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Historia Clinica Completa Adulto Dra Falcon

Historia Clinica Completa Adulto Dra Falcon

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HISTORIA CLINICA COMPLETA ADULTOFICHA DE IDENTIFICACIÓN
 Nombre completo
Edad
Sexo
estado civil
religión
fecha nacimiento
domicilio
hospital:
servicio.
Cama
fecha y hora del historial
interrogatorio directo o indirecto
 persona responsable (nombre completo y especificar parentesco: amigo, vecino, hermano, padre, madre, tío, etc.)
nombre quien la elaboraANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES(Redactado)
madre: edad, estado de salud, si esta viva o finada y causa de esta ultima o enfermedad que padece.
 padre: igual que el anterior.
Hermanos: numero, vivos, sanos, enfermos, muertos, causa de esta ultima
tíos directos edad, estado de salud, maternos y paternos, finados su causa
abuelos maternos, edad, estado de salud, si están vivos o finados y causa de esta ultima.
abuelos paternos, edad, estado de salud, si están vivos o finados y causa de esta ultima
otros: hijos, bisabuelos, tíos abuelos con enfermedades hereditarias.Las siguientes enfermedades se les indico que debían preguntar en cada uno de los familiares. Y al final del interrogatorio anotar cuales fueron negadas. Se las dividí en tres grupos para que las recordaran siendo las mas frecuentes.HereditariasFamiliares Infecciosas
1.
Hipertensiónarterial sistémica.2.Diabetes mellitus.3.Hipercolesterolemia4.Enfermedadvascular cerebral5.Enfermedadtiroidea6.Obesidad.
7.
Enfermedadescolágena (artritisreumatoide, lupuseritematoso)8.Cánce9.Asma y/o alergias10.Enfermedadesmentales. (suicidio,Toxicomanías1. alcoholismo2. drogadicción3. tabaquismo12.Hepatitis13.Sida14.Tuberculosis.
 
esquizofrenia, etc.)11.Convulsiones.ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS(Redactado)
Origen, residencia (lugar y tiempo) y viajes recientes.
Escolaridad, ocupación (tiempo laborar, riesgos de trabajo, tipo de empleo), religión.
Habitación: tipo, material, zona localización (urbana, suburbana, rural), numero de cuartos, iluminación artificial o naturaly ventilación numero de ventanas por cuarto, cocina dentro o fuera del cuarto, baño (letrina, fosa séptica o pozo negro),distancia de este ultimo de la casa, recolección de basura, fauna y flora dentro y fuera de la casa, plagas.
higiene, baño, cambio de ropa interior, cepillado dental.
Alimentación: ingestión diaria habitual de alimentos (numero de comidas al dia, raciones diarias) y complementos orestricciones dietéticas y consumo de café, té u otras bebidas con cafeína (raciones al día, numero de comidas al día).Comida chatarra).
Actividades recreativas y ejercicio (frecuencia y tipo); medidas de seguridad (uso del cinturón de seguridad, casco paraciclismo, bloqueador solar, detectores de humo y otros instrumentos vinculados con riesgos específicos); practicasalternativas de atención a la salud y dinámica familiar.
Inmunizaciones infancia, adulto, anciano, embarazada.Delinean la personalidad e intereses del paciente, sus fuentes de apoyo, forma de enfrentar problemas, fortalezas y debilidades.Causas de estrés (recientes y antiguas) experiencias relevantes en su vida (servicio militar, antecedentes laborales, situaciónfinanciera, y jubilación.ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.(Redactado)Se les dividió en dos grupos y estos en subgrupos: (preguntar en caso de haberlas presentado, edad de presentación, complicaciones,amerito o no hospitalización.)InfanciaExantemáticas:-Varicela-rubéola-exantema súbito-sarampión.Generales: -obesidad,-desnutrición-asma y/o alergias-enfermedad tiroidea-artritis reumatoide juvenil-cefalea-diabetes mellitus Juvenil-ncer / leucemia / linfoma.-Malformaciones congénitas-Cardiopatías.Infecciosas -Cabeza ( conjuntivitis, IRAS (resfriadocon, otitis, sinusitis, rinofaringitis,amigdalitis (presentaciones por ano)-Cuello (laringitis, parotiditis)-rax (tos ferina, neumoas y tuberculosis(TNT)-Abdomen (diarrea, hepatitis)-Genitourinarios.-SIDA.Quirúrgicas y / o traumáticasFracturas, traumatismos craneoencefálicos, cirugíasmotivo, tratamiento utilizado, hospitalizacn,complicaciones presentadas, edad de cada uno.Transfusiones- plasma, sangre total, paquete globular, albúmina,(motivo, numero de transfusiones recibidas,complicaciones)AdultoGenerales-Infecciosas: Exantemáticas e infecciosas per se
 
-Generales: Hipertensión arterial sistémica, Diabetes mellitus, Hipercolesterolemia,Enfermedad vascular cerebral, Enfermedad tiroidea, Obesidad, Enfermedades colágena(artritis reumatoide, lupus eritematoso), Cáncer, Asma y/o alergias, Convulsiones.-Psiquiatritas: suicidio, esquizofrenia, etc.
-
 Numero y genero parejas sexuales, prácticas sexuales de riesgo. (solo si es pacientemasculino)Quirúrgicas y otraumáticas.Fracturas, traumatismos craneoencefálicos, politraumatismo, cirugías motivo, tratamiento utilizado,hospitalización, complicaciones presentadas, edad de cada uno.Transfusiones Cuando, porque? que le transfundieron (plasma, sangre total, paquete globular, plaquetas),complicaciones, reacciones alérgicas, requirieron hospitalización para su transfusión.Toxicomanías.(se adjuntainterrogatorionecesario)
-
Alcoholismo
-
tabaquismo-drogadicciónMétodos dedetecciónoportuna-papanicolao, mamografía (desps de 40 anos).
-
rx torax (>35 anos o antes de acuerdo a factores de riesgo), EKG
-
VIH, VDRL, hepatitis, colesterol, glicemia. Trig.-Examen de próstata después de los 40 anos.Ginecoobstetricos-Menarca, telarca, pubarca-inicio de vida sexual activa-ritmo-cantidad y duración-métodos anticonceptivos-gestas, para, abortos, cesáreas (de esta ultima motivo)-patologías en el embarazo-fecha de ultima menstruación-fecha de ultimo parto-fecha de la ultima cerea
-
no. Parejas sexuales y tipo de relaciones sexuales.-Trastornos menstruales o sexuales.
-
MenopausiaToxicomanías.a)Cuestionario consumo alcohol:-alguna vez ha sentido la necesidad de dejar el alcohol-alguna vez se ha sentido molesto por criticas sobre su forma de bebe-alguna vez se ha sentido culpable por su forma de bebe-alguna vez ha tenido que beber por la mañana para tranquilizar los nervios o atenuar laresaca-cuantas veces a la semana,-llega ser hasta la embriaguez?-Que consume?-Desde que edad? b)Cuestionario consumo drogas:-cuanta marihuana consume, cocaína, heroína, anfetaminas-fármacos por prescripción píldoras para dormir o bajar de peso, analgésicos-como se siente cuando las toma-alguna vez tuvo reacciones negativas-problemas familiares o laborales-alguna vez a intentado dejarlas-cada cuanto.-desde que edad.Con adolescentes mencionar. Muchos jóvenes consumen drogas en este tiempo, que sucede entu escuela, o amigos.c)cuestionario consumo de tabaco.-desde que edad
-
cuantas cajetillas usa al día-de que tipo de cigarro, pipa, puro.PADECIMIENTO ACTUAL
I.
signos y síntomas (motivo de la consulta). Ejemplo: tos, fiebre, vomito.
II.
Semiologia de cada uno de los signos y síntomas en orden cronológico de presentación. Ejemplo:

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