en funcin del e2ercicio la temperatura ambiente y la ingesta de sal. !n cuanto a la forma, se indican unas normas para reducir el peso. La actitud a seguir ante un ni"o$adolescente que acude al mdico va a variar en funcin de su sobrepeso u obesidad de la siguiente forma3 T !n los casos m0s leves bastar0 que el pediatra revise los h0bitos alimentarios o la actividad fsica que realiza y controle evolutivamente el desarrollo pondoestatural. La finalidad del tratamiento debe ser el control del peso, no su reduccin. T !n caso de que no exista un sobrepeso importante, pero la ganancia de peso ha sido excesiva en poco tiempo, se debe recomendar desde la consulta de atencin primaria una alimentacin ligeramente hipocalrica, con un contenido limitado en grasas e incrementar la actividad fsica& si el resultado es satisfactorio, seguir la evolucin. !n caso contrario hacer un seguimiento m0s personalizado e intensificado 4implicando a enfermera, padres7 y volver a evaluar el problema. 1i ste no me2ora habr0 que pensar en que el paciente sea valorado en atencin especializada. T 1i el sobrepeso es m0s importante valorar tambin la existencia de otros factores de riesgo cardiovascular asociados 4dislipemias, diabetes, A</7& utilizar medidas dietticas, aumento de la actividad fsica y modificacin conductual adecuadas a cada paciente. T !n pacientes con obesidad moderada la primera intervencin sera similar al punto anterior y si fracasa se referir0 a un centro especializado. !n situaciones de obesidad mrbida y extrema habr0 que remitir al paciente a la unidades hospitalarias especficas, empleando medidas teraputicas excepcionales 4dietas de ba2o contenido calrico, f0rmacos e incluso podra utilizarse la ciruga bari0trica7. VARIACIONES SEG<N LA EDAD !n ni"os de -$,H meses se debe examinar el proceso de alimentacin, tal

como3 cantidad, frecuencia y tipo de alimento. Io se deben realizar recomendaciones dietticas especficas. 1e valorar0 el tipo de comidas, as como la cantidad y frecuencia de la ingesta, en sentido no slo negativo. 1e aconse2ar0 la realizacin de alg n deporte. !n ni"os escolares se debe recomendar una dieta isocalrica para su edad, 4durante un tiempo puede hacerse una restriccin calrica del ?-$?)* para pasar despus a una dieta isocalrica7, suprimiendo el az car y los alimentos basura. 1e puede utilizar leche semidesnatada. 1e aconse2ar0 la realizacin de alg n deporte. !n adolescentes la dieta puede contener un ?)* de caloras menos de las recomendadas, siendo aconse2able realizar una alimentacin equilibrada. La actividad fsica incluir0 la realizacin de alg n deporte. 1e debe hacer partcipe tanto en los cambios introducidos en la alimentacin como en la actividad fsica a la familia. / veces es necesaria la integracin en grupos de terapia. !n algunos casos parece preferible iniciar el tratamiento con una dieta relativamente estricta ya que la prdida de peso inicial anima al paciente y a su familia a seguirla. EJERCICIO 6onstituye una medida complementaria a la dieta. !l e2ercicio aumenta el gasto energtico, me2ora la sensibilidad a la insulina, disminuye la lipognesis, y me2ora la imagen corporal. Los programas que incluyen dieta y e2ercicio fsico tienen efectos m0s duraderos que los que slo incluyen dieta. !l e2ercicio parece m0s eficaz para mantener la prdida de peso que para conseguirla. :ebe ser individualizado, programado y realizado regularmente& cuanto m0s obeso es el ni"o m0s difcil le resulta hacer e2ercicio y se cansa antes, pero debido a que su sobrepeso es mayor el gasto energtico tambin es mayor. Aay que hacer, en primer lugar, una valoracin de la actividad fsica del ni"o. La intensa actividad espont0nea de los ni"os m0s peque"os hace que en ellos no sean obligados a un programa especial de actividad fsica. !n el ni"o un

poco mayor hay que intentar promover actividades l dico$deportivas en grupo y disminuir las horas dedicadas a ver la televisin, 2ugar con los ordenadores y video2uegos& se puede incrementar la actividad fsica con actitudes tan sencillas como subir alg n tramo de escaleras a pie, caminar al menos ,) minutos diarios, y otros peque"os detalles. !n los adolescentes, la pr0ctica de un deporte fsico puede ser muy conveniente pues en ellos el e2ercicio aumenta la formacin de te2ido magro y con frecuencia una vez que han perdido peso aumentan espont0neamente su actividad fsica al encontrarse m0s 0giles y ser me2or aceptados por sus compa"eros. /lgunos ni"os obesos padecen trastornos ortopdicos que hacen que algunos tipos de e2ercicio no sean aconse2ables, en estos casos hay que buscar el tipo de e2ercicio adecuado. ASPECTOS PSICOTERAP$UTICOS !n ocasiones el ni"o obeso se siente aislado, desenvolvindose mal en los deportes y en las relaciones sociales. Lefieren sentimientos de inferioridad, rechazo y escasa autoestima. La discriminacin que sufren desencadena actitudes antisociales, depresin, aislamiento e inactividad que induce a la ingesta de alimentos y perpet a el cuadro. /dem0s, el ni"o se encuentra muchas veces en una sociedad de la superabundancia y de disponibilidad total de alimentos, en muchas ocasiones Pcomida basuraQ. #or ello es necesario cambiar su conducta para que cambie su reaccin al medio social. Las tcnicas de modificacin de la conducta deben estar encaminadas hacia una me2ora de la autoestima personal y autocontrol frente a la comida. !xisten diversos medios de modificacin conductual y entre ellos tenemos3 el mtodo de ense"anza de contingencias, el autocontrol, los principios de aprendiza2e social y la realizacin de contratos de compromiso. Fna herramienta poderosa para modificar el comportamiento consiste en la introduccin progresiva de estrategias psicoeducativas. !l registro continuado de aspectos relacionados principalmente con la conducta alimentaria y la actividad fsica facilita informacin y permite el autocontrol de las mismas al proporcionar al ni"o y adolescente obeso una informacin sistem0tica de estas conductas, de sus logros y xitos.

!l uso de contratos conductuales, es decir, de acuerdos explcitos especificando planes de conductas a ser cambiadas 4por e2emplo, un ob2etivo alimentario diario, un ob2etivo de e2ercicio fsico semanal y cumplimentar el diario de autoregistros7 facilita la reduccin de peso. 1e recomienda que incidan en ob2etivos de cambio de h0bitos. Los pacientes con ayuda del terapeuta redactar0n su propio contrato en cada visita, incluyendo ob2etivos modestos alcanzables que permitan reforzar cambios de comportamiento, m0s que recompensar la prdida de peso. La redaccin del contrato incluye premios estimulantes, asequibles y adecuados para la edad3 valen acontecimientos sociales como ir al cine y a recibir de inmediato por alcanzar los ob2etivos contractuales. APOYO NUTRICIONAL Y RE=EDUCACION NUTRICIONAL Los cambios en el estilo de vida, en las costumbres cotidianas del paciente y su familia, son elementos esenciales del programa de tratamiento pero dada la dificultad que entra"an deben instaurarse de forma lenta y gradual. !l tratamiento intensivo y prolongado con controles de seguimiento cada tres a ocho semanas o por m0s tiempo si es necesario aumenta considerablemente el xito teraputico probablemente porque ayudan a mantener h0bitos de alimentacin saludables, la cantidad de e2ercicio fsico y facilitan el empleo continuo de estrategias psicoeducativas. Fna implicacin activa de los padres me2ora los resultados teraputicos. La colaboracin familiar es importante no slo en los ni"os peque"os sino tambin en los adolescentes. 1on los padres, a veces los abuelos los que compran, cocinan, dan de comer al ni"o y pontifican sobre sus necesidades nutricionales, la actividad fsica deseable y el estado nutritivo del ni"o. !l tratamiento de la obesidad supone cambiar los h0bitos dietticos y tambin de actividad fsica del ni"o o adolescente, el cual aislado, cuando no acosado por un ambiente familiar que favorece la obesidad, es incapaz de llevarlo a cabo sin ayuda& es bien conocido que se obtienen muchos me2ores resultados cuando el ni"o es trado a la consulta por los padres por la obesidad misma que cuando lo traen por una complicacin de la misma, sin que den la menor importancia a la obesidad del ni"o, por intensa que sta sea. 6uando uno o ambos padres son

obesos, hecho frecuente, se prestan con facilidad a colaborar en las comidas, e2ercicio, etc., y pueden encontrarse me2ores resultados. !s necesario que el ni"o, si es mayor, y la familia reciban informacin suficiente sobre las caractersticas de los alimentos 4de los que consumen habitualmente y de los que deberan consumir con m0s frecuencia7, lo que supone la obesidad sus problemas a largo plazo y sobre todo la frmula de luchar contra ella. !llo requiere tiempo por parte del mdico, que a veces tiene que luchar contra creencias ancestrales errneas. FARMACOS 1e han ensayado f0rmacos anorexgenos que act an a nivel del sistema nervioso central, f0rmacos que reducen la absorcin intestinal, medicamentos reguladores del metabolismo lipdico y agentes termognicos. #ueden utilizarse sustancias an0logas a la fibra vegetal y muclagos que tienen poder hidrfilo y aumentan el contenido g0strico y parecen aumentar la sensacin de saciedad, aunque su eficacia es escasa. :isponemos de f0rmacos que inhiben la absorcin de nutrientes como la acarbosa. La obesidad que cursa con depresin o con trastornos alimentarios puede beneficiarse del tratamiento con ansiolticos. La fluoxetina que tiene un dbil efecto anorexiante, la paroxetina o la sertralina son cada vez m0s utilizados en estos enfermos sobre todo en aquellos que tienen un comportamiento bulmico'?. La tetrahidrolipostatina 4u orlistat7 49enicalV7, que en adultos se ha confirmado como un magnfico f0rmaco que inhibiendo las lipasas intestinales y sobre todo la lipasa pancre0tica, es capaz de disminuir la absorcin de las grasas con la consiguiente prdida de peso y con la venta2a adicional de me2orar el metabolismo lipdico e hidrocarbonado. La sibutramina 4LeducilV7 tiene un potente efecto anorexgeno ya que inhibe la recaptacin de serotonina y noradrenalina y adem0s posee un efecto termognico evidente, habindose comportado de forma muy eficaz en la prdida de peso y en su mantenimiento en los ensayos efectuados con una gran rentabilidad metablica.

Aasta el momento actual, en ni"os y adolescentes el uso de estos f0rmacos rara vez esta 2ustificado. TRATAMIENTO QUIR<RGICO! CIRUG#A BARIATRICA La conferencia de 6onsenso del 5nstituto Iacional de 1alud /mericano 4,((,7 acept que la 6iruga es el tratamiento m0s efectivo de la obesidad mrbida. !stos pacientes son los que tienen un ndice 5M6 mayor de .- y adem0s de tener limitaciones en su vida diaria est0n sometidos a un evidente riesgo de mortalidad precoz. !xisten diferentes tcnicas bari0tricas que se dividen en restrictivas 4reduccin de la capacidad g0strica7, de las cuales las m0s utilizadas son la gastroplastia vertical en banda o anillada y las malabsortivas by$pass ileoclico o biliointestinal y mixtas, m0s eficaces en la reduccin de peso a largo plazo. E'/*' /.&+(&*' /*+ *-,%'(>*' '930 '% %5:3%*+ %+ &*'0' %B&%:&(0+*3%' )% 01%'()*)%' 568 '%>%,*'. Sinalmente es importante valorar el esfuerzo personal que supone para el paciente obeso la utilizacin de mtodos de restriccin de energa o de aumento del consumo de la misma, con el ob2etivo de perder peso. Lo podemos evaluar haciendo unas preguntas sencillas Wcmo ha soportado esta situacinX, Wle ha costado mucho esfuerzoX 1i las respuestas son del tipo3 Pbien, menos de lo que esperabaQ, estaremos en el buen camino& si las respuestas son3 Pmal, he pasado hambre, me he mareado, me ha costado horrores...Q estaremos delante de un potencial fracaso, especialmente si la prdida de peso no ha alcanzado los ob2etivos marcados. Los profesionales de la salud deben contribuir a que las adolescentes no se sientan estigmatizados por el sobrepeso, aunque su fsico no se a2uste a los c0nones estticos de la moda. !n muchos casos el ob2etivo de la psicoterapia seria aceptarse a uno mismo y me2orar la autoestima. /dem0s cabe esperar mucho de los avances en el 0rea de la biologa molecular en el tratamiento de enfermedades humanas y entre ellas la obesidad.

CONCLUSIONES Ae llegado a la conclusin de que el factor principal que provoca el incremento de la obesidad infantil en los ni"os de . y ) grado de la primaria Sco. :e # Miranda es el descuido de sus padres con respecto a su alimentacin, he descubierto que este factor es el principal ya que bas0ndome en estudios realizados, a alumnos de esta institucin, tambin me informe que las medidas preventivas que est0n tom0ndose por parte de las autoridades de la escuela son las que propuso la 1!#, que consta de un nuevo programa de e2ercicios matutinos que se llevan a cabo a la hora de la formacin con una duracin de %- minutos y por lo tanto es obligatorio y esto se hace con el fin de, disminuir la problem0tica y el sedentarismo.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ;=!15:/: 5IS/I<5L, N/L5I:; L;FL:!1 .Y !dicin edit. <rillas Mxico, ,((p.p. ,--$%-Iutricion infantil, Aenrry ;Uens )a edicion edit. Mc graU hill p.p. ?--$?,'(/(0' C%1 ;//:!DDCCC./60/,05%)(&0.&05,5B